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> 儿童肺功能检查有多少意义？
　　儿童的成长离不开父母的关爱，其中肺功能检查对儿童成长有重要的影响。那么，儿童肺功能检查要注意哪些呢？肺功能检查的标准是什么呢？
　　儿童肺功能检查介绍：
　　儿童肺功能检查是呼吸系统疾病的必要检查之一，儿童肺功能对哮喘的诊断、鉴别诊断、病情严重程度的评价、疗效判断及预后起着重要作用。目前儿童肺功能检查有：婴幼儿肺功能仪测定潮气呼吸肺功能，学龄及少年儿童测定呼气流速-容积曲线。主要指标有用力呼气峰流速(PEF)、第1秒用力呼气量(FEV1)，达峰时间比(TPTEF/TE)、达峰容积比(VPEF/VE)、流速-容量环的形态等，可反应哮喘患儿的气道阻塞情况。
　　儿童肺功能检查正常值：
　　1.支气管激发试验：无气道反应性增高的反应。气道通畅，气体非常容易进出。
　　2.支气管舒张试验：试验计算吸药后FEV1改善率小于12%为舒张试验阴性。
　　儿童肺功能检查临床意义：
　　异常结果：
　　1.支气管激发试验：有气道反应性增高，诊断有可能是不典型哮喘。
　　2.支气管舒张试验：试验前12小时内停用短效β2激动剂，48小时内停用长效β2激动剂，对茶碱缓释片应停用24小时,阿托品类药物应停用8小时，首先测定受试者基础FEV1，然后雾化吸入β2激动剂，吸入后15-20分钟重复测定FEV1，计算吸药后FEV1改善率》12%以上为舒张试验阳性可协助诊断哮喘。提示目前存在气道痉挛、哮喘轻微发作。
　　需要检查人群：肺功能存在问题及呼吸道问题的儿童。咳嗽长达1个月，抗生素治疗无效；或是1年当中反复喘息4次以上，哮喘急性发作治疗一段时间后，已经没有任何咳喘症状的儿童。
　　儿童肺功能检查注意事项：
　　不适宜人群：有心肺功能不全，高血压，冠心病，甲状腺功能亢进，妊娠等疾病患者。
　　检查前禁忌：受试前一月无呼吸道感染史；哮喘患者处于症状缓解。
　　检查时要求：儿童可能会对检查害怕，在检查前与检查时要给予安抚和引导。
　　儿童肺功能检查检查过程：
　　儿童呼吸系统疾病如成人一样，在肺功能上同样有所反映。肺功能检查应用指征与成人相同，但儿童肺功能有其特点。在作肺功能测试时应予注意。
　　用力依赖性肺功能测试：
　　(1)用力依赖性肺功能测试(MEFV)受到儿童年龄的限制。测试需要受试者的主动配合，年龄过小的儿童由于配合欠佳，如不能快速、用力呼吸，且重复性差等，使这些肺功能测试应用受到限制。
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　　(2)对儿童肺功能的测试，可能需作多次测试，只要其呼气流速曲线为直线流速变化。
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重度哮喘诊断过程
年龄≥6岁患者重度哮喘的定义见表
1.确定哮喘诊断并辨别难治性哮喘
在哮喘患者中，有一部分患者表现为“难治性”哮喘，但是通过适当的诊断和（或）对混杂因素进行治疗后，可以迅速缓解病情。确定哮喘时首先要排除这部分患者。
因此，指南推荐，哮喘方面的专家应对上述表现为“难治性”哮喘的患者进行至少3个月的诊断、评估和管理。
2. 鉴别轻度哮喘与重度哮喘
当确诊哮喘诊断和处理合并症后，才可以定义重度哮喘：需要给予大剂量吸入性皮质类固醇（ICS）添加另外一种控制药物和（或）全身用皮质类固醇，以防止发展
为未控制哮喘，或者尽管使用上述治疗方法，仍表现为未控制哮喘。这一定义包括那些既往接受过这种治疗，但由于治疗无效而停药的患者。
