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急求“脑梗塞的临床路径”
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求助各位神内的同行，谁能给我脑梗塞的临床路径，谢谢!
脑梗死（急性期）非溶栓治疗临床路径：
适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9）
患者姓名：& && &性别：& && && & 年龄：& && && &门诊号：& && &住院号：
住院日期：& &年& &月& & 日& && & 出院日期：&&年&&月&&日& &住院标准日& & 天
住 院 第 一 天
年& & 月& &&&日&&
1.& && & 询问病史及体格检查
2.& && & 进行NIHSS评分
3.& && & 开出辅助检查项目
4.& && & 开放静脉通道
5.& && & 需要吸氧者给与吸氧（1~5项在入院15分钟内完成）
6.& && & 阅读CT扫描结果，排除脑出血
7.& && & 追访检查结果
8.& && & 做出初步诊断
9.& && & 筛查是否适合溶栓治疗
10.& &向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案（6~10项在入院60分钟内完成）
11.& &选择以下治疗方案：
（1）& && & 抗凝治疗□（栓塞性梗死首选，此类患者不适合溶栓）
适应症：房颤、有再栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。
禁忌症：①NIHSS评分&15分； ②头颅CT有出血、有大面积缺血性脑梗塞现象；
& && &&&③APTT、INR、或血小板计数超过正常范围。4家属或监护人拒绝。
（2）& && & 降纤治疗□
（3）&&抗血小板治疗□
12.& &完成首次病程记录和“大病历”
选择一种治疗方法
1抗血小板□
长期医嘱：
1.& && & 神内I级护理
2.& && & 饮食
普食□ 流食□ 半流食□ 低盐低脂饮食□ 糖尿病饮食□ 管饲饮食（营养配餐或自制营养流食）□
3. 测血压&&频次（&&）□
4.褥疮护理（多部位）频次（&&）□
5. 抗血小板治疗□（选1种）
& &阿斯匹林□300mg ，qd& && &
氯吡格雷□300mg ，qd
6抗凝治疗□（选1种）
&&低分子肝素钠（钙）□4000u或6000u/ih/q12h
&&华法林□
7脱水剂□（颅内高压者选用1-2种）
甘露醇□125mlml，ivgtt 频次
甘油果糖（或甘油盐水）□250ml，ivgtt q12h& &
8扩容制剂□
9降纤治疗（选1种）（FIB&1g/l，临床无出血征象，禁同时应用抗凝、抗血小板药物）
10神经保护剂□（选1种）
11活血祛瘀中药制剂或其他改善循环制剂等□（选1种）
临时医嘱：
1.& &&&血常规、尿常规、便常规、急检生化全项、凝血四项
2.& &&&心电图、头颅C或/和头颅MRI、颈动脉超声。
3.& &&&瞳孔眼底检查
4.& &&&认知评定或NIHSS评分
5.& &&&肝素钠□ 用法：
1.& && & 介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。
2.& && & 告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。
3.& && & 进行入院护理评估，并记录。
4.& && & 静脉取血。
5.& && & 指导患者做好溶栓治疗前的心里准备。
6.& && & 护送患者到相关科室检查，如脑CT、MRI等。
1监测生命体征。
2保持呼吸道通畅。
3注意并发症的护理。
4加强营养和饮食护理。
5开展早期康复。
6训练床上大小便，必要时予以留置导尿及缓泻剂。
健康教育：
1.& && &&&向患者及家属进行用药宣教，包括用药原则、药物副作用和不良反应。
2.& && &&&掌握患者的心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。
□& &&&有，填写第11页
注意事项：
1.& && & 入院接诊及完成检查和确诊，并筛选溶栓、抗凝、降纤等治疗方案时间，即在“卒中接诊绿色通道”时间需要在60分钟内完成，并在病程记录中体现。所有病例入院即采血检验，不论是否已经进餐，血小板、凝血项、急检生化、心电图等项未回报或CT未见报告不得实施溶栓或静脉抗凝、降纤治疗。
2.& && & 抗凝或降纤治疗者不可同时抗血小板治疗，需要在抗凝或降纤24小时后加用阿司匹林，有禁忌者可用氯吡格雷。
3.& && & 静脉溶栓、抗凝或降纤治疗需要签署知情同意书。选择适应症和排除适应症需要在病历上有记录，若为适应症而病人或家属拒绝者需要有委托书及相关签字。
脑梗死（急性期）静脉溶栓治疗临床路径
适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9）
患者姓名：& && &性别：& && &&&年龄：& && & 门诊号：& && & 住院号：
住院日期：& &&&年& &月& & 日& && &出院日期：& &&&年&&月&&日& &住院标准日& & 天
住 院 第 一 天
13.& &询问病史及体格检查
14.& &进行NIHSS评分
15.& &开出辅助检查项目
16.& &阅读CT扫描结果，排除脑出血
17.& &追访检查结果
18.& &做出初步诊断
19.& &筛查是否溶栓治疗
20.& &向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案。溶栓者需要签署知情同意书
