肠系膜上动脉血栓形成1例 - 消化内科讨论版 - 爱爱医医学论坛
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肠系膜上动脉血栓形成1例
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病史患者女性，83岁，因“中上腹部疼痛伴腹泻2天”入院。2天前患者进食油腻食物后出现中上腹部阵发性隐痛，伴腹泻，大便每日5~6次，呈褐色水样，我院急诊诊断为急性胃肠炎，予头孢西丁钠、山莨菪碱等治疗后腹痛缓解；当日回家进食牛奶后再次出现中上腹部阵发性疼痛，以右上腹明显，较前明显加重，伴恶心，排褐色稀便3次，再次到我院急诊，以急性胃肠炎收入消化科。患者既往有高血压病史20余年，2型糖尿病、慢性肾功能不全、心房颤动（房颤）病史10余年。2008年曾因皮肤黄染、腹痛于外院诊断为胆管炎、胆结石，予相应治疗后好转（具体不详）。
查体：体温37℃，脉搏79次/分，呼吸20次/分，血压140/70mmHg。心率98次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等；腹软，右上腹、上腹、脐周压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部叩诊呈鼓音，余未见异常。
辅助检查：查血白细胞17.1×109/L，中性粒细胞百分比82%，红细胞4.78×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板237×109/L；总胆红素21μmol/L，天冬氨酸氨基转移酶54U/L，肌酸激酶同工酶、血淀粉酶、血电解质正常，肌酐240μmol/L，随机血糖24.9mmol/L。X线立卧位腹平片未见异常。诊疗经过入院诊断为腹痛原因待查：急性胆囊炎？急性胃肠炎？予抗感染、抑酸、止痛、降糖、禁食、补液支持治疗。入院后6小时血气分析示：pH7.261，动脉血氧饱和度0.955，氧分压88.5mmHg，二氧化碳分压28.1mmHg，碳酸氢根12.7mmol/L，剩余碱-12.1mmol/L；复查血糖28.1mmol/L，血钾3.2mmol/L，乳酸14.0mmol/L；尿常规示尿糖（+++），尿酮体（+）。内分泌科会诊考虑糖尿病酮症酸中毒可能性大。夜间患者反复腹痛，曾有便意感，用开塞露通便后无大便排出，急复查心肌酶谱、血及尿淀粉酶均正常。请外科医师会诊，肛门指诊检查无大便，肠鸣音不活跃，建议胃肠减压；复查血白细胞25.1×109/L，中性粒细胞百分比86%。X线立卧位腹平片可见液平。追问病史，患者3年前曾行阑尾手术；现患者腹痛经治疗不能缓解，考虑急性粘连性肠梗阻可能。当晚转外科行剖腹探查术，术中见距屈氏韧带约100cm至距离回盲部约50cm处小肠缺血坏死，肠管蠕动消失，肠系膜上动脉分支搏动弱，可触及血栓形成，胆囊与十二指肠有粘连。手术及病理确诊为肠系膜上动脉血栓形成并肠坏死。术后患者因多器官功能衰竭，经积极抢救无效，于术后5天死亡。
疾病概况：肠系膜上动脉血栓形成是外科危重急症，广泛小肠坏死是其常见的严重后果，相当一部分生存者会发展为短肠综合征，最终长期依靠肠外营养。
诊断要点及诊断方法：病史在本病诊断中有重要意义。本病早期多表现为“Bergan三联征”（剧烈而无相应体征的腹痛、器质性心脏病和并发房颤的心脏病、胃肠排空障碍表现例如腹泻、血便）；且通常肠系膜上动脉狭窄＞50%~80%才会出现临床症状，故本病早期诊断较困难。本病患者常伴有心脏瓣膜病、房颤、心内膜炎等器质性心脏病，多有高血压、冠心病、糖尿病病史，其中房颤是本病最主要的危险因素。本病病程早期外周血白细胞可明显升高，腹部X线片可见气液平面、肠腔积气、肠管扩张等肠梗阻征象。数字减影血管造影（DSA）被认为是诊断肠系膜上动脉血栓形成及栓塞的金标准；而无创的CT血管造影检查对肠系膜动脉血栓性疾病的诊断敏感性可达96%。
