总结 | 类肺炎性胸腔积液
我的图书馆
总结 | 类肺炎性胸腔积液
作者：李鸿政 来源：医学界呼吸频道 类肺炎性胸腔积液（parapneumonic effusions）是指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液，如积脓呈脓性则称为脓胸。也有的专着翻译为“肺炎旁胸腔积液”.当然，并不是所有肺炎都会引起胸水，据资料显示，住院肺炎患者中，40%左右可并发肺炎旁胸腔积液。毋庸置疑，合并胸水的肺炎其死亡率是要高于单纯肺炎的。临床上很多肺炎患者合并了胸水，量有多有少，但一般不会太多，大量胸水一般不考虑是肺炎所致，应仔细寻找其他原因，比如恶性胸腔积液等。肺炎患者，不管有无肺炎旁胸腔积液，其临床表现相似，比如发热、咳嗽、咳痰、胸痛等，血象高。如果患者先表现为肺炎，然后出现胸腔积液，那么诊断是比较容易的。而部分年老体弱和（或）接受了糖皮质激素、免疫抑制剂治疗的患者，可不表现为肺炎，直接出现胸水，这时候就需要仔细甄别了。那类肺炎性胸腔积液的治疗有何特殊之处呢？学习这部分内容，是因为半年前，管了几个位典型的类肺炎性胸腔积液患者，胸水量都不多，而笔者的上级非常积极B超定位，然后抽水。笔者当初有点纳闷，这么点水，也需要这么激进？类肺炎性胸水，该不该抽水？第八版《内科学》的编委很多，其中谢灿茂教授在编写“胸腔积液”一章节时说道：类肺炎性胸腔积液，一般积液量较少，经有效抗生素治疗后可吸收，积液多者应胸腔穿刺抽液，胸水pH&7.2应肋间插管引流。而谢教授在编写“肺炎链球菌肺炎”一节时说：（肺炎链球菌肺炎）如合并胸腔积液，应积极抽取积液进行细菌培养。仔细斟酌第一句话，大概是说：少的积液无需抽，多的话就抽吧。而第二句的意思：应积极抽，不管多少。笔者下班后闲得发怵，就算抠抠字眼吧，这两句话似乎有点自相矛盾，到底啥时候抽呢？也没个确切的说法。临床上很多肺炎患者在B超检查下确实是有胸水的，而抽胸水毕竟是个有创的操作，所以笔者需要严谨对待这个问题。仔细阅读该章节，发现谢教授在该节末又提到：大约10%-20%的肺炎链球菌肺炎伴发胸腔积液，应酌情取胸液检查及培养以确定其性质。“酌情”二字，包含了千言万语，这应该是颠簸不破的真理吧，笔者就信奉这个。而《协和呼吸病学》则直截了当指出：所有肺炎旁胸腔积液患者，除了积液量相当少外，均应进行胸腔穿刺，行细菌学检查。“相当少”是啥意思？笔者认为是指非常、非常少，胸片、B超几乎看不到，更甭说穿刺了。钟南山、刘又宁教授的《呼吸病学》认为：类肺炎性胸腔积液一旦发现，应尽早胸水检查以便明确是否需要引流，所以大多数患者不适于仅仅行临床观察。综上所述：能看到的，能抽的，就抽。大概就这个意思。为什么要抽？如果是恶性胸水或结核胸水，量比较大，患者呼吸有影响，抽胸水不但能检查，还能起到治疗作用，一举二得。那肺炎旁胸腔积液为什么要抽呢？毕竟很多患者胸水量不多啊，能不抽吗，毕竟这是个有创操作。前人的研究及经验告诉我们，得抽！因为抽了胸水后化验，有几个指标可用于评价疾病的严重程度和预测肺炎旁胸腔积液的病程，这意义非凡。最有意义的指标是胸水pH值，前面我们讲了“胸水pH&7.2应肋间插管引流”.其他指标包括葡萄糖、LDH等都有意义。而《协和呼吸病学》认为：胸水pH&7.0为放置引流管的指征，此时若单纯采取保守治疗，将可能发展为脓胸。若pH&7.2,预后较好，仅需全身抗生素治疗。而在7.0-7.2之间，可保守治疗，但应反复胸穿以观察变化。由此可见，胸水pH是判断患者是否需要行胸腔插管引流的最重要指标。前提是，pH值得准确，排除其他干扰因素，比如患者如果刚好合并酮症酸中毒，那么就不能根据此时的pH值来做决定。