病情分析：你好首先祝你早日好孕下面我来和你谈谈自然流产的问题自然流产(spontaneousabtion)是指妊娠在28周前自行终止胎儿体重＜1000g者此定义是根据世界卫生组织1966年规定的流产期限而制定目前关于流产的期限存在不少争议有些国家将流产期限定为25周甚至20周因为在发达国家孕龄超过20周体重600--700g的新生儿由于得到充分的治疗也有存活的机会但目前根据国内的实际情况仍将流产期限定为28周前临床上将流产发生在孕12周前者称为早期流产；发生在12周后者称为晚期流产自然流产是妇科常见的疾病如果处理不及时可能遗留生殖器官炎症、损伤或因大出血危及孕妇降甚至威胁生命；此外自然流产还易与某些妇科疾病相混淆流行病学：流产是人类生殖的自然淘汰过程有入对年轻(20--29岁)、降育龄妇女的1000个自然周期的妊娠结局做了统计发现在全部妊娠中约有28.7％是以自然流产而告终的由于大部分流产发生在着床期和临床前期胚胎就停止发育有时仅仅表现为月经延期或月经过多患者和医生均难以识别而在临床可以确认的妊娠中至少有8.6％发生自然流产一、病因和发病机制导致自然流产的原因很多可分为胚胎因素和母亲因素早期流产常见的原因是胚胎染色体异尝孕妇内分泌异尝生殖器官畸形、生殖道感染、生殖道局部或全身免疫异常等；而晚期流产多由宫颈功能不全、母儿血型不合等因素引起1）胚胎染色体异常染色体异常是自然流产最常见的原因国内外文献报道在自然流产中46--54％与胚胎染色体异常有关根据Warbu--on等总结流产发生越早胚胎染色体异常的频率越高染色体异常包括数量异常和结构异常在数量异常中染色三体居第1位占52％除1号染色三体未见报道外各种三体均有发现其中以13、16、18、21及22号染色体最常见16三体约占1/3；第2位是45X单体约占19％是仅次于三体的较常见的染色体异常如能存活足月分娩后即形成特纳综合征三倍体常与胎盘的水泡样变性共存不完全水泡状胎块的胎儿可发育成三倍体或第16号染色体的三体流产较早少数存活继续发育后伴有多发畸形未见活婴四倍体活婴极少绝大多数极早期流产染色体异常结构异常主要是染色体易位(3.8％)、嵌合体(1.5％)等染色体倒置、缺失和重叠也见有报道从流行病学角度看流产发生率随着妇女年龄的增加而升高因此有人认为胚胎染色体异常可能与孕妇年龄有关但是已有研究表明除了21三体与母体年龄较大有关外其他三体与母亲年龄无关2）母亲因素1.夫妇染色体异常早在1960年Schmiel等就已发现习惯性流产与夫妇染色体异常有关国内外文献报道习惯性流产者夫妇染色体异常发生频率为3.2％其中多见的是染色体相互易位占2％罗伯逊易位占0.6％国内资料证明复发性流产夫妇染色体异常发生频率为2.7％2.内分泌因素①黄体功能不良：黄体中期孕酮峰值低于9ng/ml或子宫内膜活检与月经时间同步差2天以上即可诊断为黄体功能不良高浓度孕酮可阻止子宫收缩使妊娠子宫保持相对静止状态；孕酮分泌不足可引起妊娠蜕膜反应不良影响孕卵着床和发育导致流产孕期孕酮的来源有两条途径：一是由卵巢黄体产生二是胎盘滋养细胞分泌孕6--8周后卵巢黄体产生孕酮渐渐减少之后由胎盘产生孕酮替代如果两者衔接失调则易发生流产孕酮分泌不足与流产密切相关在习惯性流产中有23--60％的病例存在黄体功能不全②多囊卵巢：有人发现在习惯性流产中多囊卵巢的发生率可高达58％而且其中有56％的患者LH呈高分泌状态现认为多囊卵巢高浓度的LH可能导致卵细胞第二次减数分裂过早完成从而影响受精和着床过程③高催乳素血症：高水平的催乳素可直接抑制黄体颗粒细胞增生及功能高催乳素血症的临床主要表现为闭经和泌乳当催乳素处于正常值上限时则可表现为黄体功能不全④糖尿埠Milis等的前瞻性研究表明糖尿病患者妊娠早期(21天内)血糖控制良好者流产的发生率与非糖尿病组无差异但血糖控制不良者流产发生率可高达15--30％另外妊娠早期高血糖可能是造成胚胎畸形的危险因素⑤甲状腺功能：以往认为甲状腺功能减退或亢进与流产有关但是这一观点一直存在争议3）生殖器官解剖因素1.