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我院骨科住院患者抗生素应用调查分析
摘　要:目的了解骨科住院患者抗生素使用现状和存在的问题，为临床合理使用抗生素提供参考。方法随机抽查月骨科住院患者出院病历540份，采用药物利用状况分析法，对抗生素应用情况进行回顾性调查分析。结果骨科住院患者抗生素使用率为80．56％（手术患者为100％），合理使用率为74．63％。结论我院骨科住院患者抗生素使用基本合理。但也存在一些不足，特别是手术患者的术后预防用药时间过长，应引起临床医师的重视。
作者单位：广西医科大学第四附属医院（柳州）【摘要】&
了解骨科住院患者抗生素使用现状和存在的问题，为临床合理使用抗生素提供参考。方法
随机抽查月骨科住院患者出院病历540份，采用药物利用状况分析法，对抗生素应用情况进行回顾性调查分析。结果
骨科住院患者抗生素使用率为80.56%（手术患者为100%），合理使用率为74.63%。结论
我院骨科住院患者抗生素使用基本合理。但也存在一些不足，特别是手术患者的术后预防用药时间过长，应引起临床医师的重视。
【关键词】& 骨科
　　我院为一家三级甲等综合性医院，抗生素的用药金额约占总用药金额的1/3。据我院临床药学科的调查统计，内科系统与外科系统住院患者抗生素的平均使用率分别为47.67%和81.31%；而外科系统中，骨科住院患者抗生素的平均使用率为80.56%（手术患者为100%）。现为了了解骨科住院患者抗生素使用的合理性，对骨科住院患者抗生素的使用情况进行回顾性调查分析，为临床合理使用抗生素提供参考。
　　1& 资料与方法
　　1.1& 资料来源
　　1.1.1& 根据我院&药品计算机成本核算系统&出库的数据，统计骨1、骨2、骨3科应用抗生素的药品品种、数量、金额、使用频度等进行分析。
　　1.1.2& 我院骨科住院患者月份的出院病历，根据调查内容列表统计。
　　1.2& 方法
　　1.2.1& 采用药物利用状况分析法，即利用用药金额、用药频度、日用药金额分析，评价药物在临床中的应用情况。
　　1.2.1.1& ddd值& 根据药品说明书的用量确定。
　　1.2.1.2& ddds& ddds=年消耗药品总量/ddd值。同一品种不用厂家、不同规格的药物按同种药物计算，不同剂型（注射剂、口服制剂）则分别计算。
　　1.2.1.3& 日用药金额& 为年用药金额（元）/ddd s。
　　1.2.1.4& 序号比& 序号比为用药金额排序与ddds排序的比值，代表药物费用的合理程度。比值越接近1，药物用药金额与用药频次的同步性越好［1］。
　　1.3& 我院骨科月住院患者出院病历共有3394份，按统计学随机抽样，抽查出院病历540份（骨1、骨2、骨3每科每月15份），统计住院患者和手术患者抗生素使用率、用药品种、给药途经、用药天数、联合用药情况等进行分析。
　　2& 结果
　　2.1& 抗生素的使用情况& 在调查的540份出院病历中，有435份应用了抗生素，使用率为80.56%，其中305例手术患者全部使用了抗生素，使用率为100%。联合用药中，单联为175例，占40.23%（手术患者89例，占单联用药的50.86%），二联为156例，占35.86%（手术患者132例，占二联用药的84.62%），三联为87例，占20.00%（手术患者67例，占三联用药的77.01%），四联为17例，占3.91%（全部为手术患者）。抗生素的使用主要以静脉注射为主；无肌注给药；口服用药全年统计用药金额只有42782.68元，且在调查的病历中多为出院带药，故本次调查不作分析。
　　2.2& 抗生素使用种类、数量、金额及排序& 见表1。
　　表1& 抗生素使用种类、数量、金额及排序（略）
　　2.3& 使用金额前20位注射用抗生素的ddd、ddds、日用药金额及排序& 见表2。
　　3& 讨论
　　3.1& 表1、表2显示& 我院骨科抗生素的使用主要以青霉素类和头孢菌素类为主，分别占用药金额的54.76%和38.19%。单品种用药总剂量前5位中青霉素类占了4个。特别是青霉素钠，其用药总剂量排序第1位，日用药金额排序第17位，说明其仍能以疗效确切、不良反应少、价格低廉等优势广泛应用于临床。苯唑西林钠、阿乐西林钠、头孢曲松钠、头孢噻肟钠等用药总剂量排在前10位，日用药金额排在后10位，说明我院骨科医师基本能遵循以疗效肯定、安全、价格相对较低、应用方便的原则使用抗生素。但阿莫西林/舒巴坦钠，无论是用药总剂量还是用药总金额，均排在首位，其总用药金额序号与ddds序号比值也只有0.33，表明该药物的价位较高，用药金额与用药同步性较差［1］，而且在一个病区长时间使用同一种抗生素，也容易引起细菌产生耐药性。应引起临床医师和院感质控部门的重视。当发现某个病区长时间使用同一种抗生素时，应进行细菌学检查和药敏试验，一旦发现细菌对药物的敏感性下降，则应实行策略性换药或周期性循环用药的调控措施，以减少和延缓新的耐药机制的发生。
　　表2& 使用金额前20位抗生素的ddd、ddds、日用药金额及排序（略）
　　3.2& 无指征使用抗生素& 根据&抗菌药物临床应用指导原则&，诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物［2］。但在调查的病历中，有1例诊断为腰椎间盘突出、2例闭合性骨折的患者，未行手术治疗，病历记录也未提及其他部位感染，均使用抗生素静脉滴注。