除了根据pH值来决定是否插管引流，还有其他决定指标，比如：1）胸膜腔内积脓；2）胸水革兰染色阳性；3）胸水葡萄糖&2.2mmol/L;4）胸水培养阳性；5）胸水LDH&3倍正常血清值高限；6）胸水为包裹性。为什么要插管引流？当肺炎并发了胸腔积液，若胸水量真的是非常、非常少，则可仅予抗生素治疗，绝大部分都需要胸腔穿刺，进一步判断是否需要插管引流。因为，所有复杂性胸腔积液都应该放置胸腔引流管。那如何判断单纯性、复杂性的胸水呢？目前用来胸水分级的标准有2个，Light分类法和ACCP（美国胸科医师学会）分类法。Lihgt分类法比较详细、具体，没错，就是发明鉴别漏出液、渗出液标准的那个Light.两个方法各有千秋，第二个相对简单，用起来比较容易。如果经过胸腔引流和适当的抗生素治疗，患者临床情况仍无明显改善，或者胸腔积液为多房分隔，则推荐使用纤维蛋白溶解制剂。不过，这已经不属于我们今天要讨论的范畴了，有兴趣的朋友可以进一步了解。抗生素治疗毫无疑问，所有类肺炎性胸腔积液患者均应给予抗生素治疗。由于类肺炎性胸腔积液中厌氧菌感染所致占了相当比例，所以经验性抗生素治疗必须覆盖厌氧菌。至于抗生素的疗程，目前尚无统一界定，但绝对要比单纯性肺炎长，一般推荐至少3周，可先用静脉，好转后可改为口服。总结作为一个新手，笔者需要反复研读相关指南、专着用以指导自己的临床，而不能仅仅局限于向上级请教，因为不同的上级有不同的水平，他们的个人经验也有所不同。我们需要做的，就是把两者结合起来，真正做到学以致用。
发表评论：
TA的最新馆藏[转]&前几天得了个肺炎，左下肺感染，伴左侧胸腔积液可能，...
前几天得了个肺炎，左下肺感染，伴左侧胸腔...
病情描述（发病时间、主要症状、症状变化等）：前几天得了个肺炎，左下肺感染，伴左侧胸腔积液可能，双侧膈肌抬高，这是诊断意见。血检几项都正常，结核以排除，现在咳嗽还是轻微有点疼痛，每天只是打点滴治疗，这是治疗第五天的情况，这样治疗可以吗？再治疗几天就可以复查？曾经治疗情况和效果：血检几项都正常，结核以排除，现在咳嗽还是轻微有点疼痛，每天只是打点滴治疗，这是治疗第五天的情况，这样治疗可以吗？再治疗几天就可以复查？想得到怎样的帮助：还有其他的治疗方法吗？
共1条医生回复
因不能面诊，医生的建议仅供参考
职称：医师
专长：儿科
&&已帮助用户：101859
问题分析：目前你的检查是提示有肺部感染的问题的，对于这种情况是需要结合结核菌素实验检查排除以及痰液培养进行排查是否有肺结核的可能的，再就是需要考虑进行细菌培养的意见建议：你说的头疼是考虑炎症刺激是有关系的，是需要结合联合抗生素输液治疗的，以及需要结合雾化吸入治疗的对于积液是需要进行排除肺结核的可能的，是会导致胸痛的，建议1周左右复查的
问左肺肺炎并左侧少量胸腔积液怎么治疗
职称：三级营养师
专长：高血压、糖尿病、脑梗后遗症
&&已帮助用户：93119
病情分析： 是指终末气道，肺泡和肺间质的炎症。可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。意见建议：抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。
问胸腔积液，肺炎，发烧、偶尔咳嗽
职称：医师
专长：白癜风糖尿病
&&已帮助用户：20682
病情分析：肺炎這個情況建議最好是采用中藥治療，可辯癥施治，對癥用藥，這樣才能起到治病的目的．中醫治療有很大的優勢，意见建议：可根據病情的變化及時更換治療方案，調整藥方達到對癥用藥的目的
问日发生车祸，3月2日做CT检查，右侧胸腔积血...
