甲状腺乳头状癌淋巴转移的特点及临床处理策略
本文原载于《期甲状腺癌(thyroid cancer，TC)约占人体恶性肿瘤的3.8%，在韩国甲状腺癌的发病率是20年前的15倍，是近年来发病率增长最快的恶性肿瘤之一[]。在各种TC中，甲状腺乳头状癌(papillary thyroid cancer，PTC)约占80%以上，PTC多以甲状腺超声体检发现，早期易发生颈部淋巴转移，据美国国立综合癌症网络报道(NCCN)，PTC的早期淋巴转移率为50%～80% []。PTC大多预后良好，5年生存率达98%，但仍有7%高侵袭PTC治疗手段不多，预后相对较差[,]。对于PTC淋巴结处理国内外分歧较大，主要集中在初始手术方式的选择上，治疗方案的正确与否决定着患者的预后。本文参考了最近国内外文献结合多年临床工作经验，探讨PTC淋巴转移的特点及临床处理策略。1PTC淋巴转移特点颈部淋巴结转移是PTC最常见的转移部位。Mazzaferri在新英格兰杂志的一篇综述中报道，在8029例PTC中，淋巴结转移率达36%，对于儿童PTC，转移率高至80%。济南军区总医院甲状腺外科回顾分析616例诊断为PTC的临床和病理资料，结果颈部淋巴结总转移率58.77%，Ⅵ区、Ⅲ区及Ⅳ区淋巴结转移率分别为48.70%、27.44%及23.38%，Ⅱ区为12.01%，Ⅴ区0.97%，Ⅰ区淋巴结未发现转移，颈部淋巴结跳跃性转移的比例为10.06%；其中甲状腺微小癌292例，Ⅵ区、Ⅲ区及Ⅳ区淋巴结转移率分别为31.80%、11.33%及10.91%，Ⅱ区为4.11%，Ⅴ和Ⅰ区淋巴结未发现转移，颈部淋巴结跳跃性转移的比例为1.02%。由此可知，PTC最常见的转移部位是Ⅵ区，其次依次为Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ和Ⅴ区，此结果与国内外大部分文献结果相仿[]。另一报道对于甲状腺微小癌，回顾分析273例，发现颈部淋巴结总转移率为56%，其中Ⅵ、Ⅲ及Ⅳ区淋巴结转移率分别为55.31%、7.69%及4.4%，Ⅱ区为1.47%，Ⅴ区淋巴结未发现转移，颈部淋巴结跳跃性转移者为0.73%；肿瘤直径大小，肿瘤是否多发、单/双侧、发病年龄均与淋巴结转移有关[]。另外本院对甲状腺2次手术的79例进行回顾性研究发现甲状腺床肿瘤残留率达62%，颈部淋巴结肿瘤残留率为53.2% []，故PTC具有较高的淋巴结转移率。目前国内外大多数学者认可，Ⅵ区是PTC转移的第一站淋巴结，但如癌灶位于甲状腺上极，也可发生跳跃性转移，直接转移至患侧颈侧区，当然也存在解剖变异可能，这些都造成了PTC淋巴转移的不确定性。2临床处理策略2.1　术前诊断高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法。术前高分辨率超声检查发现20%～30%TC患者颈部转移淋巴结，术前充分评估疾病分期，制定个体化手术方案，避免因盲目手术致治疗不足[]; NCCN指南建议术前行甲状腺＋中央区及颈侧区淋巴结检查[]。转移淋巴结有影像学特征：如淋巴结形态异常纵横比>1，淋巴结淋巴门消失，淋巴结内有点状强回声、血流信号丰富等。超声可发现甲状腺2～3 mm的病灶或结节，由于许多甲状腺微小癌也易发生颈部淋巴结转移，故发现可疑的颈部淋巴结转移癌对于肿瘤良恶性判断也有一定提示作用[]；但超声受人为因素影响较大，经验丰富的专业超声科医生能提高转移淋巴结的准确率；NCCN指南对淋巴结可疑患者应行甲状腺结节穿刺及淋巴结穿刺；为了术前明确诊断淋巴结是否转移，可行超声引导下细针穿刺细胞学检查(fine needle aspiration cytology，FNAC)，如结合穿刺物灌洗液Tg检测对于淋巴结转移癌的诊断有一定的参考价值[]；FNAC的特异性虽可高达92.4%，但仅有50%的敏感性，除此之外穿刺细胞学诊断经常不能给出明确结果[]，所以对于FNAC不确定的患者，建议患者手术治疗；目前我国尚未广泛开展FNAC，多采用术中冰冻切片和术后石蜡切片病理学明确有无转移，而CT扫描、MRI、PET术前不常规推荐[,]。