对于6岁以上患者，金标准或国际指南推荐的治疗如下：大剂量ICS联合长效β2激动剂（LABA）、白三烯素拮抗剂、茶碱和（或）持续的全身用皮质类固醇作为基本治疗。
3. 判断重度哮喘是否得到控制
目前接受大剂量药物治疗的患者，若符合表中4条标准的任何1条，即可确诊为重度哮喘。不满足未控制哮喘诊断标准的患者，如果在皮质类固醇减量时病情恶化，也符合重度哮喘的定义。
因此诊断为重度哮喘的患者未来风险较高，包括疾病所致的哮喘发作和肺功能衰竭以及药物不良反应。
重度哮喘的评估
这部分内容着重对成人及儿童难治性哮喘进行评估，评估内容包括确定表现为“难治性哮喘”的患者是否为哮喘的必要评估、混杂因素和并发症、初步确定可能对优化治疗有用的表型。
1. 明确哮喘诊断
无论患者的病史和评估多么符合哮喘诊断，医师都应持一定的怀疑态度。有报告显示，非哮喘性疾病被误诊为未控制哮喘的比例高达12%~30%。因此应对患者情况进行详细评估，重点为病史采集，相关症状，包括呼吸困难（及与运动的关系）、咳嗽、哮鸣、胸闷和夜间觉醒。
另外，还应了解患者疾病发作的诱发因素以及相关环境或职业因素。与肥胖相关的呼吸系统症状也常被误诊为哮喘，特别是就诊于急诊科的患者。确认是否为可逆性气流受限是诊断哮喘的重要步骤。通过对呼入气和呼出气进行测定后，评估给予支气管扩张剂前后肺功能的变化。
更深一步的检查是全肺功能检查，包括弥散量的测定、支气管激发试验等。当然，是否进行进一步的检查或选择哪种方案，应根据患者情况具体分析。
对于疑为哮喘的儿童，明确是否为可逆性气流受限也很重要，但是实施起来却很难。即使是重度哮喘患儿，其肺功能也表现正常并对支气管扩张剂没有反应。对于1秒钟用力呼气量（FEV1）正常的患儿，若在给予短效β-激动剂时的用力肺活量（FVC）为25%~75%，则提示对支气管扩张剂有反应。但是，在关于使用上述指标来辅助诊断重度哮喘方面，评估还尚属未知。
2. 评估并发症和诱发因素
鉴于有报告显示，治疗不依从率高达32%~56%，因此对所有难控制性哮喘患者都应评估其治疗依从性。吸入装置使用不当即是一个常见原因并应引起重视。
与难控制性哮喘和重度哮喘相关的并发症和诱发因素包括：鼻-鼻窦炎/（成人）鼻息肉、声带功能异常、吸烟/吸烟相关疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停、高通气综合征、胃食管反流病（症状性）、肥胖、皮质类固醇、药物、心理因素等。
此外，与哮喘相关的并发症在住院患者中会长期存在，并可能使哮喘发展成为难治性哮喘。因此应对治疗方案诱导的并发症进行评估，特别是与大剂量吸入性和全身用皮质类固醇使用相关的并发症。
3. 识别哮喘表型
哮喘，特别是重度哮喘，已日益被认为是异质性疾病，其包含多种表型。因此，患者对目前治疗方案表现出不同的应答，而且疾病的临床进展也有差别。目前，特殊的哮喘表型还没有被广泛认可。
但是，识别某些特殊的表型可能会促进靶向治疗方法的开展，从而分辨出对患者有益的自然史。如嗜酸性粒细胞炎性因子、Th2型炎症标志物、肥胖等表型对非特异性和特异性治疗提供帮助。
通过临床、遗传和统计学研究方法可识别出多种哮喘表型，例如早发性变应性表型、晚发性肥胖表型（主要为女性）、晚发性嗜酸性粒细胞表型等。哮喘的发作年龄，无论是儿童还是成人，均与变应原、肺嗜酸性粒细胞和静脉窦疾病的差异有关。
确定嗜酸性粒细胞炎症的水平或Th2炎症的水平（或缺乏），对于评估依从性、发作风险、预测对皮质类固醇疗法的应答、预测靶向治疗[例如抗白细胞介素-5（IL-5）或抗白细胞介素-13（IL-13）]的效果，都具有潜在益处。
