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临床执业医师病理改变复习指导..doc 4页
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病理改变合并症肺淤血,心衰结局心脏瓣膜病(Valvularheartdisease)(表三)二尖瓣主动脉瓣病因收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣结构(瓣叶,瓣环,腱索,乳头肌)和左心室的结构和功能的完整性.任何部分的异常都可导致本病慢性:1风心病2二尖瓣脱垂3冠心病4腱索断裂5瓣环和环下部钙化6感染性心内膜炎7左心室显著扩大8其他(先天畸形,SLE,风湿性关节炎,梗阻性肥厚型心肌病,心内膜心肌纤维化和左房粘液瘤)急性:1腱索断裂2感染性心内膜炎损伤瓣叶或致腱索断裂3急性心肌梗死致乳头肌急性缺血,坏死或断裂;4创伤损害二尖瓣结构;5人工瓣膜损坏由于主动脉瓣和(或)主动脉根部疾病所致慢性:A主动脉瓣疾病1风心病2感染性心内膜炎3先天畸形(二叶主动脉瓣,室间隔缺损伴一叶脱垂,先天性主动脉瓣穿孔)4主动脉瓣粘液样变性5强直性脊髓炎B主动脉根部扩张1梅毒性主动脉炎2Marfan综合征.3强直性脊髓炎4,特发性升主动脉扩张5严重高血压或主动脉粥样硬化急性:1感染性心内膜炎2创伤3主动脉夹层4人工瓣膜破裂病理生理急性:收缩期左心室射出的部分血液流经关闭不全的二尖瓣口反流至左心房,与肺静脉至左心房汇总,在舒张期充盈左心室,使左心房和左心室容量负荷骤增,左心室舒张末压急剧上升.左心房压也急剧上升,导致肺淤血,甚至肺水肿.之后可致肺动脉高压和右心衰慢性:持续严重的过度容量负荷终导致左心衰,左心房和左心室舒张末压明显上升,导致肺淤血,肺动脉高压和右心衰急性:舒张期血流从主动脉反流入左心室,左心室舒张压急剧上升,导致左心房压增高和肺淤血,甚至肺水肿.慢性:代偿机制使左心室能较长期维持正常心排血量和肺静脉压无明显升高.失代偿的晚期心室收缩功能降低,左心衰发生;左心室心肌重量增加使其耗氧增多,主动脉舒张压低使冠状动脉血流减少,二者引起心肌缺血,促使左心室心肌功能恶化.临床表现症状A急性轻度二尖瓣反流仅有轻微劳力性呼吸困难.严重反流(如乳头肌断裂)很快发生急性左心衰,甚至出现急性肺水肿或心源性休克B慢性轻度可终生无症状,严重反流有心排血量减少,首先出现的突出症状是疲乏无力,肺淤血的症状出现较晚.1风心病首次风湿热后,无症状期远较二尖瓣狭窄长,常超过20年.一旦出现明显症状,多已有不可逆的新功能损害2二尖瓣脱垂一般二尖瓣关闭不全较轻,多无症状或仅有胸痛,心悸,乏力,头昏,体位性晕厥和焦虑等.严重的二尖瓣关闭不全晚期出现左心衰.体征A慢性1心尖搏动呈高动力型,左心室增大时向左下移位2心音风心病时瓣叶缩短,导致重度关闭不全时,S1减弱.二尖瓣脱垂和冠心病时S1多正常.由于左心室射血时间缩短,S2提前,且分裂增宽。严重反流时心尖区可闻及S3。二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音。3心脏杂音瓣叶挛缩所致者(风心病),有自S1后立即开始,与S2同时终止的全收缩期吹风样高调一贯型杂音,在心尖区最响.杂音可向左腋下和左肩胛下区传导.后叶异常时,杂音向胸骨左缘和心底部穿传导.在典型的二尖瓣脱垂为随喀喇音之后的收缩晚期杂音；冠心病乳头肌功能失常时可有收缩早期,中期,晚期或全收缩期杂音；腱索断裂时杂音可似海鸥鸣或音乐性.严重反流时,心尖区可闻及紧随S3之后的短促舒张期隆隆样杂音.B急性心尖搏动为高动力型；S2肺动脉瓣成分亢进,非扩张的左心房强有力收缩所致心尖区S4常见。由于收缩末左房室压差减少,心尖区反流性杂音于S2前终止,而非全收缩期杂音,低调,呈递减型.不如慢性者响.