误诊原因：肠系膜上动脉血栓形成临床表现多样，可以腹痛为首发症状，常与急腹症相混淆。本例为老年患者，伴有多种基础疾病，血糖控制不佳，入院后多次查血糖均&20mmol/L，血气分析示代谢性酸中毒，尿酮体（+），加之糖尿病酮症酸中毒也可出现急腹症表现，故曾先后误诊为急性胃肠炎、急性胆囊炎和糖尿病酮症酸中毒。本例接诊医生临床诊断思维狭窄，只考虑本专科常见病，未综合考虑患者多种基础疾病可能造成的血管疾病，以致延误诊断。虽然入院后第2天行剖腹探查术，术中证实为肠系膜上动脉血栓形成并行手术治疗，但终因延误病情致肠坏死，手术应激因素加上患者高龄、基础疾病多导致术后患者因多器官功能衰竭死亡。
防范误诊的对策：临床接诊上腹部或脐周阵发性绞痛（进行性加重）伴恶心、呕吐、腹泻且症状与体征不相符的患者时，应首先排除心肌梗死及急性胰腺炎的可能；若经抗感染、补液、抑酸、纠正电解质紊乱无效时，应考虑到肠系膜血管闭塞性疾病的可能，特别是对伴有房颤的老年患者。同时，要全面考虑糖尿病酮症酸中毒的诱发因素，因为糖尿病患者在感染、胰岛素治疗中断及各种应激诱因作用下可发生糖尿病酮症酸中毒，急性胃肠炎、急性胆囊炎也可诱发糖尿病酮症酸中毒，故应与肠系膜上动脉血栓形成相鉴别。此外，应及时行腹部X线片及超声检查，并及早行DSA或CT血管造影检查，以提高肠系膜上动脉血栓形成的确诊率。一旦疑似或确诊本病，应立即手术治疗。
谢谢拿出来分享，学习了
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学习了，平时工作时倒应多考虑，多方面考查病情，！！
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该病发病越来越多，应该提高警惕，有血管疾病史的，包括动脉硬化、动脉炎，深静脉血栓形成等等出现腹痛，不太符合一般表现的，都要考虑。
这个帖子要收藏，不错
这个病历比较复杂，受条件所限，一般医院的医生诊断不太容易啊。
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好，谢谢分享，好极了，
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昨晚我的一个病人就是这个死亡
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&急性肠系膜上静脉血栓形成
什么是急性肠系膜上静脉血栓形成
治疗用药包括：
部分患者可能会出现：
以往教科书上都写着：人体一共有78个器官，然而最近一项新的研究结果颠覆了传统认知：爱尔兰研究人员新近认定，人体消化系统内“隐藏”这一个新器官——肠系膜！尽管其具体作用未知，但该研究负责人、爱尔兰利默里...
据“今日俄罗斯”网1月3日报道，科学家发现一个藏在人体消化系统内的新器官。这种肠系膜的功能尚不完全可知，但是该器官的存在可能是治疗消化疾病的关键。
你好，急性肾静脉血栓形成是指肾静脉主干和(或)分支内血栓形成，导致肾静脉部分或全部阻塞而引起一系列病理改变和临床表现。肾静脉血栓可发生于单侧或双侧，发生与肾静脉主干、一个分支或数个分支、或肾静脉主干与...
你好，肾静脉血栓形成常规使用抗凝治疗。RVT或其他血管血栓形成诊断确立，应立即使用抗凝疗法。纤溶药能激活纤溶酶原转化为纤溶酶，促使血栓溶解吸收。溶栓和抗凝治疗常辅以血小板解聚药。手术取血栓治疗仅适用于...
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老年人急性肠系膜静脉血栓形成易发年龄为60岁左右。...
