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MRA评估TIA患者颅颈动脉病变与Willis环代偿
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老年肺炎常缺乏明显系症状，症状多不，病性进展快，易发生漏诊，错诊。据文献报道，病理证实为肺炎但临床未能诊断的“漏诊率”为3.3%-61.4%；而为肺炎但无相应病理所见的“错诊率”为10.8%-39.3%。
症状体征老年肺炎常缺乏明显呼吸系统症状，症状多不典型，病情进展快，易发生漏诊，错诊，据文献报道，病理证实为肺炎但临床未能诊断的漏诊率为3.3%—61.4%，而临床诊断为肺炎但无相应病理所见的“误诊率”为10.8%—39.3%;老年肺炎大致有如下临床特点：(1)多无发热，胸痛，咯铁锈色痰等典型症状，有症状者仅占35%左右。(2)首发症状以非呼吸道症状突出：老年肺炎患者可首先表现为腹痛，腹泻，恶心，呕吐及食欲减退等消化道症状，或心悸，气促等心血管症状，或表情淡漠，嗜睡，谵妄，躁动及意识障碍等神经精神症状，高龄者常以典型的老年病五联征(尿失禁，精神恍惚，不想活动，跌倒，丧失生活能力等)之一或多项而表现之。(3)缺乏典型体征：极少出现典型肺炎的语颤增强，支气管呼吸音等肺实表体征，可出现脉速，呼吸快，呼吸音减弱，肺底部可闻及湿罗音，但易于与并存的慢性支气管炎，心衰等相混淆。(4)实验室检查结果不典型：1)基础疾病多，易发生多脏器功能衰弱，2)并发症多而重：老年肺炎易发生水电解质及酸碱平衡紊乱，呼吸衰竭，低蛋白血症，心律失常及休克等严重并发症，死亡率高。常见类型(1)吸入性肺炎，由于老年人喉腔粘膜萎缩，变薄，喉的感觉减退，咽缩肌活动作用减弱，产生吞噬障碍，使食物及寄生于咽喉部的细菌进入下呼吸道，引起吸入性肺炎，临床症状不典型，高热仅占34%，无呼吸道症状者14%，35%以上病人以消化道症状为主，错诊率高，20%患者出现神经精神症状，低血压，感染性休克，发绀，乏力等，胸痛和铁锈痰少见，白血球不高，易出现水，电解质紊乱，胸片显示斑点或小片状阴影，痰菌检查以革兰氏阴性杆菌为主，点1/2-1/3，革兰氏阳性球菌仅占10%，混合感染1/3。(2)革兰氏阴性杆菌肺炎，院外感染的肺炎中占20%，而院内感染中占15%-80%，死亡率可达50%以上，病原菌主要有大肠杆菌，变形杆菌，绿脓杆菌，克雷白肺炎杆菌等，可分为：①社会获得性肺炎，多为原发肺炎;②医院获得性肺炎，多为由吸入咽部分泌物所致(内源性感染)，从空气飞沫传播者(外源性感染)少见。(3)支原体肺炎，支原体肺炎在老年肺部感染中占20%，起病隐匿，主要临床表达为刺激性干咳，不规则发热，头痛，胸闷，恶心;胸部X线片下部炎症，呈斑片或点状阴影，多形性，右肺多于左肺，可并有少量胸水，临床上难与病毒或轻度细菌性感染区别，误诊率高达55%，因此有以下情况：①有类似病毒感染的临床表现，经抗生素(红霉素，四环素除外)治疗效果不佳者;②病性与胸片病灶不相称(即胸片炎性病灶明显，而症状不重)者;③肺下部炎症并有少量胸水，难以结核解释者，应进一步作血清支原体抗体检查，血清特异性补体结合试验(+)1:40-1:80，冷凝试验(+)，有助于诊断。