严重反流也可出现心尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音.症状A急性轻者可无症状,重者出现急性左心衰和低血压B慢性可多年无症状,甚至可耐受运动.最先的主诉为与心博量增多有关的心悸,心前区不适,头部强烈搏动感等症状.晚期出现左心衰表现.心绞痛较主动脉狭窄时少见.常有体位性头昏,晕厥罕见体征A慢性1血管收缩压升高,舒张压降低,脉压增大.周围血管怔常见,包括随心脏搏动的点头征(DeMusset征)和毛细血管搏动征等.主动脉根部扩大者,在胸骨旁右2,3肋间可扪及收缩期搏动.2心尖搏动向左下方移位,常弥散而有力.3心音S1减弱,由于收缩期二尖瓣部分关闭引起.S2主动脉瓣成分减弱或缺如;但梅毒性主动脉炎常亢进.S2多为单一音.心底部可闻及收缩期喷射音.心尖区常有S3.4心脏杂音为与S2同时开始的高调叹气样递减型舒张早期杂音,坐位并前倾和深呼气容易听到.心底部常有主动脉瓣收缩期喷射性杂音,较粗糙,强度2/6~4/6级.可伴有振颤.B急性收缩压,舒张压和脉压正常或舒张压稍低,脉压稍大.无明显周围血管征.心动过速常见.二尖瓣舒张期提前关闭,致S1减弱或消失.S2肺动脉瓣成分增强.S3常见.主动脉瓣舒张期杂音较慢性者短而调低.诊断急性者,如突然发生呼吸困难,心尖区出现收缩期杂音,X线心影不大而肺淤血
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临床执业医师考试
当前位置：
2010临床执业医师考试内科学辅导：二尖瓣关闭不全
二尖瓣装置中任何一个部分（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌、左心室结构）病变或功能障碍造成二尖瓣口不能完成密闭致使心室在收缩时左心室血流反流入左房，即二尖瓣关闭不全。
&&& （一）病因
&&& 1.慢性二尖瓣关闭不全& ①风心病：为我国最常见的病因。②二尖瓣脱垂：在西方国家为常见病因。③冠心病。④腱索断裂。⑤二尖瓣环和环下部钙化。⑥感染性心内膜炎。⑦左室显著扩大。⑧其他少见的原因，如先天性畸形（二尖瓣前叶裂等）、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等。
&&& 2.急性二尖瓣关闭不全& ①黏液样变性致腱索断裂。②感染性心内膜炎毁损瓣叶或致腱索断裂。③急性心肌梗死致乳头肌急性缺血、梗死或破裂。④创伤使二尖瓣器破损。⑤人工瓣膜开裂。
&&& （二）临床表现
&&& 1.症状
&&& （1）慢性二尖瓣关闭不全& 轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状。严重反流以心排血量减少所致软弱乏力为首先突出表现，肺瘀血的症状如呼吸困难等出现较晚。①风心病：从首次风湿热后，无症状期常超过20年。一旦出现明显症状时，多已有不可逆的心功能损害。②二尖瓣脱垂：一般二尖瓣关闭不全较轻，多数无症状；严重的二尖瓣关闭不全晚期出现左室衰竭。
&&& （2）急性二尖瓣关闭不全& 轻度二尖瓣返流（如少数腱索断裂）仅有轻微劳力性呼吸困难。严重反流（如乳头肌破裂）很快出现急性左心衰竭，甚至发生急性肺水肿或心源性休克。
&&& 2.体征
&&& （1）慢性二尖瓣关闭不全& ①心尖搏动：呈高动力型，左室增大时向左下移位。②心音：瓣叶缩短所致重度关闭不全（如风心病）的第一心音常减弱；二尖瓣脱垂和冠心病者多正常。由于左室射血时间缩短，第二心音分裂明显。严重返流时心尖区可闻及第三心音。二尖瓣脱垂者有收缩中期高调的喀喇音。③心脏杂音：风心病所致二尖瓣关闭不全最主要的体征是心前区出现全收缩期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响，可伴震颤，杂音一般向左腋下和左肩胛下区传导。后叶脱垂、后内乳头肌功能失常、后叶腱索断裂，杂音可传向胸骨左缘和心底部。典型二尖瓣脱垂者为随喀喇音后的收缩中或晚期杂音；冠心病乳头肌功能失常所致的为收缩早、中、晚或全收缩期杂音。腱索断裂伴连枷样瓣叶时，杂音似海鸥鸣或呈乐性。重度二尖瓣关闭不全反流特大时，心尖区可闻及紧随第三心音后的短促舒张期隆隆样杂音，为二尖瓣相对性狭窄所致。