子宫畸形：子宫畸形如单角子宫、双角子宫、双子宫、子宫纵隔等可影响子宫血供和宫腔内环境造成流产2.Asherman综合征：由官腔创伤(如刮宫过深)、感染或胎盘残留等引起官腔粘连和纤维化官腔镜下做子宫内膜切除或粘膜下肌瘤切除手术也可造成官腔粘连子宫内膜不足可影响胚胎种植导致复发性流产官腔镜有助于本征的诊断Romer等用官腔镜对一组病例进行检查发现不全流产和过期流产后的病例官腔粘连的发生率约为20％复发性流产病例高达50％3.宫颈功能不全：宫颈功能不全是导致中、晚期流产的主要原因宫颈功能不全在解剖上表现为宫颈管过短或宫颈内口松弛由于存在解剖上的缺陷随着妊娠的进程子宫增大宫腔压力升高多数患者在中、晚期妊娠出现无痛性的宫颈管消退、宫口扩张、羊膜囊突出、胎膜破裂最终发生流产宫颈功能不全主要由于宫颈局部创伤(分娩、手术助产、刮宫、宫颈锥形切除、Manchester手术等)引起先天性宫颈发育异常较少见；另外胚胎时期接触己烯雌酚也可引起宫颈发育异场4.其他：子宫肿瘤可影响子宫内环境导致流产4）生殖道感染有一些生殖道慢性感染被认为是早期流产的原因之一能引起反复流产的病原体往往是持续存在于生殖道而母体很少产生症状而且此病原体能直接或间接导致胚胎死亡生殖道逆行感染一般发生在妊娠12周以前过此时期胎盘与蜕膜融合构成机械屏障而且随着妊娠进程羊水抗感染力也逐步增强感染的机会减少1.细菌感染：布鲁菌属(Brucella)和机属(campylobaeteria)感染可导致动物(泞猪、羊等)流产但在人类还不肯定有人认为李司忒菌(Listeftamonocytogens)与相关性流产有一定的关系但缺乏确切的证据2.沙眼衣原体(chlamydiatrachomatis)报道妊娠期沙眼衣原体感染率为3％-30％否直接导致流产尚无定论3.支原体：流产患者宫颈及流产物中支原体的阳性率均较高血清学上也支持人支原体(mycoplasmahominis)和解脲支原体(ureaplasmaurealyticam)与流产有关4.弓形虫(toxoplasma)：弓形虫感染引起的流产是散发的与习惯性流产的关系尚未完全证明5.病毒感染：巨细胞病毒(cytomegalovirus)经胎盘叮累及胎儿引起心血管系统和神经系统畸形致死或流产妊娠前半期单纯疱疹(herpessim-plex)感染流产发生率可高达70％即使不发生流产也易累及胎儿、新生儿妊娠初期风疹病毒(rubellavirus)感染者流产的发生率较高人免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirusHIV)感染与流产密切相关Temmerman等报道HIV-l抗体阳性是流产的独立相关因素5）免疫因素免疫因素引起的流产特别是复发性流产、习惯性流产可分为两种即自身免疫型和同种免疫型自身免疫型通常可从患者体内检出各种自身抗体主要是抗磷脂抗体同种免疫型患者经病因筛查排除常见的病因故又称不明原因性习惯性流产；此类主要与妊娠期生理防护性免疫反应不良免疫抑制因子或封闭因子不足有关最终胚胎遭受免疫损伤导致流产1.自身免疫型：自身免疫型习惯性流产主要与患者体内抗磷脂抗体(antiphospholipidantibody)有关部分患者同时可伴有血小板减少症和血栓栓塞现象这类病人可称为早期抗磷脂抗体综合征(an-tiphospholipidantibodysyndrome)另外自身免疫型习惯性流产还与其他自身抗体有关」磷脂抗体的成分：抗磷脂抗体是一种自身免疫性抗体其中包括狼疮抗凝因子(LAC)、抗心磷脂抗体(ACL)、抗磷脂酰丝氨酸抗体(APSA)、抗磷脂酰肌醇抗体(APIA)、抗磷脂乙醇胺抗体(APEA)及抗磷酯酸抗体(APAA)等在多种自身免疫病中可以同时检出几种抗体；其中以抗心磷脂抗体和狼疮抗凝因子最具代表性和临床意义抗心磷脂抗体有3种类型：IgGIgAIgM；其中以IgG最具临床意义发病机制：在正常情况下各种带负电荷的磷脂位于细胞膜脂质双层的内层不被免疫系统识别；一日．