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神经系统体格检查
健康咨询描述：
我的精神很不好的，几乎每一天都是一样，也有高血压好几年了，都是吃降压药维持血压的正常，平时就没有看到什么可高兴的事情，心情十分抑郁的，我觉得这样下去实在是不行了，不知道要不要做精神系统体格检查。
想得到怎样的帮助：请问我是不是需要做一些神经系统体格检查来诊断呢？
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&&&&&&您好，我觉得是您本人没放开，放开心情，每天笑三笑，心情舒畅，全身气机就舒畅，自然而然抑郁也会好的，但是这是长期的过程，请不要心急，同时每天适当锻炼下身体，疏通筋骨和血液循环，对身体很有帮助的，对于神经系统体格检查，您觉得有必要可以试一下，祝您早日康复。
疾病百科| 高血压
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神经系统体格检查的证据 【神经内科讨论版】
神经系统体格检查的证据循证医学的概念已深入到临床医学的各个领域，特别是在临床治疗方面，能够以多中心随机双盲对照试验研究的结论和证据来指导治疗，但在查体、临床诊断方面用循证医学作为指导思想来进行诊断的研究尚少。现将神经系统查体方面有关循证医学内容简介如下：一、判断瘫痪眼肌检查时，医生举起示指或笔式手电，并嘱病人的眼睛依次跟随手指或笔式手电移动，主要向6个方向运动，向左、左上、左下、右、右上、右下移动，这6个方向是和6组眼外肌的主要收缩方向一致的。以下是判断哪一组眼肌麻痹的2个步骤。1．最严重的复视和斜视是当病人向瘫痪的眼外肌侧注视时明显
医生通常要求病人分别向6个方向注视，向哪一个方向中复视最明显则提示该眼外肌瘫痪 [医学教育网整理发布]。根据上述原则，麻痹的眼外肌就是负责向这一方向运动的2条肌肉中的一条，这2条肌肉一条是支配左眼的，另一条是支配右眼的。2．判断这2条肌肉中哪一条麻痹。这里有三种方法。（1）眼的视诊：对于向右侧注视时出现复视的患者，若有内斜视，则麻痹的眼外肌为右眼外直肌，若有外斜视，则麻痹的眼外肌为左眼内直肌。对于向右上方注视时出现复视的患者，若有左眼上斜视，则麻痹的眼外肌为右眼上直肌，若右眼上斜视，则麻痹的眼外肌为左下斜肌。但是通常两眼的视轴偏离直线仅1.2度（太小以至看不出），或病人可通过代偿将视轴矫正成直线，因此斜视往往不明显，这种情况下，可采用下述方法。（2）看到视野最边缘物像的眼睛为患眼。我们用一个红色镜片遮盖病人的一只眼睛，通常为右眼，这样病人就不会将两眼所呈现物像混淆。然后让病人向复视最明显的方向注视笔式手电，病人可看到一红一白两个物像，外侧的物像为病人患眼所呈现。例如，病人向左下看时复视最明显，给其右眼戴红色眼镜，若外侧的物像为红色，则其麻痹的眼外肌为右上斜肌，若外侧物像为白色，则其麻痹的眼外肌为左下直肌。（3）遮盖/去遮盖试验。医生遮住病人一只眼睛，然后让病人向复视最明显的方向注视，遮盖一只眼睛的目的是防止双眼物像的混淆、融合，这时会出现斜视，由于遮盖了一只眼睛斜视可能不明显。然后移去遮盖，观察眼睛移动方向。若眼球向外侧移动，则说明有内斜视，若向下移动，则有上斜视。二．中风后发生误吸危险性的床边检查预测方法[医学教育网整理发布]双侧半球中风的患者，由于双侧皮质脑干束受损，在吞咽时易将食物误吸入呼吸道。表1 列出了一些可以作为预测中风患者误吸的床边观察的体征及其准确性。咽部感觉正常（LR为0.03）及饮水试验正常（LR为0.2）常表明不会发生误吸，而饮水试验异常提示有发生误吸的危险性（LR为5.6），其他体征包括咽反射异常，发音困难，而倦睡及咳嗽异常的准确性则一般。无预测价值的体征是双侧颅神经体征、面部及舌头感觉异常、构音障碍及胸片异常。咽反射异常的预测价值不高是比较容易理解的，因为在咽反射中涉及的肌肉不是正常吞咽时保护呼吸道的咽部肌肉，而且，咽反射在一些正常人，尤其老年人中可消失，但咽部感觉在正常人中则一般不会消失。表1 &