职称：医生会员
专长：骨折，骨病，康复
&&已帮助用户：1439
病情分析： 像这样的情况最主要的是一个胸腔的粘连导致的疼痛，所以应该先胸腔闭式引流来清除积血，有条件手术来解除粘连，也可以用胸腔镜来手术。又臂的疼痛应该考虑肩袖损伤或者是颈椎的损伤，应该核磁检查来明确意见建议：建议手术来治疗粘连，详细检查，车祸比较多的复合伤不能漏诊
问肺部感染有血块，咳嗽，发烧，会不会是得了...
职称：医师
专长：胃肠道感染,胃溃疡,肠胃炎,急性单纯性胃炎,胃石症
&&已帮助用户：552
病情分析：贫血者日常饮食中应注意多吃富含高蛋白，维生素B和维生素C的食品及含铁丰富的饮食.有益的水果有苹果，大枣，荔枝，香蕉等.此外还应多食用黑木耳，香菇，黑豆，芝麻等食品，益于补养生血.指导意见：中药治疗：用含有明矾（硫酸亚铁）的中药制剂是最对症的，如益中生血片等.
问肺部感染有血块咳嗽发烧会不会是得了肺结核或肺炎翱
职称：医师
专长：高血压病、冠心病、心律失常、心力衰竭、高脂血症、糖尿病、失眠抑郁等。
&&已帮助用户：25518
问题分析：贫血者日常饮食中应注，意多吃富含高蛋白，维生素B和维生素C的食品，及含铁丰富的饮食.有益的水果有苹果，大枣，荔枝，香蕉等。此外还应多食用黑木耳，香菇，黑豆，芝麻等食品，益于补养生血。意见建议：中药治疗：用含有明矾（硫酸亚铁）的中药制剂是最对症的， 如益中生血片等.
问肺结核治疗方案引起胸积水怎么办啊？
专长：甲亢、肿瘤科痛风
&&已帮助用户：229465
病情分析：你好，肺结核患者一旦出现发烧，背部水肿等状况，要及时去医院检查，防止出现并发症胸积水。意见建议：一旦确定出现胸积水这种并发症，及时到医院就诊，防止耽误病情，医生一般都是采用胸腔穿刺抽积水的手段进行治疗，但是容易复发，主要还是进行抗结核治疗，肺结核好了，胸积水自然也就好了。
关注此问题的人还看了
大家都在搜：
医生在线 - 免费健康咨询
肺部疾病已成为人类健康的重大危险杀手之一，每年有无数患者死于
胸腔内积液量增多后，两层胸膜隔开，随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解
颜面潮红主要就是由于交感神经功能出现异常的一个结果表现。是指
纵膈肿瘤症状：起病缓慢，气促、乾咳、胸痛，偶有咯血甚至
引起肺积水的原因有：感染发炎引起，自体免疫疾病引起，肺部疾病.
冠心病典型的症状为：胸痛，因体力活动、情绪激动等诱发，
胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙
低剂量螺旋CT检查小肺癌（直径≤20mm）及周围型小肺癌
食管癌初期症状多不明显，一般为食管内异物感、食物通过缓慢和
引起肺积水的原因有：感染发炎引起，自体免疫疾病引起，肺部疾病.