21.& &选择以下治疗方案
22.& &尿激酶静脉溶栓治疗
适应症：①年龄18-75岁。 ②发病在3小时以内，最迟不超过6小时以内。&&③脑功能损害体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS评分7-22分）&&④脑CT已排除脑出血或外伤（如骨折、脑挫裂伤）证据，也未显示脑梗死灶。&&⑤患者或家属签署知情同意书。
禁忌症：①既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血史；近3个月有头颅外伤史；近3周有胃出血或泌尿系统出血史；近2周有大型外科手术史；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。 ②近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。&&③体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。&&④偏瘫侧肌力3级以上且进展性卒中可能性较小
⑤口服抗凝药，且INR&1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。⑥血小板计数〈100 000/mm3或凝血项异常，血糖〈2.7mmol/L。⑦收缩压&180mmHg或舒张压&100mmHg。⑧严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。⑨妊娠。10不合作。
11完成首次病程记录和“大病历”
长期医嘱：
3.& && & 神内Ⅰ级护理
4.& && & 饮食
5.& &&&普食□ 流食□ 半流食□ 低盐低脂饮食□ 糖尿病饮食□ 管饲饮食（营养配餐或自制营养流食）□
6.& &&&生命体征监护
7.& &&&吸氧
8.& &&&定时翻身、褥疮护理，但注意避免用力拉扯肢体或暴力按摩□
9.& &&&脱水剂（颅内高压者选用1-2种）
甘露醇□ 125ml，ivgtt 频次
甘油果糖□ 250ml，ivgtt q12h
10.&&扩容制剂□
11.&&神经保护剂□（选1种）
12.&&活血祛瘀中药制剂或其他改善循环制剂等□（选1种）
临时医嘱：
6.& &&&血常规、尿常规、便常规、急检生化全项、凝血四项等
7.& &&&心电图、头颅CT或/和头颅MRI（溶栓后24小时内复查）、颈动脉超声。
8.& &&&瞳孔眼底检查
9.& &&&认知评定
10.&&静脉溶栓药物选择：
尿激酶UK□ 100万-150万单位+0.9%生理盐水100ml-200ml，静脉点滴半小时。
11.&&监测血压q15min*2h, 其后q30min*6h,其后 q60min*16h
7.& && & 介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。
8.& && & 告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。
9.& && & 进行入院护理评估，并记录。
10.& &静脉取血。
11.& &指导患者做好溶栓治疗前的心里准备。
12.& &护送患者到相关科室检查，如脑CT、MRI等。
静脉溶栓护理：
1.& && & 术前
（1）& && & 做好术前患者心理准备，消除恐惧。
（2）& && & 做好物品（监护仪、注射泵）、药品（溶栓剂、甘露醇等）准备。
（3）& && & 建立可靠的两条静脉通道，防止药物渗漏。
2.& && & 术中
（1）& && & 准确、熟练遵医嘱给药。
（2）& && & 监测血压每15分钟1次，如有异常通知医师。
（3）& && & 严密观察患者的意识状态、精神状态以及生命体征的变化，做好抢救准备。
（4）& && & 一旦患者上述病情变化，及时通告医师。
（5）& && & 详细记录给药时间及剂量。
3.& && & 术后
（1）& && & 观察病情变化，做好症状护理，防止并发症发生。
（2）& && & 遵医嘱监测凝血四项。
（3）& && & 观察系统性出血，如皮肤、黏膜、胃肠道、泌尿道等部位出血，如有可疑之处及时通知医师。
健康教育：
3.& && &&&向患者介绍溶栓后的注意事项。
4.& && &&&嘱患者注意肢体活动。
□& &&&有，填写第11页
注意：1.入院接诊及完成检查和确诊，并筛选是否溶栓治疗方案时间，即在“卒中接诊绿色通道”时间需要在60分钟内完成，并在病程记录中体现。所有病例入院即采血检验，不论是否已经进餐，血小板、凝血项、急检生化、心电图等项未回报或CT未见报告不得实施溶栓治疗。
2.溶栓治疗者不可同时抗血小板或抗凝、降纤治疗，需要在溶栓24小时后加用抗血小板制剂，首选阿司匹林，有禁忌者可用氯吡格雷。
3.静脉溶栓治疗需要签署知情同意书。选择适应症和排除适应症需要在病历上有记录，若为适应症而病人或家属拒绝者需要有委托书及相关签字。
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哪些症状步态不稳、大小便失禁、定位体征、动脉粥样硬化、动眼神经麻痹、豆纹动脉闭塞、恶心、复视
检查项目便常规、血压、血液生化六项检查、血常规、尿常规、颅脑MRI检查
并发疾病步态不稳、大小便失禁、定位体征、动脉粥样硬化、动眼神经麻痹、豆纹动脉闭塞、恶心、复视
常用药物尿激酶、安克洛酶、阿替普酶
相关医院根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（3000—— 10000元）