在淋巴结清扫术后患者定期复查时，据超声及甲状腺球蛋白测定联合检查可判断是否复发，必要时行FNAC[]。2.2　PTC淋巴结清扫范围目前对于PTC外科治疗手术中，是否行颈部淋巴结清扫，及淋巴结清扫范围仍有争议。先前很多研究认为发生颈部转移淋巴结对PTC患者的预后没有影响，且行淋巴结清扫会提高术后并发症，故不主张预防性颈部淋巴结清扫。但Grogan等对TC患者随访27年后发现，中央区淋巴结转移不仅是PTC术后肿瘤复发的最重要原因，它还影响45岁以上患者的预后，但大量患者参加的预防性淋巴结清扫的前瞻性研究是困难的，故目前认为TC淋巴结清扫很有意义[,]。由于中央区淋巴结多位于甲状腺背侧，颈侧区淋巴结多位于颈内静脉后方，且大多体积较小，因此仅通过术前超声、CT及物理检查并不能明确有无淋巴结转移，即使术中快速冰冻检查也有一定困难[]，因此，对于中央区淋巴结很多医师主张预防性清扫。预防性双侧中央区淋巴结清扫可致甲状旁腺暂时性及永久性损伤几率增高，对于喉返神经损伤的影响变化不大[]。对于侧区淋巴结欧美国家都主张治疗性清扫，只有日本的一些学者主张预防性清扫颈侧区(主要是Ⅲ、Ⅳ区)淋巴结[]。我国指南与欧美指南类似，建议PTC患者术中在有效保留甲状旁腺及喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术；对临床颈部中央区淋巴结转移(cN1a)的PTC患者，行择区性颈部淋巴结清扫术；对侧颈区有淋巴结转移(cN1b)的PTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术[,]。研究发现，PTC患者颈部淋巴结转移癌对131I治疗效果差，预防性颈部淋巴结清扫可有效降低复发率[,]。由于PTC本身具有高淋巴结转移的肿瘤特性，淋巴结转移影响患者预后，且是术后复发的重要原因，我们主张对所有cN0的PTC患者首次手术时应行患侧中央区、预防性患侧Ⅲ和Ⅳ区淋巴结清扫。本院10几年来一直坚持预防性双侧中央区及患侧颈Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫，严重并发症的发病率并没有明显升高，且借助能量外科器械淋巴结清扫术可在不延长手术切口状况下完成，对外观及功能影响小，提高了患者生活质量并改善了预后[,,,]。2.3　PTC淋巴结手术方式2.3.1　开放手术开放甲状腺手术是其他甲状腺手术的基础，缺点是显而易见的，颈部会存留6～10 cm甚至更长的如L型手术瘢痕，手术创伤大，解剖相对困难的部位，如甲状旁腺及喉返神经，易因视觉判断失误造成重要组织结构的损伤；术后易发生不适及颈部水肿。开放PTC手术的优点是费用低，手术操作方便，对于侧区淋巴结，术野易暴露，易于普及并开展；开放手术适用于任何分期无手术禁忌的PTC患者。2.3.2　全腔镜下手术腔镜甲状腺手术在我国已开展10余年，现已发展为安全且疗效确切的一种术式；腔镜甲状腺手术最大的优点在于颈部无瘢痕形成，但手术本身造成的创伤较开放手术大。为了建立手术空间必须在皮下制造出一个腔隙，引起胸前皮肤感觉异样、肿瘤种植等并发症；腔镜操作时术者获得的是二维平面影像，缺乏立体感，易给较为精细的解剖探查造成困难。另外腔镜操作杆仅有4个自由度，造成手术盲区存在，特别是清扫男性患者气管前、气管食管沟淋巴结时有一定困难；腔镜操作时的手部方向与视觉信息的方向相反，对术者手眼协调能力要求高，学习曲线时间很长。因此，目前腔镜PTC淋巴结手术主要局限于对低危型的PTC患者行中央区淋巴结清扫术。手术适应证：①女性；②年龄15～45岁；③肿瘤直径≤2 cm；④术前影像学检查(B超、CT或MRI)提示颈侧区未见明确淋巴结转移证据，或虽有转移性淋巴结，但转移性淋巴结无融合和固定[,]。