　　3.3& 手术预防用药& 我院骨科主要开展关节外科、脊柱外科、矫形外科、修复重建等手术。据报道［3］，国内骨科手术患者术后感染高达10.97%。因此在骨科围期手术合理应用抗生素预防术后感染确有必要。但要做到有针对性，同时掌握好给药时机、剂量和疗程。研究发现，手术患者发生细菌污染的高危期是从手术开始直到术后的一段时间，以手术末期的危险性最大。专家认为，抗菌药物预防性的首剂给药时机应于术前1h静脉给药至术后24h［4］。个别情况可延长至48h［2］。在抽查的305例手术病历中，100%使用抗生素，单纯性预防用药者174例（57.05%），预防合并治疗性用药者131例（42.95%）。在174例单纯性预防用药的手术患者中，89.5%做到了术前1~2h给药，但仍有10.5%的手术病例无术前预防用药，且整体术后预防用药时间过长，>3d者123例，占70.69%；单联用药79例（45.40%），二联和三联用药分别为53例（30.46%）和42例（24.14%）；存在不合理现象。因为矫形外科手术、应用植入物或假体的手术，感染的常见病菌是金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,应用头孢唑林或头孢呋辛或克林霉素预防感染即可［5］。多数研究结果也显示，单剂给药与多剂给药相比效果并无明显差异，而且延长预防性抗菌药物的使用与耐药菌的出现密切相关［4］。
　　3.4& 医师超权限使用抗生素& 根据抗菌药物分级管理原则和办法［2］，我院制定了&抗菌药物分级管理制度&，规定对一般感染患者应首选一线抗菌药物；对严重感染、免疫功能低下合并感染或已明确病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的患者，可直接使用二线以上抗菌药物治疗，但需经具有主治医师以上任职资格的医师同意后方能使用，特殊抗菌药物如泰能、万古霉素等应由专家会诊后方能使用。在抽查的病历中，临床医师基本能按照&抗菌药物分级管理制度&选用抗生素。但仍发现有少数住院医师直接使用二线以上抗菌药物或主治医师直接使用三线抗菌药物的现象。通过以上分析，我院骨科抗生素的使用基本合理。存在的主要问题是术后预防性用药时间过长，且多为联合用药的问题。临床医师在选用抗生素时，应根据骨科手术的特点和抗生素的生物学及药代动力学特征，结合常见的致病菌以及它们对抗生素的敏感性来选择合适的抗生素，尽可能选择单联用药，缩短预防用药时间，心要时可采取序惯疗法，以充分发挥抗生素的治疗作用，减少不良反应及耐药细菌的产生。
【参考文献】 ......(暂无全文信息，请到维普官网检索)
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金月芽期刊网 2017抗生素在中国的使用现状_育儿文章_宝宝树
抗生素在中国的使用现状
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【摘要】在我国住院患者中，抗生素的使用率达到70%，是欧美国家的2倍。外科患者几乎人人都用抗生素，比例高达97%，真正需要使用的病人还不到20%。
&&&&这些让人触目惊心的数据&& 据调查，我国每年有20万人死于药品不良反应，其中有40%死于抗生素滥用。
&&&&在我国住院患者中，抗生素的使用率达到70%，是欧美国家的2倍。外科患者几乎人人都用抗生素，比例高达97%，真正需要使用的病人还不到20%。
&&&&我国平均每年每人要挂8瓶水，远远高于国际上2.5～3.3瓶的水平，&水&里面不外乎糖水、盐水，再加一些抗生素。
&&&&我国儿童抗生素食用量是欧美发达国家儿童的2.4倍，幼儿约80%以上都是病毒引起，不需要使用抗生素，但临床约90%上呼吸道感染应用了抗生素。
&&&&我国7岁以下儿童因为不合理使用抗生素造成耳聋的数量多达30万，占总体聋哑儿童的 30% 至40% ，而一些发达国家只有0.9%的比例。
&&&&根据海关的检查报告，因抗生素残留而被拒绝在海关之外的产品，占出口产品的20%。出口产品也能检测出20%残留，如不是出口产品，数字恐更高&& 这些让人痛心疾首的事件&& 2005年全国春节联欢会上由21名聋哑表演者献上的&千手观音&让太多人感到了震惊和感动，然而，这21名表演者中有18名是由于小时候注射抗生素而致聋的。
&&&&广州市妇婴医院曾抢救过一名体重仅650g、25个孕周的，头孢一代、二代、三代四代全无效，&顶级抗生素&泰能、马斯平、复兴达依然无效！经检测其竟然对7种抗生素均有耐药性！而此耐药或来自母亲，母亲在吃大量抗生素残留的肉蛋禽时可能摄入这些抗生素。
&&&&家住河北的苗苗出生6个月时有些小，经当地医院诊断得了咽炎并接受了庆大霉素雾化治疗，整个治疗过程苗苗哭的特别厉害，而护士却说没事，哭得越厉害药吸入的效果越好，之后苗苗的病情确有好转，但在其10个月时却出现了异常。后诊断，苗苗患了双耳重度感音神经性耳聋，病因就是半岁时做的那次庆大霉素雾化治疗。听到女儿叫声妈妈这么平常的事情却成了苗苗妈最奢侈的愿望&& 这些无处不在的抗生素&& 抗生素的滥用不仅仅体现在用药上，生活中也有很多，如肥皂是抗菌的，冰箱、空调也有抗菌的，具有抗菌性的生活用品越来越多，意味着给造成抗生素的耐药性的机会也越多。
