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2015年最新大病医保报销政策
编辑：蔡敏
　　今年《政府工作报告》提出，2015年，城乡居民大病保险试点扩大到所有省份。人力资源和社会保障部副部长胡晓义宣布，今年将全面推行大病医保制度。消息一经发布引发社会高度关注。大病医保钱从哪来?各地标准如何设定?对于已然庞大的医保支出负担，大病医保全覆盖的推进面临资金筹集、标准制度的多重考验。近年来多数地方进行了大病医保的模式探索，制度设计的科学与公平关系着改革进程。　　大病医保标准出台　　中国明确大病医保标准出台 发生高额医疗费即大病　　梁万年说，大病有不同的界定标准。从伦理学的角度界定，就是容易危及生命、导致死亡的疾病;从经济学角度界定，就是费用太高的疾病;从医学角度界定，就是 基层看不了必须到大医院看的疾病。我们推行大病保险，是按照费用来界定的。原卫生部新农合重大医疗保障是从病种起步的，包括儿童白血病、先天性心脏病等 22种疾病。但是，这次明确要求以发生高额医疗费用作为界定标准。当个人自付部分超过一定额度，就可能导致家庭灾难性医疗支出，这个病就是大病。今后，我 国将推动新农合重大疾病保障向大病保险平稳过渡。　　&国务院新闻办24日举行国务院政策例行吹风会，国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年介绍了全面实施城乡居民大病保险相关政策。　　7月22日，国务院常务会议确定全面实施城乡居民大病保险，到2015年底前，大病保险要覆盖所有城乡居民，包括新农合和城镇居民医保所有参保人群。到2017年，要建立起比较完善的大病保险制度。　　梁万年说，要有效缓解群众因大病致贫和返贫的问题，下一步将做好以下几个方面的工作：　　一是要提高保障水平。从城镇居民基本医保、新型农村合作医疗基金中，划出一定比例或者额度，作为大病保险的资金，确保2015年大病保险的支付比例达到50%以上，并进一步提高支付比例。　　二是加强不同保障制度的衔接，做好基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。　　三是规范大病保险的承办服务。原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务，在正常招标不能确立承办机构的情况下，由地方政府明确承办机构的产生办法，要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构的盈利率。　　四是强化监督管理。强化大病保险资金管理，确保资金安全和偿付能力，加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，强化诊疗规范和临床路径，控制不合 理医疗费用。同时，商业保险机构要将签订协议情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开，主动接受社会监督。　　梁万年指出，国际上有一个通用概念――家庭灾难性医疗支出。就是将一个家庭的总收入减去家庭必需的食品等生活支出作为分母，这个家庭一个年度内累计 的医疗支出作为分子，其比值如果大于或等于40%，也就意味着这个家庭发生了灾难性的医疗支出。具体换算到中国，报销比例为什么要达到50%以上?因为如 果报销比例过低，可能就不能解决问题，导致发生家庭灾难性支出的可能性加大。今后随着经济社会发展和基本医保筹资水平的提高，报销比例会逐步提高，各地要 逐渐建立动态调整机制。　　梁万年说，大病有不同的界定标准。从伦理学的角度界定，就是容易危及生命、导致死亡的疾病;从经济学角度界定，就是费用太高的疾病;从医学角度界 定，就是基层看不了必须到大医院看的疾病。我们推行大病保险，是按照费用来界定的。原卫生部新农合重大医疗保障是从病种起步的，包括儿童白血病、先天性心 脏病等22种疾病。但是，这次明确要求以发生高额医疗费用作为界定标准。当个人自付部分超过一定额度，就可能导致家庭灾难性医疗支出，这个病就是大病。今 后，我国将推动新农合重大疾病保障向大病保险平稳过渡。　　大病如何界定?　　根据世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义，一个家庭强制性医疗支出，大于或者超过家庭一般消费的40%，就认为它出现了医疗灾难性支出。