暴露于机体免疫系统即可产生各种抗磷脂抗体抗磷脂抗体不仅是一种强烈的凝血活性物质激活血小板和促进凝血导致血小板聚集血栓形成；同时叮直接造成血管内皮细胞损伤加剧血栓形成使胎盘循环发生局部血栓栓塞胎盘梗死胎死宫内导致流产近来的研究还发现抗磷脂抗体可能直接与滋养细胞结合从而抑制滋养细胞功能影响胎盘着床过程2.同种免疫型：现代生殖免疫学认为妊娠是成功的半同种移植过程孕妇由于自身免疫系统产生一系列的适应性变化从而对宫内胚胎移植物表现出免疫耐受而不发生排斥反应使妊娠得以继续目前已知在这一免疫调节过程中滋养细胞HLA-G抗原表达可能起着十分重要的作用另外在正常妊娠的母体血清中存在一种或几种能够抑制免疫识别和免疫反应的封闭因子(blockingfacts)也称封闭抗体(blockingantibody)以及免疫抑制因子而习惯性流产患者体内则缺乏这些因子因此使得胚胎遭受母体的免疫打击而排斥①封闭因子：封闭因子是一组IgG型抗配偶淋巴细胞毒抗体一般认为封闭因子既叮直接作用于母体淋巴细胞又可与滋养细胞表面特异性抗原结合从而阻断母儿之间的免疫识别和免疫反应封闭母体淋巴细胞对滋养细胞的细胞毒作用还有认为封闭因子可能是一种抗独特型抗体直接针对T淋巴细胞或B淋巴细胞表面特异性抗原受体(BCR/TCR)从而防止母体淋巴细胞与胚胎靶细胞起反应在体外封闭因子可以抑制混合淋巴细胞反应(MLR)②HLA抗原：几十年来同种免疫型习惯性流产与HLA抗原相容性的关系一直存有争议近年来的观察发现HLA-G抗原在习惯性流产的发病中可能具有重要作用另外在习惯性流产的易感基因或单体上的研究上也取得了一定的进展HLA-G：早在20世纪70年代就有学者提出习惯性流产可能与夫妇HLA抗原的相容性有关认为在正常妊娠过程中夫妇或母儿间HLA抗原是不相容的胚胎所带的父源性HLA抗原可以刺激母体免疫系统产生封闭因子对HLA抗原相容性的研究主要涉及HLA-I类抗原分子的A、B位点以及HLA-Ⅱ类抗原分子的DR、DQ位点然而经过20余年的研究目前尚难定论HLA抗原相容和习惯性流产的确切关系近年来随着分子生物学检测水平的提高人们更多地发现习惯性流产患者夫妇或母儿间不一定存在HLA相容性增大的现象但是发现HLA-G抗原的表达可能参与习惯性流产的发病一般认为滋养细胞本身并不表达经典的HLAI类抗原分子近年来多数学者已证明滋养细胞可以表达一类非经典的HLA-I抗原该抗原能与W6/32和132m抗体特异性结合其分子量较低这种HLA-I类抗原现已命名为HLA-G抗原实验观察到滋养细胞表达HLA-G的水平是随着妊娠的进程而逐渐下降的说明HLA-G基因的表达是受胚外组织调控的目前认为滋养细胞表达HLA-G抗原的主要作用是调节子宫胎盘局部的免疫反应HLA-G能够引起抑制性免疫反应这种反应对胎儿具有保护性作用能够抑制母体免疫系统对胎儿胎盘的攻击虽然已有学者提出习惯性流产可能与滋养细胞HIA-G表达异常有关；但是其确切机制尚不清楚有待进一步研究易感基因或单体：近年来有学者认为习惯性流产患者可能存在易感基因或单体根据遗传学理论推断人类基因组中存在临床的易感基因或单体；而且这种易感基因或单体可能存在于HLA复合体内或与其紧密连锁的其他基因含有流产：易感基因或单体的母体对胚胎抗原呈低反应状态不能刺激母体免疫系统产生封闭因子各国学者报道的易感基因或单体存在的位点或部位有所差异这可雏与HLA的种族特异性有关3.子宫局部免疫：目前研究表明正常妊娠时子宫蜕膜局部出现明显的适应性反应NK细胞亚群发生表型转换即从CD…；…CD二型(杀伤型)为主转换成CD三CD二型(分泌型)为主分泌型NK细胞可以分泌一些细胞因子如TGF-p等这些细胞因子对子宫局部制作用我们研究发现习惯性流产患者子宫局部生理性免疫反应不足NK细胞仍然以杀伤型为主这可能直接与该病发病有关6）其他1.