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乙肝抗病毒药到底安不安全 随便停换药物很危险
　　国家食品药品监督管理局关于乙肝抗病毒药不良反应的《通报》引发患者忧虑――　　专家：随意停换乙肝治疗药物，比不良反应更危险　　7月22日，国家食品药品监督管理局发布了《药品不良反应信息通报(第30期)――警惕治疗乙型肝炎的核苷类抗病毒药替比夫定和拉米夫定的横纹肌溶解症》(下简称《通报》)。《通报》一经发布，立即引起轩然大波。因为我国有大约万慢性乙肝患者，估计至少有500万人可能正在服用核苷类药物治疗。连日来，很多患者因担心核苷类抗病毒药品的不良反应而要求医生停药或者换药。　　针对患者们的疑问和困惑，日前在一个关于乙肝治疗的媒体活动上，来自北京地坛医院感染科的蔡东教授就临床常用的四种乙肝治疗药物的特点和安全性分别作出了解读。　　医学指导/北京药品不良反应监测中心上市后药品安全性监测与再评价特聘专家、北京地坛医院感染科主任蔡皓东教授　　拉米夫定：　　不良反应多数发生于艾滋病治疗　　拉米夫定是一种既能治疗艾滋病，又能治疗乙肝的药物。“但治疗乙型肝炎和艾滋病使用的剂量是不一样的，治疗乙肝的用量每天只要100毫克，而治疗艾滋病每天需要服用300毫克，是治疗乙肝的3倍。”蔡皓东指出，尤其需要说明的是，拉米夫定治疗艾滋病时绝对不是单药治疗，它需要和齐多夫定等至少三种药物联合应用。　　“检索不良反应的医学文献发现，药监局《通报》中所说的不良反应绝大多数发生在治疗艾滋病的过程中，而且肌病及横纹肌溶解症多数与齐多夫定相关。”蔡皓东说，国内外医学文献，在治疗乙肝过程中只有3例发生肌病和横纹肌溶解症与3例肾损害的报道，均发生在肝肾移植术后的病人中，这些病人一般还同时服用抗排异药，而抗排异药中的他克莫司也有引起横纹肌溶解症和肾损害的报告。至于临床上单用拉米夫定治疗的乙肝病人，到目前为止还没有一例确诊为肌病的文献报道。　　据了解，拉米夫定于1998年被批准用于治疗慢性乙肝，1999年在我国上市，已经应用了10年之久。目前，我国至少有200万人服用拉米夫定治疗乙肝，而全球使用拉米夫定治疗的患者就更多了。“上市了这么长的时间，又有这么多的患者应用，只有这么少的不良反应报道，可见拉米夫定长期治疗是非常安全的，不良反应极为罕见。所以，服用拉米夫定的乙肝患者不必过分担心。”　　阿德福韦酯：　　肾损害发生率取决于使用剂量　　蔡皓东告诉记者，阿德福韦酯是2002年被批准用于治疗慢性乙肝的，主要的不良反应是有潜在的肾损害风险。“在临床试验中，医生发现阿德福韦酯的肾损害与剂量有关，如果每天使用30毫克治疗，一年有8%的患者发生肾损害，但剂量减少到每天10毫克，治疗一年肾损害的发生率为0，治疗五年肾损害的发生率是3%～8%。”蔡皓东说，因此，阿德福韦酯目前被批准用于治疗慢性乙型肝炎的剂量是每天10毫克。　　另外，截至目前，全球只有1例肾移植患者在服用阿德福韦酯后发生了急性肾小管坏死，说明阿德福韦酯的肾毒性是很轻的。只要服药的患者注意检查肾功能和血磷都可以及时发现，不会造成严重后果。而到目前为止，国内外文献中还没有检索到它引起肌病和横纹肌溶解症的报道。　　恩替卡韦：　　动物试验显示肿瘤发生率增加　　恩替卡韦是2005年被批准用于治疗慢性乙肝的。我国和国外几乎同时上市。恩替卡韦的说明书中提到，它在动物试验中发现了一些动物肿瘤的发生率增加，许多患者对此也很紧张，希望医生给自己使用别的药物。　　“其实，动物试验所用的剂量常常是人类最高推荐剂量(1.0mg/每天)的几倍甚至几十倍。参加恩替卡韦上市前临床试验的患者目前服用恩替卡韦已经有7～8年了，还未发现肿瘤发生增加的情况。”蔡皓东说，检索国内外文献，德国一位作者发现晚期肝硬化且肝肾功能都非常差的肝病患者在使用恩替卡韦后，有5例发生乳酸酸中毒，但没有引起肌病和横纹肌溶解症的报道。　　替比夫定：　　使用期间要注意定期监测　　替比夫定于2006年被批准用于治疗慢性乙肝，2007年在我国上市。研究显示，替比夫定确实有引起肌病的可能性，在临床研究中，肌病的发生率为0.3%～4%。“替比夫定上市后，我国确实发生了少数横纹肌溶解症的病例，甚至有死亡的病例。