由于各地收入不同，标准也不尽相同。“最核心的是建立一个居民应对灾难性医疗费用的止损机制，从而提高医疗保障制度的保障功能。这将更好体现公平性。”中华医学会党委书记饶克勤在接受本报记者采访时说。　　在国际劳动保障研究所所长莫荣看来，大病医保将弥补两个短板：一是医保封顶线之上未能覆盖的部分;二是没有包括在医保目录中的大病病种，比如癌症、白血病等。　　据了解，经过前期试点，各地正在探索大病医保的不同模式，为医保全覆盖提供了保障。例如，北京的政策规定“符合北京市城乡居民基本医疗保险报销范围的费用，在基本医疗保险报销后”的高额费用，纳入北京市城乡居民大病保险支付范围，进行“二次报销”。根据上海的新政策，则规定了四大病种――重症尿毒症、肾移植、恶性肿瘤、部分精神病，可在基本医保的基础上自费部分由大病保险资金再报销50%。这些探索无疑为“全覆盖”提供了依据和参考。　　然而目前我国对“大病医保”的“大病”范畴尚未有明确、统一的界定。按照此前中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病保险的疾病定义，共明确了25种大病，包括：恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症、终末期肾病、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症等等。同时在一些地区的政策中，大病医保并非特指的病种，而是参保人在治疗重大疾病时对大额医疗费用再次报销的医保制度。　　资金如何筹措?　　“家里老人患了糖尿病，希望以后医药费负担能少一些。”老家在湖南湘西的务工人员陈宇对“大病医保”充满期待。大病医保是在基本医疗保障基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。对于已然庞大的医保支出负担，大病医保全覆盖的推进面临资金筹集、标准制度的多重考验。　　随着环境污染、社会压力的加大以及老龄化加快等因素，肿瘤、癌症等重大疾病在不断地增加，现有的医疗支出仍显得捉襟见肘。在饶克勤看来，尽管近年医疗支出在不断地增长，但较之百姓看病需求仍有不小差距。“我国医疗支出占GDP的比重不足6%，在世界范围处于一个较低的水平。最高的是美国，达到18%，德国、法国、英国均超过10%。”饶克勤说，要建立与大病治疗相适应的支出结构还需要加快改革步伐。　　从试点到全覆盖，改革还需要统筹考虑，注重公平。我国从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元，标准很低，以后逐步提高，从120元到200元、240元、280元、320元直到现在的380元，保障水平基于财力逐渐提高。　　中国社科院人口与劳动经济研究所研究员张车伟在接受本报记者采访时提出，很多地方的现有制度中对医疗保险都有设立封顶的问题，早期的城乡居民医疗保险基金收入结余较多，盈余较大，可以从中划拨一定比例的资金作为大病医疗保险。但不应仅限于此，目前更应考虑在现有的医疗保险以外单独建立大病保险的专项基金。　　张继伟指出，商业保险的进入可以使资金效率更高，全国已有很多成功的试点。如湛江模式、太仓模式已经较为成熟，由政府从医保基金中划出一部分委托商业保险公司经办，为商业保险进入社保领域提供了样板，也是对医保制度的补充。数据显示，截至2014年底，16家保险公司在全国27个省份的2000多个县开展大病保险，覆盖人口达7亿人。　　“从长远看，不只是政府要加大投入，还应充分发挥社会、个人的力量，共同参与。”饶克勤指出，应让社会资源和个人更多地参与进来。　　标准如何确定?　　河北省唐山市的张云芳两年前患了乳腺癌，采用了同样的治疗方法和药品，北京报销额度能达到80%，可她的药在当地却无法报销。即使在同省，报销额度也不一样。一位河北保定的病友和张云芳用同样的治疗方法和药品，报销额度可达50%。同样的大病是否有同样的待遇?成为大家关注的焦点。　　“各地统筹医保资金的能力差异很大，资金筹措方式不同，加之各地经济实力不同，人口结构不同，带来各地标准的差异。”莫荣说。　　科学的标准关乎制度公平。部分专家提出，目前城镇居民基本医疗保险主要以市县为统筹单位，新型农村合作医疗则主要在县级统筹。过低的统筹层次难以发挥规模效应，弱化了风险分担的效果。要降低管理成本并避免制度的碎片化，就要提高统筹层次，体现公平性。
