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核心提示：为引起广大临床工作者的重视，减少不典型AMI的误诊、误治，本文收集国内医药期刊的有关报道，现综述如下。
　　典型急性心肌梗死（AMI）有剧烈的胸骨后疼痛，特征性的心电图以及血清心肌酶的升高，诊断不困难。然而在我国有1/3～1/4 ［1］的症状很不典型，易误诊或漏诊。为引起广大临床工作者的重视，减少不典型AMI的误诊、误治，本文收集国内医药期刊的有关报道，现综述如下。
　　1 误诊类型及分析
　　1.1 疼痛部位不典型为主要表现
　　1.1.1 以腹痛、恶心、呕吐为主要表现 冯希乐等 ［2］ 报道1例因上腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐1h来院，查上腹无压痛，误诊为急性胃炎，肌注阿托品0.5mg后疼痛缓解，但患者出现面色苍白、大汗、血压下降至80/50mmHg，心电图（ECG）证实下壁AMI。
　　分析:（1）心脏感觉纤维进入脊髓后与由上腹部传来的感觉纤维共同会聚于同一神经元，经同一传导途径上传，因而心脏感觉冲动传入丘脑和大脑皮质后，使病人产生上腹痛的错觉;（2）病变心肌刺激迷走神经对胃产生一种反射作用，多见于下壁AMI。出现腹痛、恶心、呕吐等，易误诊为急腹症。
　　1.1.2 以牙痛为首发主要表现 冯希乐等 ［2］ 报道1例突发牙痛伴心悸2h，就诊于口腔科，以牙病给予止痛，3h后胸闷不适、大汗、四肢末端发冷，ECG证实前间壁AMI。
　　1.1.3 以咽痛为首发主要表现 时秋菊 ［3］ 报道2例因剧烈咽痛就诊于五官科，其中1例误诊为上感收住入院，后经ECG证实前间壁AMI，经治疗后痊愈出院。
　　1.1.4 以左肩、左臂疼痛为主要表现 彭兆旭 ［4］ 报道1例左臂、左肩疼痛5天，诊断为风湿性关节炎，臂丛神经痛，治疗无效，加剧伴气促就诊，ECG证实广泛前壁AMI，经治疗无效死亡。
　　分析:心肌缺血缺氧时，酸性代谢产物刺激心肌交感神经传入纤维，经颈交感神经节1～5沿传入神经传至丘脑植物神经中枢及大脑，产生痛觉，痛觉可向颈髓2至胸髓4分布的任何部位放射，引起疼痛等不适，易误诊为肩周炎、臂丛神经痛，也可放射至咽部、下颌等，引起牙痛、咽痛。易误诊为牙痛、咽炎等。
　　1.1.5 以头痛为主要表现 李先维 ［5］ 报道1例以头痛为主要首发诊状，误诊为血管神经性头痛后经ECG证实前壁AMI。
　　分析:发生AMI时，心输出量下降，脑组织可缺血、缺氧及前壁AMI时对交感神经刺激可产生头痛。
　　1.2 以心力衰竭、休克为主要表现 李先维 ［5］ 报道8例以咳嗽、气喘为主要表现的AMI，6例被误诊为慢性支气管炎、肺心病心衰。赵家祥 ［6］ 报道1例因晕厥、出冷汗、面色苍白、血压60/40mmHg，双肺闻及湿罗音，误诊为感染性休克，经治疗无好转，后经ECG证实为广泛前壁AMI。
　　分析:一些AMI患者在梗死前，由于长期供血不足，导致心肌萎缩、纤维化、硬化，舒缩功能已有下降，一旦发生AMI，可以急性心衰为主要表现，引起咳嗽、咳痰、呼吸困难，如患者原有慢性咳嗽、咳痰史，易误诊为肺源性呼吸困难。泵衰竭，右室心梗及发热出汗、呕吐致血容量不足，而导致心源性休克，易误诊为其它原因休克，特别是有发热、肺部罗音易误诊为感染。
　　1.3 以畏寒、发热为主要表现 张迅英 ［7］ 报道2例以发热为主要表现，1例伴畏寒，体温最高39.5℃，误诊为急性支气管炎，抗生素治疗5天无好转，入院经ECG及心肌酶学检查证实下壁、广泛前壁AMI。1例体温38.8℃，误诊为上感，后出现喘憋、晕厥入院，经ECG及心肌酶学证实广泛前壁AMI。
　　分析:心肌梗死后坏死物质吸收所致畏寒、发热，误诊为感染性疾病所致畏寒、发热。
　　1.4 以突发晕厥为主要表现 李先维［5］报道了以突发晕厥为主要表现的AMI4例。
　　分析:AMI后出现快速心律失常或缓慢心律失常致心排血量急剧下降或大面积AMI导致心脏泵衰竭，引起低血压，导致心源性脑缺血可突然表现为晕厥，易误诊为其它原因的晕厥。