(4)终末期肺炎，是指病人临终前发生的肺炎，常继发于其它疾病的晚期，与一般肺炎不尽相同，病理资料高达30%～60%，目前尚未列入独立疾病，临床特点，早期往往无明显体征，随病情加重可有以下特点：①不能用原发病解释的发热或寒战;②出现呼吸困难或紫绀与原发病不相称;③不能用原发病或其它原因解释的低血压，休克或昏迷加重;④脓血症;⑤多发生皮疹或脓泡疹;⑥肺部呼吸音减弱或消失，湿性罗音不受体位改变而变化者。(5)医院获得性肺炎，是指在住院期间由细菌，真菌，支原体，病毒或原虫等引起的肺部炎症，在老年人中的发生率明显高于年轻人，发病率达0.5%～15%,占医院内各种感染的第1-3倍，主要病原菌以革兰氏阴性杆菌最多见，占68%-80%，其中又以肺炎杆菌，绿脓杆菌，肠杆菌，克雷白氏杆菌常见，革兰氏阳性球菌占24%，霉菌约占5%。诊断标准①发生肺炎前至少住院48小时以上;②肺炎症状和体征出现于出院后8天内;③患病前至少48小时，每天在医院停留数小时的门诊患者或住院患者的探视者;④因肺部炎症而住院，经治疗一度好转，但以后再现发热及肺炎症状，体征更明显，白血球再度升高，胸部X线检查发现新出现的浸润影;⑤痰培养连续2次分离出相同病原菌。
老年肺炎抗生素的选择及合理应用1.抗生素的选择1)致病菌确定之前：主要考虑革兰氏阳性球菌感染，首选青霉素类或第一代头孢菌素。轻症患者可用口服抗菌药，如阿莫西林，用法0.25-0.5每8小 时一次口服。或用青霉素G注射，80万单位，2次/日：静脉点滴240万单位-480万单位。2次/日。对青霉素过敏者可用红霉素1-2g，2次/日，分 次静脉滴注，或口服罗红霉素150mg，2次/日。中等症状以上者，应用强的抗生素，如第二、三代头孢菌素(西力新)2-4g/日，分两次静滴。头孢三嗪 (菌必治)2g，1次/日静滴。头孢派酮(先锋必)1-2g，2次/日静滴。头孢他啶(复达新)1-2g，2次/日。2)致病菌确定后：应根据病菌种类及药敏结果选择用药。革兰氏阳性球菌：一般采用广谱抗生素，或联合用药。如流感杆菌、肺炎杆菌，可选氨苄青霉素6-10g/日静滴，或用二、三代头孢菌素。绿脓杆菌、大肠 杆菌、克雷白杆菌、首选二、三代头孢菌素或三代喹诺酮类，也可联合用药。军团菌肺部，首选红霉素。支原体或衣原体：首选红霉素，或环丙沙星，用药时间2-4周。厌氧菌：多为双相感染，应用青霉素G或广谱抗生素加甲硝唑500mg，2次/日静滴，用药时间7-10天。(2)医院获得性肺炎由于致病菌复杂、革兰氏阴性菌多、两种以上细菌感染及耐药菌多，故首选广谱抗生素，如第二、三代头孢素，必要时联合用药。2.抗菌药物的合理应用合理应用抗生素，防止滥用，尽量减少不良反应及耐药菌的产生，应掌握以下原则。 　(1)熟悉选用药物的适应症、抗菌活性、药动学、药效学和副作用。(2)根据患者的生理、病理、免疫状态合理用药。老年血浆白蛋白减少，肾功能减退，肝脏酶活力下降，用药后血药浓度较青年人高，半衰期延长，易发生毒 副作用，故用药量应小，为成人用药量的50%-70%(1/2-2/3)。并应根据肾功能情况选择用药，慎用氨基糖甙类。(3)老年人胃酸分泌减少，胃排空时间长，肠蠕动减弱，易影响药物的吸收，对中、重症患者，应采用静脉给药为主，病性 好转后改口服。(4)及早确定病原学诊断，根据致病菌及药物敏感度测定，选择用药。(5)掌握给药方案及疗程。因老年人多伴有其他基础疾病，故给药方法途径选择适当。用药时间应长，防止反复。一般体温下降，症状消退后7-14天停 用，特殊情况，如军团菌肺炎用药时间可达3-4周。急性期用药48-72小时无效者应考虑换药。(6)治疗中应严密观察不良反应。老年人易发生菌群失调、伪膜性肠炎、二重感染，应及时防治。(7)熟悉药物间的相互作用，避免增加毒副作用，发挥协同作用。