& 中风后误吸体征 敏感性(%) 特异性(%) 阳性LR 阴性LR声音和咳嗽
自主咳嗽异常 &
& 48-89 36-94 1.9 0.5构音障碍 &
60-97 9-68 NS 0.4神经系统检查 倦睡 76 65 2.2 0.4咽部感觉消失 98 60 2.4 0.03咽反射异常 60-87 45-82 1.8 0.5其他检查 饮水试验 80 86 5.6 0.2三、臀部肌肉无力的检查方法通过对抗患者的运动来检查肌力的方法，常常会忽略掉患者明显的臀部肌肉无力，强状的肌肉即使是出现明显的肌无力，也能很容易对抗检查者的阻力，如臀肌。一个更好的检查这些肌肉肌力的方法，就是让患者在一个椅子上坐下站起连续10次。50岁和50岁以下肌力正常的人，应在20秒内完成；50岁以上的人，应在25秒内完成； 超过25秒方可完成，除非有下肢骨或关节疾病造成活动困难，就提示其下肢无力。四、肌力的分级和特殊检查方法：1．肌力的分级
肌力分级常用公认的标准，它来自于二战时期英国医学研究会（表2）。表2 &
肌力分级级别 临床表现0 无肌肉收缩1 有肌肉收缩2345 不能抵抗重力的作用能抵抗重力的作用能持续抵抗重力的作用正常肌力这种分级标准虽被广泛应用，但有一个缺点：这种分法对于4级肌力划分空间太大。比如，二头肌仅需全部肌力2%即可克服重力（分级为3级），那么这就意味着剩下大约98%的范围就可归为4级。正因此状，许多神经病学者把4级肌力又分为三个亚级：“4-”（例如，仅仅能抵抗阻力的运动）、“4”和“4+”。2．.轻度瘫痪的特殊检查
对于轻度瘫痪的患者下面检查方法更为敏感。（1）轻瘫试验： 患者向前伸直其双臂并闭上眼睛。若患者有一侧大脑半球损害，则其对侧上肢会逐渐下落、旋前。（2）前臂翻转试验： 患者两肘屈曲并保持两前臂互相平行，然后一前臂绕另一前臂互为中心旋转5-10秒，在有大脑半球损害的患者就会发现异常现象：损害对侧的前臂举着不动，而同侧上肢则做按原“轨迹”旋转运动。（3）快速弹指试验： 让患者用食指尖快速弹击拇指指间关节。半球损害的患者双手弹击速度不一致，病灶对侧手指弹击速度缓慢。五、强调全面神经功能检查的重要性表3 显示不同体征对临床发现单例大脑半球损害的诊断准确性，并通过CT扫描显示其损害。通过这个表可看出，典型的一侧脑损害的表现――对侧偏瘫，巴氏征阳性，偏盲，偏身感觉障碍――实际上非常少见（LR=11.0-36.3）。更为重要的一点是前臂翻转试验，上肢轻瘫试验和弹指试验都比偏瘫要敏感一些（尽管是无意义的差别）。同时这三种试验都要比巴氏征、偏盲或偏瘫敏感（p&0.0001）。也就是说前臂翻转试验、下肢坠落试验、弹指试验和肌力均正常，这些都不支持对侧大脑半球损害（LR=0.1-0.3），它要比巴氏征阴性、视野正常或感觉正常更加不支持对侧大脑半球有损害（LR=0.6-0.7）。表3 &