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参加对象：凡不享受职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险的本县常住农村居民，均可以家庭为单位自愿参加。全县统一制发证件，一户一证，持证就诊，参加周期以年计算。
2基金分配与补偿办法
(一)基金分配
合作医疗基金中门诊统筹基金占8.92%、住院统筹基金占78.78%、一般诊疗费占4.46%、风险基金占0.7%、大病保险基金占7.14%。
(二)报销标准
l、门诊补偿
从每人的筹资总额中提取50元计入门诊统筹费用补偿，乡、村两级定点医疗机构门诊就医发生的门诊费用按50%的标准给予补偿，参合农村居民每日发生的门诊医药费补偿封顶线村级为12元，乡级为15元，每年每人门诊统筹补偿封顶线为150元。
2、住院补偿起付线：乡、县、市、省、省外三级及以上分别为100元、300元、1500元、2500元、4000元。(补充：县中医院为200元)补偿比：乡、县、市、省、省外三级及以上分别为95%、85%、65%、55%、45%。(补充：县中医院90%) 说明：封顶线每人每年15万元。封顶线全年累计计算,包括住院补偿、住院分娩补助、一般门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿和二次补偿等。重大疾病医疗救治补偿另行计算。安新县中医医院补偿标准根据文件适当调整。
3、特殊病种大额门诊补偿
2016年，我县将糖尿病(合并严重并发症)、高血压Ⅲ期、脑血管后遗症(有严重功能障碍)、慢性肾小球肾炎、类风湿性关节炎(严重)、慢性心功能衰竭、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、慢性肺源性心脏病、风心病、活动性结核病、帕金森病、肝硬化(肝功能失代偿)、心肌梗塞、系统性红斑狼疮、癫痫病、慢性中重度病毒性肝炎、再生障碍性贫血、血友病、终末期肾病、白血病、恶性肿瘤放化疗、精神病22种特殊病种纳入了大额门诊定额补偿范围。前18种不设起付线，补偿比例50%，封顶线为6000元;终末期肾病县级起付线300元，补偿比例85%，市级起付线1500元，补偿比例65%，省级起付线2500元，补偿比例55%，恶性肿瘤放化疗、白血病、重性精神病应比照住院病人补偿办法予以补偿并执行年度累计计算包括住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩补助、门诊统筹补偿和二次补偿等封顶线15万元。
4、住院分娩及白内障复明手术定额补助
符合国家计划生育政策的正常产住院分娩在落实国家补助300元的基础上，新农合再按每例500元的标准给予补偿,总费用不足800元的按实际发生的费用补偿。病理性剖宫产按每例1200元的标准给予补助。选择性剖宫产按正常产住院分娩予以补助。符合我省“白内障患者复明工程”条件的参合人员，在省卫生计生委确定的白内障复明工程定点医院进行门诊复明手术的，新农合按每例500元的标准给予补助。3补偿办法
1、补偿范围
(1)参加新型农村合作医疗农村居民因发生自然疾病，在县内定点医疗机构就诊及经批准转院到省内定点医疗机构和省外非营利性医疗机构住院的药费、检查费、住院费、手术费、治疗费等按本方案和《河北省新型农村合作医疗报销药品目录字典(2014版)》及《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》执行。(2)各级定点医疗机构的用药范围按照《河北省新型农村合作医疗报销药品目录字典(2014版)》执行，县级定点医疗机构可报销药品的费用必须达到《目录》内药品的95%以上，乡级达到100%。(3)诊疗过程中发生的各项医疗收费必须严格执行国家物价部门制定的统一收费标准。2、相关规定(1)参合农村居民县内就诊可自由选择定点医疗机构，到县外的省内医疗机构住院必须到新农合定点医疗机构就诊，并遵循逐级转诊的原则，以节省卫生资源和医疗费用。
(2)参合农村居民在异地居住的，在参加地新农合经办机构办理异地医疗登记备案后，在异地约定的新农合定点医疗机构就诊所发生的医疗费用按参加地新农合规定补偿。