慢性消耗性疾埠结核和恶性肿瘤常导致早期流产并威胁孕妇的生命高热可导致子宫收缩；贫血和心脏采引起胎儿胎盘单位缺氧；慢性肾炎、高血压可使胎盘发生梗死2.营养不良：严重营养不良直接可导致流产现在更强调各种营养素的平衡如维生素E缺乏也可造成流产3.精神、心理因素：焦虑、紧张、恐吓等严重精神刺激均可导致流产近来还发现嗓音和振动对人类生殖也有一定的影响4.吸烟、饮酒：近年来育龄妇女吸烟、饮酒甚至吸毒的人数有所增加；这些因素都是流产的高危因素孕期过多饮用咖啡也增加流产的危险性尚无确切的依据证明使用避孕药物与流产有关然而有报道宫内节育器避孕失败者感染性流产发生率有所升高5.环境毒性物质①汞：汞可以以金属汞、无机汞和有机汞化合物的形式存在汞的致畸作用在动物实验中已经得到证实畸形表现为发育不良及眼睛缺陷此外还可以表现为唇腭裂、肋骨融合和颌面畸形对职业接触汞的人群调查发现其自然流产、死产和先天性缺陷的发生率较对照组高l倍汞致畸和导致流产的机制可能与损伤遗传物质有关汞可与核蛋白结合引起染色体改变还可以使细胞内的自由基增多导致DNA分子损伤亦可引起细胞纺锤体的损害而影响细胞的正常分裂②镉：镉对子代的发育有明显的不利影响妊娠期动物接触镉可引起胚胎吸收、死亡和各种畸形畸形发生率最高的部位为颅脑、四肢和骨骼镉对胚胎的毒性作用机制与镉抑制细胞生长和分裂有关主要是抑制DNA和蛋白质的合成它可以阻断胸腺嘧啶核苷掺入DNA中减少DNA的合成可能是抑制了胸腺嘧啶核苷激活酶活性的结果③铅：铅可通过胎盘影响胎儿大量动物实验表明铅可使实验动物的胎仔发生畸形主要为神经系统缺陷铅对人类的致畸作用也很明显孕妇接触过量的铅可引起胎儿流产和死亡亦可导致子代出生缺陷发生率的升高铅的致畸机制可能与以下作用有关：对生殖细胞DNA和染色体的损伤作用；损伤细胞的纺锤体影响细胞的有丝分裂；进入线粒体影响三羧酸循环；铅引起子宫肌肉的兴奋导致流产④砷：动物实验表明缺砷可影响动物的生长和生殖高浓度的砷有致畸作用畸胎的种类有中枢神经缺陷、眼睛缺陷、唇腭裂椎体融合等无机砷化物可使母乳含砷量增高亦可通过胎盘引起胎儿畸形及流产其致畸及引起流产的机制是干扰了脏层卵黄囊的发育⑤氯丁二烯：致胚胎死亡⑥乙烯基氯：导致流产与畸形发生率增加⑦滴滴涕(dichlo-diphenyl-trichlo-ethaneDDT)：均可使自然流产与低体重儿的发生率增加二、临床表现1）症状1．停经--流产患者多数有明显的停经史根据停经时间的长短可将流产分为早期流产和晚期流产2．阴道流血-在妊娠3个月内流产者绒毛和蜕膜分离血窦开放故早期流产者均有阴道流血而且出血量往往较多晚期流产者胎盘已形成流产过程与早产相似胎盘继胎儿分娩后排出一般出血量不多3．腹痛--早期流产开始阴道流血后官腔内存有血液特别是血块刺激子宫收缩呈持续性下腹痛晚期流产则先有阵发性的子宫收缩然后胎儿胎盘排出故在阴道流血前即有腹痛2）临床分型根据临床发展过程不同临床可以分为7种类型1．先兆流产(threatenedabtion)--是指妊娠物尚留官腔内但出现流产的临床症状常见于早期妊娠阴道出血不多呈鲜红色若积于阴道较久则：呈褐色多表现为点滴状叮持续数天或几周腹痛症状可有可无程度较轻经安胎处理可继续妊娠妇科检查：宫门闭合Y-膜囊未破子宫体大小与停经月份相符值得指出有先兆流产史的孕妇常常与不良围生结局有关如早产、低体重儿、围生儿死亡等2难免流产(inevitableabtion)--是先兆流产的继续妊娠难以持续有流产的临床过程阴道出血时间较长出血量较多而且有血块排出阵发性下腹痛或有羊水流出妇科检查：宫口开大羊膜囊突出或已破裂见有胚胎组织阻塞于宫颈管中甚至露见于宫颈外口3．不全流产(incompleteabtion)--流产时胎儿及部分胎盘组织排出部分胎盘或整个胎盘仍留置在官腔内称为不全流产妊娠8周前发生流产胎儿胎盘成分多能同时排出；妊娠8-12周时胎盘结构已形成并密切连接于子宫蜕膜流产物不易从子宫壁完全剥离往往发生不全流产由于宫腔内有胚胎组织残留子宫不能很好地收缩以致阴道出血较多时间较长易引起宫内感染妇科检查：宫口已扩张不断有血性物外溢有时可见胚胎组织堵塞于宫颈口或有部分胚胎组织排出于阴道内子宫小于正常妊娠天数4．