胸腔积液相关标签
正常人胸腔内有3～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人...
免费向百万名医生提问
填写症状 描述信息，如：小孩头不发烧，手脚冰凉，是怎么回事？
无需注册，10分钟内回答
百度联盟推广
百度联盟推广
搜狗联盟推广
专家在线免费咨询
评价成功！胸片提示左侧胸腔积液伴左侧肺炎
胸片提示左侧胸腔积液伴左侧肺炎
胸片提示左侧胸腔积液伴左侧肺炎，我要做什么检测才会知道病因
共3条医生回复
因不能面诊，医生的建议仅供参考
职称：主任医师
专长：原因不明的咳嗽、呼吸困难、胸痛、弥慢性肺病及间质性...
病例分析:你好，根据你的描述，你的问题是：左侧胸腔积液伴左侧肺炎，我要做什么检测才会知道病因意见建议:建议抽胸水化验看看是不是结核性胸膜炎？多次查痰找抗酸杆菌，有条件做支气管纤维镜检查。
职称：医师
专长：内科
&&已帮助用户：1061
问题分析：你好，根据你的情况看左侧胸腔积液如果多的话建议抽液化验检查明确原因。意见建议：建议增加营养，去医院住院治疗。希望对你有帮助
职称：副主任医师
专长：内科
&&已帮助用户：6106
问题分析：你好，根据你的情况看，就是肺炎合并胸腔积液，其胸腔积液考虑为肺炎引起的炎性积液且随肺炎的控制好转其积液会吸收的；一般情况进行一下血常规及血生化等检查就可以了，大多数是细菌等感染引起的。意见建议：积液你注意休息及避免辛辣刺激性饮食，并去医院呼吸科积极控制感染等治疗。
问肺炎胸腔积液
职称：主任医师
专长：乙型和丙型病毒性肝炎、肝硬化及合并内科疾病的诊断治疗。
&&已帮助用户：125
问题分析：诊断结核要有相关依据。=================
问肺炎伴胸腔积液
职称：医生会员
专长：中耳炎、鼻息肉、结膜炎
&&已帮助用户：627754
你好，患了肺炎一般可考虑使用青霉素来抗菌消炎治疗,还可对症处理加用止咳化痰定喘的药物。常用的中草药可选择小青龙汤或麻杏石甘汤来治疗。
问82岁 胸部积液（不够抽取的量） 白蛋白低 肺炎一直低烧...
职称：医生会员
专长：消化系，高血压，糖尿病，心脏病。
&&已帮助用户：35791
病情分析： 你还是因为炎症没有好，引起的一系列的症状，如积液，低烧等。意见建议：建议你即使住院治疗，在医师指导下，足疗程用药。
问毛毛肺炎伴胸腔积液
职称：主治医师
专长：儿科,尤其擅长小儿感冒
&&已帮助用户：1200
问题分析：宝宝可能是结核性胸膜炎，胸腔积液，这种病较慢，不能着急，属于传染病。意见建议：治疗主要是抗结核药联合使用，胸腔积液不能吸收，必要时需要胸膜腔穿刺引流等。
问开始心脏有房颤、控制期间一直胸闷，作胸片左侧胸下有少量积液，
职称：主任医师
专长：复杂心律失常的电生理标测和射频消融治疗，成功治愈了许多常规消融方法治疗失败的复杂心律失常病例。对人工心脏起搏器及体内埋藏式心脏除颤器的安装和随访、大折返房性心律失常。
&&已帮助用户：0
问题分析：房颤是否持续？心脏结构是否正常，还有心功能情况？胸腔积液有时候是心功能不好的一种表现，所以应该先明确病因
问小儿肺炎伴胸腔积液的治疗。右侧肺炎伴积液？小儿肺炎...
