农合办拒绝报销参保者医疗费的争议属于行政诉讼
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【案情】&&&&王某是某县乙乡丙村二组村民，张某是二组会计。该县2014年新型农村合作医疗筹资工作方案规定：“2014年新农合医疗筹资由各乡镇负责本辖区范围内参合农民资金筹集工作，组织以村委会干部为主，驻村干部负责，以家庭为单位，收缴个人应缴费用，开具统一的河南省新型农村合作医疗基金专用票据，并按要求填写参合人员各类登记表册……各乡镇及时将收缴的参合资金上交到乡镇财政所……”根据乡镇部署，丙村委指派张某收缴其所在村二组村民的农合参保费。王某一家四口因常年外出务工，就委托其邻居将参保金每人60元转交给张某。后王某因病住院，在办理新农合入院手续时，发现其未进行新农合登记，致其医疗费用17692.06元无法享受新型农村合作医疗报销待遇。王某遂对张某、丙村民委员会、乙乡政府、甲县农合办提起民事诉讼。&&&&【分歧】&&&&对该案的定性存在两种意见：第一种意见认为，甲县农合办（全称新型农村合作医疗管理办公室）作为行政机关，其收缴新农合参保金及按政策为参保人员报销部分医疗费的行为系履行法定行政职权，根据《某县2014年新型农村合作医疗筹资工作方案》规定：“2014年新农合医疗筹资由各乡镇负责本辖区范围内参合农民资金筹集工作，组织以村委会干部为主……”镇和村委会组织收缴参保金行为系受农合办的委托。王某将参保金交付张某后，视为已向农合办交付，农合办应按比例为其报销相关医疗费。现农合办拒绝报销，系不履行法定职权，王某可对农合办提起行政诉讼，故本案属于行政诉讼案件。&&&&第二种意见认为，新农合是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，多方筹资的农民医疗互助共济制度，采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金，其有明确的报销范围和补助标准。张某收取王某的参保金后，视为王某与农合办建立了合同关系，在农合办拒绝报销补偿医疗费用时，王某可提起民事诉讼要求农合办履行协议或要求四被告连带赔偿其因无法报销医疗费造成的损失。&&&&【评析】&&&&笔者同意第一种意见，主要理由是：&&&&1.参保人与农合办之间的法律关系系行政给付法律关系。&&&&社会保险法第五条规定，“县级以上人民政府将社会保险事业纳入国民经济和社会发展规划。国家多渠道筹集社会保险资金。县级以上人民政府对社会保险事业给予必要的经费支持。”第二十四条规定，“国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。”第八十三条规定，“个人对社会保险经办机构不依法办理社会保险登记、核定社会保险费、支付社会保险待遇、办理社会保险转移接续手续或者侵害其他社会保险权益的行为，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。”&&&&由此可见，新农合制度系确保公民获得物质帮助权的重要制度，具有较强的公共性色彩。农合办在确定参保范围、组织收缴参保费及核定报销金额等一系列行为均属于行政行为，在此领域产生的相关纠纷属于行政诉讼受案范围。&&&&2.新农合制度虽然强调以农民自愿参保、多方筹资、互助共济，但其与商业保险具有明显的区别。首先，农合办系县级人民政府设立的独立核算的事业法人，系该法第七十二条规定的社会保险经办机构，具有行政诉讼主体资格。其次，设立新农合制度的初衷是为了解决农民就医的困难、让老百姓看得起病，其系我国基本社会保障制度中医疗保障制度的一种类型，是国家履行保障民生职能之体现。再次，新农合所收取的参保费每年仅为60元，而其所保障的医疗费用报销覆盖了各级医院甚至村诊所、社区卫生室等，因此参保费用与获得的报销救助程度不对价，且农合办亦不以盈利为目的。&&&&3.新农合制度的运作过程属于行政权的行使。某县2014年新型农村合作医疗筹资工作方案是县政府下发的行政规范文件，农合办依据此红头文件委托乡镇政府组织收取参保资金及乡镇政府、村委会及村干部收取参保费的行为均属执行行政公务的行为，参保人员一旦将参保费用交付给村干部，就应认定为已与农合办建立了社会医疗保险关系，至于农合办是否实际收取参保费用及进行相关后续的登记手续，均属于其内部行政管理行为。&&&&综上，王某对张某、丙村民委员会、乙乡政府、甲县农合办向人民法院提起民事诉讼，人民法院应不予受理。但王某可以农合办拒不履行行政给付义务提起行政诉讼，要求农合办履行给付应当享受报销的医疗费的费用。&&&&（作者单位：河南省通许县人民法院）
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普兰店市农村新型合作医疗报销等问题
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&&&&根据《关于调整普兰店市（普湾新区）新农合报销标准和有关管理规定的通知》（普新合委发[2012]3号）、《关于调整普湾新区(普兰店市)新农合部分报销标准和管理规定的通知》（普新合委发[2013]1号）及《关于调整普湾新区（普兰店市）新农合报销标准和有关管理规定的通知》（普新合委发[2014]1号）文件精神，全区(市)实行统一的新农合报销标准为：除起伏线和自费项目外，普市二院、普市三院、大连安波理疗医院、普市中医院、普市六院住院和乡镇卫生院住院报销标准为80%；普市中心医院、大连市结合医院、普市老年病医院和连文中医骨伤医院住院报销标准为70%。全区（市）参合农民年累计新农合报销封顶线为15万元；乡、村两级定点医疗机构门诊补偿比例为45%。
