乙肝“小三阳”需要抗病毒治疗吗？
来源：好大夫
乙肝&小三阳&需要抗病毒治疗吗？（图片来源：东方IC）
乙肝病毒携带者的自我保健
每周专家门诊都会碰到因体检发现乙肝二对半检查为&大三阳&或&小三阳&的年青人前来咨询，他们往往心情都很焦急，也很郁闷，不知是怎么回事，不知是否携带乙肝病毒，不知是否属于乙肝病人，不知如何进行自我保健？
乙肝二对半检查为&大三阳&或&小三阳&，没有肝炎症状和体征，如果乙肝病毒DNA（HBV-DNA）检查为阳性者，我们常称之为乙肝病毒携带者。这一人群并非乙型肝炎现症患者，但需要加强自我保健，定期随访。
1、饮食与普通正常人一样采用平衡饮食，足够的蔬菜和水果，适量的蛋白质和脂肪，不提倡&食补&和服用各种保健品，禁酒和避免很重要。
2、适量运动。每天坚持适量的运动有助于身体保持良好的健康机能，也促进机体免疫功能的提高。
[责任编辑：徐红]
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为什么不推荐“乙肝病毒携带者”抗病毒？
母婴传播是我国慢性乙型肝炎的主要感染途径。母婴传播慢性乙型肝炎有一个明显的特征，就是具有很长的“免疫耐受期”，也就是所谓“慢性乙肝病毒携带者”状态。慢性乙肝病毒携带者通常有很高的病毒量、e抗原阳性(即所谓大三阳)，但肝功能正常。这一时期多出现在自婴幼儿至20~30岁左右的阶段。在门诊和网络咨询中，慢性乙肝病毒携带者抗病毒治疗是遇到最多的问题之一。我通常都会告诉他：不需要治疗。于是很多人不理解，我明明有“病毒”呀，而且水平如此之高，为什么不治疗呢？非要等到肝脏有损伤了再治？到时会不会“悔之晚矣”？从常识推断，所谓治病宜早不宜晚，当然是越早清除病毒越好，难道要把小问题攒成大问题再处理？这不合“常理”呀！？其实，乙肝病毒对于人来确实是一个强悍的对手(仅指慢性乙肝)，在人类和乙肝病毒的斗争中不仅要讲勇气，还要讲策略。就像“八年抗战”，我们不能用闪电战迅速消灭日本鬼子，就需要一场持久战。什么时候开打，要有一个“战略”的高度。究其原因，主要是由于目前医学发展的限制，我们还没有可靠的彻底清除乙肝病毒的方法(说来似乎是有些无奈)。现阶段，慢性乙肝主要的抗病毒治疗方案包括干扰素制剂和核苷(酸)类似物两类。如何使有限的药物发挥最佳的作用，用药时机就显得非常重要。干扰素是通过刺激机体抗病毒免疫反应发挥作用的，它的疗效的发挥需要人体有较强的抗乙肝病毒的免疫力。乙肝病毒携带者阶段恰恰是机体针对乙肝病毒特异性免疫水平最低的阶段，本阶段应用干扰素治疗疗效会很差甚至完全没有应答。核苷(酸)类似物包括拉米夫定、阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦等药物，这些药物治疗虽然不需要依赖机体免疫水平，但存在耐药的风险(替诺福韦虽然目前未发现耐药，但临床用药时间尚短，理论上从药物作用机制上仍不能完全排除存在诱导耐药的可能)，特别是拉米夫定、阿德福韦和替比夫定，而且这些药物还存在交叉耐药，因此尽可能推后用药年龄，以防止必须用药时已“无药可用”。此外，由于这些药物没有明显免疫调节作用，虽然用药将病毒抑制至检测不到的水平，但要想彻底清除病毒还需要机体免疫力，病毒携带者阶段用药同样是不合适的。那么，什么时候机体抗乙肝病毒免疫力会较强呢？对于e抗原阳性的乙肝病毒感染者很好判断，那就是肝功能异常的时候。