完全流产(completeabtion)--经过先兆流产和难免流产的过程胎儿胎盘组织短时间内完全排出阴道出血和腹痛停止常常发生于妊娠8周以前妇科检查：宫颈口关闭子宫接近正常大小5．过期流产(missedabtion)--又称稽留流产系指胚胎死亡2个月以上未自然排出的流产过期流产发生的确切原因尚不清楚可能与雌、孕激素水平及子宫敏感性有关；另外与先兆流产过于积极保胎也有一定关系有时胚胎实际上已死亡却还使用黄体酮等保胎药物抑制子宫收缩以致胚胎稽留6．习惯性流产(habitualabtion)--连续3次或3次以上的自然流产称为习惯性流产也有人将连续2次或2次以上者称为复发性自然流产(recurrentspontaneousabtion)发生率约占总妊娠数的1％占自然流产数的15％近年来对习惯性流产的研究较多主要集中在两个方面一是对习惯性流产的免疫发病机制和免疫防治的研究二是对宫颈功能不全的诊断和治疗7．感染性流产(infectedabtion)--是指流产合并/1-生殖系统感染各种类型的流产均可并发感染包括选择性或治疗性的人：流产但以不全流产、过期流产和非法堕胎为常见三、病因筛查及诊断临床上诊断流产一般不难根据病史及表现多可以确诊必要时进行一些辅助检查确诊流产后还应明确流产的类型但是对于流产的病因筛查则较为复杂1）染色体异常主要根据胚胎染色体和夫妇双方外周血染色体核型分析以明确是胚胎的染色体异常还是父源性或母源性的染色体异场2）内分泌功能检查临床上主要根据患者月经周期情况、基础体温、全套性激素测定、子宫内膜活检以及甲状腺功能和血糖检测等以了解是否存在黄体功能不全或其他内分泌疾病黄体功能不全的实验室诊断依据为：子宫内膜活检显示子宫内膜发育落后于月经周期天数2天或以上：1．孕激素--黄体期测定24小时尿孕二醇正常值为6--22ixmol/24h尿小于下限者为黄体功能不全黄体期血清孕二醇峰值为20.7--102.4nmoL/L低于16nmoL/l者为黄体功能不全妊娠后孕激素水平持续升高孕7周为76.4i23.7nmol/L8周为89.2±24．6nmol/L9--12周为18.6±40.6nmol/L13--16周为142.0i4.Onmol/L值得指出孕酮测定个体差异较大而且每天不同时间测定其值也存在变异故测定值只能作为参考孕激素水平低下易发生流产有报道孕酮单一指标测定预测宫内胎儿存活的敏感性和特异性均为88％Hahlin等报道83％的自然流产患者存在血清孕酮值低孕酮水平低于31.2nmoL/L则提示胚胎已死亡2．hCG--一般妊娠后8--9天在母血中即可测出hCG随着妊娠的进程hCG逐渐升高早孕期hCG倍增时间为48小时左右孕8--10周达高峰血清13-hCG值低或呈下降趋势提示可能发生流产表17--l为妊娠时间现血清B--hCG及超声的关系3．人胎盘催乳素(hPL)--hPL分泌与胎盘功能密切相关妊娠6--7周时血清hPL正常值为0.02mmol/L8--9周为0.04mmol/L-hPL低水平常常是流产的先兆4．宫颈粘液--如涂片中见到羊齿状结晶提示预后不良5．阴道细胞学检查--阴道涂片中见有绒毛合体细胞流产：的发生率几乎达到100％；因此此法可以预测流产的转归一旦出现此种细胞宜及早终止妊娠合体细胞在涂片上的特点是：细胞大小刁；等胞浆嗜碱性含有不同数H的深染色细胞核常被红细胞和白细胞包围6．甲状腺素和血糖测定--甲状腺功能低下和亢进均易发生流产核素测定游离T-和T+有助于孕期甲状腺功能的判断正常空腹血糖值为5.9mmol/L异常时应进一步做糖耐量试验排除糖尿病3）解剖异常主要依据妇科检查及子宫解剖的物理学检查如B超、子宫输卵管碘油造影、官腔镜及腹腔镜检查以明确是否存在子宫发育畸形及子宫形态和结构异常或子宫器质性疾病(子宫肌瘤、子宫内膜息肉等)此处主要讲述宫颈功能不全的诊断1．