血清β_2-微球蛋白与免疫球蛋白联合检测在多发性骨髓瘤诊断中的临床意义分析--《数理医药学杂志》2016年02期
血清β_2-微球蛋白与免疫球蛋白联合检测在多发性骨髓瘤诊断中的临床意义分析
【摘要】：目的:对应用血清β_2-微球蛋白与免疫球蛋白联合检测方式对患有多发性骨髓瘤疾病的患者的病情实施诊断的临床价值进行研究。方法:选择在某院就诊的患有多发性骨髓瘤疾病的患者和同期接受健康体检的健康人资料各52例,分别定义为研究组和对照组。采用免疫比浊法对两组β_2-微球蛋白和IgM水平进行测定;采用溴甲酚绿法对两组IgA和IgG水平进行测定,比较测定结果。结果:研究组研究对象的β_2-微球蛋白、IgA、IgG水平明显高于对照组,组间差异显著(P0.05);研究组研究对象IgM水平明显低于对照组,组间差异显著(P0.05)。结论:患有多发性骨髓瘤疾病的患者的血清β_2-微球蛋白与免疫球蛋白两项指标水平会出现明显异常,可作为临床疾病诊断的重要参考。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R733.3【正文快照】：
多发性骨髓瘤属于临床上比较常见的一种恶性浆细胞病,在临床上又被称为骨髓瘤,浆细胞骨髓瘤[1]。本次对应用血清β2-微球蛋白与免疫球蛋白联合检测方式对患有多发性骨髓瘤疾病的患者的病情实施诊断的临床价值进行研究。1资料和方法1.1一般资料选择2012年7月~2014年7月在我院就
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京公网安备75号多发性骨髓瘤中医治疗诊断方法/中医治疗方药方剂
多发性骨髓瘤
疾病名称（英文)
DUOFAXINGGUSUILIU
浆细胞骨髓病，中医：，，骨痹，
西医疾病分类代码
造血器及淋巴系，血液和造血系统疾病
中医疾病分类代码
西医病名定义
是最常见的恶性浆细胞病。异常增殖的浆细胞(骨髓瘤细胞)浸润骨髓、骨骼及软组织，合成并分泌异常单克隆免疫球蛋白(M-蛋白)或其多肽链亚单位(轻链)是本病的病理特征。主要临床表现为进行性骨质破坏、骨骼疼痛、病理性、贫血、出血、反覆感染、肾功能损害等。
1．遗传因素
骨髓瘤具有一定的家族性，在一个家庭中可同时患浆细胞病。染色体研究所见为非特异性染色体异常，1号及4号染色体重排，3、5、7、9、11号染色体为三体性，8号及13号染色体为单体型。但一般认为众多染色体异常系继发性而非原发性改变。
2．电离辐射
高剂量的电离辐射可导致骨髓瘤，暴露于大于1Gy
（100rads)放射空气中者，其发生骨髓瘤比对照组高达5倍。
3．慢性抗原刺激
如胆囊炎、骨髓炎、类风湿关节炎、反复过敏原注射等曾被认为是骨髓瘤易发因素。
4．病毒感染
病毒感染可激活癌基因，有实验用逆转录病毒为载体，将点突变激活H一ras基因植入经EB病毒感染的人B淋巴细胞，导致B淋巴细胞转化为恶性浆细胞。
导致本病的原因不外乎外感和内伤两端。外感指的是邪毒，内伤主要为脏腑功能失调。
1．邪毒内侵
邪毒指的是六yin之邪及理化诸种致病因素。由于病患年老体衰，正气虚弱，卫外不固，外邪乘虚而入。正如《灵枢?刺节真邪》所云：“虚邪之中也，栖淅动形，起毫毛而腠理，其入深，内搏于骨，则为骨痹。”
2．脏腑功能失调
肾藏精，肝藏血，肝肾同源。中老年之体肾气渐衰，若房劳过度及情志所伤则精亏血少，骨失所养。《中脏经?五痹》中云：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也，肾气内消。”
发病年龄多在50―60岁，＜40岁者少见。男多于女。
强度与传播
发病率为2～4/10万人。
本病发生可能是遗传因素和某种获得因素综合影响，促使某一株浆细胞无限增殖，进而，合成和分泌大量单克隆免疫球蛋白或其多肽链。关于骨髓瘤细胞的起源，目前认为起源于前B细胞或更早阶段，而表现于B淋巴细胞成熟阶段，实验证明患者前期B细胞胞浆中IgM 可与抗该患者M蛋白单克隆抗体发生免疫反应。
肾主骨、生髓、藏精，肝藏血，精血互生。肾虚骨失所养，则骨不坚，故骨痛易折；腰为肾之府，、滋养无力则易；肾精亏损则气血生化乏源，故出现头晕目眩、少气懒言、神疲等气虚血少见症。正气虚弱，邪毒入侵，深传至骨，毒邪闭阻，血行不畅；肾为阴阳之根，其他脏腑受其滋养和温煦而各司其能。脾失健运，水湿内停，聚湿成痰；心气不足则鼓动无力，致使气虚血瘀；痰瘀互结，外合邪毒，闭阻经络，故易出现肿块及骨痛，经久难愈。正如《类证治裁?痹论》所云：“久而不痊，必有湿痰败血瘀滞经络”。病深日久，正气更衰，极易复感外邪，而呈现本虚标实的热毒炽盛征象。