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中国脑血管病防治指南
　　脑血管病是我国中老年人群的常见病、多发病，近年来呈上升和低龄化趋势，农村地区也日益突出。脑血管病的高发病率、高死亡率和高致残率不仅严重危害人民的健康和生活质量，同时也给国家及患者家庭带来沉重的医疗、经济和社会负担，是一个重要的公共卫生问题。
　　本“指南”从加强预防的角度出发，强调脑血管病的一级预防和二级预防，并涵盖了卒中单元、急诊诊断处理、急性期内外科治疗、并发症防治和早期康复等内容。编写过程始终以循证医学研究结果为依据，并借鉴了国内外近期公布的脑血管病及相关疾病防治指南的内容。本书适用于二、三级医院的神经科医师、内科医师、广大基层医务人员和预防保健工作者，同时对于脑血管病患者和关注自己健康的人们也具有指导意义。
　　第一章 脑血管病的一级预防
　　第一节 我国脑血管病的流行现状与发展趋势
　　第二节 脑血管病的危险因素及其干预管理
　　第三节 健康教育的内容与方法
　　第二章 脑卒中的二级预防
　　第一节 脑卒中复发的危险因素
　　第二节 脑卒中复发的二级预防措施
　　第三章 卒中单元
　　第四章 脑卒中的院前处理
　　第五章 急诊诊断及处理
　　第六章 常见脑血管病的诊断和治疗
　　第一节 短暂性脑缺血发作（TIA）
　　第二节 脑梗死
　　第三节 脑出血
　　第四节 蛛网膜下腔出血
　　第五节 颅内静脉系统血栓形成
　　第七章 脑血管病的外科治疗
　　第一节 出血性脑血管病
　　第二节 缺血性脑血管病
　　第八章 脑血管病的血管内介入治疗
　　第一节 颅内动脉瘤
　　第二节 脑动静脉畸形
　　第三节 动脉粥样硬化性脑血管病
　　第九章 主要并发症的处理
　　第一节 颅内压增高
　　第二节 及肺水肿
　　第三节 血糖改变
　　第四节 吞咽困难
　　第五节 上消化道出血
　　第六节 尿失禁与尿路感染
　　第七节 脑卒中后与焦虑状态
　　第八节 心脏损害
　　第九节 急性肾功能衰竭
　　第十节 水、电解质紊乱
　　第十一节 深部静脉血栓形成与肺栓塞
　　第十二节 脑卒中继发癫痫
　　第十三节 褥疮
　　第十四节 体温异常
　　第十章 脑血管病的康复
　　第一节 脑卒中康复的基本条件
　　第二节 主要神经功能障碍的康复
　　附录Ⅰ 脑血管疾病分类（1995年）
　　附录Ⅱ 常用脑卒中量表
　　附录Ⅲ 相关疾病临床常用药物参考
第一章 脑血管病的一级预防
　　第一节 我国脑血管病的流行现状与发展趋势
　　目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地区在20世纪90年代初脑血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。全国每年新发脑卒中约200万人；每年死于脑血管病约150万人；存活的患患者数（包括已痊愈者）600～700万。& 目前，全国每年因本病支出接近200亿元人民币，给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。
　　第二节 脑血管病的危险因素及其干预管理
　　一、高血压
　　高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。国内有研究显示：在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%.一项中国老年收缩期高血压临床随机对照试验结果显示，随访4年后，降压治疗组比安慰剂对照组脑卒中的死亡率降低58%.
　　建 议：
　　（1）进一步加强宣传教育力度，努力提高居民预防脑卒中的意识，主动关心自己的血压；建议≥35岁者每年测量血压1次，高血压患者应经常测量血压（至少每2～3个月测量1次），以调整服药剂量（见表9）。
　　（2）各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度；
　　（3）各地应积极创造条件建立一定规模的示范社区，定期筛查人群中的高血压患者并给予恰当的治疗和随诊。
　　（4）对于早期或轻症患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者应加用抗高血压药物治疗（见附录Ⅱ-1）。
　　二、心脏病
　　有心脏病的人发生脑卒中的危险都要比无心脏病者高2倍以上。非瓣膜病性房颤的患者每年发生脑卒中的危险性为3％～5％，大约占血栓栓塞性卒中的50％。
　　建 议：
　　（1）成年人（≥40岁）应定期体检，早期发现心脏病；
　　（2）确诊为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；
　　（3）对非瓣膜病性房颤患者，在有条件的医院可使用华法令抗凝治疗，但必须监测国际标准化比（INR），范围控制在2.0～3.0；对年龄＞75岁者，INR应在1.6～2.5之间为宜；或口服阿司匹林50～300mg/d，或其他抗血小板聚集药物。（见表9）。
　　（4）冠心病高危患者也应服用小剂量阿司匹林50～150mg/d，或其他抗血小板聚集药物。
　　三、糖尿病
　　糖尿病是脑血管病重要的危险因素。Ⅱ型糖尿病患者发生卒中的危险性增加2倍。
　　建 议：
　　（1）有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血浆白蛋白。糖尿病的诊断标准同中国糖尿病防治指南一致（表3、表4）。
　　（2）糖尿病患者应首先控制饮食、加强体育锻炼， 2～3个月血糖控制仍不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。糖尿病的控制目标见表5.