未孕时诊断①宫颈扩张试验器提示宫颈功能不全尢阻力通过8号宫颈扩张②宫颈气囊牵引试验：将Foley导尿管插入宫腔囊内注入lml生理盐水如小于600g重量即可牵出提示宫颈功能不全③子宫输卵管碘油造影：宫颈管缩短管径大于6mm提示宫颈功能不全2．妊娠期诊断①宫颈指检：宫颈阴道部较短甚至消退内外口松弛可容1指通过有时可触及羊膜囊或见有羊膜囊突出于宫颈外口②B超检查：B超检查可以观察宫颈长度、内口宽度、羊膜囊突出等情况能够客观地评价妊娠期宫颈结构且具有无创伤可重复等优点近年来临床应用较多可作为宫颈功能评价的超声指标较多如宫颈长度、宫颈内口宽度、宫颈漏斗宽度、羊膜囊楔度等一般认为宫颈结构随着妊娠进程有所变化故动态观察妊娠期宫颈结构变化的意义更大国外学者曾用宫颈内口、宫颈漏斗部长度和宽度、宫颈指数[(宫颈漏斗K度+1)/宫颈管长度1等指标来测量宫颈结构但很难建立一个简单易行、准确的超声诊断标准根据上海仁济医院妇产科临床反复验证发现采用超声检测(腹式或阴式)宫颈内㈠、宫颈漏斗部长度和宽度因其超声指标点界限不清选择随意性大重复性差因此临床使用有一定局限性为此创造了腹部超声结合阴道水囊法检测宫颈功能的方法并选择三条径线(宫颈长度、宽度和宫颈管内径)对宫颈结构进行了测定在孕12周、20周和30周对160例孕妇共做了273次纵行序贯检测结果发现随着妊娠的进程宫颈长度缩短宽度增加但宫颈管内径无变化；孕12周时如三条径线中有一异常即提示宫颈功能不全这包括：宫颈长度＜25mm宽度＞32mm和内径＞5mm以此法诊断宫颈功能不全的敏感性和特异性均较高平均达到90％以上并且具有宫颈结构显示清晰、测量准确操作简便等优点更适合临床应用4）感染因素应包括弓形虫(TOXO)、巨细胞病毒(CMV)、沙眼衣原体(CT)、人支原体和解脲支原体(MHUU)等的检查5）免疫因素1．自身免疫型复发性流产--患者排除胚胎及夫妇外周血染色体核型、生殖道感染、内分泌及生殖器官解剖等异常情况自身抗体检测阳性常有两种情况：①抗磷脂抗体(ACL、LCA)阳性②抗核抗体(ANA)和可抽提核抗原抗体(ENA)阳性2．同种免疫型(不明原因性)习惯性流产：①经染色体、解剖、内分泌和感染等方面病因筛查未见有任何异常②各种自身抗体阴性③封闭抗体缺乏微量淋巴细胞毒试验(LCT)阴性单向混合淋巴细胞培养(MLC)、抑制试验表明为增殖抑制明显降低6）各种类型流产的B超声像特征B超目前应用较为广泛对流产的鉴别诊断和确定流产的类型有实际价值一般妊娠5周后官腔内即可见到孕囊光环为圆形或椭圆形的无回声区有时由于着床过程中的少量出血孕囊周围可见环形暗区此为早孕双环征孕6周后可见胚芽声像并出现心管搏动孕8周可见胎体活动孕囊约占官腔一半孕9周可见胎儿轮廓10周孕囊几乎占满整个宫腔孕12周胎儿出现完整形态不同类型的流产及其超声图像特征也有所差别可帮助鉴别诊断1．先兆流产声像图特征：①子宫大小与妊娠月份相符②少量出血者孕囊一侧见无回声区包绕③出血多者宫腔有较大量的积血有时可见胎膜与官腔分离胎膜后有回声区④孕6周后可见到正常的心管搏动2．难免流产声像图特征：①孕囊变形或塌陷②宫颈内口开大并见有胚胎组织阻塞于宫颈管内羊膜囊未破者可见到羊膜囊突人宫颈管内或突出宫颈外U③心管搏动多已消失3．不全流产声像图特征：①子宫较正常妊娠月份小②官腔内无完整的孕囊结构代之以不规则的光团或小暗区③心管搏动消失4．完全流产声像图特征：①子宫大小正常或接近正常②官腔内空虚见有规则的官腔线无不规则光团四、治疗除了完全流产一般不需特殊处理外其他类型的流产应根据其临床情况做处理1）先兆流产1．