用途：供临床胃肠减压等用。
用途：适用于对患者胃内灌注药液或冲洗、吸引等。
用途：用于医疗机构通过对患者结肠清洗的方法，辅以中药保存灌肠，对早中期慢性肾功能衰竭，习惯性便秘有辅助治疗作用。
用途：普通头端鼻胃肠管供临床用于经胃营养供给和胃肠减压；重力锤头端鼻胃肠管供临床用于经胃、十二指肠或空肠营养供给和胃肠减压。
用途：供直肠、乙状结肠检查前清洁肠道用。
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肠系膜上动脉血栓形成简介
　　肠系膜上动脉血栓形成(superior mesenteric arterial thrombosis)多发生于老年人，其形成是在严重动脉硬化性闭塞的基础上逐渐发生的，故起病隐匿。因长期慢性肠系膜动脉缺血导致侧支循环的建立，所以临床上急性缺血症状较轻。但随病情恶化可逐渐出现少尿和代谢性酸中毒。当出现腹膜炎症状和体征时，患者多已发生肠坏死和穿孔。
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健康的隐形杀手—肠系膜上静脉血栓形成
健康的隐形杀手—肠系膜上静脉血栓形成&&& 肠系膜静脉血栓形成由于其临床表现缺乏特异性，临床表现较为隐袭，诊断往往被延误，大多数病例是在开腹探查时才获得确切诊断，因而死亡率较高，所以是威胁人类健康的隐形杀手。一、病因肠系膜上静脉血栓形成与血液动力学异常、高凝状态和血管壁损伤有关。根据其诱因可分为原发性和继发性两种。病因明确者称为继发性，病因不明者称为原发性或特发性。继发性肠系膜上静脉血栓有多种诱因：血栓性静脉炎、内脏炎性疾病、腹部术后、肝病（）、门脉高压、恶性肿瘤、心脏病、充血性脾肿大、口服避孕药、血液学疾病、、、创伤、宫外孕等。随着对遗传性凝血功能障碍诊断以及高凝状态识别能力的增强，特发例在本病所占的比例在逐渐缩小，目前约75%的肠系膜静脉血栓形成可以获得病因诊断。最为常见的原因是遗传性或获得性疾病所导致的高凝状态，如恶性肿瘤、腹腔炎症、手术后、及门静脉高压。使用口服避孕药者占年轻女性肠系膜上静脉栓塞患者的9%～18%。二、临床表现&&缺乏特异性临床表现，主要症状有：①腹痛&间断或持续性的难以定位的腹部绞痛，且难以用解痉或镇痛药缓解,临床症状与体征不符是本病的特点；②恶心呕吐是经常伴随的症状；③呕血或便血，黑便；④发热及腹膜炎&为中晚期表现，一旦出现，提示有肠坏死的可能；⑤其他& 晚期可出现酸中毒、贫血、休克。查体可有腹胀，肌紧张，肠鸣音活跃，肠坏死时可伴腹水征。三、辅助检查1.腹平片检查：仅有5%的患者表现特殊的肠缺血征象：肠腔出现指压征提示肠黏膜缺血，肠壁气肿或门静脉游离气体是肠系膜静脉血栓形成所导致的肠梗死的特征性表现。2.腹部彩色多普勒超声检查：可发现肠系膜静脉血栓，但对于怀疑有肠系膜静脉血栓形成的病例应进一步选用CT检查。3.腹部增强CT检查：可以使90%以上的患者获得诊断，不仅可以显示肠系膜血管并确定受累肠管的范围，还可以排除其他导致腹痛的疾病。4.选择性肠系膜血管造影：可以显示位于大的静脉内的血栓，或肠系上膜静脉显影延迟。5.MRI检查：对诊断肠系膜上静脉血栓形成具有较高的敏感性和特异性，但其检查过程较为复杂。四、诊断&&&肠系膜上静脉血栓形成多呈亚急性起病，又因其临床表现不典型，故大部分病例很难在术前或死前明确诊断。