一侧大脑半球疾病临床表现 敏感性（%） 特异性（%） 阳性LR 阴性LR前臂翻转试验 87 98 36.3 0.1上肢坠落试验 79 98 33.0 0.2弹指试验 79 93 11.0 0.2面瘫 77 98 32.3 0.2偏瘫 75 98 31.7 0.3抬腕无力 69 98 29.0 0.3巴氏征 45 98 19.0 0.6偏盲 30 98 无意义 0.7偏身感觉障碍 29 98 无意义 0.7*诊断标准：用CT诊断一侧大脑半球疾病。六、本体感觉的检查方法传统本体感觉的检查方法就是轻轻捏住患者的手指或脚趾的两边，同时慢慢向下或向上弯曲，并且让患者说出有无移动的感觉和移动的方向。因为健康人感知移动与否要比感知移动的方向容易的多，一个健康人可以在任何时候精确指出移动与否，但是大约有10%的时候会指错运动方向。正常人能感知多数关节1-2度的运动，臀部最为敏感。另外一种本体感觉检查方法就是先让患者用一个肢体去接触另一个肢体的关节，然后再让他闭上眼睛重复这个动作。一种做法是：医生让患者食指伸出外展，然后让患者触碰医生自己的食指，患者在离开后重新找到医生食指的位置，正常人会直接找到这个位置并且不会超出目标5cm以外。患有严重本体感觉障碍的患者需依赖视觉去保持平衡。因此当他们闭上眼睛或在黑暗中行走会非常不稳。这种依赖于视觉调整平衡的情况也是另一种本体感觉缺失的检查方法，如Romberg征。七、肌牵张反射1．定义
肌牵张反射是由于肌肉快速牵拉引起的不自主的肌肉收缩。肌牵张反射常依照所测试的肌肉命名（表4）， 表4 &
常见的肌牵张反射反射名称 周围神经 脊髓水平肱桡肌 桡神经 C5-C6二头肌 肌皮神经 C5-C6三头肌 桡神经 C7-C8四头肌（髌） 股神经 L2-L4Achilles（踝） 坐骨神经 S12．检查方法 & （1）方法：*近远端骨的肌腱位置上，用叩诊锤快速叩诊引出反射。Achilles反射（踝反射）有时还可通过下面的方式引出：医生将手置于患者的足掌部，用叩诊锤叩诊医生的手指即可引出。临床研究证实足底叩击和跟腱叩击引起的Achilles反射（踝反射）效果是一致的。（2）界定反射的幅度：在反射的检查中最重要的是观察反射的幅度。不像运动系统的检查，反射的检查缺乏一个单一的、公认的标准。国立神经疾病和中风协会提出一个5级分法标准（0-4级）， 见表5。
肌牵张反射分法标准（0-4级）级别 临床表现0 反射消失1 反射低于正常；包括仅有一点反应或加强试验才出现反应2 反射在正常范围稍低的一半3 反射在正常范围稍高的一半4 反射增高，高于正常；包括踝阵挛，
NINDS 国立神经疾病和中风协会（3）加强检查：Jendrassik法：依照NINDS评判标准（表5），反射1级包括加强试验才能引出的反射，而0级即使加强试验也不能引出。最常见的加强检查方法是Jendrassik法。1885年欧洲学者Jendrassik报告，让患者两手手指相勾并用力向外侧牵拉，此时检查者叩击腱反射会比平时高。在一项正常老年人的研究中发现这种加强法可使70%原本踝反射消失的人出现踝反射。（4）临床表现：肌牵张反射的幅度大小依赖于传导反射的上下运动神经元的完整程度。①一个反射的下运动神经元包括它的周围神经和脊髓节段，它们任何一个病变都会导致相关反射的减低和消失；②上运动神经元皮质脊髓束下行支配反射，这个传导通路任何病变均可导致反射增加；③脊髓疾病：由于上下运动神经元均存在，可出现损害水平的反射消失（下运动神经元反应）而损害水平以下的反射增加（上运动神经元反应）。值得一提的是反射本身的增加和消失并不能确定神经疾病。例如；6%至50%没有神经疾病的老年人即使是用Jendrassik法去查也不能引出双侧踝反射。正常人群中极少数人可有反射亢进。实际上，只有在伴随以下临床症状中的一个时，反射增强和消失才有意义：①反射消失伴有其他的下运动神经元损害的表现，如无力、萎缩、束颤。②反射增高伴有其他的上运动神经元损害的表现，如瘫痪、痉挛、Babinski征阳性。③反射的幅度是不对称的，这就提示：要么反射低的一侧是下运动神经元损害，要么反射高的一侧是上运动神经元损害。④与稍高脊髓水平的反射相比反射异常增高，这就更加提示在反射减退的脊髓水平和反射增高的脊髓水平之间有损害。。神经科查体 - 神经内科讨论版 - 爱爱医医学论坛