预后判断--先兆流产的预后主要撒于胚胎发育是否正常其次是导致流产的各种因素能否及时控制对于胚胎染色体异常以及胚胎畸形流产是一种自然淘汰的选择过程；而对于非胚胎原因的流产如黄体功能不足、子宫畸形及宫颈功能不全等因素若能得以纠正则预后良好因此先兆流产预后判断对临床处理有一定的指导意义8超检查对先兆流产的预后判断有很大的帮助Athey等提出如下判断标准①≥6孕周孕囊清晰可见呈圆形或椭圆形边界规则长径达1.5cra左右并按规律增长(≥o.5cm/周)者为正常妊娠若宫腔线清晰无孕囊须注意异位妊娠②8孕周孕囊长径＜4.0cra并有变形；或孕囊≥4.0cm而无胚胎则提示胚胎已停止发育；胚胎头臀长度＞1.5cra而无心管搏动则提示胚胎已死亡胚芽及心管搏动可见者为正场③≥12孕周可见胎儿全貌能排除无脑畸形及肢体发育等异常情况从理论上说动态测定hCG变化也能反映胚胎发育异常；然而在胚胎异常或死亡的病例中滋养细胞功能不一定立即停止故而hCG测定在先兆流产的预后判断上受到一定的限制2．先兆流产处理原则①向患者讲明先兆流产的原因育正常只有胚胎发育正常保胎才有可能成功②若胚胎发育异常则不宜安胎治疗③胚胎发育正常应针对原因积极保胎3．常用安胎措施①休息镇静：患者应卧床休息禁止性生活精神过分紧张者可使用对胎儿无害的镇静剂如苯巴比妥(鲁米那)0.03--0.06g每闩3次加强营养保持大便通畅②应用黄体酮或hCG：黄体功能不足者可用黄体酮20mg每日或隔日肌注1次也可使用hCG以促进孕酮合成维持黄体功能用法为1000U每日肌注1次或2000U隔日肌注1次③其他药物：维生素E为抗氧化剂有利孕卵发育每日100mg口服基础代谢率低者可以服用甲状腺素片每臼1次每次40mg④出血时间较长者可选用无胎毒作用的抗生素预防感染如青霉素等2）难免流产难免流产的处理原则为及早清官1．孕12周内可行刮宫术或吸宫术术前肌注缩宫素(缩宫素)10U2．孕12周以上可先静脉滴注缩宫素促使胚胎组织排出出血多者可行刮宫术3．出血多伴休克者应在纠正休克的同时清官4．清官术后应详细检查刮出物注意胚胎组织是否完整必要时做病理检查或胚胎染色体分析5．术后应用抗生素预防感染出血多者可使用肌注缩宫素以减少出血3）不全流产不全流产的处理原则如下1．一旦确诊无合并感染者应立即清宫2．出血多者并伴休克者应在抗休克的同时行清官术3．出血时间短量少或已停止者应在控制感染后再做清宫术4．刮宫标本应送病理检查5．术后常规使用抗生素但是并发感染4）完全流产确诊为完全流产者理若不能明确诊断应按不全流产处理宫为宜以上回答如果满意请不要辜负我的一片好意及时点击采纳为答案

病情分析：不是异常正常人宫腔内就有少量液体.只要下身不出血就没事

病情分析：妊娠3个月采内用人工或药物方法终止妊娠称为早期妊娠终止，也可称为人工流产。用来作为避孕失败意外妊娠的补救措施，也用于因疾病不宜继续妊娠、为预防先天性畸形或遗传性疾病而需终止妊娠者。人工流产可分为手术流产和药物流产两种方法。常用的方法有负压吸引人工流产术、钳刮人工流产术和药物流产术。手术并发症可以分为术中并发症和术后近期并发症，远期并发症。术中并发症1）术中子宫出血：术中出血超过200ml称为流产出血。妊娠月份大，宫颈条件差因此用的吸管小胎囊剥离慢；人工流产次数多或哺乳期，子宫收缩不良等情况下容易发生出血，应迅速清除剩余组织，如果已经完全干净，应停止吸宫，应用缩宫素，同时按摩子宫，加强宫缩。如出血量多，需开放静脉补液，及时输血。2）人工流产综合症：手术刺激宫颈和子宫致迷走神经兴奋，手术中受术者出现心动过缓，心率紊乱、血压下降、面色苍白、出汗、头晕、恶心、呕吐、胸闷、甚至晕厥抽搐。精神紧张、惧怕手术者更容易发生。子宫除接受植物性神经（交感神经、副交感神经）的支配以外，还有丰富的感觉神经分布，子宫颈部的神经末梢又更为敏感。人流术中，由于子宫颈被牵拉、扩张以及负压、吸管对宫壁的影响，从而刺激了分布在这些区域的神经末梢。绝大部分受术者通过神经系统的自身调节，能够耐受人流术中的这些机械刺激，但也有少数人由于植物神经稳定性较差，迷走神经自身反射增强，使体内释放出大量的乙酰胆碱，促使冠状动脉痉挛，心肌收缩力减弱，心脏排血量减少，从而出现了上述一系列的表现。这时经过适当处理不会对病人构成威胁，也不留下后遗症。