　　1.5 以腹泻为首发主要表现 鹿立志等［8］报道2例以腹泻为首发症状，就诊于肠道门诊，查大便常规黄稀水样，镜检阴性，后伴心前区隐痛，经ECG证实1例为广泛前壁AMI，1例为下壁AMI，心源性休克。
　　分析:可能为病变心肌刺激迷走神经所致胃、肠道一种反射作用。
　　1.6 以颊肌酸感为主要表现 张迅英等［7］报道1例阵发性面部酸胀2个月伴持续性胸骨后闷痛16h入院，有恶心、 呕吐、上腹饱胀，初诊急性胃炎，后经ECG、心肌酶学证实下壁合并右室AMI。
　　分析:同（1.1.4）
　　1.7 以脑血管病为主要表现 冯希乐等 ［2］ 报道1例突发头痛，右侧肢体无力，诊断为急性脑梗死，次日肢体肌力恢复，头痛减轻，ECG证实前壁AMI。
　　分析:AMI患者梗死前，尤其是老年人，脑动脉已有硬化及供血不足，发生AMI时，心输出量下降或心律失常，脑组织可存在严重缺血缺氧，导致极似脑血管的头晕、头痛、偏瘫、精神、行为异常，甚至可出现缺血性脑卒中，易误为脑血管病。
　　1.8 无痛性表现 前述凡无疼痛表现者均归无痛性AMI之列。刘耀干等 ［9］ 报道1例漏诊AMI，有糖尿病史，ECG证实为陈旧性后壁AMI。
　　分析:（1）糖尿病患者合并末梢神经炎，或心脏自主神经纤维变形、断裂、数量减少甚至消失，致使疼痛的感觉和传导阻滞;（2）一些老年人痛觉神经功能降低，痛阈升高或冠状动脉病变广泛严重，侧支循环丰富，易形成局限性的小梗灶，可出现无痛性AMI;（3）因其它表现如心衰、休克、呼吸困难、意识障碍等掩盖了胸痛，易漏诊、误诊。
　　1.9 心电图不典型表现 杨旭波 ［10］ 报道1例以胸闷、气短为症状，ECG示室早在Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QR或QS型，呈急性AMI典型图形，对应导联Ⅰ、aVL、V 3 、V 5 ST段降低，T波倒置，结合心肌酶学诊断AMI。
　　分析:小灶性梗死、多处或对应性梗死、再发梗死、心内膜下梗死，以及合并室内阻滞、心室肥厚或预激综合征等均可导致ECG不典型。延缓出现梗死图形及“伪性改善” ［1］ ，导致漏诊。正后壁、右心室、心房AMI常规12导联常不能确定诊断。
　　2 对策
　　2.1 充分认识AMI发病率增高，年龄提前，缺乏典型临床表现者约占1/3～1/4，因其部位、个体差异及病程不同，对AMI临床表现的多样化及不典型者应充分认识、高度警惕。
　　2.2 详细询问病史，认真全面体检，拓宽思路，从局部入手，整体考虑，综合分析。除典型AMI表现外，有下列表现之一者提示AMI可能:（1）可能源于心脏的疼痛、不典型的胸痛、胸闷、上腹疼痛、肩或上臂疼痛，上颌痛或不适，咽痛、牙痛等;（2）可能源于心脏的低血压与休克、运动后呼吸困难、心衰、大汗、乏力、晕厥;（3）难以解释的脑血管意外和精神行为的异常，动脉栓塞;（4）难以解释的畏寒、发热，白细胞增多，消化道症状，特别是与体征不符合者;（5）突发心律失常，双肺对称性湿罗音等。
　　2.3 对不典型高度怀疑AMI病人，常规做ECG，甚至做18导联ECG或/和反复做ECG及心肌酶学检查明确诊断。
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（实习编辑：朱文斌）
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青年人急性心肌梗死误诊10例分析
许巧云　李洪春　刘雪梅
关键词：心肌梗死；青年期；误诊
中国图书馆分类法分类号：R542.2+2
　　1982年3月～1998年10月，我们共收治40岁以下急性心肌梗死19例，其中有10例误诊(52.6％)。现报告如下。
1　临床资料