所以，通常抗病毒的指征选择在丙氨酸氨基转移酶升高至少在2倍以上，反复异常至少3~6个月，且没有自发性发生血清学转换(大三阳变小三阳)，建议考虑抗病毒治疗(肝功能异常的原因很多，单次异常可不能说明问题)。慢性乙肝理想的治疗终点当然是彻底清除病毒，到达完全治愈的状态，但在现今医疗条件下的确“可遇不可求”。所以现阶段慢性乙肝的治疗目标主要是通过长期抑制乙肝病毒达到减轻肝细胞炎症坏死及纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝癌及其他并发症的发生。慢性乙肝病毒携带者本身肝功能完全正常，没有炎症，没有坏死，也没有纤维化，更不可能出现肝功能衰竭、肝硬化等情况，抗病毒治疗的目标自然也就无从谈起。最后，用一个简单的比喻来说明这一切，可能更容易理解。慢性乙肝就像卧在你房前的一只熟睡的老虎，虽然它一旦醒来对你有很大威胁，但它现在睡着了不会对你怎么样。你现在还不具备打虎的能力，冒然弄醒它，不但消灭不了老虎，反而可能被它吃掉。慢性乙肝病毒携带者阶段无论是应用干扰素强化了机体免疫，还是应用核苷(酸)类似物出现耐药或停药，都可能会打破机体和病毒之间的免疫平衡，相当于唤醒了老虎，不但不能达到治疗效果，反而会得不偿失。那么，慢性乙肝病毒携带者阶段，应该做点什么呢？保持一个良好的心态，养成良好的生活习惯，维护一个健康的体魄，别饮酒。另外就是定期检查肝功能，看“这只老虎”到底什么时候会醒来。作者：康大夫微V聊传染病其他科 主治医师中国人民解放军白求恩国际和平医院更多健康知识请关注微信号：爱问健康（aiwenyilian）！
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乙肝病毒携带者是否应该趁年轻尽早治疗？
　　据了解，全国大概有六七千万的病毒携带者，这是一个庞大的群体，也是一个特殊的群体。据统计，50岁以下的青壮年和学生现已成为乙肝的高发人群，对慢性毒携带者，尤其是年轻的乙肝病毒携带者和小孩来说，最关心的问题是发现乙肝要不要尽早：现有的观点认为年轻患者和小孩不需要尽早治疗，而国外最新的研究指出，乙肝病毒携带者及早接受治疗更有利，那么这两种观点是否矛盾呢？年轻的乙肝病毒携带患者和小孩是否应该及早接受治疗呢？家庭医生在线专程采访了肝病中心的陈金军副教授。
南方医科大学南方医院肝病中心副主任医师陈金军副教授
　　乙肝病毒携带者应该趁年轻尽早治疗乙肝吗？
　　关于乙肝病毒携带者是否应该趁年轻尽早治疗乙肝这个问题，国际肝病协会最新指南建议，乙肝病毒携带者在未出现明显的肝病活动迹象之前，不需要接受治疗。主要因为：1、年轻患者对病毒有免疫耐受，对应答。这意味着他们的身体里没有保护性的免疫应答来帮助他们清除病毒。2、对于乙肝病毒携带者来说，除非出现明显的肝病活动，不然乙肝病毒在很大程度上是无害的。
　　然而，最近国外最新的研究认为年轻的乙肝病毒携带者和小孩应该及早接受治疗。他们认为，乙肝病毒长时间滞留在人体里是有害的，因为病毒会反激活T细胞，这将导致T细胞处于精疲力竭的状态，即细胞免疫功能障碍。因此，与老年患者相比，年轻患者产生抗乙肝病毒的免疫应答更强，更有可能清除病毒，及早接受治疗对他们反而更好。如果病人推迟治疗的时间越长，那么当他们接受抗病毒治疗时，他们的免疫系统产生抗病毒免疫应答的效果就会越差，且机体清除病毒的能力也会越差。