(3)实行异地同级新农合定点医疗机构统一补偿办法。参合农村居民到相邻县定点医疗机构住院按县内同级别定点医疗机构补偿标准报免，并严格执行协议条款。
(4)关于意外伤害的补偿。交通事故、医疗事故、打架斗殴、刑事肇事、酗酒、吸毒、服毒、自伤、自残、自杀产生的医药费用，新农合不给予补偿。对参合农村居民在生产、生活中造成的意外伤害，如劳动中意外损伤，机械、工具等意外伤害，意外跌落摔伤，农药、鼠药、误服药物意外中毒，意外烧烫伤等产生的医疗费用应按规定予以补偿。
(5)跨年度费用报销，2015年住院而日后出院的患者按新补偿方法执行。
(6)参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线;从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除;同一参合农村居民同年度因恶性肿瘤(含恶性肿瘤的切除、保守治疗、放化疗及后续治疗)和脑瘫年内多次住院的参合患者仅扣除一次最高级别医疗机构起付线。
(7)对符合国家计划生育政策的新生儿，出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金。
(8)有以下情形之一的，新农合以参合农村居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：
①接受的医疗服务有专项资金补助的;
②接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。
(9)《国家基本药物目录(2012版)》药品全部纳入新农合报销目录,住院补偿比例提高10个百分点。中医药(包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目)的补偿比例提高10个百分点。基本药物和中药不重复提高补偿比例。提高补偿比例后上限不得超过100%。
(10)推行省级定点机构出院即时结报。
(11)重大疾病医疗救治。对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂，苯丙酮尿症，尿道下裂等医疗救治，按省卫生计生委下发的实施方案执行。
(12)继续执行域外就医转诊管理办法，参合农村居民患病住院办理正常转诊手续的，按照《安新县2016年新型农村合作医疗住院统筹补偿方案》予以补偿。参合农村居民非正常转诊和未转诊直接到县外医疗机构住院的，补偿时在该医疗机构补偿比例基础上分别降低5%和10%予以补偿。
(13)大病保险基金用于向商业保险公司购买补偿服务，2016年按每参合农民40元提取。大病保险基金不另行向参合农民个人收取。
(14)一般诊疗费按每参合农村居民每人每年25元提取，用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。
3、不予补偿范围
在非定点医疗机构就医或住院及自请医生会诊、手术所发生的医疗费用。自购药品、《河北省新型农村合作医疗报销药品目录字典(2014版)》以外的及出院带药量超过7天的药物费用和《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》以外的医疗费用及非功能性整形美容等农合规定不予报销的项目。计划外生育所发生费用;出国和赴港澳台地区发生的费用;各种医疗技术鉴定，司法鉴定、伤残鉴定，计划生育病残儿鉴定发生的费用;明显无住院指征而收住院发生的费用;住院病人不遵医嘱，拒不出院所产生的费用。
(1)门诊补偿：参合农村居民门诊就医时， 持《农村合作医疗证》、身份证和户口本在定点医疗机构按补偿规定直接报销。
(2)住院补偿：参合农村居民在县内定点医疗机构住院持合作医疗证、身份证(与病人比对是否同一人)、户口本等证明本人身份的有效证件先登记后就诊、出院时凭《合作医疗证》、身份证、户口本等证明本人身份的有效证件和住院收费收据(原件)住院费用清单(加盖医疗机构收费章)、诊断证明到该院合作医疗即报处办理补偿手续。急危重症患者可先就诊，后登记。
