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影响糖尿病大血管疾病因素有那些？
全网发布： 15:03
影响大血管疾病因素有那些？---张萍&是当今严重影响人类生命健康的疾病之一，世界卫生组织2011年的统计资料表明,全球患者已达3.47亿,已成为世界各国继心血管和肿瘤之后第三大非传染性疾病。2013年中国目前成人患者达到9240万人已居世界第一位，我国发病率从1980年的1%上升到2010年的9.7%，正逐年增高。患者中90%以上是2型，和1型相比，2型起病相对缓慢，病程较长。2型大血管病变患病率高，出现时间早，相关危险因素也多，是患者致死、致残的最主要原因之一，尤其并发各种心血管系统疾病，其死亡率是非人群的2～8倍，75%～80%的患者死于大血管病变。大血管病变主要是指在中等或较大的动脉发生了粥样硬化，主要累及主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和周围血管等大血管，临床常见疾病是冠心病、脑卒中和颈、下肢动脉硬化以及坏疽等。2型大血管并发症的发病机制十分复杂，传统观点认为与遗传易感性、胰岛素抵抗、长期慢性的高血糖、脂质代谢紊乱、血液流变学改变及内皮细胞功能紊乱等多方面的因素相关。大血管病变与遗传因素关系密切， 2型大血管并发症危险因素可分为两类，一类是与糖代谢直接相关联的，如胰岛素抵抗、高胰岛素血症、胰岛素分泌不足、高血糖、血糖波动等；另一类为传统的也是发生心脑血管疾病的危险因素，如年龄、性别、种族、吸烟史、遗传因素、不良生活方式、、血脂异常、、血液流变学异常等。胰岛素抵抗是发病的关键原因之一，初期常常伴有高胰岛素血症。胰岛素抵抗、高胰岛素血症与大血管病变密切相关。大血管病变首先损伤的是血管平滑肌细胞的结构和血管内皮细胞的完整性。胰岛素抵代偿性的高胰岛素血症可刺激血管内皮细胞合成和释放内皮素增多、一氧化氮减少从而发生强大的缩血管作用，导致血管内皮细胞介导的正常血管舒缩功能发生紊乱。是发展成为心、脑血管并发症重要危险因素之一。在2型患者中占40%～60%，患者发生率增高的原因很多，是慢性并发症最为重要的可控危险因素，血压控制良好组能减少脑卒中发生率44%，心肌梗死21%，心力衰竭56%，相关病死率32%；收缩压每下降10mmHg，心肌梗死发病率下降11%，相关病死率下降15%，合并的患者心血管疾病的发生率与病死率高于无合并患者2倍，高于非的正常血压人群4倍。由此充分显示严格控制血压可使患者大血管病变的危险性显著降低。慢性高血糖尤其餐后高血糖与大血管并发症关系密切，并且与心血管事件及其伴随的病死率之间有独立的相互关系，甚至患者在糖耐量减低时，其大血管疾病的发生率就明显增加。血脂异常也是导致患者发生大血管并发症的重要危险因素之一。2型患者血脂异常主要表现为甘油三酯、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白-胆固醇升高，高密度脂蛋白-胆固醇降低及餐后高脂血症等。血脂异常改变使脂质不易从血液中清除，血管壁和内皮细胞脂质沉积增多，从而导致动脉粥样硬化。LDL-C升高0.26mmol/L即可使患冠状动脉粥样硬化心脏病的危险性增加12%，高密度脂蛋白胆固醇降低0.26mmol/L即可使该危险性增加22%。血浆胆固醇水平高于6.89mmol/L者较低于5.2mmol/L者的冠状动脉粥样硬化心脏病发病率高出7倍；而血浆胆固醇水平降低25%，动脉粥样硬化的发生率可降低50%。