所以对于出现临床症状腹痛严重而体征不明显的急腹症病人，应该考虑此病，及早行腹部增强CT检查才有可能早期诊断。五、治疗以手术为主的综合治疗，术前一般治疗包括胃肠减压,补液,纠正脱水，有酸中毒者给予纠正,&对休克者应给予输血抗休克治疗。抗生素的使用意见不太一致，但鉴于存在肠粘膜屏障的破坏，主张预防性应用。对急性或亚急性肠系膜上静脉血栓的患者，一经诊断即应开始给予肝素治疗。手术方法：早期诊断后，早期行肠系膜上静脉切开取栓+门静脉（或胃网膜右静脉）置泵持续溶栓手术，可以去除肠系膜上静脉及门静脉主干内的的新鲜血栓，同时门静脉置管术中及术后持续泵入尿激酶或重组纤溶酶原激活物等溶栓药物，可以溶解一些微小血栓，能够提高取栓疗效，避免大范围的小肠坏死，尽可能多的保留小肠，也避免出现短肠综合征。 目前我们北大医院血管外科已经通过这种方法挽救了大量肠系膜上静脉血栓患者的生命。术后抗凝治疗：抗凝剂以低分子肝素为首选，同时加用口服抗凝药物华法林，持续时间3个月以上，维持国际标准化比值INR在2~2.5之间。对有遗传性疾患，血液长期高凝状态者需终生服用华法林。治疗急性肠系膜上静脉血栓形成有新法网址：http://www./art//art_789_2033.html&&肠系膜上静脉切开取栓+门静脉置泵持续溶栓治疗肠系膜上静脉血栓&网址：/education/college/bjmu/-282023.shtml&&北京大学第一医院：肠系膜血栓新法治网址：.cn/article.asp?id=5669&&& &&&
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肠系膜上静脉血栓形成
核心提示：肠系膜上静脉血栓形成
　　因静脉血栓形成需要一个过程，所以MVT的患者临床症状的发展较为缓慢。起病初觉腹部不适或腹部隐痛，缺乏特异性。下列症状可作为早诊的参考1）无明显原因厌食、恶……
　　因静脉血栓形成需要一个过程，所以MVT的患者临床症状的发展较为缓慢。起病初觉腹部不适或腹部隐痛，缺乏特异性。下列症状可作为早诊的参考1）无明显原因厌食、恶心。（2）腹胀，腹部隐痛不适，并有持续性加重的趋势；有时有缓解，但缓解后疼痛加重。（3）腹部体征与症状不符，无固定压痛点。（4）肠鸣音可亢进，亦可减弱。（5）白细胞和血小板计数升高。（6）用一般解痉、止痛药无效。（7）脾切除术后是该病易患因素，此时应高度怀疑本病。
　　该病早期诊断困难，国外报告早期诊断误诊率90%～95%，待考虑本病时已进入坏死期或手术中探查证实。
　　4 诊断
　　3.3 坏死期 若进展期未得到明确诊断和有效治疗，就会迅速进入晚期，肠管出现长度不等的坏死，可继发穿孔，引起严重的弥漫性，表现为剧烈全伴腹胀，呕吐咖啡色液体，血便。查体一般情况差，腹部膨隆，腹肌高度紧张，压痛、反跳痛明显，腹部拒按，腹水征阳性，肠鸣音减弱或消失。腹穿可抽出血性混浊液体，病人呈现不同程度的性状。
　　3.2 进展期 由于血栓进一步发展，病程发展明显加快，病人的症状多突然加重，腹痛剧烈，呈持续性，但定位不确切，一般止痛药物无效，可伴有腹胀、恶心、呕吐。进展早期病人症状明显，但体征少，腹部有不固定的深压痛，即程度和体征不成正比，无明显腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征。此期病人病情发展较快，变化也较多，若对本病认识不，加上检查项目和水平的限制，易误诊为、等。此期肠管尚无坏死，若能及时明确诊断，给予有效治疗，溶栓和抗凝等措施，多能避免肠管坏死及其它并发症。