　　对此，南方医院肝病中心陈金军副教授表示，年轻人对乙肝病毒的免疫应答确实比较强。刚出生的婴儿对很快会有反应，97.5%的新生儿对乙肝疫苗会有应答反应，其中90%会产生抗体，剩下的即使没有产生抗体，但体内的免疫细胞也“记住”了乙肝病毒，下次再打疫苗就可以很快产生抗体。另外，年轻人的体液免疫系统是健全的，比如核心抗体，就是感染乙肝后，在病毒的核心抗原刺激下产生的抗体。细胞免疫是控制病毒、杀死病毒，如果T细胞被反复激活，确实可能导致细胞免疫功能障碍。
　　国内的研究和国外的研究基本一致，因为年轻患者的免疫应答很强，所以都主张年轻患者要打。而年纪大的患者，免疫系统也老化，应答反应会自然会弱一些。所以，越年轻的病人干扰素治疗乙肝的效果越好，但这是不是说明乙肝病毒携带者都要趁着年轻、免疫应答强的时候尽早治疗乙肝呢？答案也不是绝对的。
　　陈金军副教授指出，国外这个研究的研究对象是是肝功能正常但发生肝脏损伤的乙肝病毒携带者。当患者出现明显的肝病活动迹象，即机体对病毒有反应，出现炎症、转氨酶升高等情况，此时，年轻人用干扰素治疗乙肝的效果就比老年人的要好。因为干扰素是可以调节免疫的，加上转氨酶高的时候免疫调节已经起来了，等于火车已经启动，再添把柴油，火车会走得更快。如果车本来就没启动（转氨酶不高，没有炎症，不需要治疗），再添油加火也是徒劳，说不定还会适得其反。所以说，乙肝病毒携带者要掌握好治疗的时机：活动（ALT升高或肝活检显示有肝炎），在正确的治疗时机，越年轻、越早治疗越有利。
　　乙肝病毒携带者如何把握治疗时机？
　　把握好乙肝治疗时机，关系到乙肝的治疗效果。陈金军副教授表示，乙肝治疗的时机跟年龄的关系不大，虽然说有证据可以证明早治疗可以减少的发生，但是要考虑病人的实际情况，不可能在20-30岁还没反应就开始治疗。乙肝的治疗时机主要看肝脏有无损害，可通过转氨酶，肝硬度扫描、肝活检来确定，有损害则要治疗；无损害再看其他情况。
　　同时，陈金军副教授强调，乙肝病毒携带者不等于乙肝病人，病人是指已经发展为肝炎的患者，而乙肝病毒携带者只是病毒的携带状态，不是疾病状态，它主要包括两种：和。但用一个词来概括这两类人群是不太确切的，因为这两类人群的治疗管理策略不同，预后也不一样。
　　1、 ，指乙肝两对半第1、3、5项阳性，是否治疗分两种情况：
　　（1）若检查肝功能正常、无其他临床、B超、肝硬度扫描、肝活检等各项检查未见肝脏明显损伤者，暂时不需要治疗，建议动态观察，每3-6个月进行一次HBV血清学和肝功能生化指标及B超的检测等。
　　（2）若检查肝功异常，转氨酶超过正常2倍以上，HBV DNA阳性，常提示慢性肝炎活动期，即免疫已经启动，此时应把握好治疗时机，需要在专业医生的指导下进行抗病毒和保肝治疗。
　　2、，指乙肝两对半第1、4、5项阳性，应进一步了解病情变化，检查肝功能、血常规、甲胎蛋白和B超。
　　（1）如果HBV DNA阳性，表示乙肝病毒存在，具有传染性。凡转氨酶高，病毒活跃的活动性小三阳就需要治疗。否则，肝脏会往纤维化―肝硬化―肝癌的方向发展。
　　（2）如果HBV DNA阳性，肝功能正常，很多人认为不需要治疗。但是，通过肝穿刺活组织检查发现，90%的患者肝脏有慢性炎症活动，而且有肝纤维化的倾向，此时应该考虑进行抗病毒治疗。