近年又有研究表明，餐后三酰甘油水平的升高可导致内皮功能恶化，餐后三酰甘油水平已成为早期颈动脉粥样硬化的独立危险因素[15]。年龄、性别、种族、吸烟史、遗传因素、、不良生活方式等也是影响动脉粥样硬化的危险因素；年龄是影响动脉粥样硬化的独立危险因素。流行病学调查显示，随年龄增长动脉粥样硬化患病率有增加的趋势。而女性少于男性，但绝经后则与同年龄组男性发病率近似。吸烟也为血管病变独立危险因素，吸烟引起的动脉粥样硬化的机制目前认为与一氧化碳、尼古丁及镉等有毒物质相关，这些物质可通过对脂蛋白及血液流变学的影响而促使动脉粥样硬化的发生。且吸烟者血中一氧化碳浓度增高可造成血管内皮的缺氧性损伤。也会影响到大血管并发症，此外本身也是一个重要的危险因素，与其分泌的多种脂肪细胞因子相关。遗传因素也是T2DM血管并发症的危险因素之一， 2 型存在家族遗传性。
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内分泌科好评科室
内分泌科分类问答北京天坛医院
文：汪岩，图：汪岩，汪鑫，编辑：林艺
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　　糖尿病血管病变是常见的糖尿病并发症之一，这也是导致糖尿病病人死亡的主要原因之一。包括糖尿病大血管病变及糖尿病微血管病变。
　　糖尿病血管病变会导致哪些并发症
　　心肌梗塞：糖尿病并发高血压者比非糖尿病者高4倍，糖尿病并发高血压时发生心肌梗死明显高于非糖尿病者。糖尿病患者还可有特异性的微血管病变，这种特异性的微血管病变可促使冠心病及心梗的发生，对于糖尿病患者要特别注意低血糖与心脏病发作的症状比较，两者都有心慌、心悸等症状，低血糖还有浑身发软，后背处冷汗等，这两种都是突发性的急症，明确辨明病因对挽救患者生命意义重大。
　　脑卒中：糖尿病并发脑血管病变会出现脑出血和脑梗塞两大类疾病。脑出血直接危及生命，脑梗塞则易留下如截瘫、失语、半身不遂、反映迟钝等严重影响糖尿病患者生活质量的后遗症，特别要注意的是脑血管病一旦发作，复发率高达70%以上，这对广大的糖尿病患者来讲无疑是雪上加霜。
　　肾病：肾病是糖尿病常见的并发症，发病率高达65%，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖尿病肾病占终末期肾功能衰竭的首位，约为35%-38%。在肾衰透析的患者中因糖尿病引起的占70%-80%。在糖尿病肾病早期患者的小便中有泡沫，伴有轻度腰酸，下肢会有水肿，早期发现尚可进行逆转性治疗，一旦进入中晚期，只有靠透析和换肾维持生命。
　　失明：糖尿病血管病变会导致糖尿病视网膜病变、白内障、青光眼和老年性黄斑病变等，是直接危害视觉的眼部疾病，早期诊断，控制眼底血管病变与进行视觉的防护是减少视觉损伤的关键所在，但遗憾的是50%的糖尿病患者对自己的病情一无所知，在早期感觉眼前飞蚊感，逐渐会发展到视物模糊变形，一旦感觉视力明显受损，则只能进行病情终止性治疗而无法逆转。
　　神经病变：糖尿病患者神经病变的发生除了与血管病变相关之外还与维生素等神经营养的摄入和代谢紊乱有关，神经病变会导致患者皮肤瘙痒刺痛，肢体麻木感觉丧失，神经病变治疗复杂，目前尚没有明确的分期，通过相关药物和理疗手段会使症状得以缓解，但往往难以根治，特别是神经病变引发的各类神经疼，如针刺火烧，更是令患者苦不堪言。
　　性功能障碍：糖尿病微血管病变和神经病变会共同导致男女性功能障碍，男性表现为勃起障碍，女性表现为性冷淡，一些男性糖尿病患者在遇到这类问题时应该首选从控制血糖和治疗血管病变入手，单纯的按照男科手段治疗不仅于事无补，还会贻误病情。