莱阳梨，黑橄榄。
老年性肺炎重要的是早期预防，在日常生活中，坚持进行适当的体育锻炼，以增强耐寒及抗病能力;身体的抵抗力与营养密切相关，故应加强营养，在饮食上要选择高蛋白，高碳水化合物的低脂肪食物以及富含维生素A，维生素C的蔬菜水果，如适当多吃些鲜鱼，瘦肉，牛羊肉，鸡及鸡蛋，菜花，胡萝卜，西红柿，苹果，香蕉，梨等;积极治疗慢性气管炎，鼻炎，鼻窦炎，咽喉炎，牙周炎等疾病，以清除呼吸道感染的隐患;注意居室清洁通风，搞好居室环境卫生，保持空气清新，根据气温变化情况，尤其是早晚间要适当增减衣服，切记注意脚的保暖，这些措施对防止呼吸道感染有积极的意义。首先要在力所能及的情况下，积极参加体育锻炼，以增强体质，提高耐寒抗病能力。其次要适当多吃些滋阴润肺的食品，如梨，百合，木耳，萝卜，芝麻等。第三要注意居室卫生，居室要经常保持清洁，空气清新，阳光充足，要注意保暖，以防寒邪侵袭，诱发感冒。第四在每天临睡前可坐在椅上，身躯直立，两膝自然分开，双手轻放在大腿上，头正目闭，全身放松，意守丹田，吸气于胸中，呼气时从上向下轻拍，约10分钟，然后用手背随呼吸轻叩背部肺俞穴，此法有清肺利气之效。第五要增强呼吸功能，逐渐由胸式呼吸转为腹式呼吸，即吸气时鼓起肚子以使膈肌下降，气沉丹田，动作力求悠而缓，以增强呼吸深度。
1，革兰阴性杆菌多见在20世纪50年代，肺炎双球菌是肺炎的主要致病菌(90%)，但随着青霉素及部分合成青霉素的问世，减少了该菌种肺炎的患病率和危害性，近十多年来，革兰阴性杆菌感染明显增多(82%)多为大肠杆菌，克雷白杆菌，绿脓杆菌，流感杆菌等，尽管新型抗生素不断问世，但目前仍没有改变这种趋势。2， 呼吸道条件致病菌感染逐渐增多老年人由于机体抵抗力降低，口咽部的常存菌(真菌，厌氧菌等)可引起肺炎，口咽部正常菌丛中厌氧菌比需氧菌多10—20倍，系入行肺炎的1/3—1/2为厌氧菌感染，由于常规培养不能生长，易被忽视，因此在送检标本时应常规厌氧菌培养，口咽部革兰阴性杆菌居住与否，与机体健康状况有关，正常人口咽部革兰阴性杆菌仅占2%，门诊患者约束占20%，住院患者增加到30%—40%，危重病人高达75%，这可能是造成老年人革兰阴性杆菌肺炎的主要原因。3，混合感染多见老年人由于免疫功能低下，常表现多种病原体所致的混合感染，如细菌加病毒，细菌加真菌，需氧菌加厌氧菌等。4，耐药菌增多由于抗生素的大量及广泛使用，造成致病微生物的基因发生改变而产生耐药，其中以革兰阴性杆菌最为突出。
少数非感染性病症可有肺炎类似表现，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS），充血性心力衰竭，肺栓塞，化学气体吸入，过敏性肺泡炎，药物性肺炎，放射性肺炎，结缔组织疾病累及肺部，肺结核，白血病或其他恶性肿瘤肺内浸润或转移等，应注意鉴别，必要时可采用诊断性治疗方法以明确诊断。