　　（3）糖尿病患者更应积极治疗高血压、控制体重和降低胆固醇水平。
　　四、血脂异常& 大量研究已经证实血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低与心血管病有密切关系。
　　建 议：
　　（1）血脂异常，尤其合并有高血压、糖尿病、吸烟等其他危险因素者首先应改变不健康的生活方式，并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗。
　　（2）对既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC高于5mmol/L的患者采用他汀类药物治疗。TG增高者选用贝丁酸类药物治疗。
　　五、吸烟
　　经常吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素。其对机体产生的病理生理作用是多方面的，主要影响全身血管和血液系统如：加速动脉硬化、升高纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险。
　　建 议：
　　（1）劝吸烟者戒烟（动员吸烟者亲属参与劝说，提供有效的戒烟方法）。
　　（2）动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预。
　　（3）促进各地政府部门尽快制定吸烟法规，如在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所设立无烟区，仅在指定地点可供吸烟，以减少被动吸烟的危害。
　　六、饮酒
　　人群研究证据已经显示，酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性。但对于缺血性卒中的相关性目前仍然有争议。
　　建 议：
　　（1）对不饮酒者不提倡用少量饮酒来预防心脑血管病；孕妇更应忌酒。
　　（2）饮酒者一定要适度，不要酗酒；男性每日饮酒的酒精含量不应超过20～30g，女性不应超过15～20g.
　　七、颈动脉狭窄
　　国外一些研究发现，65岁以人群中有7%～10%的男性和5%～7%的女性颈动脉狭窄大于50%.
　　建 议：
　　（1）对无症状性颈动脉狭窄患者一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗。
　　（2）对于重度颈动脉狭窄（&70%）的患者，在有条件的地方可以考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗术（但术前必需根据患者和家属的意愿、有无其它合并症以及患者的身体状况等进行全面的分析讨论后确定）。
　　八、肥胖
　　国内对10个人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中发病的相对危险度为2.2.近年有几项大型研究显示，腹部肥胖比体重指数（BMI）增高或均匀性肥胖与卒中的关系更为密切。
　　建 议：
　　（1）劝说超重者和肥胖者通过采用健康的生活方式、增加体力活动等措施减轻体重，降低卒中发病的危险。
　　（2）提倡健康的生活方式和良好的饮食习惯。成年人的BMI（kg/m2）应控制在
　　九、其他危险因素
　　高同型半胱氨酸血症；代谢综合征；缺乏体育活动；饮食营养不合理；口服避孕药；促凝危险因素
　　第三节 健康教育的内容与方法
　　一、健康教育的内容
　　三个主要方面：
　　（1）让人们了解脑血管病的严重危害，引起足够的重视，主动预防；
　　（2）告诉人们脑血管病发病的主要危险因素和诱发因素并知道如何预防；
　　（3）发生了脑卒中后应该如何应对。
　　二、健康教育的方法
　　医院健康教育；社区健康教育；利用大众媒体开展健康教育
第二章 脑卒中的二级预防
　　第一节 脑卒中复发的危险因素
　　卒中复发的相关危险因素，包括不可干预的危险因素与可干预的危险因素两方面，可干预的危险因素又分为生理学危险因素如：高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、高半胱氨酸血症等和行为学危险因素如：吸烟、酗酒、肥胖、抑郁等（参见第一章）。
　　第二节 脑卒中复发的二级预防措施
　　一、首次卒中发病机制的正确评估
　　建 议：& 对已发生脑卒中者选择必要的影像或其他实验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素，以便针对病因采用合理的治疗措施。
　　二、卒中后的血压管理
　　患者血压水平高于160/100mmHg可使卒中再发的风险明显增加。
　　建 议：
　　（1）改变不良生活方式。
　　（2）积极控制高血压，在患者可耐受的情况下，最好能将血压降至
　　（3）降压治疗应于卒中急性期过后患者病情稳定时（一般为卒中后4周）开始。
　　三、抗血小板聚集
　　缺血性卒中初次发作后早期应用小剂量阿司匹林（50mg/d）能够显著降低卒中再发的风险。& 建 议：
　　（1）单独应用阿司匹林的剂量为50～150mg/d，分2次服用；
　　（2）也可使用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释剂（200mg）的复合制剂（片剂或胶囊），2次/d；
　　（3）对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75mg/d.