　　糖尿病足：糖尿病引起下肢动脉栓塞和血管内皮增厚会导致患者足部供血不足，因此会有脚凉，皮肤发亮变薄的现象，同时还会发生肢端神经病变导致患者下肢以及足部感觉丧失，对痛觉及温度感觉减退极易导致外伤感染，大约85%的糖尿病患者截肢之前都有足部溃疡，50%-70%的糖尿病患者截肢时都有坏疽，合并感染者占20%-50%，一旦截肢发生，患者存活很难超过5-7年，只有做到对糖尿病早发现早治疗才能避免截肢等严重后果。
　　糖尿病性大血管病变
　　糖尿病性大血管病变是指主动脉、冠状动脉、脑基底动脉、肾动脉及周围动脉等动脉粥样硬化。与非糖尿病人群相比，糖尿病人群中动脉粥样硬化症的患病率较高，发病年龄较轻，病情进展也较快。病情较重、病死率高。约70%～80%糖尿病患者死于糖尿病的大血管病变。其中糖尿病合并冠心病、心肌梗死，急性脑血管病是糖尿病的主要死亡原因。
　　糖尿病性大血管病变的发病机制及其与糖尿病代谢紊乱之间的关系尚未完全明了，动脉粥样硬化的某些易患因素如肥胖、高血压、脂质及脂蛋白代谢异常在糖尿病（主要是２型）人群中的发生率均高于相应的非搪尿病人群。大血管病变不论是糖尿病患者或是非糖尿病患者都可发生，但糖尿病患者对主动脉和髂动脉相对影响小，往往以四肢动脉受累为主。这就为治疗带来了进一步的困难。糖尿病性大血管病变主要为大中血管动脉粥样硬化，动脉壁中层钙化，内膜纤维增生，致使管腔狭窄，因而其本质上是动脉粥样硬化性闭塞，在病理上很难与非糖尿病患者大血管病变相区别，但在临床发病和流行病学上与非糖尿病患者有区别。临床上观察到大血管病变常在糖尿病史10～15年时出现症状。流行病学中观察到糖尿病患者大血管病变发病率高，约为非糖尿病患者的11倍，发病年龄较小，病变进展快，要比非糖尿病患者的大血管病变平均提前10年。糖尿病性大中动脉病变与无糖尿病患者相类似，主要病理变化为动脉内膜粥样硬化和纤维化；动脉中层变性、纤维化和钙化。动脉粥样硬化可发生在大动脉如胸腹主动脉、颈总动脉、无名动脉和锁骨下动脉。中等动脉如冠状动脉、脑动脉、肾动脉。最常波及的是股动脉、N动脉、胫前和胫后动脉，其次是肱动脉和桡动脉。动脉分叉开口处病变最为严重，如颈内、颈外动脉分叉处，主动脉弓各动脉分叉处，腹主动脉于左右髂总动脉分叉处，下肢动脉各分叉处，其原因可能是由于血流在分叉处形成漩涡，冲击而使内皮损伤，该处是引起病理改变的开始部位。
　　糖尿病性血管病变绝大部分发生在下肢，其原因可能是下肢动脉粗长，承受血液压力大，内膜损伤机会多。下肢动脉三个易发部位是：主髂动脉、股N动脉和小腿胫腓动脉，其中又以股N动脉发生率最高，这与大腿内收肌管周围肌肉反复收缩机械性损伤有关。病变特点为狭窄或闭塞性病变，常呈节段性，局限于动脉分叉处，累及一例或双侧下肢动脉，上肢很少累及。
　　糖尿病性下肢血管病变
　　下肢动脉发生粥样变化后，血管管腔逐渐变为狭窄，使患肢组织供血障碍，呈缺血表现。动脉粥样硬化血管闭塞范围越大、病变越长，肢体缺血愈重，缓慢进行性的动脉闭塞，可见到侧支循环形成。但如动脉腔内血栓或斑块脱落，可引起急性动脉栓塞，使栓塞远端缺血更为严重，可引起远端肢体溃疡和坏疽。肢体缺血可分为功能性缺血和慢性临界性肢体缺血。功能性缺血是指在休息状态下，血流尚可通过部分通畅的血管，保证肢体血供，使随着肢体的运动，血流不能增加，临床上表现为间歇性跛行。慢性临界肢体缺血是指病人发生肢体静息痛超过2周，需服用止痛剂。踝部动脉收缩压≤50mmHg，或伴有足趾溃疡及坏疽。间歇性跛行是由于作功的肌肉群表现疼痛，而缺血性静息痛不表现肌肉群，而是足趾或跖骨头的疼痛。