病变的骨小梁被破坏，骨髓腔内为灰白色瘤组织所充填，骨髓皮质变薄或被腐蚀，骨质变软而脆。瘤组织切面呈灰白色胶样，有出血则呈暗红色。瘤组织可穿破骨皮质、浸润骨膜及周围组织。显微镜下瘤细胞呈弥漫分布，间质量少而由纤维组织及薄壁血管构成。少部分肿瘤可有丰富的网状纤维。瘤细胞是不同分化程度的浆细胞，大多数患者的骨髓瘤细胞为不成熟的浆细胞。骨髓外浸润多见于肝、脾、淋巴结及其他网状内皮组织，亦可见于肾、肺、心、甲状腺、睾丸、卵巢、消化道、子宫、肾上腺及皮下组织。
中医诊断标准
西医诊断标准
多发性骨髓瘤诊断标准:
1977年Hoffbrand等提出的多发性骨髓瘤诊断标准
主要条件：
Ⅰ.组织活检为
Ⅱ.骨髓内浆细胞增多>30%
Ⅲ.M成分,伴有IgG>3.5g/dl.或IgA>2.0g/dl或尿轻链排泄>1.0g/24h
次要条件：
a.骨髓浆细胞增高至10%~30%
b.M成分,伴有IgG<3.5gg/dl或IgA<2.0gg/dl
c.溶骨病变
d.正常Ig减少,IgG<600mg/dl、IgA<100mg/dl、IgM<50mg/dl
有症状者诊断依据：
1.Ⅰ+b，Ⅰ+c，Ⅰ+d
2.Ⅱ+b，Ⅱ+c，Ⅱ+d
4.a+b+c，a+b+d
[附1]1980年美国西南肿瘤协会制定的诊断标准:
1.主要标准为组织活检证实为浆细胞瘤加次要标准溶骨性损害；
2.主要标准为骨髓浆细胞增多大于30%加次要标准溶骨性损害。
上述两项有一项者即可诊断。
[附2]骨髓瘤分期（见表14)表14
多发性骨髓瘤的临床分期（Duriet和Salmon1975)
1.瘤细胞总数<0.6×1012个/m2
2. 血红蛋白>10g%
3. 血钙：正常
4. X线骨片：孤立溶骨病变
5. M成分：Ig/G<5g%、Ig/A<3g%
6. 尿中轻链<4g/24h
7. 血清蛋白>3g%
1.瘤细胞总数0.6~1.2×1012个/m2
2. 血红蛋白10~8.5g%
3. 血钙：<12mg%
4. X线骨片：较多溶骨病变
5. M成分：Ig/G:5~7g%、Ig/A: 3~5g%
6. 尿中轻链4~12g/24h
7. 血清蛋白<3g%
1.瘤细胞总数>1.2×1012个/m2
2. 血红蛋白<8.5g%
3. 血钙：>12mg%
4. X线骨片：多发性骨损,常伴有骨折
5. M成分：Ig/Gg>7%、Ig/A>5g%
6.尿中轻链>12g/24h
7. 血清蛋白<3g%
注A.肾功能尚正常：氮≤30mg%，肌酐≤2mg%。B.肾功能明显损坏：尿素氮>30mg%，肌酐>3mg%，
西医诊断依据
本病可根据下列各项做出诊断：①骨髓中出现较多的骨髓瘤细胞，浆细胞一般应＞10％，并有形态异常，为最主要的诊断依据。②血清蛋白电泳出现M蛋白或尿中出现凝溶蛋白。③x线检查表现有：弥漫性；溶骨病变表现为圆形穿凿样病变，为本病最典型的X线表现，以颅骨、骨盆和肋骨多见。④病理性骨折，如无骨骼损害表现者诊断本病时，骨髓的浆细胞数要求更多。
1．性别年龄：多发于40～60岁男性。
2．部位：病变侵犯成人造血性骨髓，多发于椎骨、肋骨、颅骨、骼骨，晚期侵犯股骨、肱骨，但膝、肘以下骨受损者罕见。病变多发，"单发性"骨髓瘤实质上是全身弥漫性病变的一个局部病变。
3．局部表现：主要症状为疼痛，以骨痛或腰腿痛为主的周身疼痛。合并病理性骨折时疼痛加剧。病变部可出现肿胀、畸形。脊椎受侵犯时，可出现剧烈放射性疼痛或截瘫。
4．全身表现：主要有消瘦乏力、头晕、心悸、、恶心、、、气促、及贫血、肺、肾脏损害。
X线检查在本病诊断上具有重要意义，但不甚敏感，仅当骨质脱钙＞30％时，X线才可显示出异常现象。X线检查有以下4种表现：1．溶骨性病变
表现为多个圆形、边缘清楚如钻凿状的骨质缺损阴影。常见颅骨、骨盆、脊椎、股骨，肋骨及弘骨头。2．弥漫性骨质疏松
常见于脊椎骨、肋骨、骨盆和颅骨，亦可见于四肢骨。3．病理性骨折
常见胸椎和上腰椎，多为压缩性骨折。其次为肋骨、胸骨、锁骨、骨盆骨和四肢骨。4. 骨质硬化
仅见于少数患者，多为局限性硬化，并发生在溶骨性病变周围。
实验室诊断
（一)骨髓象