关于痰噬中性炎症因子的研究并不多，但是仍有证据表明其与降低对皮质类固醇疗法的应答有关。
对于儿童，外周血嗜酸性粒细胞计数和血清IgE水平对儿童重度哮喘的诊断有意义，但是特异性较低。在重度哮喘患儿中，呼出氧化亚氮（FeNO）水平不一定都会升高。但是其水平降低可以预测其他疾病，如囊包性纤维症等。
除外血嗜酸性粒细胞，其他生物标志物检测都需要专业设备、培训以及特殊的方法，因此临床应用受到限制。在识别有临床意义的哮喘表型方面的作用，仍需要进一步证实。
重度哮喘的治疗
ERS/RST工作组关于重度哮喘的治疗分为三个方面：
①对已明确的传统治疗药物的建议和评价；
②对目前正在发展的特异性疗法的建议和评价；
③对以表型特征为基础的未来疗法的展望。
现有哮喘药物治疗
①皮质类固醇疗法：但存在皮质类固醇低敏感性，即在皮质类固醇治疗下仍未控制，或在皮质类固醇减量或停药后病情恶化。
②吸入和口服皮质类固醇疗法：有证据表明，加大ICS剂量对重度哮喘可能更有效，且可以添加口服皮质类固醇作为后续的维持治疗。
③短效和长效β-肾上腺素能支气管扩张剂：有一定效果，但是患者仍存在持续的慢性气流阻塞，且有增加患者出现β激动剂毒性的风险。
④缓释茶碱：对于中度哮喘患者，在ICS基础上加用茶碱可改善哮喘症状。
⑤白三烯素拮抗剂：在ICS基础上加用孟鲁司特，其疗效不如LABA，但是可以改善肺功能。
⑥长效抗胆碱药：对于中等至大剂量ICS联合或不联合LABA未能控制的中重度哮喘患者，噻托溴铵能够改善其肺功能和相关症状。
2. 针对重度哮喘的特异性治疗方法
将在下列8个问题中（2~7）给出解释。
3. 基于分子的实验性重度哮喘治疗
慢性重度哮喘存在不同的发病机制，这表明，针对患者的不同表型进行个体化治疗，可以改善患者转归，并减少治疗所带来的不良反应。
IgE抗体疗法的引入为重度哮喘患者的特异性治疗开启了新纪元，但是在预测对治疗方案的应答方面，仍然问题重重。
近期以特异性哮喘炎症通路为靶点的实验性生物学疗法，已有阳性结果的报道，这对确定免疫炎症表型有所帮助。
ERS/ATS工作组关于重度哮喘诊治方面的8个问题及建议
1. 对于具有重度哮喘症状的患者，若无已知的特殊检查指征，应常规进行胸部高分辨率计算机体层摄影（HRCT）检查吗？
建议：对于成人及儿童重度哮喘患者，如果根据病史、症状和（或）前期检查结果没有进行胸部HRCT的特异性指征，建议仅临床表现不典型时进行胸部HRCT。
证据质量：极低
推荐强度：视条件而定
2. 对于重度哮喘患者，应该采用痰嗜酸性粒细胞计数指导治疗，而不是仅靠临床标准指导治疗？
建议：对于成人重度哮喘，建议采用由临床标准和痰嗜酸性粒细胞计数联合指导治疗；对于儿童重度哮喘，建议采用仅由临床标准指导的治疗。
证据质量：极低
推荐强度：视条件而定
3. 对于重度哮喘患者，应采用临床标准联合，还是仅由临床标准指导治疗？
建议：建议临床医师不要采用FeNO指导成人或儿童重度哮喘的治疗。
证据质量：极低
推荐强度：视条件而定
4. 对于重度变应性哮喘患者，应该使用抗IgE单克隆抗体吗？
建议：对于重度变应性哮喘患者，建议在成人和儿童患者进行奥马珠单抗（omalizumab）试验性治疗。
证据质量：低（成人）；极低（儿童）
推荐强度：视条件而定
5. 氨甲喋呤可否用于重度哮喘的治疗？
建议：临床医师不要使用氨甲喋呤治疗成人或儿童重度哮喘。
证据质量：低
推荐强度：视条件而定
6. 大环内酯类抗生素可否用于重度哮喘患者的治疗？
建议：对于成人和儿童重度哮喘，建议临床医师不要使用大环内酯类抗生素治疗。