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神经科查体
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神经科查体或许是很多刚入门的年轻医生面前的第一个拦路虎。别的不说，就看大病历吧，详细起来，有的时候一个神经科专科查体可以和前面的一般全身体格检查篇幅相当，这或许也是各科中专科查体最为繁琐的了。面对这么庞大的一个系统，刚开始可能会第一，记不全，容易漏；第二，好不容易勉强记全了，顺序容易混，查完了头、上肢，到了下肢，又发现忘了查视野；第三，终于大功告成，能顺顺利利像打一套太极拳一样把一套查体演练完毕，却又被老师说查体不分重点。这坎坷的一路征程啊。
说说我自己的心路历程吧，好不容易实习了一年，连写大病历，加查病人，把从一般情况到头面、胸腹、四肢等的全身查体背的滚瓜烂熟。猛的面对这样一个全新的系统，收新病人的时候自然是手足无措，恨不得一边查体，一边看着小纸条，一边口中默默有词，一嗅二视三动眼。。。。颅神经要查全。。。。估计菜鸟状早就被病人看在眼里，被暗暗的鄙视无数次了。这个时候背都背不全，哪里谈得上什么顺序、艺术。正好，第一年住院医师阶段要写大病历，尽量背着把课本上那一项一项的神经科查体列出来，虽说手写病历费时间吧，搞不好还要重写，但正是这重复劳动，让我短时间就把这个庞杂的系统至少背过了。现在的同学们怕是没有手写大病历的福气咯。查体的时候再笨，我心中默默念着，总是不会漏了。
然后就要进阶讲究观瞻了，总不能杂乱无章吧，明明自己大功告成要走了，却又要人家张开嘴来查下咽反射；或者友好的结束问病史、查体一条龙，患者礼节性的起身送我离开，却又要人家躺下，来咱们补个脑膜刺激征。刚勉强背过的时候是谈不上什么顺序、配合鉴别诊断这些高深的技巧的。当时我们小伙伴们还讨论过按什么顺序好，也观察过不同的上级医生的查体顺序，发现制订一个刻板的顺序太难了，每个人都有不同。而且按照课本上的顺序也不现实，毕竟一会上肢，一会儿下肢，一会儿躺，一会儿走的。我们科两位泰斗级的老主任查体风格迥异。王新德教授比较标准的科班作派，顺序感很强，每次查体按部就班的一个系统一个系统、一个部位一个部位都查到；蒋景文教授有点天马行空的意思，有的时候查房病人多了，到床旁重点挑几个体征，验证一下自己的假设，三下五除二扭头就走了。有的时候上来就看眼底，有的时候一出手就是敲下肢腱反射，看似杂乱无章，但其中自有深意。龚涛主任评价蒋主任查体说，有时刚入门的医生跟着蒋主任查房，未必能悟出老爷子的用意。我觉得初学者应该尽量为自己量身订做一套最舒服的查体顺序，流畅而全面的覆盖各个系统（高级皮层功能、颅神经、运动、感觉、自主神经等）、部位。比如查运动的时候，肌容积、肌张力、肌力、腱反射、病理反射这一系列可以鉴别上运动神经元和下运动神经元瘫痪，指鼻、跟膝胫试验反映共济功能，轮替试验可以反映有无动作迟缓，轮替减慢常见于锥体外系疾病如帕金森病，共济失调时轮替试验也有异常表现但表现为节律不匀、幅度控制不好与锥体外系不同。依良好的顺序查体，基本上查完一遍，关于定位诊断已然心中有数。