一，胸部X线检查胸部X线检查可提供诊断和鉴别诊断的依据，胸部CT经常能提供有关X线浸润病因的重要附加信息。二，痰液检查痰液检查为传统的确定肺炎病因的第一步，老年人由于不能适当地咳嗽或配合，痰标本的合格率仅为1/3，合格的痰标本为多形核白细胞&25个/低倍视野，鳞状上皮细胞&10个/低倍视野，对高质量的痰标本进行革兰染色可为临床决策提供足够敏感和特异的信息。痰培养对肺炎诊断的可信性很小，由于老年人难以得到满意的痰标本，培养前应检查痰标本的质量，避免用不满意的痰标本作为细菌学诊断依据，肺炎链球菌培养困难，易导致假阳性结果，肺炎链球菌或流感杆菌肺炎菌血症时培养的阳性率为&50%，多种潜在病原体的发现常使诊断混乱，并且上呼吸道定植的G -菌经常污染痰标本，因此，除非怀疑结核真菌时，不推荐痰培养作为老年肺炎的主要检查，对于合格的下呼吸道痰培养，反复找到同一种革兰阴性菌(GNB)是有诊断价值的。三，血培养大约10%老年肺炎患者血培养可分离到特异病原体，并且很少对治疗引起错误的导向，目前认为，对非危重老年CAP病人来说，血培养不应列为常规检查，但对于早期治疗无效的病人血培养是有价值的。四，胸水培养肺炎病人的胸腔渗出液抽吸后作胸水细菌学检查，对肺炎链球菌感染者常可检测到病原菌。五，企图侵袭性检查对于老年肺炎患者，这些检查仅偶尔应用，以提供病原学诊断，纤维支气管镜检查对于一般健康老年人是安全和可以接受的，但随着临床表现和慢性基础病的加重，其危险性也增加，由于上呼吸道分泌物的污染，常规纤维支气管镜已被双套管保护毛刷取标本及保护的支气管肺泡灌洗术，bronchoalceolar lavage，BAL， 中在纤维支气管镜基础上发展起来的一项新技术，BAL是应用纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗，采取肺泡表面洗液进行炎症与免疫细胞及可溶性物质检查的方法，与支气管冲洗少量液体注入支气管和灌注大量的液体进行支气管肺泡灌洗不同，利用支气管肺泡灌洗液进行细胞学，微生物学，寄生虫学和免疫学等方面的各项检验，对一些下呼吸道疾病和诊断，病情观察和预后判断开辟了一条新途径，" href= "http://www.cmechina.net/cme/html/cme_K3/index.html#1"&支气管肺泡灌洗技术所取代，从支气管肺泡灌洗液(BALF)中尚可获得抗体包被的细菌，有利于下呼吸道感染和口咽部病原体繁殖的鉴别，尽管这些技术有很好的特异性和敏感性，但不推荐作为老年肺炎的常规诊断方法，然而，对于(1)需住ICU的严重肺炎;(2)进行性加重的肺炎，特别是机械通气的肺炎病人;(3)怀疑为少见病原体感染，如结核杆菌，曲菌感染;(4)任何延迟吸收肺炎和进展性肺炎;(5)大多数免疫功能低下病人。应进行纤维支气管镜检查。经胸壁针吸(transthoracic needle aspiration，TNA)采样可使80%的肺炎病人获得特异性病原学诊断，但气胸和咯血等并发症的发生率高，因此，通常仅用于诊断困难和免疫功能低下的老年病人。经气管吸引(transtracheal aspiration，TTA)对于有经验的医师，这是一种相对可靠的确诊方法，但假阳性率高，有基础疾病的患者易出现并发症，或不易被病人接受，因此，近年该方法的应用呈下降趋势。