&&&&根据《关于调整普兰店市（普湾新区）新农合报销标准和有关管理规定的通知》（普新合委发[2012]3号）文件精神，在普市以外经转诊到大连市级以上定点医院住院报销标准为50%，未经转诊在大连市级定点医院住院报销标准为35%。
&&&&根据《关于调整普湾新区（普兰店市）新农合报销标准和有关管理的通知》（普新合委发[2014]1号）文件精神，参合农民因患急性病种（69种）在普市外医院住院，须于住院三日内（国家法定节假日、双休日顺延）可持患者身份证、合作医疗证和急诊病历（加盖住院医院急诊科专用章）到普兰店市新农合管理中心补办转诊手续，超期不予办理，报销标准为50%，次封顶线为6万元。
&&&&转诊程序为：根据《普兰店市（普湾新区）新型农村合作医疗转诊管理办法》（普新合委发[2012]1号），带着新型农村合作医疗证到相应的医院办理转诊，普兰店市中心医院承担普兰店市和普湾新区参合患者的转诊职责，金州区第一人民医院承担三十里堡和石河街道患者的转诊职责，瓦房店市中心医院和瓦房店市第三人民医院承担复州湾镇和炮台镇参合患者的转诊职责。
&&&&报销相关流程：参合人员在普市定点医院住院可在定点医院直接办理报销，在普市外住院报销地点在普兰店市新农合管理中心。报销时间为每周一至周三（节假日除外），报销时须提供：1、患者及代办人的身份证原件及复印件；2、合作医疗证；3、转诊介绍信；4、住院医疗费收据；5、医疗费用总明细或总清单；6、病志复印件。
&&&&新农合报销电话：。
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裁判文书>&>&>&>行政判决书
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案例标题：原告罗某某因要求被告乐安县新型?????疗管理中心履行审核报销医药费的法定职责，于日向本院提起行政诉讼一案
案由： >> &&&&&&&& >>
审理机构：江西省抚州市临川区人民法院
江西省抚州市临川区人民法院
案号：（2015）临行初字第?号文书类型：行政判决书
审结日期：审理程序：一审
审理人员：李丽雯;双淑琴;黎蕾菲
原始文档：无&
江西省抚州市临川区人民法院
行政判决书
（2015）临行初字第?号
原告罗某某,男,汉族,1975年12月??日出生,乐安县人。委托代理人曾华辉,律师,江西友创律师事务所。被告乐安县新型?????疗管理中心。法定代表人黄小荣,该中心主任。委托代理人付海平,律师,江西三松律师事务所。委托代理人李苏华,律师,江西三松律师事务所。原告罗某某因要求被告乐安县新型?????疗管理中心履行审核报销医药费的法定职责,于日向本院提起行政诉讼。本院于日立案受理后,于日向被告乐安县新型?????疗管理中心送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭,于日公开开庭进行了审理。原告罗某某的委托代理人曾华辉、被告乐安县新型?????疗管理中心的法定代表人黄小荣、委托代理人付海平、李苏华到庭参加诉讼,本案现已审理终结。原告罗某某于日向被告乐安县新型?????疗管理中心申请,要求被告乐安县新型?????疗管理中心对原告因意外事故而发生的医药费予以报销。被告乐安县新型?????疗管理中心书面告知原告向保险部门理赔,对原告申请不予受理。原告罗某某诉称,原告罗某某在日,在谷岗乡下的道路上,由于道路不平坑坑洼洼,原告从摩托车上摔下,导致腿部多处骨折,花去医药费四万多。原告于日治疗完毕出院,并及时向相关部门进行理赔。原告所在的谷岗乡新型农村合作医疗管理所都同意原告报销该笔医疗费,给原告办理了相关的手续。但到了乐安县新型?????疗管理中心办理理赔时,该中心以意外伤害已经交给中国人寿保险股份公司乐安县支公司全权处理为由,不予受理。而中国人寿保险股份公司乐安县支公司以原告的摩托车执照过期且提供不了行驶证为由,也不予理赔。《2014年抚州市新型农村合作医疗大病保险和意外伤害住院医疗保险补偿办法（试行）》第三条第二款之规定,原告（罗某某）属于“无他方责任情况下发生摔伤”的意外伤害,符合意外伤害住院医疗保险的理偿范围。被告的行为违反了国家关于新型农村医疗保险的相关政策和规定,是违法的。故诉至法院,要求判令被告乐安县新型?????疗管理中心依法理赔原告的医疗费。原告起诉时提供如下证据：1、乐安县（2014）新农合证,罗某某缴纳费用70元,并且加盖了被告的印章。证明原告参加了新农合的保险,符合参保的对象,并且受理人是被告。2、乐安县中医医院、南昌大学第一附属医院的疾病诊断说明书、出院记录、及其住院收费票据及费用明细账。证实原告受伤并治疗的事实。3.新农合意外伤害保险申请及调查表、两份乐安县新农合参合人员外伤住院治疗报销审批表证实谷岗乡新型农村合作医疗管理所同意原告理赔,但被告却不予审核。……(本文书还有3987字未显示)
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