　　四、抗凝治疗
　　使用抗凝剂有增加颅内出血的风险，只有在诊断为房颤（特别是非瓣膜病变性房颤）诱发心源性栓塞的患者才适宜应用抗凝剂。
　　建 议：
　　（1）已明确系非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者可使用华法令抗凝治疗，剂量为2～4mg/d，INR值应控制在2.0～3.0之间。如果没有监测INR的条件，则不能使用华法令，只能选用阿司匹林等治疗。
　　（2）卒中急性期不宜抗凝，一般可在卒中发生2周后开始抗凝治疗。
　　五、其他心脏病的干预
　　六、颈动脉狭窄的干预
　　七、高半胱氨酸血症的干预
　　八、干预短暂性脑缺血发作（TIA）
　　九、卒中后血脂与血糖的管理
　　十、健康宣教及行为危险因素的干预
第三章 卒中单元
　　一、概念
　　卒中单元（stroke unit）是指改善住院卒中患者的医疗管理模式，专为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育、提高疗效的组织系统。&
　　二、分类&
　　（一）急性卒中单元；
　　（二）康复卒中单元；
　　（三）联合卒中单元；
　　（四）移动卒中单元
　　三、建立卒中单元的意义
　　（一）可获得更好的临床效果；
　　（二）提高患者及家属的满意度；
　　（三）有利于继续教育
　　四、卒中单元的建立和实施
　　（一）医院的医疗条件及设施；
　　（二）卒中单元模式的选择；
　　（三）改建病房结构；
　　（四）组建卒中医疗小组；
　　（五）制定临床操作规程和标准；
　　（六）标准工作时间表
　　建 议：
　　（1）收治脑血管病的医院应该建立卒中单元，卒中患者应该尽可能收入卒中单元治疗。
　　（2）卒中单元的建立基于病房空间条件、多学科医疗小组和标准的操作规程。
　　（3）不同级别的医院应根据自身条件选择合适的卒中单元类型。
第四章 脑卒中的院前处理
　　一、脑卒中的识别
　　二、脑卒中患者的运送
　　三、现场及救护车上的处理和急救：
　　应收集的信息；急救措施及相关处理
第五章 急诊诊断及处理
　　一、诊断
　　（一）病史采集和体格检查
　　（二）诊断分析步骤：是卒中还是其它疾病；是哪一类型的卒中；缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征
　　二、处理
　　（一）基本生命支持：气道和呼吸；心脏功能；血压调控
　　（二）需紧急处理的情况
　　三、急诊处理流程
第六章 常见脑血管病的诊断和治疗
　　第一节 短暂性脑缺血发作（TIA）
　　一、诊断
　　（一）临床特点
　　（二）辅助检查：头颅CT和MRI；超声检查；脑血管造影：DSA、CTA、MRA；其它检查
　　二、治疗
　　（一）控制危险因素（参照第一章第三节内容）
　　（二）药物治疗
　　1、抗血小板聚集药物
　　建 议：
　　（1）大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50～325mg/d.
　　（2）对于阿司匹林不能耐受或应用“阿司匹林无效”的患者，建议应用ASA25mg和DPA缓释剂200mg的复合制剂，2次/d，或氯吡格雷75mg/d.
　　（3）如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规。
　　（4）频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。
　　2、抗凝药物
　　建 议：
　　（1）抗凝治疗不作为常规治疗。
　　（2）对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）。
　　（3）TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。
　　3、降纤药物& TIA患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。
　　（三）、TIA的外科治疗& 详见本指南第七、八章有关部分。
　　第二节 脑梗死
　　一、诊断
　　（一）一般性诊断& 1、临床特点& 2、辅助检查& （1）血液检查& （2）影像学检查：① CT；②MRI；③TCD；④ 血管影像；⑤ 其他
　　（二）临床分型（OCSP分型）
　　OCSP临床分型标准：
　　1、完全前循环梗死（TACI）；2、部分前循环梗死（PACI）；3、后循环梗死（POCI）；4、腔隙性梗死（LACI）
　　二、治疗
　　（一）内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控（参见第九章）
　　（二）抗脑水肿、降颅高压（参见第九章）
　　（三）改善脑血循环
　　1、溶栓治疗
　　建 议：
　　（1）对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代。
　　（2）发病3~6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。
　　（3）对发病3~6h的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。