职称：医生会员
专长：综合
&&已帮助用户：21314
病情分析： 你好，孩子患了肺炎我们建议还是住院治疗。一般孩子肺炎都比成人严重的，意见建议：一般就是使用抗生素的治疗，加上雾化止咳化痰定喘。 还有就是注意体温，体温高要服用退烧药，超过39度就吃点安瑞克来退烧。
关注此问题的人还看了
大家都在搜：
医生在线 - 免费健康咨询
随着亚健康人群的增加，各种莫名的病症都找上了门，严重时
“日出而作，日落而息”，随着社会的进展，这种良性的作息
现代社会发展节奏快,生存压力大,人的心理压力也很大,但很多
肺炎相关标签
肺炎是指终末气道，肺泡和肺间质的炎症，可由疾病微生物、理化因素，免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎...
免费向百万名医生提问
填写症状 描述信息，如：小孩头不发烧，手脚冰凉，是怎么回事？
无需注册，10分钟内回答
百度联盟推广
百度联盟推广
搜狗联盟推广
评价成功！当前位置：　 &
& 肺栓塞病例——上海瑞金医院病例
肺栓塞病例——上海瑞金医院病例
示左肺动脉未见栓塞，左肺底积液局限包裹，主肺动脉未见明显栓塞改变。患者一般情况可，予出院随访，口服华法林，检测水平稳定。
低分子肝素每日次；低分子肝素每日次；低分子肝素每日次华法令粒；
低分子肝素每日次华法令粒；华法令粒
肺栓塞（）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病，肺血栓栓塞症（）是中最常见类型，为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。美国每年发生病人数约万，死于者达万人。亚洲国家发病率明显低于欧美国家，日本的发病率仅占欧美国家的～，但资料显示近年我国发病率有上升的趋势。避孕药应用广泛，深静脉血栓形成（）是口服避孕药的重要并发症之一。的危险因素同，即静脉血栓形成三大因素：静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤、血液高凝状态。原发性包括遗传性凝血因子、凝血酶原突变，先天性静脉畸形等。继发性包括年龄岁；环境因素有长期卧床、瘫痪、制动，长途旅行等；疾病因素有、病史，创伤（尤其股骨骨折）、手术史、肿瘤、充血性心力衰竭、心脑血管意外、静脉曲张、妊娠期、血脂异常，肾病综合征等；药物因素有口服避孕药（如他莫昔芬）、化疗、抗精神失常药、激素替代治疗等。本例患者有口服避孕药史，这是育龄妇女患的独立危险因素，与不服用避孕药相比增加倍。避孕药致血栓形成的机制为雌激素降低纤溶酶原激活物抑制剂（）水平，使血液处于高凝状态；增加血小板，使红细胞变形能力下降；使血液粘滞度增加，血流减慢，血栓形成。腹部显示此患者右侧髂总静脉内密度不均匀，栓塞待排，进一步证明血栓形成诱发本次肺栓塞发生。
诊断肺栓塞需要仔细询问病史，尤其是高危因素，此患者最初未提供服用避孕药等相关病史，以急腹症收治，但临床上出现严重的气促及季肋部疼痛，伴低氧血症，而胸部影像学仅有左下肺小片状的高密度渗出阴影，这种胸部影像学无法解释严重的临床症状，且在急腹症诊治过程中行腹部偶然发现髂总静脉血栓，因此立即考虑到肺栓塞的可能，即行胸部、等一系列关于肺栓塞的检查才得以迅速诊断。本例患者虽未行肺通气灌注扫描、静脉造影等检查，但结合口服避孕药史、临床症状、体征和结果，排除急性心包炎、主动脉夹层、气胸、肺炎等疾病，且抗凝治疗后病情明显缓解，肺栓塞的诊断可成立。但雌孕激素的突然停药引起激素的撤退性出血，疑为抗凝后的活动性出血，给临床治疗带来困难。育龄妇女用口服避孕药方式避孕可导致，尤其是严重并发症肺栓塞，应在医生指导下应用。对于临床医生，关键要提高肺栓塞高危因素的警惕和诊断意识，综合判断和分析也可以减少肺栓塞的漏诊率和误诊率。