&&&&滥用抗生素已成为农畜养殖业的恶性肿瘤，存在大量抗生素残留的肉、鱼、蛋、奶等农畜产品进入市场，看不见、摸不着的抗生素成了孕妇和宝宝食品中的危险因素。如为防治冬季蜜蜂发生细菌性疾病而给蜜蜂应用抗生素，致使某些蜂蜜产品中抗生素含量过高，宝宝喝了含有青霉素残余的牛奶就会对青霉素产生耐药性，即使没使用过青霉素，以后生病了使用时治疗效果也会大打折扣&& 觉醒，终结抗生素时代！ 抗生素的滥用导致胎儿畸形，残害儿童的身体器官，使儿童体内的正常菌群遭到破坏，细菌耐药性增强，机体抵抗力下降而引起二重感染&&抗生素的滥用已经让其由&治病药&变成了&致病药&！
&&&&如果我们走到&后抗生素时代&，越来越多的细菌对抗生素产生耐药性，全球将面临药物无效！ 30多年前，几十到100单位的青霉素效果很好，现在很多人感冒用几百万单位的青霉素也没有效果。今天不合理用药，明天将无药可救！
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　　今天想跟大家分享一下关于抗生素药物的一些误区和使用须知。之所以想说这个话题，是因为两件事情。
　　第一，是因为前段时间的一个新闻：在中国人体内发现“超级细菌”。
　　11月18日，国际医学杂志《柳叶刀》(The Lancet)的子刊《柳叶刀&传染病》发布了一则最新研究称，在中国人体内，发现了应对多黏菌素抗生素的 MCR -1基因。而且该基因具有在细菌种群间传播和变化的“令人担忧的潜力”。
　　这条消息已经被证实是真的。看过这个新闻之后我就一直想跟大家分享，想跟大家呼吁一下，我们一定要重视“滥用抗生素”这个问题。
　　简单跟大家介绍一下这个所谓的超级细菌。我们都知道抗生素的滥用会使得我们体内细菌带有越来越强的抗药性 。目前，有个名字叫做革兰氏阴性细菌的细菌，他的抗药性强到几乎使得所有的抗生素失效。而科学家们发现唯一可以“对付”这种细菌的抗生素，叫做“多粘菌素”
　　所以，目前来说，多黏菌素可以说是我们在面对细菌感染的时候的最后一道防线了。如果假使有一天，这种含有对抗多粘菌素的超级细菌广泛传播，那么我们可能会面临十分严重的健康风险。
　　那你可能会问了，为什么我们中国人的体内会发现这种可以对付多粘菌素的基因呢？这得从猪肉说起。科学家最早是在中国南方养殖的猪的体内检测出了这种超级细菌，随后在1322份中国病人的尿液和血液里面检测出了这种细菌，
　　为什么会这样？因为多黏菌素是一种在畜牧业中广泛使用的抗生素。在我们国家，很多养殖户都会往牲畜的饲料里面加入大量含有的多粘菌素的“抗敌素”，以达到让牲畜少生病的目的。但是，大剂量的使用就造成了牲畜体内的细菌慢慢产生了抗药性，也就是上文提到的mcr-1基因。而更可怕的是在人体内检测到就说明目前这些细菌已经可以从动物传播给人类。
　　当然，因为目前人体内的检出率还是很低的，所以我们不需要恐慌。但是，这件事情着实应该给我们鸣响警钟，合理使用抗生素，避免滥用，是我们必须考虑的问题。
　　第二件事，是我的一个哥哥。他因为前段时间身体有些发炎，所以住院。医生直接给他用了抗生素，结果几天还是没有效果，反而越来越严重。后面换了医院一检查，医生发现他发炎的原因其实不是细菌感染，而是病毒感染。根本没有使用抗生素的必要。
　　这是一出活生生的滥用抗生素的例子。相信在我们身边还有很多很多。
　　1 什么时候该用抗生素？
　　很多妈妈都认为如果宝宝哪里“发炎”了，就应该使用抗生素治疗。
　　这其实是一种片面的想法。其实发炎只是一种症状，它并不是宝宝生病的原因。宝宝生病的原因，可能是细菌感染，也可能是病毒感染，也可能是过敏或者内分泌的问题。这些问题引起的疾病，都可能会包括“发炎”的症状。
　　针对这些“发炎”的症状，我们就应该使用“消炎药”。而消炎药实际上包括三种。一种是抗生素，这是治疗细菌感染引起的炎症的特效药物；第二种是激素类药物，这是针对过敏或者内分泌问题引起的炎症的药物，比如宝宝湿疹严重的时候我们应该使用一些激素类药膏。还有一种是只能缓解症状，但不能真正治病的药物，比如我们常用的一些退热止痛类药物。他们都是消炎药。
　　我们很多人都错误地将抗生素直接等同于消炎药，所以说一有什么炎症问题，就直接想到使用抗生素，这其实是一种错误的观念。这也会从主观上造成我们对于抗生素的依赖，从而引起滥用抗生素的现象。
　　我们首先得打破一个几乎人人都认识错误的误区：抗生素不等于消炎药。
　　所以说，什么时候需要使用抗生素，是在我们确定孩子的疾病是因为细菌感染而引起之后。
　　感冒和很多其他上呼吸道炎症，还有部分耳炎，是由病毒感染引起的，并非细菌感染。如果抗生素经常用在一些它们不能治疗的东西上 ，例如感冒和其他病毒感染 ，那么当你和你的孩子真正需要它们来对付细菌的时候，它们可能会变得没有效果。
　　这是美国疾病预防与控制中心（CDC）给出的一些常见疾病是否应该使用抗生素药物的指南
　　所以很多时候当孩子生病时，抗生素未必是“灵丹妙药”。当孩子感染病毒时，服用抗生素可能是弊大于利。事实上，在小孩来说，抗生素是最常见的因药物不良反应需要急诊的原因。休息、液体、和OTC药物可能是我们更应尝试的治疗方法。
　　2正确使用抗生素
　　1. 首先，我要说我们对待什么事情都不要矫枉过正。针对抗生素也是如此，虽然我一直跟大家说要谨慎使用抗生素，但是大家也不要因此而谈抗生素色变，或者永远也不使用抗生素。在我们必须使用抗生素的时候，不要因为犹豫而耽误了治疗的时机。