骨髓象检查对本病诊断具有决定性意义。骨髓常增生活跃，骨髓瘤细胞一般都在5％以 上，多者可达95％。瘤细胞有时呈不均匀分布，须多部位多次骨穿方能确诊。孤立性骨髓瘤在X线确定位置后骨髓穿刺确诊率高。本病瘤细胞在形态上有较大差异，分化良好者与正常成熟浆细胞形态近似；分化不良者与恶性网状细胞相似。多数患者的骨髓瘤细胞形态为原始及幼稚浆细胞。
（二)尿本周蛋白（又称凝溶蛋白)
为多余轻链通过肾小球排至尿中所形成。约50％的本病患者尿中可查出此蛋白。凝溶蛋白来自于血液，由尿中排出，因此尿中凝溶蛋白多时，血中M成分反而减少或不易发现高峰。 若将尿浓缩300倍，可提高凝溶蛋白检测阳性率。
贫血一般为中度，属于正常细胞正色素性贫血，白细胞及血小板早期可正常，淋巴细胞比例稍增高，晚期则全血细胞减少。血片中成熟红细胞排列成绢钱状，血沉明显增快。外周 血可见到少量骨髓瘤细胞和幼稚细胞，若骨髓瘤细胞＞20％或绝对值＞2．0×109／L则可诊断为浆细胞。
（二)血中异常球蛋白
高球蛋白血症是本病重要特点之一，血清蛋白电泳在γ区或β区或α2区出现一窄底高峰，它是由单克隆浆细胞分泌的结构均一的免疫球蛋白或多肽链亚单位（轻链)，即单克隆免疫球蛋白，或称M成分。根据免疫电泳分析可将本病分为IgG型、IgA型、IgD型、IgE型及轻链型。此外，在极少数患者血及尿中无M成分称为不分泌型。
血清尿素氮和肌酐增高。若骨质有广泛破坏， 血清钙可增高。血清碱性磷酸酶可正常、降低或升高。
多数病人有蛋白尿，少量有和管型，草酸钙结晶、碱性磷酸盐明显增高；尿凝溶虽白(苯-琼Bence－Jones蛋白)出现阳性，早期可间隙出现。但凝溶蛋白并非是特异性表现。
组织学检验
西医鉴别诊断
本病需与下列浆细胞病相鉴别：
1．巨球蛋白血症
其特点是血清中M成分为IgM，骨髓中为淋巴细胞样浆细胞增生，在电子显微镜下可见内质网、线粒体增多，聚核糖体呈管状排列。免疫荧光法检查可见该细胞。
表面及胞浆含IgM。常有肝脾淋巴结肿大，少数患者尿中可有本周蛋白，但很少有骨骼破坏及肾功能损害。
2．反应性浆细胞增多症
为淋巴网状系统受到刺激所致的良性反应性增生。多可查到原发病，如及其他慢性感染等。其特点为骨髓中浆细胞＞3％，但一般不超过10％，而且为成熟浆细胞，免疫球蛋白正常或稍增高，以IgG增高较为常见。无骨骼损害。
3．良性单克隆免疫球蛋白病临床上无多发性骨髓瘤特点，仅有血中单克隆球蛋白增多，不超过30g／L，且保持数年不变，骨髓中浆细胞在10％以下，无幼稚及异型浆细胞。部分患者可发展成为巨球蛋白血症、原发性样变等，约1／5的患者最终演变成多发性骨髓瘤，称为骨髓瘤前期。以下方法有助于鉴别：①用同位素法测定浆细胞标记指数，骨髓瘤前期高于正常；②血清中β2球蛋白水平骨髓瘤前期多高于正常。若以骨痛骨质破坏为主要临床表现者需与下列疾病相鉴别：
1．骨髓转移癌
多数先有原发癌症状，相继出现骨骼疼痛及贫血。血中无M成分，尿中无本周蛋白。X线示骨质破坏，边缘模糊，缺乏弥漫性骨质疏松征象。病灶处骨髓穿刺可发现成堆及大小不一的转移癌细胞。
该病除有溶骨性病变、及肾功能损害外，常有骨质反应性增生，血清中碱性磷酸酶显著升高。骨髓中浆细胞无明显增多，而成骨细胞和破骨细胞多见。血清中无M成分，尿中亦无本周蛋白。
多见于年轻人，有中毒症状，有时出现寒性脓肿，部分患者同时伴有其他脏器的结核灶。X线检查有骨质破坏，但一般单部位发病，疼痛及贫血不重。骨髓穿刺阴性。抗痨治疗有效。
另外，多发性骨髓瘤以贫血及肾损害为主要表现时，常被误诊为肾炎。后者可有贫血、蛋白尿、管型尿、氮质血症，但常有急性肾炎病史，往往伴有，而无骨痛、骨肿瘤及骨质破坏，血中无M成分，骨髓检查无浆细胞增多。因此，对老年患者有肾损害、贫血及血沉明显加快者、应进行有关多发性骨髓瘤方面的检查，以免误诊。
中医类证鉴别
疗效评定标准
美国慢性白血病-骨髓瘤专题组制订
符合下列标准之一或几项者即为有效。
1. 客观疗效的直接指标：①血清M成分较治疗前减少50%以上；②尿中凝溶蛋白在治疗前超过1g/24h者，治疗后应减少50%以上，尿中凝溶蛋白在治疗前为0.5～1.0g/24h者，治疗后应减少至0.1g/24h以下；③骨髓瘤两个最大直径之积减少50%以上；④X线证实骨质损坏愈合。
2. 客观疗效的间接指标：①血红蛋白增加2g以上（治疗前有贫血者)；②体重在无条件下增加4.1kg；③血清钙自12mg%降至10mg%以下；④血尿素氮在无条件下从30mg%以上降至正常；⑤免疫球蛋白恢复正常；③血清恢复正常；⑦骨髓中浆细胞至少达5%以下（如治疗前在20%以上)；③肿大的淋巴结或脾的最大直径减少50%以上。