六，其他实验室检查血清学检查它是经常用于老年CAP病人的主要检查，尤其是怀疑肺炎衣原体，chlamydia pneumoniae， 主要引起呼吸道和肺部感染， 肺炎衣原体第一个代表菌株TW～183株，是1965后从台湾省分离出来的，1983年又自美国西点城一位急性呼吸道感染病人的咽部分离出另一株衣原体定名为AR～39，后又发现这两株衣原体为同一菌株，乃取名TWAR，该菌具有严格的细胞内寄生特点，不但常导致肺炎，支气管炎等急性呼吸道感染，而且和动脉硬化性心管疾患的发病有关， TWAR组原体形态与沙眼和鹦鹉热衣原体呈圆形的原体很不相同，而且虽然属特异性抗原相同，但其他特异性抗原血清学特征却不同，TWAR相关的疾病大多为肺炎和支气管炎，肺炎以老年人最多，其次为20岁以下者，多数研究表明，TWAR在肺炎的常见病因中居第3或第4位，肺炎衣原体与鹦鹉热和砂眼衣原体肺炎衣原体的微生物学检查可进行病原体分离和PCR试验，" href= "http://www.cmechina.net/cme/html/cme_K3/index.html#1"&衣原体，军团菌和各种病毒感染(A型和B型流感病毒，呼吸道合胞病毒和1，2，3型副流感病毒)时应用，由于恢复期病人阳性抗体滴度至少需在病后2～3周出现，其价值主要在于流行病学的调查，而不是用于临床诊断，反向免疫电泳和乳胶凝集试验，同于敏感性差异大(20%～90%)和明显的假阳性，在肺炎常见病原学的诊断方面应用受限，因此，血清学检查对老年肺炎的诊断意义不大。DNA探针和PCR技术已用于常见的肺炎链球菌和少见的结核菌等下呼吸道感染的诊断，其敏感性高，假阳性率也高，在肺炎常规检查中的地位尚待确立。血液分析白细胞计数可升高或正常，可出现核左移，血气分析患者可出现低氧血症，呼吸衰竭，酸碱失衡，老年肺炎血生化检查易出现电解质紊乱，肾功能不全。
并发心力衰竭，呼吸衰竭，应激性溃疡，电解质紊乱，糖尿病，高血压等病症。
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旬邑县湫坡头镇北崖头村村民何虎民，醉酒后和同村村民发生冲突，扔板凳砸伤对方头部。伤者出院后提出了5.9万元的赔偿，其中医疗费用2.2万元。对此，何虎民及亲属质疑医院过度治疗：“医院做的8次CT均显示伤者颅底平扫未见异常，医生咋得出了伤者颅底骨折？22日，华商报记者获悉，6月18日，旬邑县卫计局邀请了咸阳市第一人民医院、第二人民医院和陕西省核工业二一五医院的三名颅脑专家对此事进行调查。经查，旬邑县医院给伤者进行的所有检查及诊断均符合医疗相关规范，用药也均有依据。由于不认同这一结果，何虎民的家属表示会继续向省级卫生部门反映，不排除通过司法途径维权。针对医院的诊疗，何虎民亲属向调查组提出3个疑问：疑问一：8次CT及腹部B超是否必要？调查组：创伤病人多为复合伤，需排除胸腹及四肢等复合伤；颅脑损伤的特点是病情发展快，早期可能出现致命性颅内血肿，后期可能出现亚急性、慢性硬膜下血肿等迟发性颅内病变，故需进行严密观察病情变化，检测生命体征，动态复查颅脑等检查。疑问二：住院48天是否存在过度治疗？调查组：颅脑损伤患者往往病情重，病程长，恢复缓慢，常存在头疼、头晕等不适症状，患者住院23天后，上述症状减轻，颅内情况稳定，可回家休养也可以继续治疗。主治大夫曾与患者沟通，但对方拒绝出院。疑问三：吸氧、心电监护等是否必要？调查组：患者为颅脑外伤，根据颅脑外伤治疗原则，给予吸氧，同时进行心电监护。 华商报记者 杨皓
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细菌性肺炎诊断-中医内科主治医师考试重点
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根据典型的症状、体征和X线检查常可建立肺炎的临床诊断。