&&& （2）急性二尖瓣关闭不全& 心尖搏动为高动力型，较早出现肺动脉高压，表现为肺动脉瓣第二心音亢进。左房强有力收缩致心尖区第四音，由于收缩期末左室房压差减少，心尖区反流性杂音于第二心音前终止而非全收缩期，呈递减型和低调，不如慢性者响。严重反流亦可出现心尖区第三心音和短促的舒张期隆隆样杂音。
&&& （三）辅助检查
&&& 1.X线检查& 可见左心室及左心房增大，后期有肺动脉段及右心室增大。急性者常仅有明显肺瘀血，甚至肺水肿征。
&&& 2.心电图& 急性者心电图正常，窦性心动过速常见。慢性重度二尖瓣关闭不全主要为左心房增大，部分有左心室肥厚和非特异性ST-T改变，少数有右心室肥厚征，心房颤动常见。
&&& 3.超声心动图检查& M型和二维超声心动图不能确定二尖瓣关闭不全。脉冲多普勒超声和彩色多普勒血流显像可于二尖瓣心房侧和左房内探及收缩期高速射流，诊断二尖瓣关闭不全敏感性几乎达100%，且均可半定量反流程度。近来采用标准：左房内最大射流面积＜4cm▲2为轻度反流，4~8cm▲2为中度反流，＞8cm▲2为重度反流。二维超声可显示二尖瓣的形态特征，明确病因。
&&& （四）并发症
&&& 主要并发症：①重度患者可见心房颤动。②感染性心内膜炎。③左房增大的慢性心房颤动，患者可有体循环栓塞。④急性者在早期即可出现心力衰竭，慢性者仅在晚期发生。⑤二尖瓣脱垂者较易发生血栓栓塞症，可致猝死。
&&& （五）治疗
&&& 1.慢性二尖瓣关闭不全& ①内科治疗：预防感染性心内膜炎，预防风湿热；对无症状者定期随访；慢性房颤，有体循环栓塞史，超声检查见左房血栓者，应长期抗凝治疗以防血栓栓塞；心力衰竭者，应限制钠盐摄入，使用洋地黄制剂、利尿剂和血管扩张剂。②外科治疗：包括瓣膜置换和二尖瓣修补。为恢复瓣膜关闭完整性的根本措施，应在发生不可逆的左室功能不全之前施行，否则术后预后不佳。
&&& 2.急性二尖瓣关闭不全& 二尖瓣关闭不全一旦确诊，应及时做好采用人工瓣膜替换术的准备。内科治疗一般为术前过渡措施，应尽可能在床旁球囊漂浮导管血流动力学监测下进行。静滴硝普钠通过扩张小静脉和小动脉降低前、后负荷使左室充盈压降低，肺瘀血减轻，前向排血增加和返流量减少。外科治疗为根本措施，视病因、病变性质、返流程度和对药物治疗的反应，采取紧急择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或整复术），部分病人经药物治疗后症状完全控制，进入慢性代偿期。
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最佳回答百姓健康网
53127 位专家为您在线解答
病情分析： 您好，根据您的描述，出现二尖瓣关闭不全，严重返流，心尖区可闻及紧随第三心音后的短促舒张期隆隆样杂音的症状，应该考虑是属于风湿性心脏病等原因引起的症状，应该注意观察，积极进行治疗必要时可以考虑进行手术治疗，应该保持良好的心态，保持情绪稳定，注意休息，防寒保暖，预防感冒
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病情分析：
二尖瓣是左心室和左心房治疗的伴膜，血液是由左心房泵到左心室的，所以二尖瓣关闭不全就会出现心室内血液返流入心房！正因为血液在心脏内引起的湍流及碰撞心室肌而出现心音！所以二尖瓣关闭不全就会出现舒张期隆隆样杂音！
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