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本站在线QQ客服中国高血压防治指南2010版 专家解读
——钙通道阻滞剂在高血压管理中的基础地位
强效降压同时更应关注“平稳和缓降压”理念
北京大学第一医院
对于降压方式，新版指南强调平稳和缓的降压理念，对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度应慢一点。同时把血压变异性（BPV）作为高血压监测的新衡量指标，增加了对BPV的监测。临床实践中，合理选择降压药物，强效而平稳地降压能给患者带来更多获益。
多项研究显示，CCB氨氯地平能更好地控制24小时血压，更多减少血压波动，最大程度降低心脑血管发病率和死亡率。
VALUE研究24小时动态血压亚组分析显示，缬沙坦和氨氯地平在1~20 h的血压控制作用相似，但在最后4~5 h，氨氯地平降低收缩压作用明显优于缬沙坦，两组收缩压差别达2.7 mm Hg（P=0.039）。由此说明氨氯地平能够实现24h血压控制，最大程度改善高血压患者预后。
CCB另一个特点是在改善BPV方面的优势。ASCOT研究BPV亚组分析显示，CCB氨氯地平可以显著降低读数间的BPV，阿替洛尔对此无作用，而血压变异的改变正是造成氨氯地平和阿替洛尔卒中和心血管疾病预后差异的原因。X-CELLENT研究中，尽管吲达帕胺缓释片、坎地沙坦和氨氯地平治疗3个月后均能显著降低患者日间、夜间及24 h的心缩压（P&0.001 for all），然而仅氨氯地平能降低日间、夜间及24 h 收缩压变异性（P&0.008 for all）。
血压控制是减少心血管事件的重要手段，临床实践中，我们关注降压达标的同时，更应关注降压质量。应以指南为指导，遵循“个体化”治疗原则，合理选择降压药物，坚持高质量平稳和缓降压，以更好地保护靶器官，实现最大的心血管获益。CCB能够持久降压，改善血压波动，尤其是氨氯地平更是迄今为止唯一一个具有充分循证证据的可改善长时血压变异的长效CCB药物，对于高血压患者是个较佳地选择。
注重降压治疗中的心脑获益
孙宁玲 北京大学人民医院
2010年《中国高血压防治指南》明确指出：高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率。降压达标是达到该目的的重要手段。临床实践中，我们应依托指南，以循证医学证据为鉴，同时遵循个体化治疗原则，选择高质量的降压药物和优化的降压治疗策略，以提高血压达标率，预防心脑血管事件的发生。
近年来，一系列氨氯地平与其他种类降压药物头对头比较的以临床事件为研究终点的临床试验（ALLHAT、VALUE、ASCOT、ACCOMPLISH等）相继证明，氨氯地平不仅有明显的降压疗效优势，且能更有效地减少心、脑血管并发症。ALLHAT研究中，与氯噻酮相比，氨氯地
平降低卒中风险7%，心肌梗死风险2%；与赖诺普利相比，卒中风险降低23%，心肌梗死风险降低1%。因此，氨氯地平长期治疗与传统降压药物一样可显著减少心肌梗死、卒中等心脑血管事件发生。VALUE试验结果显示，无论缬沙坦组或氨氯地平组，血压达标患者均比未达标患者心血管事件发生率降低更多。但是氨氯地平组心肌梗死发生率比缬沙坦组显著降低19%。因此，血压达标是减少心血管事件的重要手段，而不同降压治疗方案在降压疗效和血压控制达标率方面存在差异，氨氯地平在预防心脑血管事件方面具有明显优势。
氨氯地平作为经典的CCB药物，由于24小时血压控制、改善血压变异性等多方面的机制，使其在预防心肌梗死等方面具有独特的优势，是目前心脑获益证据最充分的CCB，在临床得到广泛应用。
以CCB为基础的联合治疗方案带来更多心脑获益
王继光 上海交通大学医学院附属瑞金医院