病原体变迁和多重耐药菌株的频繁出现使肺炎病原学诊断更为重要。但由于途径口咽部的咳痰受正常菌群污染，未经筛选的单次普通痰培养不可靠。痰涂片镜检有助早期初步的病原诊断，并可借此剔除口咽部菌群污染严重的&不合格&痰标本而选取&合格&（每低倍视野鳞状上皮细胞25个，或鳞状上皮细胞；白细胞&1∶2.5）标本作检查，应予重视。涂片上见吞噬细胞内G+和G-球菌或多形短小G-杆菌（流感嗜血杆菌可能）极具诊断意义，但见到G-杆菌其病原学诊断价值不大痰液洗涤和定量培养也是提高痰培养正确性的有效方法，痰中浓度超过107CFU/ml的致病菌多为肺炎的感染菌，而低于104CFU/ml者多为污染菌。医'学教育网|整理对重症、疑难病例或免疫抑制宿主肺炎，为取得精确的病原诊断，可采用自下呼吸道直接采样的方法，主要有环甲膜穿刺经气管吸引（TTA）、经胸壁穿刺肺吸引（LA）、防污染样本毛刷（PSB）采样、防污染支气管肺泡灌洗（PBAL）等。血和胸水污染机会少，在病原诊断方法中不应忽视。此外，免疫学和分子生物学方法可用于肺炎如军团菌感染的诊断，对于传染培养方法繁复且不能在短期内检测出病原体尤为适用，不足之处是不能作药敏试验。
一、 病史、症状：
可有受凉、疲倦、饮酒，药物应用，慢性疾病等诱发因素；多有畏寒、发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，少数有咯血和呼吸困难；其它症状有恶心呕吐、周身不适、肌肉酸痛等。病史应询问以上症状的演变过程，治疗情况及治疗效果。
二、体检发现：
热病容，少数有呼吸急迫和紫绀，重症病人体温可高达39～40oC，血压下降休克 体征，胸部检查患恻呼吸动度减弱，语颤可增强或减弱，叩诊有浊音，听诊可有支气管呼吸音或湿性罗音，少数可有胸膜磨擦音或呼吸音减弱。
三、辅助检查：
（一）胸部X线检查：最常见表现为支气管肺炎型改变，通常无助于肺炎病原的确定，但某些特征对诊断可有所提示，如肺叶实变、空洞形成或较大量胸腔积液多见于细菌性肺炎。葡萄球菌肺炎可引起明显的肺组织坏死、肺气囊、肺脓肿和脓胸。革兰阴性杆菌肺炎常呈下叶支气管肺炎型，易形成多发性小脓腔。对肺炎诊断有重要价值，炎性浸润阴影的部位、范围，有无空洞、胸腔积液等与病原菌有关。
（二）细菌学检查：痰或胸水涂片检查，培养致病菌及抗生素敏感试验。连续2、3次为同一细菌生长，致病菌的可能性大，仅一次阳性或多次为不同细菌生长，则可靠性差。细菌浓度&107cfa/ml为致病菌，105～107cfa/ml为可疑，&105cfa/ml多为污染菌。
（三）血液检查：白细胞计数及中性粒细胞一般均增高，可有核左移，年老体弱或严重病例 白细胞计数可不增高。
（四）免疫学检查：用免疫荧光，酶联免疫吸附试验，对流免疫电泳等方法检测血清病原菌的抗原或抗体，有助诊断。聚合酶链反应对病原体的检测有一定的意义。
（五）其它检查：必要时行血气分析，肝、肾功能、血清电解质等相关检查。
四、鉴别诊断：
少数非感染性病症可有肺炎类似表现，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、充血性心力衰竭、肺栓塞、化学气体吸入、过敏性肺泡炎、药物性肺炎、放射性肺炎、结缔组织疾病累及肺部、肺结核、白血病或其他恶性肿瘤肺内浸润或转移等，应注意鉴别，必要时可采用诊断性治疗方法以明确诊断。
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