　　2. 不要使用抗生素治疗病毒感染。我之前跟大家分享过Jack得幼儿急疹的经历（回复序号查看），在那里面我也跟大家说过，病毒感染需要时间，药物不能杀死病毒，所以我们应该有耐心。针对病毒感染引起的疾病，我们应该耐心一些，注意让宝宝舒服一点。给宝宝一点时间，他会战胜那些病毒的。
　　3. 如果真的需要使用抗生素，请遵医嘱，选择正确的、对症的抗生素。服用错误的药物可能会延误正确的治疗，也可能会让细菌增加。
　　4. 如果真的使用抗生素，一定要吃够医生要求的剂量。这点大家尤其要注意，我们很多家长，因为担心宝宝吃了过多的抗生素而引起抗药性，所以在不得已给宝宝吃抗生素的时候，一旦发现宝宝的病情缓解，症状减轻，就马上停止服用。这其实是不对的。因为很有可能宝宝身体内的细菌还没有被全部杀死，这时候停药，给了细菌反扑的机会，反倒是更容易产生抗药性。所以大家一定要遵照医生给指导，吃够剂量，直到疾病痊愈为止。
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　　Zoe，美宝妈妈，在美留学期间育有一子Jack。育儿路上信奉科学但不教条，亲密但不溺爱。宝贝的吃喝拉撒，父母的喜怒哀乐，带娃路上不断收获的知识和感悟，快快关注分享吧！
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一般护理记录单书写
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一、 书写的方法及具体要求
（一）所有住院病人记录均要建立护理记录单（一般或危重）。（二）护理记录单必须由有执业证的书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。（四）格式的书写：首次或病程开头空二个字 ，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。（五）统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。上午7时到下午6点59分用兰笔，下午7时到上午6点59分用红笔，应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。（八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。（九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。（十）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。（十一）数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。
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二、记录的内容首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。首次护理记录的内容包括：1、入院时间、入院方式、诊断；2、主诉不适症状；3、简要病史，与本次发病有关的过去史；4、生命体征；5、护理查体获得的阳性体征；6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）；7、护理级别；8、医嘱饮食要求；9、治疗、护理措施实施情况及效果；10、重要的告知项目、效果。不规范案例　　2.4 5:30　　以“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”为诊断入院。右手有一静脉通路，静滴5%GS 250ml、硝普钠30mg，30ug/min，入病房时液体剩余200ml。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。心电监护示：窦律，心率110次/分。采血标本急检肾功、离子。Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，指导卧床休息，应在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。存在问题：未记录入院时间；未记录入院方式；内容层次不清，混乱。 首次护理记录规范样例 1　　7:30　 患者，男，40岁、于下午六时由家属陪伴步入病房，诊断胆结石（胁痛）自诉：右上腹部疼痛并向右肩背放射2天，查体温：36.6度&&脉搏：80次/分 呼吸:20次/分 血压：107/75mmHg&& 观神志清，精神差，痛苦貌、面色微黄，舌淡红、苔薄白、脉玄紧、2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适，治疗后好转（具体用药不详），2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射，来院就诊B超单回报：结石性胆囊炎。入院后给予二级护理，禁食、应用抗生素，纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗，指导宜卧床休息，讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。