(3)特殊病种大额门诊补偿：参合农村居民特殊病种的确定，个人提出申请，经县级卫生行政部门组织的特殊病种鉴定小组确定。对确诊的特殊病种病人到县合管中心登记备案，纳入特殊病种大额门诊统筹参合农村居民名录，享受特殊病种补偿待遇。为方便群众报免慢病医疗费用，凡在县合管中心登记备案的患者，凭本人的《农村合作医疗证》、身份证和户口本原件及复印件和到乡级以上定点医疗机构就医时门诊处方及报销凭证，到乡镇定点医疗机构或县级定点医疗机构即报处进行补偿。县外患者到县合管中心进行补偿。
(4)参合农村居民在定点医疗机构报免的费用由医疗机构临时垫付。报免情况经乡镇办事处、县合管中心逐级审核、县财政部门复核、银行核实后将应报免的费用直接拨付到定点医疗机构帐户。定点医疗机构有关人员要按规定认真填写《农村合作医疗证》，因定点医疗机构审核把关不严造成的违规费用，由定点医疗机构负担。
(5)赴县外治疗费用的补偿。经批准转到县级以上医疗机构住院的要及时办理转诊手续，由病人或其家属到县合管中心审批备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，急危重症患者、外出打工、因事外出患急病直接到县外医疗机构住院治疗的，患者或其家属及时向县合管中心报告，于就诊5个工作日内,由本人或家属持《农村合作医疗证》、村委会证明、身份证和户口本、诊断证明到县合管中心补办审批手续;在出院后15日内，必须由本人或家属持《农村合作医疗证》、身份证和户口本、住院病历复印件(加盖医疗机构公章)、住院收费收据(原件)、总费用清单、诊断证明、转诊证明到县合管中心办理报销手续，如有特殊情况，提前向县合管中心联系，否则不予报销。在市级定点医疗机构报免的费用由医疗机构临时垫付，实行即时结报。
一、2016年的补偿政策是：住院统筹+门诊慢病+门诊统筹+大病保险
补偿封顶线为35万元，其中：1、每人当年累计报销封顶线为15万元(包括住院统筹、门诊统筹和门诊慢病);2、大病保险二次补偿报销封顶线为20万元。
(一)住院统筹：
1、按定额核销：剖宫产1,000元、正常产500元;门诊小手术：体外碎石400元、痔疮及肛周疾病手术200元。
2、住院治疗时间必须超过48小时，补偿标准为：乡镇级定点医院起付线为100元，超出部分按90%核销;市级定点医院起付线为500元，超出部分按70%核销，铁力市中医院按75%核销，在邻县(庆安县人民医院、庆安县中医院、庆安县妇幼保健院)住院的，按70%核销;县域外医院起付线为1,000元，超出部分的核销比例：(1)在外长期居住、打工、经商、上学的，以及临时外出经铁力市人民医院医务科鉴定为急诊的住院患者，按45%核销;(2)在非定点医院住院或未经转诊在省内医院住院的按25%核销;(3)直接去省外医院住院的按10%核销。
3、贫困人口报销比例提高5%(以市政府扶贫办提供人员名单为准)
4、外伤(没有第三方责任的)按照25%的比例进行核销。
5、儿童先心病(先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄)和白血病(急性早幼粒细胞白血病、急性淋巴细胞性白血病)等重特大疾病患者，持市合管办开具的《黑龙江省新农合重特大疾病转诊单》并在与省卫计委签订协议的定点医院住院治疗，医疗总费用在定点医院承诺的最高支付额度内且手续齐全的，按医疗总费用(去除起付线及非医疗费用)70%予以核销。
6、开展总额预付、单病种最高限价、分级诊疗工作，对乡级30种、县级50种疾病实行双向转诊，无转诊手续的按照10%进行核销。
(二)门诊慢病：
1、准予核销的慢病包括：恶性肿瘤(放化疗)、系统性红斑狼疮、器官移植抗排异治疗、精神分裂症及情感性精神病、癫痫、糖尿病(合并四肢动脉病变、肾病、视网膜病变)、肝硬化(失代偿期)、结核患者(在铁力市结核病防治所门诊治疗的)、血友病、尿毒症(透析)、儿童先心病和白血病(具体病种同上)、唇腭裂手术、Ⅰ型糖尿病、脑血管疾病(脑出血或脑梗塞造成偏瘫)、心血管疾病(陈旧性心梗或合并心功不全三级以上)、布病。
2、慢病确定程序：当年1月1日 至2月 25日携带相关诊断材料、证件等到各乡镇卫生院进行初审;市合管办统一组织市专家组进行鉴定，鉴定费用自理。
3、同时患有两种以上慢病患者，按其中补偿额度较高的病种进行补偿。
4、门诊慢病报销时间为当年的11月1日至12月31日，过期不报。