因此术前充分解除受术者的顾虑，术中轻柔操作及术前应用能够扩张宫颈的药物等十分重要。3）子宫穿孔：较少见的并发症。穿孔可以是探针、扩宫器、吸管、刮匙、吸管或者卵圆钳造成。为子宫壁全层损伤，致使宫腔与腹腔，或其他脏器相通。子宫穿孔在女性生殖道器械损伤中最为常见。宫内发生率在0.05%-0.88%，一般发生在子宫峡部宫颈宫体交界处或者宫角。亦可穿入阔韧带、膀胱后壁、肠袢，甚至拉出大网膜等，导致内出血、阔韧带内血肿及继发性腹膜炎。必须及时诊断处理，以免发生严重后果。一般发生于子宫过度倾曲、哺乳期及长期服用避孕药的妇女；剖宫产后的瘢痕子宫，尤其是术后有感染者；双子宫单宫颈，往往在子宫分叉处穿孔；反复多次人工流产病例或2次人流间隔时间短的妇女。穿孔的危险信号：突发的剧烈腹痛、出汗或者休克；探针进入宫腔的深度与孕周或者盆腔检查的子宫大小不符；扩宫时阻力大或者突然变松；手术操作中有落空感或无底感；手术中发现器械超过原有深度；吸宫时感觉空虚或滑但吸不出组织物；术中子宫位置忽然发生变化；吸出或钳夹出异常组织；术中有固定痛点，牵引时疼痛加剧；术后剧烈腹痛，有腹膜刺激症状。一旦穿孔需马上停止手术。根据具体情况做全面分析。酌情B超监测下继续手术或保守治疗1周后再行手术，可疑损伤腹腔内其他脏器时则需开腹探查或腹腔镜探查，并在其监测下刮宫或修补。4）漏吸或吸空：确定为宫内妊娠而未吸出胚胎及胎盘绒毛，以致妊娠继续发展者称为漏吸。可能因子宫过度屈曲或畸形、胎囊过小、手术操作失误等造成。因此人工流产不是时间越早做越好。吸空则指非妊娠误以为妊娠而吸宫。对于吸空病例应警惕宫外孕。5）羊水栓塞：多发生于孕10周以上的钳刮术。极少见。2.术后近期并发症1）吸宫不全：为常见并发症，指人工流产后有部分胚胎或绒毛组织残留宫腔。一般术后出血超过15天或仍有早孕反应应引起重视，B超及血HCG有助于诊断，应行清宫术，术后抗生素预防感染；2）感染：指人工流产2周内，发生生殖器官炎症，开始为子宫内膜炎，治疗不及时可以影响子宫肌层、附件、腹膜、甚至败血症。多因吸宫不全、流血时间长或过早性交引起，也可因体内原有病灶未彻底治疗，或手术感染所致。多表现为下腹痛、不规则出血、白带混浊、体温升高。应积极抗生素治疗。3）宫腔积血：多发生于孕周偏大、孕10周以上的钳刮。术后子宫收缩差，宫腔内凝血块排出困难而积存于宫腔。表现为术后仍有腹痛，出血，子宫增大、张力大，触痛明显。确诊后需马上二次吸宫。因此应及时发现妊娠，尽量在10周前终止妊娠。手术操作时候要常规扩张宫颈口，以免术后宫口过紧，不利于宫腔内血流出。4）宫颈管或宫腔粘连：人工流产术后闭经或者经量明显减少、有时伴周期性下腹痛人工周期治疗无月经，或者子宫增大积血，应考虑宫颈或宫腔粘连。反复多次人工流产或刮宫，特别是伴感染时更易发生。如果为宫颈粘连，经扩宫后流出陈旧积血就好明显好转。如果为宫腔粘连，需要宫腔镜下分离粘连，术后放置宫内节育器及服用雌激素预防再次粘连。3.术后远期并发症1）月经紊乱：由于手术刺激，影响了下丘脑-垂体-卵巢的正常功能，导致排卵异常。也可能因内膜过度损伤，粘连是月经量减少。重者继发不孕。因针对病因治疗，如促排卵、调节月经、分离粘连等。2）慢性生殖器炎症（慢性盆腔炎）：多数由于急性期未及时彻底治疗导致。应术前严格掌握适应症，彻底治疗阴道、宫颈、盆腔炎，术中严格消毒，术后应用抗生素预防感染。3）继发不孕：指人工流产后未避孕一年内未受孕者。一般为内膜损伤、输卵管炎症等原因造成，同时，人工流产后的子宫内膜异位症和内分泌紊乱也是原因之一。4）子宫内膜异位症：表现为进行性痛经，月经异常，经期腹痛等。可以造成继发不孕。5）再次妊娠分娩的影响：因人工流产病史的产妇，子宫内膜可能受损或者感染，影响孕卵生长发育，导致流产率高，胎盘粘连及产后出血率升高，而人工流产次数越多，与再妊娠的间隔时间越短，并发症越多。6）部分患者产生心理问题，如对性生活的恐惧，对未来生活的担忧等。