　　（4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。& （5）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。
　　2、降纤治疗& （1）巴曲酶；（2）降纤酶；（3）其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等。
　　建 议：
　　（1）脑梗死早期（特别是12小时以内）可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。
　　（2）应严格掌握适应证、禁忌证。
　　3、抗凝治疗
　　建 议：
　　（1）一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。
　　（2）使用溶栓治疗的患者，不推荐在24小时内使用抗凝剂。
　　（3）下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压&180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝剂：
　　① 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中。
　　② 缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。
　　③ 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞。
　　4、抗血小板制剂
　　建 议：
　　（1）多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林。
　　（2）溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂（详见第二章）。
　　（3）推荐剂量阿司匹林150～300mg/d，分2次服用，4周后改为预防剂量。
　　5、扩容
　　6、中药治疗：如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等。
　　（四）神经保护剂
　　目前常用的有胞二磷胆碱、都可喜、脑复康、钙通道阻滞剂等，尚缺乏有说服力的大样本临床观察资料，确切疗效有待研究。& 亚低温和高压氧可能是有前途的治疗方法，有关研究正在进行。
　　（五）外科治疗：参见第七章。
　　（六）血管内介入治疗：参见第八章。
　　（七）康复治疗：参见第十一章。
　　第三节 脑出血
　　一、诊断
　　（一）一般性诊断
　　1、临床特点
　　2、辅助检查& （1）血液检查& （2）影像学检查：① 头颅CT扫描。② 头颅MRI检查。③ 脑血管造影（DSA）。& （3）腰穿检查
　　（二）各部位脑出血的临床诊断要点& 壳核出血；丘脑出血；脑干出血；小脑出血；脑叶出血；脑室出血
　　（三）脑出血的病因& 高血压性脑出血；脑血管畸形出血；脑淀粉样血管病；溶栓治疗所致脑出血；抗凝治疗所致脑出血；瘤卒中
　　二、治疗
　　（一）急性脑出血的内科治疗& 一般治疗；调控血压；降低颅内压；止血药物；亚低温治疗；康复治疗
　　（二）手术治疗
　　建 议：
　　（1）既往有高血压的中老年患者，如突然出现局灶性神经功能缺损症状，并伴有头痛、呕吐、血压增高，应考虑脑出血。首选头部CT扫描，明确诊断及脑出血的部位、出血量、是否破入脑室及占位效应、脑组织移位情况。
　　（2）根据出血部位及出血量决定治疗方案：
　　① 基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中等量出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥10ml）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择选微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。
　　② 小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。
　　③ 脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。
　　④ 脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。
　　（3）内科治疗为脑出血的基础治疗，脱水降颅压、调控血压、防治并发症是治疗的中心环节，要精心处理（详见第九章）。
　　第四节 蛛网膜下腔出血
　　一、诊断
　　（一）临床特点
　　（二）辅助检查：CT；CSF；脑血管造影（DSA、CTA、MRA）；其他：TCD、局部脑血流测定
　　二、治疗
　　一般处理及对症治疗；防治再出血；防治脑动脉痉挛及脑缺血；防治脑积水
　　建 议：
　　（1）有条件的医疗单位，SAH患者应由医师首诊，并收住院诊治；如为首诊者，亦应请神经外科会诊，尽早查明病因，进行治疗。
　　（2）SAH的诊断检查首选颅脑CT，动态观察有助了解出血吸收、再出血、继发损害等。
　　（3）临床表现典型，而CT无出血征象，可谨慎腰穿CSF检查，以获得确诊。