附:1980年美国西南肿瘤协会制定的疗效判定标准:
1.完全缓解：需符合下列各点：①血清M成分下降≥75%（<2.5g/1OOml)。②尿中凝溶蛋白降低90%（<0.2g/24h)。③溶骨性病变-无变化或再钙化。④血清钙正常。
2.部分缓解：血清M成分降低50%～75%者。
未经任何治疗的患者中位生存期为3．5～4．6个月，经化疗后中位生存期可达26～36个月。主要死亡原因为感染及肾功能衰竭。有下列因素者预后多不良：
1．确诊时周身状况差，体重下降＞10％者。
2．血红蛋白明显减少、氮质血症及血清钙＞2．982mmol／L。
3．出现凝溶蛋白尿，其含量越高，肾脏损害越重，预后就越差。
4．化疗时血清M成分、尿中凝溶蛋白和骨髓中浆细胞迅速减少，但停止化疗后有迅速增多者，其预后不如逐渐下降者佳。
5．瘤细胞升高快且瘤细胞总数多者。
6．有明显多发性骨性病变预后较仅有骨质疏松者差。
7．瘤细胞分化不良及出现者。
8．IgD型预后差，其次为IgA型，再次为IgG。轻链型预后差，其中λ链预后更差。
9．β2-微球蛋浆细胞标记指数升高者预后差。
少数多发性骨髓瘤患者在病程中可演变成为浆细胞白血病，其诊断标准为：①临床上呈现白血病的临床表现或多发性骨髓瘤的表现；②外周血白细胞分类中浆细胞＞20％或绝对值≥2．0×109／L；③骨髓中浆细胞明显增生，原始及幼稚浆细胞明显增多，伴形态异常。
1．支持疗法
此疗法在本病的治疗上具有积极作用，不应忽视，包括下列5个方面。
（1)纠正贫血：贫血严重时，应予以输血，并可同时应用雄性激素，以改善贫血状使患者能耐受化疗的毒副作用。
（2)防治感染：应加强预防措施，如房间消毒隔离，体表、口腔、会阴部清洁灭菌等。一旦发生感染，要及时选用有效足量抗生素使感染得到迅速控制，可配合静脉注射。白细胞降低明显时应给予粒。单系集落刺激因子（GM一CSF)150～300万U皮下注射，直至白细胞达到理想水平。
（3)防治高钙血症：主要的预防方法为保证充足的液体入量，使每日尿量达1500ml以上为宜，若出现高钙血症，应给强地松30～60mg／日，口服。
（4)控制尿酸血症：血尿酸增高者需口服别嘌呤醇300～600mg／日，持续约四周；2．0～3．0g／日，口服。
（5)降低血粘滞度：当血高粘滞综合证明显时，可口服200～400mg／日，严重者可采用血浆置换法迅速除去异常免疫球蛋白。
2．化学药物治疗
目前多发性骨髓瘤的治疗首先是联合化疗。最常用的药物为卡、马法兰、、、及肾上腺糖皮质激素等。常用的方案如下（1)MP ，Melph 8mg／m2口服第1～4天 ，Pred
40～60mg／m2 口服第1～7天，每28天重复1次，有效率（％)45～63。（2)M2 ， VCR 0．03mg／kg静注第21天 。BCNU
0．5～1mg／kg 静注第1天 。CTX 10mg/kg静注第2天。Melph 0．25mg／kg口服第1～4天。Pred lmg／kg／日口服第1～7天。每35天重复1次 ，有效率（％)54～90（3)VCAP， VCR lmg
静注第1天。CTX100mg/m2口服第1～4天 。Adro 25mg／m2
静注第2天。Pred
60mg／kg／日口服第1～4天。 每28天重复1次，有效率（％)57 （CR)。（4)VBAP， VCRlmg静注第1天。BCNU 30mg／m2静注第1天Adro25mg／m2 静注第1天。Pred l00mg／日口服第1～4天。 每28天重复1次。（5)VAD ，VCR 0?4mg/d
第1～4天，持续静脉滴注。Adro
9～10mg／m2／日
第1～4天，持续静脉滴注。每25～35天重复。有效率（％)40～63。（6) Dex 40mg／日口服1～4、9～12、17～20天。注：Melph――马法兰，
Pred――强地松，
VCR――长春新碱， BCNU――卡氮芥，
CTX――环磷酰胺，
Adro――阿霉素，
（1)诱导化疗：
MP方案仍为目前治疗本病的标准化疗方案。患者可耐受性强，副作用较小，其他诸多的多种药物联合化疗方案与MP方案相比，既不能显著提高有效率，也不能明显延长中位生存期。对Ⅰ或Ⅱ期患者可选择较缓和的MP方案，而对Ⅱ、Ⅲ病例应在加强支持疗法的同时，进行较强烈的化疗方案。