证据质量：极低
推荐强度：视条件而定
7. 抗真菌药可否用于重度哮喘患者？
建议：对于重度哮喘伴反复发作的变应性支气管肺曲霉病（ABPA）患者，建议采用抗真菌药治疗；对于不伴ABPA的重度哮喘患者，无论其是否存在真菌致敏（如皮肤挑刺试验或血清真菌特异性IgE阳性），均建议不采用抗真菌药物治疗。
证据质量：极低
推荐强度：视条件而定
8. 支气管热成形术可否用于重度哮喘患者？
建议：建议仅在机构审查委员会批准的独立性系统登记或临床研究中对重度哮喘成人患者施行支气管热成形术。
证据质量：极低
推荐强度：强烈
成人和儿童重度哮喘的治疗仍然很大程度依赖于最优化的使用皮质类固醇、支气管扩张剂，以及其他中-重度哮喘的推荐用药。首次将生物靶向疗法（IgE单克隆抗体）引入哮喘的治疗，已使过敏性哮喘患者的转归得到很大改善。
如果确定和选择患者最适合的特异表型来指导特异治疗，那生物制剂将在重度哮喘的治疗方面发挥更大的优势。上述指南在关于重度哮喘未经证实的治疗方法和诊断性策略方面给出了可行的建议。
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发表于： 16:52
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&小孩，有哮喘史。这次一氧化氮检查正常，
小孩，有哮喘史。这次一氧化氮检查正常，
发病时间：不清楚
小孩，有哮喘史。这次一氧化氮检查正常，肺功能检查小气道重度阻塞，请问是什么问题。
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精选回答(1)
擅长：对各种类型哮喘（包括儿童和成人）、过敏性鼻炎、腺样体肥大、支气管炎（包括过敏性鼻-支气管炎、喘息性支气管炎、过敏性气管炎和慢支等）、过敏性鼻炎-哮喘综合征、咳嗽变异性哮喘、各种过敏性皮肤病（荨麻疹、湿疹等）、过敏性结膜炎等进行中西医结合治疗和脱敏治疗
哮喘长时间没有控制或急性发作期，肺功能会受影响过敏性疾病要规范分级治疗，根据疾病不同阶段和严重程度，选择不同的口服药物、吸入药物，部分孩子要联合免疫调节治疗一定要有效预防过敏因素刺激，你可以看看我的网站内有关文章，
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　　肾虚指肾脏精气阴阳不足。肾虚的种类有很多，其中最常见的是肾阴虚、肾阳虚。 肾虚的症状：肾阳虚的症状为腰酸、四肢发冷、畏寒，甚至还有水肿，为“寒”的症状，性功能不好也会导致肾阳虚;肾阴虚的症状为“热”，主要有腰酸、燥热、盗汗、虚汗、头晕、耳鸣等。现代科学证明，当人发生肾虚时，无论肾阴虚还是肾阳虚，都会导致人的免疫能力的降低，有更多的证据表明，肾虚发生时，肾脏的免疫能力降低，而肾脏的微循环系统亦会发生阻塞，肾络呈现不通。所以对于肾虚的治疗应防治结合。
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核心提示：5月7日是第15个“世界哮喘日”，昨日，广州医学院附属第一医院举办“世界哮喘日健康讲座暨大型义诊活动”。活动中，儿科陈爱欢教授指出，咳嗽没有特征性，很多病疾均可表现为咳嗽，但哮喘引发的咳嗽有以下四点特征可供鉴别。
　　5月7日是第15个“世界日”，昨日，广州医学院附属第一医院、广州呼吸疾病、呼吸疾病国家联合举办“世界哮喘日健康讲座暨大型义诊活动”。活动中，多位呼吸科、儿科、中医科专家接受在场市民的咨询，其中以儿童哮喘的问题居多，多位家长高举双手踊跃提问，儿科专家陈爱欢教授亦报以详细、清晰的回答，另家长们茅塞顿开。广州医学院附属第一医院儿科陈爱欢教授回答家长提问