治疗前可见左肺小血管分支栓塞形成
治疗后可见左肺栓塞明显改善
时国朝，医学博士，上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科副主任，副主任医师，硕士生导师，博士生导师组成员。中华医学会呼吸病学会青年委员，上海医学会肺科学会委员，上海医学会肺科学会肺栓塞学组副组长、危重症疾病学组副组长，《诊断学理论与实践杂志》编委。年曾获上海第二医科大学“抗击非典先进个人”，年入选上海第二医科大学首届“百人计划”。年月至年月赴美国犹他大学（）作访问学者年余。多年来从事呼吸系统疾病的基础和临床研究，对胸部影像、肺血管疾病、慢性气道疾病、危重症疾病、肺癌等多种疾病进行了深入研究，积累了丰富的临床和科研经验。主编《哮喘：常见病的防治与家庭康复丛书》，副主编《实用临床呼吸病学》，参编《肺部变应性疾病》等十余本书籍，发表科研论文余篇。
高蓓莉，年毕业于上海第二医科大学，年结业于上海第二医科大学研究生课题进修班，年月参加复旦大学医学院国家药品临床研究培训，现任上海交通医学院附属瑞金医院肺科副主任医师，副教授。上海医学会肺科学会委员，上海医学会肺癌学组成员，结核病学组成员，上海市结核病化疗专家督导组成员。主要从事呼吸危重症监护、肺癌、肺部感染、肺结核和慢性阻塞性肺病等基础和临床研究。并长期负责肺科的医疗工作。曾经主要参与和负责多项多中心肺癌的临床研究和抗生素的临床研究，曾获中华医学会呼吸系病优秀论文奖作为主要参与者的“危重型哮喘时控制性低通气辅助治疗和呼吸动力监测研究”获得年上海市科技成果三等奖。参编医学专著余本。在国内外杂志发表论文余篇。
周敏，医学博士，年通过法中科学及应用基金会（）博士后项目遴选，由国家留学基金委公派到法国居里研究所进行博士后培训。技术职称副主任医师、硕士研究生导师，中华医学会上海分会学组成员。主要从事慢性气道疾病基础和临床研究。参与完成上海市科委和国家级课题数项，目前以课题负责人承担上海市科委生物医药重点课题项，上海市癌症慈善课题项，近几年已经发表论著近篇，其中第一作者篇，第二作者篇，综述篇，参编《现代诊断微生物学》、《哮喘》、《支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病鉴析》、《英文快速阅读教程》等专著。
恭喜您诊断正确，成为最聪明的医生
您可以简单填写相关信息，即可领取ElsevierMed病例挑战精美礼品
请输入正确的邮箱，方便您接受每一期电子期刊
医院或单位
科室或部门
职称或职务
&&&&&&&&&&
同意爱思唯尔注册条款
礼品收件人
收件人地址
收件人电话
对不起，您的诊断有误，可能会误伤患者！
点击正确答案，即可查看病例分析
学科代码：呼吸病学　　　关键词：,病例 爱思唯尔医学网, Elseviermed
顶一下（0）
您可能感兴趣的病例
登录后方可发表评论，
2009年11月，一名53岁黑人男性前来就诊。结肠镜检查发现该患者降结肠内有1枚4.5 cm的肿瘤。1个月后，该患者接受了左侧结肠切除术，病理显示为乙状结肠pT3pN2中度分化腺癌。
Copyright (C) Beijing Reed Elsevier Science & Technology Co. Ltd.
All Rights Reserved.
北京励德爱思唯尔科技有限公司版权所有