（2)维持化疗：缓解后是否需要维持化疗尚无定论，维持治疗不能推迟抗药性的产生，而且在维持化疗期间复发的患者再治疗有效率明显减低，故一般不主张用维持化疗。
（3)难治病例的治疗：难治性病例是指用标准MP方案或其他化疗方案不能使初治病例达到缓解者（良好反应)，或不能使复发病例再次缓解者（良好反应)。其原因是骨髓瘤细胞对化疗药物产生耐药，往往是多药耐药，此时细胞膜上P糖蛋白增多，该蛋白可将化疗药物从细胞内转运至细胞外，使瘤细胞内化疗药物浓度下降。钙离子通道阻滞剂异搏定可改善此现象。对难治性患者多采用VAD方案，若同时加用异搏定80～120mg口服，每日3次，可使部分对VAD耐药的患者获得缓解。对VAD方案反应不佳及对其耐药者，可选择下列方案：
①大剂量马法兰：马法兰50～140mg／m2，溶于5％糖溶液中，静脉滴注1小时，有效率为44％～100％。中数有效率为69％。②中剂量马法兰联合化疗方案：马法兰25mg／m2，静脉注射，第1天；甲基强地松龙60mg／m2，第1～7天，每4～6周重复1次。有效率为35％。③大剂量或冲击量糖皮质激素：强地松100～200mg，隔日1次；或强地松每日60mg／m2，连用5天，每8天1疗程；甲基强地松龙每日1g／m2，连用5天，每3周1次。
3．放射治疗
其适应症是孤立性、髓外浆细胞瘤、压迫症、截瘫或椎板切除减压后，对局部骨骼剧烈疼痛及病理性骨折有减轻症状的作用。此外，对复发性或耐药性多发性骨髓瘤，也可用半身或周身治疗。一般照射剂量可达cGy。照射200～300cGy骨骼疼痛亦可减轻。上半身放疗可照射625cGy，下半身照射850cGy。
4．干扰素 α－干扰素具有抗肿瘤效应。用法为（3～5)×106 单位皮下注射，每周3次，至少应用4～6周, 单独应用干扰素治疗，对初治有效率为10％～30％，与化疗并用，不仅可提高初治病例的有效率。还可显著延长化疗有效反应期，而且能延长中数生存期。干扰素对难治性病例很难奏效。然而，干扰素是有效的维持治疗药物，应长期使用。
5．单克隆抗体
骨髓瘤细胞可分泌B淋巴细胞刺激因子一IL-6，其表面又有IL-6 受体，通过自身正反馈机制促进骨髓瘤细胞增殖，故有人应用抗IL-6 单克隆抗体治疗本病有一定疗效。
6．骨髓移植
鉴于化疗尚不能治愈多发性骨髓瘤，骨髓移植已试用于本病的治疗并取得了一定疗效。预处理多采用马法兰140～200mg／m2 和全身照射（TBI)850cGy分次照射。还可采用卡氮芥120mg／m2、足叶乙甙250mg／m2 连用2天、马法兰140mg／m2及TBI作为预处理方案。也有用环磷酰胺60mg／kg连用2天加TBI
cGy一次性照射，或cGy分6～7天照射。对年龄在50岁以下并有合适供髓者可考虑异基因骨髓移植。对于无合适供髓者或年龄较大者，可行自身骨髓移植及外周血干细胞移植。现存在的问题是自身骨髓移植回输的骨髓液含有骨髓瘤细胞，而外周血中含瘤细胞少。目前有用体外净化方法以去除骨髓液及外周血中存在的瘤细胞，包括4一氢过氧环磷酰胺、足叶乙甙、LAK细胞、抗CD56和抗CD54单克隆抗体。
（1)阴虚夹瘀：
治法：滋补肝肾，活血化瘀。
方药：杞菊丸合红加减。重在滋阴补肾、清利头目。方中、肉滋肾填精，补脾固精，淡渗脾湿，清泻虚火，通调水道，枸芪子、清利头目。为活血轻剂，方中、、、、、熟地具有活血养血之功效。
若明显可酌加、；无浮肿者可减泽泻、茯苓；骨痛剧者可适当加用、。
（2)阳虚痰阻：
治法：温补脾肾，化痰通络。
方药：阳合汤和加减。中的熟地滋肾填精，胶补肾壮阳；、炭温阳散寒以通滞；子祛出皮里膜外之痰；开发腠理，引导寒毒之邪从外解；生解毒。消瘰丸中的、、化痰散结。可适当加入、、、等以增强散结之功效；浮肿可加、茯苓利肿。
（3)气血两虚：
治法：滋肾填精，益气养血。
方药：合加减。六味地黄丸中的熟地、山滋肾填精；山药补脾固精；茯苓健脾祛湿；丹皮清泻虚火；泽泻通调水道；、当归益气生血。方中可适当加用、、首乌等益气生血之品。
（4)热毒炽盛：
治法：清热解毒，凉血救阴。
方药：加减。方中、、甘草、即加减，清泻气分邪热；、地黄、丹皮、赤芍、玄参即加味，凉血救阴；、，、即加减，清热解毒。三组药物的配合，具有强大的清热解毒，凉血救阴之功效。
皮肤肿加、；加；尿痛加、根。
黄鳝鱼1～2条，2片，水煎佐餐；躺虱鱼（胡子鲶)1～2条，30～60g，6～10枚，水煎佐餐。两者可交替应用。