　　哮喘案例：一位妈妈向陈教授咨询，家里有个8岁的，平时老是咳嗽、胸部可以听到“呼呼”的，偶还伴有，吃了咳嗽药老不见效，这是不是哮喘引起的咳嗽呢？　　专家观点：如何辨别大人或小孩是否患有哮喘，并不能只从咳嗽这个单一症状来判断。陈教授指出，咳嗽没有特征性，很多病疾均可表现为咳嗽，但哮喘引发的咳嗽有以下四点特征可供鉴别：第一点，反复发作性。小孩剧烈运动时、突然进入空调房或闻到特殊气味时（如油漆、烟味等）会诱发咳嗽反复发作；第二点，有相应的诱发因素；第三点，有时间特点，咳嗽往往在早上或晚间发作，下午好转，但入睡以后仍会发作，甚至咳醒；第四点，可自行缓解或治疗后缓解，用控制哮喘的平喘药物有立竿见影的功效。　　具备以上哮喘特点的相关症状后，是否可以确诊了呢？陈教授指出，临床症状只是诊断依据之一，还需做检查明确诊断。临床上主要有两方面的检查，5岁以上的小孩做肺功能检查，因为哮喘病根是气道慢性炎症引起气道的高反应性，所以不能只做普通的通气试验，还需做支气管激发试验，检查结果提示是确诊哮喘的一个重要依据；而5岁以下小孩未能配合做肺功能检查，则可做五年的检测，皮肤检测或抽血做源抗体检测均可，如果小孩有反复的咳嗽、，同时有吸入的过敏源，如有明显的尘螨过敏会诊断为哮喘。最后是做试验性治疗，如果用抗哮喘药物治疗能很快改善症状，那么哮喘诊断是不可置否的。（通讯员：韩文青）39健康网(www.39.net)专稿，未经书面授权请勿转载。
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说到哮喘，可能很多人并不太陌生，就是发作起来喘，但其实，生活中却有一些哮喘，它们并没有典型哮喘发作那样的喘，这些不喘的哮喘往往容易被人所忽略，很多人因为没有得到及时有效的治疗而使得哮喘无法得到控制，甚至发展为更严重的后果。 []
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来源：中国医师进修杂志
作者：张 佳宾 等
儿童支气管哮喘（简称哮喘）是近年来十分引人关注的全球公共健康问题，也是儿童最常见的慢性疾病，已跃居儿科呼吸道慢性疾病首位，严重威胁儿童健康和生长发育，也给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。因此被WHO列为21世纪极需防治的重大疾病之一。《全球哮喘防治的创议》（简称GINA方案）和我国制定的“儿童支气管哮喘防治常规”（简称防治常规）已为儿童哮喘的正确诊断提供了统一标准。但由于儿童时期年龄跨度大，临床表现复杂多样，缺乏特异性，导致部分患儿早期诊断仍存在困难，甚至漏诊，误诊。而对于有客观诊断价值的辅助检查如肺功能检查尚未普及和规范，目前有关儿童气道反应性的研究报道甚少，对年长儿童大多参考成年人气道反应性测定和支气管舒张试验的方法进行，因此提高和规范儿童肺功能的检查水平及结果准确性迫在眉睫，为了让更多哮喘患儿能够得到早期及时诊断和规范化预防治疗，我们提出以下几点，供同仁商榷。 一、支气管激发试验 对于儿童哮喘，目前国际上一般分为5岁或小于5岁年幼儿组和大于5岁年长儿组。小于5岁者几乎都不能配合完成肺功能测试，5～7岁有部分可以配合。目前儿童支气管激发试验都参照成年人的方法和剂量进行。组胺与乙酰甲胆碱激发试验应用最为广泛，已标准化。它们激发支气管收缩的作用机制不完全相同，前者为具有生物活性的介质吸人后直接刺激支气管平滑肌收缩，同时也刺激迷走神经末梢，反射性地引起平滑肌收缩；后者为胆碱能药物，吸入后直接与平滑肌细胞上的乙酰胆碱受体结合而使平滑肌收缩。