首次护理记录规范样例 2&& 10：00患者，男、48岁、于晚九时由平车推入病房，诊断：骨盆骨折（骨折）留置尿管及静脉液体由骨2科带入，尿管固定完好，尿液清亮，正在静脉液体 5%GS250ml+七叶皂苷钠30mg 50滴/分，液体余约100ml。自诉车祸致会阴部疼痛并双下肢活动障碍3天。查体温36.3度，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压101/78 mmHg。观患者神志清，精神差，面色微黄，舌淡红苔薄白，脉虚细。入院后给2级护理，半流食，预防感染，止血，支持并抗休克治疗。指导绝对卧硬板床休息，按摩受压部位1次/2小时，骨盆带固定骨盆，指导讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。首次护理记录规范样例 3　　9:00　　于8：30平车推入病房，诊断为“脑出血”。呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力Ⅴ 级，右侧肢体肌力Ⅰ 级。心电监护示：窦律。特级护理，禁食水。吸氧3L/min。在征得家属同意后给予约束带约束四肢。行术前准备，头部备皮，采血交错送检。硝普钠以 10ml/h输液泵中。首次记录中如何书写现病史　　首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术；呕血病人在家呕几次，量多少。
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二、住院过程记录　　 　住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。　住院过程记录样例　　23:00　　20:50患者自诉头晕头痛，测P92次/分，R22次/分，Bp170/120mmHg。通知值班大夫李大夫，给予心痛定10舌下含服，安慰患者不要紧张，并告知药物的作用。21：30自诉头痛头晕减轻， Bp140/95mmHg，告知患者及家属注意休息，按时服药，患者表示了解。　（四）住院过程记录中特殊情况的书写　　每日均要进行的护理观察项目　　首次护理记录正常，以后无变化则不需描述；首次记录有异常情况，则需记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。如：瞳孔等大正圆3mm，以后不必写，但要观察，不正常了马上记录。对静脉留置针穿刺部位的观察，正常，则不需记录，异常，如：皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出，则必须记录。时间性的护理操作　　如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿。引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml。手术前记录应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态，术前护理准备，病人的准备，主要健康教育内容。术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等，应予以记录。术前健康教育包括：训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。患者新出现的情况：新出现的症状、心理感受：尽量用原话。如病人担心明天的手术，病人诉切口疼痛。手术前记录样例患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀疼痛症状消失，各项检查已完善，医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术，向患者及家属进行术前健康教育，交代术前、术后注意事项，并给予术前各项准备，效果好。患者昨晚睡眠约六小时，晨起精神好，自诉：有些紧张。安慰患者，消除不良心理，给予麻醉前药物应用，于上午7时40分送入手术室。手术患者护理记录的内容　　内容包括几点回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手术；回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；　　手术护理记录样例　　12.12 13:30患者于上午11：00在硬外麻醉下行人工股骨头置换术，13：00返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴。麻醉清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，一级护理，禁饮食，吸氧3L/min，心电监护6小时，测体温36度，脉搏96次/分，呼吸21次/分，血压120/853mmHg，切口敷料固定良好，无渗出，引流管有血性液体流出。尿管在位通畅，尿液清亮。患肢丁字鞋制动，预防卧床综合症，告知患者家属术后注意事项，患者及家属表示了解。