　　陈金军副教授指出，小三阳的疾病进展隐蔽，比大三阳的风险更大，每年约有20%的小三阳会有肝炎活动，但人们通常感觉不到，因此更需要定期做检查，以免进展为肝硬化和肝癌。
　　乙肝病毒长期滞留人体有害or无害？
　　相信大家心里都会产生一个疑问，如果乙肝病毒携带者一直没有肝脏损伤，不需要治疗的话，乙肝病毒长期滞留在人体里，到底对身体是有害还是无害？对此，陈金军副教授做出了详细的解答。
　　乙肝病毒本身为非细胞毒性，它对肝细胞是没有影响的，能够跟人和平共处。乙肝病毒携带者不会表现出明显的症状，也不会影响日常的工作、生活，但长此以往，有几个问题却不得不注意：
　　第一，乙肝病毒在人体里滞留的时间长了之后，它会整合到遗传染色体里，变成人的一部分，导致细胞不正常，时间久了还可能会发生癌变。这就好像身体里潜伏了一个“定时炸弹”，你不知道它什么时候就发病了，有些人会因此而惴惴不安。第二，乙肝的传染性是人们恐惧的根源，性传播和是乙肝的主要传染途径，所以乙肝携带者结婚和生育要做好预防保护措施，避免传染给伴侣和下一代。
　　陈金军副教授表示，乙肝病毒携带者不需要过度担心自己的病情，只要注意睡眠、不喝酒、定期检查，保持病情稳定，可能十几年都不会进展为。临床上常见，很多年轻的大三阳女性自发转换为了小三阳病毒阴性。在不进展为肝硬化的前提下，年纪越大越有自愈的可能。
　　但是，自愈并不等于是彻底治愈，陈金军副教授指出，乙肝是没有彻底治愈这一说法的，不管是自发转阴还是用药物治疗，因为乙肝病毒会在人的肝脏里面存活很久，即使感染过后被治好，肝脏里面多多少少还是会留下几个病毒，但这并不会对人们的身体健康造成影响，可以不必太在意。
　　总的来说，乙肝病毒携带者不是不治，也不是趁着年轻赶紧治，而是应该在合适的时机治疗。如果一味相信“越早治疗越好”的说法，在身体没有出现明显的肝病活动迹象时，就盲目治疗，那是非常不可取的。相反，如果出现了应该治疗的体征和信号，如转氨酶升高、病毒阳性等，当然不能错过，越早治疗越好。
　　专家简介：
　　陈金军，医学博士，南方医科大学南方医院肝病中心副教授、副主任医师，熟悉病毒性肝炎、肝硬化、重型肝炎及的诊治。现任广东省肝脏病学会肝衰竭与人工肝委员会常委、病毒性肝炎委员会委员，7.3在英国伦敦大学学院(UCL)肝病研究所做访问学者。目前的主要研究方向包括肝硬化及其合并症的诊疗、重型肝炎的发病机制、血清HBsAg水平及其动态变化的特征和影响因素、类似物耐药(血清HBV DNA和cccDNA)的检测和动态变化特点。负责国家自然科学基金、“863”子课题1项及省自然科学基金各一项。获得2003年度中国人民解放军医疗成果二等奖，2004年度中华医学科技二等奖，2005年度广东省科学技术一等奖，2006年度中国人民解放军医疗成果二等奖，2009年度广东省科学技术一等奖。与骆抗先教授合著《乙型肝炎.基础与临床》第四版。
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（责任编辑：刘晓 ）
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对乙肝病毒携带者来说，最关心的问题是要不要尽早治疗，有研究指出年轻的乙肝病毒携带者尽早治疗可能更有利，南方医科大学南方医院的陈金军副教授……
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