　　本组10例，男8例，女2例；年龄21～40岁，平均33岁，其中≤30岁3例，30～40岁7例。既往无任何病史6例（60％），有原发性高血压史2例，有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、心房纤颤2例。发病诱因：饮酒4例，过度劳累2例，突然用力2例，急性失血1例，精神受刺激1例。临床表现：剧烈腹痛7例，恶心、呕吐4例，腹泻2例，胸痛、胸闷4例，呼吸困难3例，心慌3例，头晕2例，大汗淋漓1例。体征：发绀4例，血压下降6例，双肺湿吧罗音3例，心率增快8例，心律不齐5例，第一心音低钝5例，上腹压痛2例，全腹压痛5例。心电图检查示梗死部位为广泛前壁5例，下壁3例，前间壁2例。心律失常类型为心房纤颤2例，室性期前收缩3例，室性心动过速1例，左束支传导阻滞1例。误诊为急性胃肠炎5例，风湿性心脏病、心力衰竭2例，双肺炎症1例，失血性休克1例，神经官能症1例。误诊时间4～48h.经心电图、心肌酶学动态观察，按照WHO关于急性心肌梗死诊断标准，10例均确诊为急性心肌梗死。明确诊断后，按急性心肌梗死常规治疗，6例治愈，3例好转，1例死亡。
2.1　误诊急腹症
　　下壁心肌梗死时，临床常表现为突发性上腹痛伴恶心、呕吐，个别病人可有反射性肌痉挛〔1〕。迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏下壁表面，当心肌缺血、缺氧时刺激迷走神经，产生腹痛〔2〕。本组7例表现为全腹痛，并有恶心、呕吐等伴随症状，而梗死部位为下壁者只有3例，可见青年人急性心肌梗死，以腹痛等消化系统症状为主的表现较中老年组高，且疼痛剧烈，可能与年龄小、体质好、痛阈低有关〔3〕。如果对青年人亦可发生心肌梗死的警惕性不高，对腹痛型急性心肌梗死认识不足，当年轻人出现腹痛、腹泻等症状时，局限于消化道疾病的诊断，不做进一步检查，易误诊为急腹症。
2.2　误诊肺炎
　　急性心肌梗死时，心排血量下降，心室舒张终末期心室腔内压力增高，造成常见的肺静脉淤血性心功能不全，引起病人咳嗽、咳痰、呼吸困难〔1〕。本文1例39岁急性广泛前壁心肌梗死病人，因胸痛、呼吸困难、双肺湿吧罗音，被误诊为双肺炎症，延误治疗而死亡。误诊原因是在鉴别诊断上存在着片面性，以局部症状先入为主，对年轻人出现的急性咳、痰、喘不做全面客观分析，对心源性肺疾病认识不足，思路狭窄，忽视了心电图的检查，造成误诊。
2.3　误诊风湿性心脏病、心力衰竭
　　临床上有些心肌梗死常发生于非冠状动脉硬化性心脏病，尤其是青年人，若原有风湿性心脏病、心房纤颤，在突然用力时，因心肌收缩力急剧增加，导致心房附壁血栓脱落，可造成脑栓塞和急性冠状动脉栓塞。而心肌梗死发生后，其症状及体征易被原有心脏病的表现所掩盖，极易误诊。
2.4　误诊神经官能症
　　部分青年人情绪不稳，好激动、易激惹，加之有吸烟、饮酒等不良嗜好，精神受刺激时，血中儿茶酚胺类物质迅速升高，致冠状动脉剧烈收缩，持续痉挛，若有冠状动脉硬化或畸形，亦可使心肌缺血、坏死。本文有1例24岁男性，因惊吓致下壁心肌梗死，出现上腹痛，查体无阳性体征，被误诊为神经官能症。因此，对这种少见的特殊类型的心肌梗死，要认真查体，动态观察病情变化，争取早确诊。
2.5　误诊失血性休克
　　无论何种原因引起的低血压，若低于冠状动脉的灌注压，均可导致冠状动脉灌注不良，长时间的缺血，可引起心肌缺血性坏死〔4〕。本文1例31岁病人在急性失血400mL后，血压降至10.2／8.0kPa，发生急性下壁心肌梗死,误诊为失血性休克，忽视了低血压所导致冠状动脉灌注不良可引发的心肌坏死，故造成误诊。
　　通过本文10例误诊病人分析，我们认为：①青年人急性心肌梗死起病急、无先兆，饮酒、过度劳累、精神紧张常为诱因，消化系统症状突出。②青年人急性心肌梗死症状不典型，若查体不仔细，忽视心脏体征及心电图检查，易误诊。因此，应提高对青年人急性心肌梗死的警惕性，特别是要掌握青年人心肌梗死的临床特点，对高度怀疑急性心肌梗死的病人，早期行心电图、心肌酶学检查，并动态观察，以减少误诊。
作者单位：莒县人民医院急症科山东省莒县　276500
1　顾裕民.急性心肌梗塞420例误诊分析.实用内科杂志，):101
2　姜以振.腹痛型急性心梗34例临床分析.实用内科杂志，):110
3　张玉东,邓博夫.青年人心肌梗死21例临床分析.医师进修杂志，):363
4　王志贤,柯若仪.非冠状动脉粥样硬化性急性心肌梗塞30例病因分析.医师进修杂志，):19
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