2.3.3　da Vinci机器人甲状腺手术目前，医用机器人腔镜手术操作系统主要是达芬奇外科手术系统(da Vinci si surgical system)；达芬奇机器人PTC淋巴结清扫术在我国开展时间较短，病例数较少；达芬奇机器人系统的操作方向与视觉所见方向一致，术者易适应，学习曲线时间短；三维成像，术野可放大10～15倍，图像清晰。达芬奇机器人系统可过滤掉人手存在的自然颤抖；达芬奇手术系统的机械仿真手腕(endowrist)具有7个自由度的操作臂腕，克服了传统腹腔镜存在手术盲区的缺点。Tae等[]报道已可完成颈侧区淋巴结清扫。机器人手术操作系统术者不必站立操作，术者不易疲劳，便于完成精细的手术操作；把颈部瘢痕转移至胸部或腋窝，可采用腋窝径路或ABBA和BABA径路，能达到很好的美容效果[,,,,]；高难手术，da Vinci手术系统更具优势。达芬奇机器人手术目前最大的缺点是价格昂贵。本院自2014年1月至今已经开展了45例低危PTC患者的甲状腺全切＋中央区淋巴结清扫手术治疗，无严重并发症；相对于传统开放及腔镜手术，中央区淋巴结清扫并发症发生率并不高[]。由于da Vinci si机器人手术具有开放手术及腔镜手术无法比拟的优势，相信费用和技术问题只是PTC淋巴结清扫术发展中暂时的问题[,]。da Vinci机器人手术在我国尚处于初步阶段，da Vinci手术系统通过术者本身的优势，在相关领域做出之前所不能达高度。da Vinci甲状腺手术适应证(男性患者更体现机器人甲状腺手术优越性，除性别外其他同普通腔镜甲状腺手术适应证)随着手术器械改进和术者手术能力提高而不断扩展。3小结对于PTC淋巴结清扫范围国内外各指南间存在较大分歧，对如何选择手术方式各指南并没有提出要求；国内手术方式更是混乱，甲状腺及淋巴结切除范围不足现象普遍存在，比如对于本院行甲状腺2次手术的79例进行回顾性研究发现首次手术切除范围[]。对于PTC治疗，疗效永远第一位，因此担心并发症而缩小PTC淋巴结清扫范围，增加患者复发风险并不是正确的学术理念；只有加快甲状腺外科专科建设及专科医生培养，手术方式规范化，才能保证PTC患者的治疗效果，减少再次手术率，这才是甲状腺外科发展的正确道路；纳米碳、喉返神经监测仪及超声刀的广泛应用，像甲状旁腺和喉返神经损伤这种永久性严重并发症的发生率是可减小甚至避免的。每种术式均有优缺点，虽微创手术是未来发展的趋势，但不可一味的追求美观而忽略手术疗效问题；术前应据患者实际情况和美容需求，结合甲状腺结节指南、医院自身硬件条件及外科医师能力水平，制定个体化治疗原则，强调首次手术治疗一定要规范的原则，TC手术治疗只有一次最佳机会[,,]。因此建议PTC首次手术时最基本的手术切除范围应遵照'两个至少'原则：至少要行甲状腺患侧腺叶及峡部切除，同时至少要行患侧Ⅵ区(患侧气管食管沟＋气管前)淋巴结清扫[,,,,,,,,,]。参考文献（略）（收稿日期：）（本文编辑：果磊&）
TA的最新馆藏1征兆或是多种癌信号 如何早期发现癌|甲状腺癌|颈部淋巴结肿大_凤凰健康
1征兆或是多种癌信号 如何早期发现癌
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感冒、甲状腺癌、食道癌、淋巴癌、心脏病的心房肥大等，都可能会造成嗓音嘶哑，具体需要通过胸部CT来判断病情。上海市第六人民医院核医学科及PET/CT科主任陆汉魁教授说，常见的甲状腺疾病有甲状腺功能亢进(简称甲亢)、甲状腺功能减退(简称甲减)、甲状腺结节，甚至甲状腺癌等。