　　病变肢体的临床表现取决于肢体缺血的发展速度和程度。病变发展缓慢时，可有效建立侧支循环，远端肢体血供得以代偿，组织缺血不明显或程度较轻，临床上可无症状或有轻微症状。如果病变发展较快，侧支循环建立不完全，远端肢体缺血明显，临床上可出现明显的缺血症状。临床上分为四期。第一期：轻微主诉期。常感小腿或/和足部发凉、软弱、困倦。动脉病变影响所供神经干时，出现麻木、蚁走感、针刺感。第二期：间歇性跛行期。行走一段路程后，小腿腓肠肌与足部酸痛或痉挛性疼痛，如继续行走，疼痛更为加重，因而被迫停步，稍事休息后，疼痛缓解，这是由于下肢循环障碍，导致供血不足的表现。当行走时肌肉收缩所产生的代谢产物不能及时清除，积聚所产生的刺激，致使小腿及足部酸痛。在此阶段，组织只能维持最低程度的血供，一旦要求增加血供时就会产生疼痛。休息一定时间后，代谢产物被排除，疼痛获得缓解。如间歇性跛行疼痛仅表现足部疼痛，则为N动脉远侧小动脉闭塞；如小腿及足均有疼痛，则为N动脉远侧及近侧同时闭塞。第三期：静息痛期。当动脉粥样硬化病变进一步加重，休息时血供也不能满足下肢组织的需要，尤其是在夜间睡眠时，常迫使患者通宵不眠，抱膝而坐。当抬高肢体或运动时疼痛加重，肢体下垂时疼痛可减轻。足部轻微创伤即可引起溃疡和坏疽。由于肢体的缺血可引起缺血性神经炎，出现退行性变化，这时除静息痛外，常伴有肢体近侧段向远侧段的放射痛，并有蚁走感、麻木、烧灼感和针刺感。第四期：组织坏死期。由于下肢缺血进一步发展，可发生缺血性干性足坏疽，常自足趾开始，逐渐向上蔓延。干性坏疽主要是由于大或中动脉粥样硬化，使血管狭窄或闭塞所致。如合并感染，则病变为湿性坏疽，使病情更为严重。
　　糖尿病性下肢血管病变的特殊检查
　　一、超声多普勒检查：应用多普勒听诊器，根据动脉音的强弱判断血流强弱。超声多普勒血流仪记录动脉血流波形，正常呈三相波，波峰低平或呈直线状，表示动脉血流减少或已闭塞。对比同一肢体不同节段或双侧肢体同一平面的动脉压，如差异超过20- 30 mmHg ，提示压力降低侧存在动脉阻塞性改变。彩色超声多普勒扫描可显示管壁厚度、狭窄程度、有无附壁血栓及测定流速。
　　二、DSA 、MRA 与CTA 等影像学检查能显示动脉狭窄或闭塞的部位、范围、侧支及阻塞远侧动脉主干的情况，以确定诊断，指导治疗。
　　对于糖尿病性下肢血管病变的治疗包括非手术治疗和手术治疗。
　　一、非手术治疗主要目的为改善血液高凝状态，扩张血管与促进侧支循环，增加组织供血。方法：控制血糖，降低血脂，控制体重，禁烟，适量锻炼。应用抗血小板聚集及扩张血管药物。
　　二、手术治疗目的在于通过血管腔内治疗方法或手术，重建动脉通路。
　　（1）经皮腔内血管成形术：可经皮穿刺插人球囊导管至动脉狭窄段，以适当压力使球囊膨胀，扩大病变管腔，配合血管支架，恢复血流，挽救缺血的肢体。
　　（2）内膜剥脱术：手术剥除病变段动脉增厚的内膜、粥样斑块及继发血栓，恢复动脉血流。
　　（3）旁路转流术：采用自体静脉或人工血管，于闭塞动脉的近、远端之间作搭桥转流，恢复动脉血流。
　　现在随着医学的发展，手术技术的改进及血管腔内器材的改善，我科更多的血管闭塞病变是通过腔内治疗的方法完成，创伤小，恢复快，效果满意。
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什么是糖尿病性大血管病变？
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