5、门诊慢病补偿以在市内定点医院发生的门诊费用扣除300元起付线，按70%核销，肝硬化、糖尿病等病种封顶线5,000元(结核病不设起付线);儿童先心病、白血病封顶线为1万元;重特大疾病中的乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、直肠癌和结肠癌这七类癌症患者的门诊放化疗费用(包括相应合并症用药费用)、尿毒症并发症所用的门诊药品费用封顶线2万元;系统性红斑狼疮、器官移植抗排异治疗封顶线为4万元;血友病封顶线15万元。尿毒症透析免费。
6、门诊慢病一次性购药不超过30天量。
(三)门诊统筹：封顶线100元/人
1、门诊统筹核销时限为当年的12月31日前，不结转下年。所发生的费用当时即报。2、(1)在市内各乡级定点医院和村卫生所发生的门诊费用按90%核销;(2)在市内各县级定点医疗机构发生的门诊费用按70%核销。3、家庭共享。
(四)大病保险：参合患者当年发生的住院及门诊慢病可补偿费用，经新农合报销后的余额，超过1万元以上部分按50%核销，即：(可补偿费用-新农合报销金额-10,000)×50%。
(五)注意事项：
1、当年12月末出院未核销的住院费用，必须在下一年1月末前核销;市内各定点医疗机构实行即时结报。2、在乡镇卫生院和村卫生所发生门诊费用必须在两个月内上报到市合管办。超过规定日期市合管办不予审批、核销。
二、转诊：1、转诊的条件：定点医疗机构无法确诊的疾病或无条件治疗的疾病，危重病人须转院抢救的;2、需要到在县以上定点医疗机构住院的参合患者，必须有铁力市人民医院开具的转诊证明，到市合管办审批;3、在外经商、务工和上学的参合患者，因患病在异地住院后三个工作日内报市合管办登记备案。
三、核销手续：1、患者本人身份证或户口原件、代办人身份证原件。2、医疗证(卡)。3、诊断书、收据及费用清单原件。3、异地住院的须提供病志复印件。
四、核销范围：包括在《国家基本药物目录》、《黑龙江省新型农村合作医疗报销基本药物目录》(2009年4月版)内的药费(进口药品按50%折算)、注射费、化验费、抢救监测费、手术费、麻醉费、处置费、会诊费、普间床费、治疗费和物理检查费(单项物理检查费超过2,000元的，按2,000元计算)、材料费(国产材料按90%折算，进口材料按50%折算)，以上需折算的各项费用折算后再计入补偿。
五、不予核销范围：1、住院医疗范围以外的医疗服务;2、外伤(有第三方责任的);3、由于酗酒、吸毒、性病、封建迷信、邪教、自杀等属个人行为不当、违法乱纪、犯罪行为所致疾病而发生的医疗服务费用;4、镶牙、配镜、助听器、医学美容等特殊服务费用，就医交通费(急救车费)、住院陪护费、取暖费、空调降温费、营养费、自请医生费、自购药品费和各类健字号、食字号滋补保健品及妇女孕期的检查费、矫形、输血(特殊治疗除外)、住院期间的高间床费等费用;5、健康教育等公共卫生服务所发生的费用;6、挂床、叠床住院、门诊靠住院的;其他不属于新型农村合作医疗应承担的责任。
延伸阅读：
2016年新型农村合作医疗这样报销!
(一)门诊统筹
1、补助方式。门诊统筹按照“总额包干、超支不补”的原则，实行“单人定标、户内通用、整户封顶、就诊直补”的方式进行报销。
2、补助标准。2016年门诊统筹基金每人每年130元，门诊医疗费用在封顶限额内全额报销。在配备使用基本药物，实现零差率销售的镇卫生院、村卫生室执行一般诊疗费。
3、服务监管。县、镇合疗办、镇卫生院负责定点医疗机构的日常监管，应严格控制次均门诊费用，加强门诊报销管理，严格执行一般诊疗费的收费规定，提供完善优质的医疗服务，严格执行门诊统筹信息公示、监督抽查、绩效考核制度。各个门诊定点医疗机构应及时登记报销信息，以便于动态监管。
(二)门诊特殊慢性病限额补助
1、基本原则：按病归类、以类分档、以档定补、超出不补。
2、补助办法：门诊特殊慢性病报销坚持按程序申报、专家组鉴定、合疗办审核、年度按比例、分类定额报销的方式。
3、特殊慢病病种：共分四类19种。Ι类特殊慢性病：①尿毒症三期肾透析;②恶性肿瘤放、化疗;③各类器官移植后用药;④白血病;⑤肝硬化(失代偿期);⑥血友病。Ⅱ类特殊慢性病：①重性精神病;②再生障碍性贫血;③系统性红斑狼疮;④残疾人部分康复项目治疗(包括运动疗法、偏瘫肢体总综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定9类)。Ⅲ类特殊慢性病：①心脑血管疾病后遗症(康复期);②糖尿病(并发症);③类风湿性关节炎;④风湿性心脏病; ⑤冠心病; ⑥慢性肺源性心脏病;⑦慢性阻塞性肺疾病;⑧耐药性肺结核辅助用药。Ⅳ类特殊慢性病：①高血压病(2级高危组以上);。