联合用药是指南中降压药物应用的四个基本原则之一，和另一原则“选择长效药物”一样，是容易执行的治疗原则。在高心血管危险人群中，起始联合治疗是重要的降压治疗策略。那么，哪种联合降压治疗方案可在控制血压的同时更有效降低心脑血管事件的风险呢？
ASCOT研究共入选19 257例高血压伴3个以上常见心血管危险因素的患者，平均随访
5.5年。结果显示，与以阿替洛尔为基础的传统降压治疗方案相比，以氨氯地平为基础的降压治疗可显著降低致死性与非致死性卒中（327 vs. 422; HR 0.77，95%CI：0.66~0.889，P=0.0003）、总的心血管事件（1326 vs.1602; HR 0.84， 95%CI：0.78~0.90，P&0.0001）及全因死亡的发生率（738 vs. 820；HR 0.89， 95%CI：0.81~0.99，P=0.025）。
ACCOMPLISH研究则比较了ACEI+氨氯地平和ACEI+利尿剂氢氯噻嗪联合治疗对高危高血压患者心血管风险的影响。结果显示，两组血压控制率较基线均有较大幅度提高，但氨氯地平组与氢氯噻嗪组相比，心血管事件风险则进一步降低了20%（P=0.002）。
显然，一系列较大样本的临床试验均支持以CCB为基础的联合降压治疗方案可更有效降低心脑血管并发症风险这一结论。2009年发表的《苯磺酸氨氯地平临床应用中国专家建议书》（CLASSIC）推荐苯磺酸氨氯地平作为基础降压治疗药物，应用于没有绝对禁忌证、过敏反应或不能耐受治疗的各类高血压患者；更是高危高血压患者的优先选择。新版高血压指南则明确指出，以CCB为基础的联合降压治疗方案是我国高血压患者优先推荐的联合降压治疗方案之一，CCB作为基础降压治疗药物应长期坚持使用。
苯磺酸氨氯地平：适合中国高血压患者特点的理想降压药物
李勇 复旦大学附属华山医院
只有针对不同地区人群特点，综合多方因素制定最适合的降压方案方能进一步提高血压达标率，提高降压治疗质量。因此，基于中国高血压患者特点，最新出版的2010年《中国高血压防治指南》明确指出，以CCB为基础的联合治疗方案是中国高血压患者的优化降压治
疗方案之一。首先，高钠低钾膳食是中国大部分高血压患者发病最主要的特征危险因素之一：中国高血压患者有高盐饮食习惯，平均每天达到甚至超过13~15克，同时钾摄入量低，临床上高血压患者多以容量增大为特点型高血压。其次，由于高盐饮食和容量增加，中国高血压患者常常表现为低肾素性高血压。CCB能够直接作用于外周血管，降低外周阻力，提高降压疗效，同时降压作用不受高盐饮食影响，电解质紊乱等不良反应少。最重要的是，我国是卒中高发国，而导致卒中的最重要危险因素是高血压，Syst-China研究、STONE研究和FEVER研究显示，高血压患者卒中发生率分别高达38%、58%和27%。因此，预防卒中在中国高血压治疗中占有极其重要的地位。CCB能够直接作用于外周血管，降低外周阻力，有效降低血压，提高降压疗效，与其它降压药物相比，降压作用不受高盐饮食影响，对低肾素性高血压的降压效果特别显著，电解质紊乱等不良反应少。近年来一系列大型临床研究（IDNT、VALUE、CASE-J）汇总分析表明，与其他降压药物如ARB相比，长效的二氢吡啶类CCB苯磺酸氨氯地平治疗能进一步降低致死性和非致死性卒中风险（-16%，P=0.02）。
在长期的高血压临床实践中，CCB已经得到中国临床医生的广泛认可，目前，CCB是中国最常用的抗高血压药物（56.6%）。在降压及预防心脑血管事件方面，氨氯地平具有大量国际及中国的循证证据，作用机制与中国高血压患者的特点之间具有显著的针对性，并且氨氯地平半衰期长达35~50小时，能够显著降低长期的血压波动性。因此，中国高血压患者应优选二氢吡啶类CCB特别是氨氯地平进行降压治疗，从而提高血压控制率，减少心脑血管事件的发生。
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