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三、转入护理记录内容转入护理记录的内容同首次护理　　转入护理记录样例1　　11.1 13:15　　于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于 右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示 了解。转入护理记录样例 2　　1.11 14：00　　病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg四、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。转出护理记录样例 1　　9.20 14:10　　T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。转出护理记录样例 2　　1.11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。&&五输血护理记录&&记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。样例：患者血常规回报：RBC 2.5&&&&&&
Hb 85&&&&&&&& 医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士王莉与朱新核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。六、出院护理记录出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。　　出院护理记录样例　　患者XXX，男，XX岁，以胆结石于X年X月X日入院，于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术，术后各项护理措施到位，患者今日要求出院，嘱其出院后注意休息，进清淡饮食，禁食肥甘厚腻之品，保持心情舒畅以利肝气通调达，气血调和。患者及家属表示了解。
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七、需要明确的问题(一)患者自述的记录。患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的。在书写时，原则上要记患者的原话，并且加双引号。如果已经整理了，就不要加双引号。因为病人有很多的方言，口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的，所以护理记录患者自述时大多不加双引号。但是如果记录的确为患者自述语言，则应加上引号。（二）病情的观察和记录护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括：第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉；第二，观察到或检查到的患者病情的变化；第三，各种疾病的初期症状和合并症；第四，各器官、各系统功能障碍表现的症状。
（三）连续的护理记录护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。留置导尿的患者，如果拔除尿管以后，要记录患者排尿的情况。（四）护理措施记录1、护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等2、执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施3、合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等（五） 护理措施：指已实施的护理措施。从病情观察，健康教育，护理治疗措施3个方面考虑帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。（六）效果记录　　效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。　（七）健康教育记录　　对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录 “进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；
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好帖！！！
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大家多多学习哈~
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楼主辛苦了，好贴啊！
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楼楼有没有出院护理记录的格式?
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