经过前面两个阶段，我们基本上可以像熟练的表演一套太极拳一样以合理的顺序流畅的做一遍神经系统体格检查了。但更高一级的是，我们可以更灵活的私人定制。问完病史，心中已经有几个备选的定位和定性诊断的倾向了，这个时候，查体的价值在于肯定或者否定这些备选诊断，重点的地方多 用几种查法，非重点的地方，代表性的查一下相关体征足够。比如一个急性起病的老年眩晕患者，重点在于区别中枢性眩晕和周围性眩晕，如果是急性的中枢性眩晕的话，老年人中最常见的当属脑血管病，此时就应该重点检查前庭小脑系统及附近脑干结构损伤的可能体征，如果不合并糖尿病等和周围神经病相关的问题的话，肢体和躯干感觉方面查体的重点在于比较有无偏侧感觉障碍，双侧有代表性的检查一下就可以了，就不需要神经末稍型、神经干型。。。。鉴别起来没完没了。而如果患者以右上肢麻木来诊，局限在单肢的感觉症状，就要考虑感觉障碍的分布是末稍型、神经干型、神经丛型、神经根型？依相应解剖结构支配范围的不同，经过仔细的查体，常常可以判断出到底是周围神经哪一个环节出了问题。另外是不是感觉中枢受累？皮层型感觉障碍虽然可以出现单肢感觉受损，但往往复合感觉受累程度重，此时复合感觉就是必须要查的了。而如果明确是神经干型，又有桡神经或尺神经受压，此时查复合感觉似乎也没多大意义。
& & & & & & & & & & & & & & & & （点击可查看大图，这个是一根根周围神经的势力范围）
& & & & & & & & & & & & & & & & （点击可查看大图，这个显示神经根的支配区特点）
蒋景文教授在这个层次已臻化境，达到随心所欲的程度，所以完全不拘泥于传统的顺序，该详细查的一个不少，不太相关的，点到为止，所以才能以很高的效率查房。我觉得要是武侠时代肯定是逍遥派的。王新德教授更像是少林武当这种正派的风格。对于初级和中级水平的神经科医生，还是要按自己的节奏一步一步来，不宜过早的开始步子太大的跳跃。
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神经科医生需要掌握，其他专业的也应该掌握基本的神经科查体。
基本功还是要好好练习的，毕竟是初学者，没有炉火纯青的功底
谢谢分享。。。。。。。。。
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谢谢，受教！
神经科查体或许是很多刚入门的年轻医生面前的第一个拦路虎
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学习了，谢谢分享。
依良好的顺序查体，基本上查完一遍，关于定位诊断已然
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谢谢分享！！！
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神经内科随笔（27）----神经系统体格检查和孔乙己
神经科的那些事