由于其测定方法、药物剂量与判断标准和成年人相同，对于年长儿童的气道刺激和安全性，有必要进行深入研究。因为儿童的气管发育尚不很成熟，对外界刺激的敏感性可能较高，如果出现气管痉挛时抢救难度可能大于成年人。另外，不论儿童的体表面积还是体重都远远小于成年人，使用成年人药物剂量对儿童的健康和安全性等问题应引起足够的重视。 二、支气管舒张试验 目前，儿童支气管舒张试验也参照成年人的方法和判断标准进行。即吸入速效的沙丁胺醇等β2受体激动剂200μg 15min后进行第1秒用力呼气容积（FEV1）测定，如果FEV1改善增加≥12%，且其绝对值增加&200ml，可诊断为支气管舒张试验阳性。虽然常春等以沙丁胺醇作为支气管舒张剂，观察了哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者及健康人吸入沙丁胺醇不同剂量（200，400μg）后在不同时间（15、20、30min）的支气管舒张试验结果，研究认为支气管舒张试验在吸人沙丁胺醇200μgI5min后进行FEV1测定，以FEV1改善≥12%且其绝对值增加&200ml作为判断指标较好，吸入药物的时间无需更长，剂量无需更大，但此研究仅说明对成年人适宜且诊断准确。对于大于5岁年长儿组，特别是学龄前儿童的支气管舒张试验，使用哪种支气管舒张剂、作用多长时间、剂量及诊断标准尚待探讨。另外，由于儿童的FEV1正常基础值较成年人小很多，其增加的绝对值&200ml，是否适合大于5岁年长儿组？例如：患儿，女，6岁，身高1.23m．体重21.0kg，用药前FEV1实测值0.44L，用药后FEV1实测值0.58L，FEV1改善32%，但FEV1增加的绝对值仅为140ml，该患儿支气管舒张试验结果如何判断？鲁继荣和乔红梅指出，通过肺功能检测，吸人支气管舒张剂后FEV1增加超过200ml或改善超过12%，视为阳性结果，虽然与中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的支气管舒张试验判断标准稍有不同，但没有得到我国儿科同行赞同和推广。 三、肺功能测定操作不规范 美国胸科学会在1979年就制定了肺功能测定操作规范，1987年又对该规范进行了相应的修改和补充，表明国外肺功能测定已进入稳定和成熟阶段。2005年美国胸科学会，欧洲呼吸学会又发表了肺功能测定标准化的系列报告，而我国许多专业肺功能测定的技术人员都是通过自学或师带徒的方式培养出来的，至今尚缺乏统一的肺功能专业技术人员培训教程，缺乏统一技术操作标准和质量控制。更突出的问题是各家医院使用的肺功能仪大多为进口设备，且成年人、儿童混用，目前很少有儿童专用的肺功能仪。至今仍以国外的正常值为标准，缺乏我们自己肺功能指标的正常值标准。由于上述原因，我们许多测定结果无法比较。 总之，肺功能的检测和结果判断是诊断哮喘比较客观的指标，目前国外对儿童慢性呼吸道疾病的肺功能检测已经广泛开展，成为临床上常用的必要检查，而国内仍存在对肺功能检查忽视的现象。近年来一些医院逐步开展了儿童肺功能检测，对儿童呼吸系统疾病尤其哮喘诊治起到重要作用，但目前有关儿童气道反应性的研究报道甚少，所用方法、药物、剂量、判断标准不够统一及规范，不便于交流。因此，急需一部关于儿童肺功能检测规范操作指南，为指导哮喘患儿诊疗、监测病情、评价疗效、判断预后提供可靠的依据。
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