中西医结合治疗
多发性骨髓瘤在诱导期以化疗为主，中药以益气养阴，补肾生血治法，其主要目的是对抗化疗所致的骨髓抑制等副作用；其次为增加机体的免疫力预防感染，促进正常造血功能恢复改善机体的一般状态，提高患者对化疗的耐受性。取得良好反应后应以中药为主,重点采用益气养阴，解毒抗癌治法，延长患者的缓解期及生存期。常用的解毒抗癌中药有、、、子、、舌草等。在病程中若出现感染应及时使用抗生素。
避免与致癌因素接触，若有接触史者，应定期体检，争取早期发现及时治疗。中医认为节制房室，避免情志所伤，以减缓肾之精气衰减，可预防本病。患病后应保持周围环境和身体各部位清洁，预防感染的发生。
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初诊多发性骨髓瘤患者血钙异常临床分析研究
2010年第10期目录
&&&&&&本期共收录文章20篇
[摘要] 目的:为了了解初诊多发性骨髓瘤患者血钙异常及其相关影响因素,血钙与多发性骨髓瘤患者肿瘤负荷水平相关性研究。方法:回顾性分析105例多发性骨髓瘤(MM)的临床资料。结果:低钙组与正常血钙组比较,差异有统计学意义的指标分别为清蛋白、血红蛋白、血肌酐(P<0.05),高钙组与正常血钙组比较,差异有统计学意义的指标为血磷(P<0.05)、血肌酐(P<0.01)。血钙等对β2-MG分别做简单相关分析及多重线性回归分析,β2-MG与LDH、M蛋白量、Scr、骨骼损害积分相关,但与血钙水平并不相关。结论:血钙异常是多发骨髓瘤患者重要的临床表现,但其与病情严重程度无关。 中国论文网 /6/view-2519396.htm [关键词] 血钙;多发性骨髓瘤(MM);β2微球蛋白(β2-MG);分期 [中图分类号] R551.3 [文献标识码]A [文章编号]10)04(a)-07-02 The clinical analysis of serum calcium of newly diagnosed multiple myeloma YANG Xinyu1,FANG Yibing1*,XIAO Peiling1,DUAN Huaxin1,CHEN Xi′an2 (1.The First Affiliated Hospital of Hunan Normal University,Changsha 410005, C2.The Second Xiangya Hospital of Central South University,Changsha 410000, China) [Abstract] Objective: In order to study abnormal serum calcium and its related factors in new diagnosed patients with multiple myeloma,serum calcium correlation with tumor burden of multiple myeloma. Methods: Retrospective analysis the clinical data of 105 cases of multiple myeloma. Results: The difference between the low calcium group and the normal group had statistically significant,was albumin,hemoglobin,serum creatinine(P<0.05),the difference between the high calcium group and the normal group had statistically significant,was phosphorus(P<0.05),serum creatinine(P<0.01). Simple correlation analysis and multiple linear regression analysis for calcium and the other indicators to β2-MG,β2-MG with LDH,M Protein content,Scr,bone damage points