1征兆或是多种癌信号如何早期发现癌 其中关于甲状腺癌的猜测最多，咽炎喉炎可能导致甲状腺癌？中日友好医院耳鼻喉科主任杨大章说，佩奇的病因可能有多种，依据已披露信息，现在还不能推断是什么问题。感冒、甲状腺癌、食道癌、淋巴癌、心脏病的心房肥大等，都可能会造成嗓音嘶哑，具体需要通过胸部CT来判断病情。 杨大章解释说，甲状腺癌等可压迫器官和喉返神经，如出现呼吸困难、声音嘶哑、发声困难等。由病毒感染造成的急性喉炎，也可以导致声带发炎，患者需要噤声至少一两周时间，而由肌肉紧张导致的发声障碍，需要嗓音疗法。也有可能出现良性病变，需要通过手术切除。广安门医院呼吸内科主任边永君说，&嗓子干燥嘶哑&并非特异性症状，最常见的是与慢性咽炎相关，事实上，任何临床症状如果持续时间过久的话，都可能是重大疾病的前兆。 上海市第六人民医院核医学科及PET/CT科主任陆汉魁教授说，常见的甲状腺疾病有甲状腺功能亢进(简称甲亢)、甲状腺功能减退(简称甲减)、甲状腺结节，甚至甲状腺癌等。 甲状腺癌有好几种类型，其恶性程度不等。但它们有一个共同点就是，发病早期多无明显症状，人们往往不易察觉。因此如有颈部淋巴结肿大，质硬而固定，吞咽时肿块上下移动度低，声嘶，呼吸困难，耳、肩和枕等疼痛时，要及时上医院检查，不可掉以轻心。 甲状腺结节与甲状腺癌有千丝万缕的联系，是甲状腺癌的重要诱因。如果出现甲状腺结节，需要注意的是：单个结节比多个结节危险；一个坚硬、固定、不痛的结节，长得快的结节，有微小的钙化点的结节，以及甲状腺肿，同时邻近颈淋巴结有肿大；经足量甲状腺抑制剂治疗2&4个月，结节不缩小反而增大的；甲状腺结节引起显著压迫症状或声音嘶哑者；甲状腺扫描出现单个&冷结节&者，都需要引起警惕。 造成甲状腺结节的原因比较复杂。颈部的受照射史，尤其是幼年期的受照射史是目前已知的甲状腺癌高危因素。近来的研究提示，缺碘及过量碘的摄入都可能导致甲状腺结节。此外，精神情绪的波动以及女性雌激素分泌的变化等，都最终会导致出现结节。另外，它与环境、电磁辐射、饮食、精神压力大、感染、过劳、创伤等都有关。
[责任编辑：王晓东]
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甲状腺乳头状癌未转移淋巴结是否还需要放化疗
来源：互联网 发表时间： 7:59:49 责任编辑：李志喜字体：
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妈妈53岁 四年前右侧甲状腺癌0.8 手术切除 未放化疗 今年复查左侧复发行左侧甲状腺切除并淋巴清扫.6癌复发 其他部分和淋巴没有转移，病理结果甲状腺有0
，具体解决方案如下：解决方案1：我的这种情况治愈率几乎是100%，相互交流信息。在日本，切除了3分之2的甲状腺，也是在右侧，不会跑到别的地方去，发现时直径为两厘米，医生说要防晒，伤口的颜色就会变深。如果甲状腺和两侧的淋巴细胞都清除了。日本的医生告诉我，两侧的淋巴结细胞也摘除了。但是天气越来越热，讨论碰到的这样那样的问题，恶性。我现在唯一的烦恼就是，以后就很难褪出来，我都买不到高领的衣服穿，每次检查结果都是正常的，还没有发现有患者术后需要化疗或者放疗的，没有任何副作用。今年2月底在日本接受了手术，为了防止扩散，以后只需要服用荷尔蒙药剂就行了，因此也有很多患者的论坛，因为伤口还很嫩。现在我在定期进行血液检查，不影响正常生活，应该不会有复发的可能。据我了解的情况，到目前为止，如果吸收了大量的紫外线，不需要服用荷尔蒙药剂我得了和你妈妈一样的病，因为甲状腺的癌细胞据说是最老实本分的。请你妈妈也注意防晒啊。所以据你说的你妈妈的情况，患甲状腺乳头癌的概率不低解决方案2：
甲状腺外层有个膜，如果首次手术确认癌肿未扩散到膜外，则首次手术后可不进行化疗。而二次手术的时候因为膜已经被破坏了，一般都要进行化疗，大剂量的碘131效果很不错的，如果剂量和方法得当的话，可以根治复发癌肿的。
解决方案3：
中草药能帮助你西医治疗是一定要化疗。除开刀之外就没招了、放疗的
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请问医生我的情况是癌的可能性大吗 是否有淋巴转移
状态：就诊前
希望提供的帮助：
请问医生我的情况是癌的可能性大吗 是否有淋巴转移
检查资料：
&副主任医师
甲状腺功能呢？
状态：就诊前
功能是两个抗体高
状态：就诊前
请问魏医生 我的情况还有继续观察的价值吗 还是应该尽快手术呢 麻烦您了
&副主任医师
从彩超来看怀疑是，有家族史，建议穿刺活检明确