4、补助标准：特殊慢病Ⅰ类病种年最高补偿限额为25000元，补偿比例为70%，特殊慢病Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类病种年最高补偿限额分别为3000元、2000元、1000元，补偿比例为60%。同一患者患有两种以上类别特殊慢性病的，按较高一类予以补偿。在省内定点医院门诊或住院实施肿瘤化疗、放疗、肾透析等的治疗费用可按照慢性病管理办法执行，也可累计疗程费用，按照住院报销办法执行，一个年度内只减一次起付线。
(三)大病统筹住院补助
1、住院统筹补助限额。参合患者新农合补助封顶线每人每年25万元(门诊慢性病2.5万元，住院报销22.5万元)。
2、住院统筹补助标准(见下表)。采用“资金预算、专款专用、分级设标、按标直补、出院结算、按人封顶”的补助方式。参合农村居民在定点医疗机构住院治疗，符合规定的诊疗费、药品费、检查费按规定标准补助。对参合患者省外务工、走亲、上学等原因在外就医回本地报销时，须持相关住院资料按照报销比例对应报销，无法确定医院等级时起付线按3500元执行，合规费用按50%报销。
3、单病种定额补助。凡属于50个单病种的疾病在二级以上医疗机构就诊住院一律按县区二级标准补助。在定点医疗机构住院符合单病种的，必须实行单病种定额付费、定额补助。
4、住院前急救费用：
⑴、参合患者住院前72小时急救费用转入住院后其合规费用按该医院住院标准一并补助;
⑵、参合患者住院前72小时后转往上级医院住院救治的合规费用按院前、院后合并计算，以转入医院的等级标准对应计算补助。
⑶、参合患者急救72小时后转往上级医院抢救无效(含留观)死亡的合规费用两次合并一起不设起付线按照转入医院的等级标准补助。
5、特殊补助。
⑴、14周岁以下的儿童患者在市内三级、二级医院就诊时的起付线降低50%计算补助，市外按省级标准执行。
⑵、参合农村居民80、90周岁以上的老人，在省内定点医疗机构的住院补助比例分别提升到80%、90%。
⑶、“五保户”住院时凭民政部门认定书(证明)在各级定点医疗医疗机构先按农合政策规定补助，所剩余额由民政部门全额补助含起付费和自付部分。
(四)医用特殊耗材补助。参合患者住院期间确需使用医用特殊材料的，其价格在5000元以内的(含5000元)，按50%比例补助，5000元以上的，按35%比例补助。
(五)特殊重大疾病补助。按照当年5%的基金提取根据运行情况“先保特殊大病，再补重大疾病，农合基金保基本，民政资金管救助”的基本原则，大病二次合规补偿最高限额15万元。
1、特殊大病：符合中、省规定的22种特殊大病在省、市定点医疗机构的补助比例为70%。(为儿童白血病、儿童先天性心脏病、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重症精神疾病、艾滋病机会性感染和耐药性肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞 、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂。其中儿童“儿童白血病、儿童先天性心脏病”按省上规定执行)。
2、重大疾病：整户参合的农民患者，经享受合疗报销后自付的合规费用在2万元以上的，可申请重大疾病补助。个人承担合规费用在2万元至4万元的按40%给予补助;个人承担合规费用在4万元以上的按50%给予补助。每人每年最高补助总额不超过15万元。外伤一律不纳入重大疾病补助范围。特困人口重大疾病补助按石办发〔2014〕18号文件执行。
(六)异迁报销。参合人员当年在参合期间因婚嫁、投亲或其它原因使居住地和户籍发生变化后的就诊费用一律回原地补助。次年参合应在新居住地的村委会或办事处申报交纳个人筹资部分，其就诊费用在新的居住地农合经办机构办理补助。
四、调整方案从日起开始执行，不追溯补偿，如中、省另有政策规定的，按照中、省政策规定执行。其余未作调整部分继续按照《石泉县新型农村合作医疗实施管理办法〈试行〉》和《石泉县人民政府关于调整石泉县新型农村合作医疗实施管理办法〈试行〉的通知》执行。
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