are correlated,but the serum calcium was not correlated to β2-MG.Conclusion:Abnormal serum calcium is an important clinical symptoms of multiple myeloma,but it′s not correlated with severity of paitents. [Key words] S Multiple myeloma (MM); β2-microglobulin(β2-MG); Stages 多发性骨髓瘤(MM)是浆细胞恶性单克隆增殖性疾病,目前多发性骨髓瘤(MM)仍被视为不可治愈的疾病,而且MM的发病率有增高趋势,高钙血症是多发性骨髓瘤(MM)的重要临床特征。笔者对初诊收治的105例多发性骨髓瘤(MM)患者的血钙等检查特点进行回顾性总结。以期为临床诊疗提供依据。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2006年2月～2009年2月本院和中南大学湘雅二医院收治的105例MM患者,其中,男性70例(66.7%),女性35例(33.3%),男∶女=2∶1,年龄28～82岁,中位年龄55岁。所有患者均符合“血液病诊断及疗效标准”中诊断标准[1]。疾病分型:lgG型55例(52.4%),IgA型21例(20.0%),lgD型4例(3.8%),轻链型19例(18.1%),其它(5.7%)。临床按Durie-Salmon分期标准(DS分期)[2]:Ⅰ期10例(9.5%),Ⅱ期15例(14.3%),Ⅲa期49例(46.7%),Ⅲb期31例(29.5%)。 1.2 分期标准。 按美国西南肿瘤研究组(SW0G)分期标准(SWOG分期)[2]:1级,β2微球蛋白(β2-MG)<2.5 mg/L,为11例(10.5%)。2级:2.5 mg/L≤β2-MG<5.5 mg/L,为54例(51.4%)。3级:β2-MG≥5.5 mg/L且血清清蛋白(ALB)≥30 g/L,为30例(28.6%)。4级:β2-MG≥5.5 mg/L且ALB<30 g/L,为10例(9.5%)。低钙血症为血钙2.75 mmol/L[3]。按照血钙浓度,将患者分为三组:①低钙给28例,②正常组67例,③高钙组10例 1.3 统计学分析 统计分析软件采用SPSS ll.5。统计骨髓瘤患者血常规、血沉、血肌酐、清蛋白、血乳酸脱氢酶、血钙、β2-MG等数据以x±s表示,不同血钙组的年龄及血液指标比较采用方差分析,男女之间血钙比较采用t检验,将患者的临床特征如血钙、乳酸脱氢酶等对β2-MG分别做简单相关分析及多重线性回归分析。 2 结果 2.1 资料统计结果 主要实验室检查:①血常规:贫血者72例(68.6%),平均血红蛋白(Hb)为(85.9±23.4)g/L;②血沉(ESR):增快者有99例(94.3%),为(78.6±41.6)mm/h;③血肌酐(Scr)为(219.9±277.4) μmol/L,增高者有41例(39.1%);④清蛋白为(35.4±14.4)g/L,<30 g/L有34例(32.4%);⑤血乳酸脱氢酶(LDH)为(241.4±147.3)U/L,增高者34例(32.4%);⑥血钙为(2.5±0.5) mmol/L,增高者10例(9.5%);⑦血β2-MG为(6 097.4±5 844.4) μg/L,≥4 000 μg/L者有82例(78.1%)⑨无骨质破坏的有9例(8.8%),骨质破坏积分为1分18例(17.1%),2分19例(18.1%),3分59例(56.2%)。
2.2 血钙与年龄比较 病例资料中低钙血症28例(26.5%),年龄(57.7±10.3)岁;高钙血症10例(6.6%),年龄(58.1±10.6)岁;正常血钙67例,年龄(57.4±11.7)岁。不同的年龄与血钙水平差异无统计学意义(P>0.05)。 2.3 不同血钙组的血液指标方差分析结果 不同血钙组的血液指标比较低钙组、高钙组与正常血钙组血液生化指标检测。见表1。 将患者的临床特征如血钙、乳酸脱氢酶等对β2-MG分别做简单相关分析及多重线性回归分析,相关分析结果β2-MG与LDH、M蛋白量(轻链型及IgD、IgE型除外)、Scr、骨骼损害积分相关,但与血钙水平并不相关。