状态：就诊前
不是说是癌的话也有可能终生不发展吗 请问我的情况适合长期观察吗。我的没有淋巴门的淋巴结怀疑转移吗还是有炎症呢？
状态：就诊前
请问魏医生 我的没有淋巴门结构的淋巴结危险吗
&副主任医师
这个很难判断
副主任医师
魏涛大夫通知通知:亲爱的患者朋友
你好：感谢你一直以来的支持与信任，2016即将结束，我希望有一天医生是最不容易被想起来的人，这说明大家都很健康，不需要我。2017新的一年祝愿你们平安健康幸福，我将继续为你的健康保驾护航。感谢我的患者朋友对我的信任。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
副主任医师
魏涛大夫通知出停诊:目前门诊不能加号，各位病友如有疑问可以通过网站电话咨询，预约门诊时间。
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疾病名称：甲状腺乳头状癌&&
希望得到的帮助：明日看您门诊，做碘131需要排多久
病情描述：男,24岁。甲状腺全切，乳头状癌已转移，鼓楼医院苏磊主任建议到您这边做碘131治疗，
疾病名称：甲状腺乳头状癌，手术&&
希望得到的帮助：药量合适吗？饮食方面要注意哪些？
病情描述：甲状腺乳头状癌全切手术5个多月，优甲乐2粒，钙尔奇每2天一粒，饮食方面要注意哪些？谢谢！
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希望得到的帮助：原预约您23号古北分院术后一月随访的门诊有调整，希望25号到康复医院就诊，希望加个号...
病情描述：男,32岁。1月24号在古北分院邱医生做了甲状腺右侧切除手术，是甲状腺乳头状癌。
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希望得到的帮助：是否需二次手术或其他方面的冶疗
病情描述：一年前发现肿物，于今年5月20号厦门第一医院做了手术，术中因无法确认肿物性质，只做了左甲状腺全切，右甲状腺部分切除，未清扫淋巴，术后也无其他治疗
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希望得到的帮助：是否有转移需要二次手术吗药量要调整吗
病情描述：一年前发现甲状腺肿物4.3*3cm医生建议观察未做手术，2016年2复查彩超肿物未变大但有钙化建议手术，2016年5月做了手术，手术中无法确定肿物性质，做了左甲状腺全切和右甲状腺部分切除，未做淋巴清...
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希望得到的帮助：穿刺是否会导致喉咙异物感？
病情描述：7月12日在瑞金医院做了穿刺后，确认是甲状腺乳头状癌，16日开始感觉喉咙有异物感至今，不知是否与穿刺有关，是不是说明肿瘤已经侵袭到气管了？
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病情描述：甲状腺癌术后50天，伤口里面硬，是怎么回事
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病情描述：您好，跟孙大夫预约的甲状腺癌手术，想了解一下还要多久才能做
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病情描述：男,33岁。12年手术 是您做的 ，请问 当时清扫中央区淋巴结了吗？
最近复查彩超显示锁骨窝淋巴结，是不是需要二次手术，您能做吗？
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魏涛，男，副教授，副主任医师。从事甲状腺、甲状旁腺外科10余年，美国甲状腺协会会员，国际内分泌外科医师...
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