　　（4）条件具备的医院应争取做脑血管影像学检查，怀疑动脉瘤时须尽早行DSA检查，如患者不愿做DSA时也可先行MRA或CTA.
　　（5）积极的内科治疗有助于稳定病情和功能恢复。为防再出血、继发出血等，可考虑抗纤溶药与钙通道阻滞剂合用。
　　（6）依据脑血管异常病变、病情及医疗条件等，来考虑选用血管内介入治疗、开颅手术或放射外科等治疗。
　　第五节 颅内静脉系统血栓形成
　　一、诊断
　　（一）临床特点
　　1、起病方式：有多种，其中亚急性（48h～30d）、慢性（30d以上）起病者占多数（73%）。
　　2、临床表现：复杂多样。
　　（二）辅助检查
　　1.影像学检查：（1）CT；（2）MRI；（3）MRV；（4）DSA
　　2、其它检查
　　（三）常见部位血栓形成的诊断要点
　　海绵窦血栓形成；上矢状窦血栓形成；横窦、乙状窦血栓形成；大脑大静脉血栓形成
　　二、治疗
　　（一）病因治疗；
　　（二）对症治疗；
　　（三）抗栓治疗：抗凝；溶栓
　　建 议：
　　（1）对疑似病例，特别是原因不明的高颅压患者，可首选CT扫描，必要时再进行MR检查；对临床已拟诊静脉窦血栓形成，应首选MR扫描，应用MRI加MRV技术进行综合判断较之DSA似更有优势；欲行介入治疗溶栓时，可行DSA检查。
　　（2）临床确诊后应对症处理、积极寻求病因并在相应治疗的基础上，给予抗凝治疗。
第七章 脑血管病的外科治疗
　　第一节 出血性脑血管病
　　一、自发性脑内出血
　　（一）手术适应证；
　　（二）手术禁忌证；
　　（三）手术方法
　　建 议：
　　（1）对于幕上的脑叶或壳核出血≥30ml，小脑半球出血≥10ml，出现进行性神经功能恶化，尤其是青壮年患者可考虑手术治疗。
　　（2）可根据实际情况，通过小骨窗开颅或锥颅方法，实施微创手术。如有条件，可采用CT引导、立体定向、内窥镜或导航技术等，以取得良好效果。
　　（3）术前必须向家属（或患者）交代手术的利弊，征得其同意和理解后方可进行。
　　二、颅内动脉瘤
　　（一）手术适应证；
　　（二）手术方法
　　建 议：& 原则上应对SAH患者行早期血管造影，对已发现的颅内动脉瘤进行早期手术治疗，但需结合患者的临床情况和具体的医疗条件予以实施。
　　三、脑血管畸形
　　（一）分类
　　（二）不同脑血管畸形的治疗
　　1、动静脉畸形；2、隐匿性血管畸形；3、静脉畸形
　　建 议：& 选择手术治疗和确定手术方案应进行充分的术前评估，包括患者的神经功能和临床状况、血管畸形的形态、大小和血流动力学等。应遵循手术的基本原则，并重视预防和积极处理术后并发症。
　　第二节 缺血性脑血管病
　　一、颈动脉内膜切除术（CEA）的适应证
　　二、动脉血管成形术（PTA）的适应证
　　三、开颅去骨片减压术的适应证
　　建 议：
　　（1）对于有或无症状，单侧的重度颈动脉狭窄＞70%，或经药物治疗无效者可考虑行CEA治疗。术前应评估双侧颈动脉血流状况。
　　（2）不推荐对急性缺血性卒中患者进行24小时内的紧急CEA治疗。
　　（3）脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者，为了挽救生命，可考虑行去骨片减压手术。
第八章 脑血管病的血管内介入治疗
　　第一节 颅内动脉瘤
　　一、适应证；
　　二、禁忌证；
　　三、栓塞方法；
　　四、术后处理；
　　五、并发症及处理
　　建 议：
　　（1）一般情况下，后循环的动脉瘤多采用血管内介入治疗，而后交通动脉瘤或大脑中动脉的动脉瘤多选择外科治疗。选择血管内介入治疗还是外科手术治疗，要根据手术医生对血管内治疗技术和外科技术的掌握程度决定。
　　（2）蛛网膜下腔出血后，应尽早安排脑血管造影，如果没有非常严重的血管痉挛，应在造影的同时进行栓塞治疗。
　　第二节 脑动静脉畸形
　　一、适应证；
　　二、禁忌证；
　　三、栓塞方法；
　　四、术后处理；
　　五、并发症及处理
　　建 议：
　　（1）外科手术容易切除的AVM，一般不推荐采用血管内介入治疗。
　　（2）单纯应用血管内技术治疗AVM时，不主张应用固体栓塞材料，而应该用液体栓塞材料。
　　（3）对于伴有动静脉瘘的AVM，可用弹簧圈减低血流后再注射液体栓塞材料。
　　第三节 动脉粥样硬化性脑血管病
　　一、适应证；
　　二、禁忌证；
　　三、治疗方法；
　　四、术后处理；
　　五、并发症及处理
　　建 议：
　　（1）颈动脉狭窄＞70%，患者有与狭窄相关的神经系统症状，可考虑行血管内介入治疗术。
　　（2）颈动脉狭窄＜70%，但有明显与之相关的临床症状者，在有条件的医院也可考虑行血管内介入治疗术。
　　（3）直径小于3mm的动脉，支架放置术再狭窄率较高，建议采用特殊支架（如涂层支架）以减少再狭窄的发生率。
　　（4）支架治疗动脉狭窄是新近问世的技术，由于目前尚缺乏大宗病例的长期随访结果，故应慎重选择。
第九章 主要并发症的处理
　　第一节 颅内压增高
　　一、一般处理
　　二、脱水治疗
　　（1）甘露醇：可用20％甘露醇125～250ml快速静脉滴注，6～8小时1次，一般情况应用5～7天为宜。颅内压增高明显或有脑疝形成时，可加大剂量，快速静推，使用时间也可延长。
　　（2）呋喃苯胺酸（速尿）。
　　（3）甘油果糖。
　　三、外科治疗
　　建 议：