其回归方程Y=3 541.28+2 119.24 SWOG+30.39 Scr-2 089.4。骨骼损害积分。偏回归系数分别为0.579、0.324、-0.243,偏回归系数P值分别为0.000 0、0.010 0、0.014 7,按P<0.05为差异有统计学意义。见表2。 3 讨论 正常人血钙浓度受多种因素共同作用影响,主要通过甲状旁腺素、1,25-(OH)2D3、降钙素等调节。血清总钙受血清蛋白、pH值等影响较大,酸性环境使蛋白结合钙减少,故pH值影响血钙值的表达。多发性骨髓瘤有复杂的代谢异常,且各项指标有着微妙的联系,血钙是多发性骨髓瘤一个重要因素之一,也是多年来人们争论的焦点。笔者统计结果显示低钙组与正常血钙组比较,差异有统计学意义的指标分别为清蛋白、血肌酐、血红蛋白,表明低蛋白血症、贫血、肾功能损害和与低血钙有关。高钙组与正常血钙组比较,差异有统计学意义的指标为血磷、血肌酐。血钙异常与肾功能水平有着一定相关性,低血钙患者数高于高血钙患者,与国内报道一致[3]。 血β2-MG主要是由B细胞系、单核细胞系统等表达,在MM时β2-MG大量合成并进入血液循环,能较好地反映体内总体瘤负荷[4-5]。LDH、M蛋白量、Scr、骨骼损害积分、DS分期、SWOG分期与β2-MG有良好的相关性,提示以上各项目与病情严重程度相关。MM患者的临床表现以进展性骨质破坏为主要特点,其中破骨细胞激活因子(osteoclast activating factor,OAF) 起重要作用,表现出多种细胞因子活性,这些细胞因子包括:INF-β、淋巴毒素、IL-1、IL-6及可溶的IL-6受体等[6]。骨质大量破坏,引起高钙血症,故高钙血症是多发性骨髓瘤(MM)的重要临床特征,国内报道17.19%的多发性骨髓瘤患者合并高钙血症[7],笔者的统计结果与之差异可能因病例较少有关。由于营养不良、肿瘤消耗及球蛋白反馈抑制,有近50%骨髓瘤患者出现低蛋白血症,这可能会掩盖高钙血症,这在本统计中得到证实。高钙血症本身可加重肾脏损害,钙可在肾小管沉积,使肾脏产生不可逆的损害,影响钙磷代谢,这也是多发性骨髓瘤患者常合并肾功能不全的重要原因之一。多发性骨髓瘤患者低血钙很少有报道,低钙的发生与复杂的内分泌及代谢紊乱有关,如甲状旁腺功能亢进,钙与M蛋白结合使游离血钙减少,肾功能损伤使血钙排除增多等有关[8]。国内有学者对多发性骨髓瘤患者血钙进行校正,以降低因清蛋白下降而出现的总钙浓度正常而实际钙离子浓度增高的现象,为临床准确判断多发性骨髓瘤患者血钙异常提供了依据[6]。理论上多发性骨髓瘤患者由于骨髓瘤细胞的破坏,骨钙丢失,引起血钙增高,但通过笔者的研究进一步证实多发性骨髓瘤患者的血钙并不能代表肿瘤负荷水平的变化,其原因有可能与血钙增高后内分泌变化以及肾功能代偿有关,这在临床工作中要引起注意。 [参考文献] [1]张之南,沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].2版.北京:科学出版社,. [2]Jacobson JL,Hussein MA,Barlocie B,et al.A new staging system for multiple myeloma patients based on the Southwest Oncology Group(SWOG)experience[J].Br J Haematol,):441-450. [3]邢小平.高钙血症和低钙血症//史轶蘩.协和内分泌和代谢学[M].北京:科学出版社,91. [4]孔佩艳,常诚,郭朝华,等.几种细胞因子对骨髓基质成纤维细胞集落形成的影响及意义[J].临床血液学杂志,):73-74. [5]罗绍凯,苏畅,王晓桃,等.102例多发性骨髓瘤临床资料分析[J].临床血液学杂志,):115-120. [6]高键,侯健,高巍然.113例多发性骨髓瘤校正血钙的意义[J].江西医学,):157-159. [7]Croucher PI,Apperley JF.Bone Disease in multiple myeloma[J].Br-Haematol,):902-910. [8]张骏,邓宏宇,巫刚.多发性骨髓瘤患者血钙分析[J].中华血液学杂志,):246-247. (收稿日期:)
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