　　3.1 前驱期 MVT起病较徐缓，常有数日乃至数月的非特异性前驱症状，如、腹胀、恶心、，此期内肠系膜静脉内血栓尚未累及病变血管旁的侧支血管和肠管之直小血管，肠管活力一般尚存在，其病程因病变进展情况而异，而此时腹部体征轻微，此期患者几乎百分之百被误诊为其他病变。一般对症处理不见好转，患者有血液高凝状态或凝血功能障碍等情况时，应想到有无MVT之可能。
　　3 临床表现
　　MVT大多数发生在肠系膜上静脉及其分支内，肠系膜下静脉血栓形成发生率仅为5%～6%。大肠因经肾静脉、脾静脉及半奇静脉与体循环间存在侧支循环，从而很少因MVT而发生肠梗塞。血栓常起源于系膜的弓状静脉，沿弓向前伸展。当肠系膜的直小静脉及肠壁下血管内血栓形成时，便可发生小肠出血性梗塞。MVT所致的小肠梗塞常是节段性的，少数为全小肠受累，其病理改变为肠粘膜下充血水肿，肠粘膜面出血及局灶性坏死。小肠壁增厚，其内充满黑色血液。梗塞的小肠与正常小肠间的界限为逐步过渡性。受累的肠系膜也明显增厚，厚达3～5cm，呈橡胶样变，系膜内有淤血斑块，切面有新旧血栓自横断的静脉内溢出。肠系膜小动脉常发生痉挛，但未闭塞。腹腔内有血性渗液。显微镜下，早期见小肠壁内明显出血灶，伴有粘膜损伤。晚 期全层肠壁梗塞，静脉内充满新旧血栓。液体量的丢失是MVT的重要生理病理变化，患者表现为血液浓缩，少数可发生酸碱平衡紊乱。
　　2 肠系膜上静脉血栓形成病理
　　MVT可发生于任何年龄，文献中报告最小者为出生后4天，最大者为88岁，而最常见的年龄为30～70岁。性别分布上，男性略多于，约1.5∶1。MVT可分为原发性和继发性两类。（1）原发性MVT，约占20%～25%，原因不十分清楚，可能与先天性凝血功能障碍有关。多有AT-Ⅲ、蛋白C、蛋白S缺乏现象，发病前可有下肢深静脉血栓形成病史。原发性MVT可认为是全身血栓形成的一个组成部分。（2）继发性MVT，多与其它疾病导致的血液高凝状态或凝血功能障碍有关，约80%可找到诱因。常见诱因：①门脉高压，各种原因造成的门静脉压力增高使肠系膜静脉血流缓慢，易形成血栓。②腹、盆腔感染、，炎症造成肠系膜动静脉壁水肿，管壁变窄，动脉血流减少，静脉血流缓慢，细菌释放的凝血因子、外毒素可造成血液的高凝状态，形成MVT。③腹部手术及外伤，以脾切除术后最常见。手术及外伤可损伤肠系膜使之发生炎症反应。脾切除术后造成血小板增多，可形成MVT。④腹部肿瘤（胰腺、结肠肿瘤），Johnson报告27%MVT患者合并恶性肿瘤，机理不清，考虑与造成高凝状态有关。⑤，雌激素可使血管内膜增生，静脉血流缓慢，血小板及纤溶系统异常，而造成高凝状态。
　　1 肠系膜上静脉血栓形成病因
　　肠系膜静脉血栓形成（Mesenteric Venous Thrombosis，MVT）临床不常见，多起病较缓，症状不典型，早期体征不明显。由于病情进展引起绞窄性，病情严重，病死率高，是一种早期难以诊断的危重急腹症。我国从20世纪80年代以后陆续有一些报道，迄今约逾100例。从目前临床情况来看，对该病还缺乏足够的认识，在诊治方面还存在不少问题，为了避免误诊、误治，有必要将该病的临床经过特点与诊治做进一步的阐述。
　　肠系膜上静脉血栓形成的诊断与治疗