　　（1）确定为高颅压者应给予脱水治疗，首选甘露醇。
　　（2）不推荐所有脑卒中患者均采用脱水治疗，不伴有颅内压增高者，如腔隙性脑梗死等不宜脱水治疗。
　　（3）脱水治疗无效或出现早期脑疝者，可考虑外科治疗。
　　第二节 血压的调控&
　　脑血管病合并高血压的处理原则有：
　　（1）积极控制过高的血压。
　　（2）防止降血压过低、过快。
　　（3）严密监测血压变化，尤其在采用抗血压治疗过程中。
　　（4）降血压宜缓慢进行，因为此类患者的血压自动调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑缺血。
　　（5）降血压要个体化治疗，因为每个患者的基础血压不同，对原有降血压药物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等。
　　（6）维持降血压效果的平稳性，一般主张采用长效降血压药物。
　　（7）在降血压过程中应注意靶器官的保护，尤其是脑、心、肾。
　　第三节 肺炎及肺水肿
　　约5.6%卒中患者合并肺炎。误吸是卒中合并肺炎的主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素。15%～25%卒中患者死亡是细菌性肺炎所致。急性脑卒中可并发急性肺水肿，神经源性肺水肿见于30%～70%重症蛛网膜下腔出血和脑出血患者，偶可见于脑梗死患者。早期识别和处理卒中患者的吞咽问题和误吸，对预防吸入性肺炎有显著性作用。肺炎的治疗主要包括呼吸支持（如氧疗）和抗生素治疗。神经源性肺水肿应针对原发的脑卒中进行病因治疗，以降颅内压和保护脑细胞为主要手段。&
　　第四节 血糖改变&
　　半数以上的急性脑血管病患者的血糖均增高，血糖的增高可以是原有糖尿病的表现或是应激性反应。高血糖可见于各种类型的急性脑血管病，且其预后均较血糖正常者差。
　　建 议：
　　（1）急性卒中患者应常规检测血糖，有血糖增高者应进行监测。
　　（2）急性卒中患者有血糖增高时应使用胰岛素将血糖控制在8.3mmol/L以下。
　　（3）急性卒中患者有低血糖时应及时纠正。
　　第五节 吞咽困难
　　卒中患者入院时45%（30%~65%）存在吞咽困难，其中约一半于发病6月时仍然不能恢复正常的吞咽功能。43%~54%有吞咽困难的卒中患者出现误吸；在这些患者中，37%进一步发展为肺炎，4%因肺炎而死亡。& 吞咽困难治疗的目的是预防吸入性肺炎，避免因饮食摄取不足导致的液体缺失和营养不良，以及重建吞咽功能。
　　第六节 上消化道出血
　　上消化道出血的发生率高达30%，随着病情越重，上消化道出血的发生率越高。
　　上消化道出血的处理包括：
　　（1）胃内灌洗：冰生理盐水100～200ml，其中50～100ml加入去甲肾上腺素1～2mg口服；仍不能止血者，将另外50～100ml加入凝血酶1000～2000u口服。也可用立止血、云南白药、止血敏、止血芳酸、生长抑素等。
　　（2）使用制酸止血药物：甲氰咪胍、洛赛克。
　　（3）防治休克。
　　（4）胃镜下止血。
　　（5）手术治疗。
　　第七节 尿失禁与尿路感染
　　　第八节 脑卒中后抑郁与焦虑状态
　　建 议：
　　（1）重视对脑卒中患者精神情绪变化的监控，提高对抑郁及焦虑状态的认识。
　　（2）注重患者的心理，在积极治疗原发病、康复和处理危险因素外，家庭成员、心理医生、临床医生、责任均可对患者进行心理治疗（解释、安慰、鼓励、保证），针对患者不同情况，尽量消除存在的顾虑，增强战胜疾病的信心；
　　（3）一旦确诊有和焦虑症，首选第二代新型抗抑郁药，即五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）；其次为第一代经典抗抑郁药，即三环类抗抑郁药（TCA）；
　　（4）无论抑郁症与焦虑症，均应同时辅以心理治疗（见上述）及行为治疗（主要是松弛疗法，如生物反馈疗法、音乐疗法、瑜珈功、静气功等）。
第十章 脑血管病的康复
　　康复对脑血管病整体治疗的效果和重要性已被国际公认。据世界卫生组织1989年发表的资料，脑卒中患者经康复后，第一年末约60%可达到日常生活活动自理，20%需要一定帮助，15%需要较多帮助，仅5%需要全部帮助；且30%在工作年龄的患者，在病后1年末可恢复工作 .
　　第一节 脑卒中康复的基本条件
　　第二节 主要神经功能障碍的康复
　　建 议：
　　（1）重视早期康复：早期康复对于预防并发症、改善功能非常重要，特别是早期床旁的康复如患肢的保护，被动活动等，这些方法简单实用，很容易掌握，也非常有效，建议各医院能充分重视。
　　（2）强调持续康复：应该指出的是，有些功能障碍是要遗留很长时间的，甚至终身遗留。因此，建议能建立起由综合医院急性期到社区医疗的持续康复体系，与国际上目前脑血管病康复方案相似，使患者享受到完整的康复。
　　（3）重视心理康复：脑血管病患者的心理疾患非常突出，但往往会被忽略，心理疾患对患者的功能恢复非常不利，一定要高度重视，积极治疗。
　　（4）重视家庭成员的参与：患者最终要回归家庭，因此家庭成员对患者恢复起非常重要的作用，应该让家庭成员充分了解患者的情况，包括功能障碍，心理问题，以便能相互适应，还应掌握一定的康复手段，为患者进行必要的康复训练。
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