神经系统体格检查与孔乙己有何相干？并非是在下故弄玄虚，博取眼球，只是觉得神经科临床上的一些枯燥问题其实可以趣味化，增加我们的理解和印象。在鲁迅的《孔乙己》原文中写道：孔乙己显出极高兴的样子，将两个指头的长指甲敲着柜台，点头说，“对呀对呀！……茴字有四样写法，你知道么？”这个时候神经系统体格检查和孔乙己的关联来了！茴香豆的“茴”字有四中写法，而某一神经系统功能的检查手法是不是也有n种呢？譬如我们在谈到病理征时，实习医生可能知道Babinski征，住院医师可能知道Babinski、Chaddock、Gordon征，主治医师可能知道更多的诸如欧本海姆征、Schaefer征等，而热衷于炫技的“高手”可能会抖出更多的检查手法，而且按上下肢分类。上肢病理反射有Rossolimo征（叩击指关节掌侧或拍击掌侧指尖，阳性反应为手指屈曲）、Marie-Foix拇指内收反射（划手掌尺侧或小鱼际区域，阳性反应为拇指屈曲内收，有时伴邻近的指屈曲）、Bechterew腕指反射（叩击腕掌的背侧或拍击手背或手指内侧，阳性反应为手和指的屈曲）、Foxe反射（挤捏小鱼际区，阳性反应为手和指的屈曲）......。而下肢病理反射除了上述耳熟能详的以外，各位客官是否听过Moniz征（用力使踝部被动跖屈，阳性反应同巴氏征）、Strumpell征（用力挤压胫骨前区，阳性反应同巴氏征）、Stransky征（沿大足趾伸肌肌腱内侧刮擦足背，阳性反应同巴氏征）......？听到了表示高大上的有木有？如果有人在查房时问下级医生“你知道上肢病理征的检查手法有几种？”时因下级医师回答不出来而沾沾自喜时，窃以为该医生已经偏离了神经科临床的正途（自我检讨：n年前我曾经是那样的人，还好及时幡然醒悟）。这和孔乙己问茴香豆的“茴”字有几种写法颇为相似。神经科查体的目的是发现病理生理在身体上留下的线索，重点是细致观察、双侧比较、前后印证、上下贯通，而并非是花很多精力去追求每种神经科体征的n种检查手法。知道“茴”字的n种写法和神经科体征的n种检查手法是知识，但不是能力，而我们在临床中最重要的是后者。神经科初学者容易陷入的误区之一就是过于追求体格检查手法的花样，而忽视了在实践中将体征与辅助检查和最终诊断的比较和印证。当某脊髓病变的患者有Hoffmann征阳性，就应该通过后续影像学的表现来印证该体征的提示并予以学习，用“上肢病理反射套餐”来做全面检查并没有必要。其实，教科书中所交代的体检手法在临床工作中已经绰绰有余，重点在于在实践中如何去实施并对发现的异常有合理的解读。有时碰到住院医师在查病人的深感觉，发现足趾音叉振动觉有减退而关节位置觉没有明显问题，会纠结于病人的深感觉到底有木有损害。既然茴香豆的“茴”字有四种写法，写出其中一个，即使写不出其他三个，是不是已经能说明问题了？体格检查也是同理，不必苛求某一体征的全部检查方法都是阳性才给予判断。体格检查是一种技能，其研习的宗旨和武侠小说所尊崇的境界并无二致，一招制敌的往往是简练有效的招式，而动不动号称“七十二式”或“一百零八式”的世俗武功，恐怕也就是唬唬人了。譬如李寻欢的小李飞刀，虽然单调，但例无虚发，端的一个高效利落；而黄蓉打的落英缤纷掌，纵使掌出无声，如羚羊挂角，令人眼花缭乱，但威力有限，难以克敌制胜。所以，在学习体格检查时，要注意“过犹不及”，应该重点掌握经典、敏感和简约的手法！现在，对每一种疾病的认识已经在多个维度纵深发展，我们对疾病的诊断不能停留在一个简单的维度，在诊断过程中，应该具备“整合”意识，对各种信息立体组合分析，以还原疾病诊断之原貌。如今的临床神经科医生除了必须掌握经典的基本功（病史询问+非“炫技”的体格检查），更应该学习层出不穷的诊断技术，以自己“所见即所得”为中心，将症候、影像、生化、电生理和病理等玩转于掌股之间！
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11月23日 13:12
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