另外，替比夫定与干扰素联合应用还有增加周围神经病发生的风险。”蔡皓东指出，因此，患者在服用替比夫定期间要注意监测肌酸激酶(CK)，不要与干扰素联合用药，也不要与可能引起肌病的其他药物(如他汀类的降血脂药)联合应用。另外，使用替比夫定的患者应定期到医院检查。　　特别提醒：　　随意停换药会加重肝病　　蔡皓东认为，总体来看，目前四种慢性乙肝临床治疗中常用的核苷类似物，其安全性和有效性都是肯定的，少数不良反应只要定期到医院监测，就能避免造成不良后果。而慢性乙肝的抗病毒治疗已被全球公认为有效而且必要的手段。“因此，乙肝患者千万不能盲目停药，否则很可能导致肝病加重。”蔡皓东提醒说，此外也不要随便换药，因为有可能增加病毒耐药的机会，以后治疗起来会变得更困难。“实际上，停药或随意换药所带来的后果，可能比不良反应发生的风险要大得多。”　　名词解释：　　横纹肌溶解症　　横纹肌溶解症基本定义为因肌细胞产生毒性物质而导致肾损害的一种疾病，俗称肌肉溶解。许多药物可引起横纹肌(骨骼肌)损害，轻者表现为肌肉疼痛和乏力，重者出现横纹肌溶解症、急性肾功能衰竭，甚至危及生命。 ()
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乙肝患者吃上抗病毒药物不能随便停药
&&&慢性乙型肝炎（简称慢乙肝）的根本治疗是抗病毒已为大多数患者所接受，并且在临床上确实收到明显效果。但是在一些乙肝患者中、特别在一些网络上还流传着一种说法：&慢乙肝（用核苷酸类似物）抗病毒治疗必须终身用药&，部分患者因此而顾虑重重，有的甚至为此而放弃治疗导致病情迁延、进展和加重。的确，慢乙肝的抗病毒治疗需要长期进行，这是因为目前的核苷（酸）类似物抗病毒药主要作用是抑制乙肝病毒的复制而非直接杀灭病毒，因此，需要长期持续地抑制病毒复制，才能够达到控制肝脏炎症、稳定甚至减轻肝脏纤维化，从而维持机体稳定的健康状态，减少或防止肝硬化甚至肝癌的发生，改善和维持患者良好的生存质量。
　　但是，长期治疗与终身治疗的概念并不完全相同。经过十多年抗病毒治疗的临床实践和研究，国内外医学界已经基本达成共识：虽然核苷（酸）类似物抗乙肝病毒不如干扰素那样有明确的疗程（在临床实际工作中，干扰素的疗程也常常视疗效而需要延长），但也可以根据疗效，选定一些指标作为治疗终点的标志，从而实现有限疗程。我国2010年修订的《慢性乙型肝炎防治指南》提出的核苷（酸）类似物治疗慢乙肝的指导性意见是：治疗前为e抗原阳性（俗称&大三阳&）者，经过一年基础治疗，病毒载量（HBV DNA）低于检测值、ALT复常、e抗原转阴、e抗体转为阳性（俗称&小三阳&）再巩固治疗至少1年（经过至少二次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可以考虑停药，但延长疗程可减少复发。；而治疗前为e抗原阴性e抗体阳性的慢乙肝患者，同样经过一年基础治疗，ALT正常、病毒载量在检测值以下后，至少在巩固治疗一年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半者，也可以考虑停药，但由于此类患者停药后复发率较高，可以延长治疗。如果已经是乙肝后肝硬化且仍然有病毒复制，其用药的时间确实应该更长，尤其是失代偿性肝硬化患者，不能随意停药，一般认为需要终身用药。
乙肝患者口服的核苷（酸）类似物停药后复发的概率较高,尤其是乙肝小三阳患者,一旦复发,病情往往要重于治疗之前,有时甚至于出现了肝衰竭,因此一旦吃上这些药物,千万不能随便停药.用核苷（酸）类似物抗病毒治疗与其它药物治疗一样，需要根据每个患者不同的病情，采取个体化的治疗方案，包括治疗的时机、药物的选择以及停药的时机。患者不宜因某种传言而影响规范化的治疗。
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2014年慢性乙肝抗病毒治疗进展
作者：首都医科大学附属北京友谊医院 贾继东等
　　目前全球已批准用于治疗慢性乙型肝炎(CHB) 的药物仍然仅包括干扰素类 (IFN) 如普通干扰素和聚乙二醇干扰素 (Peg-IFN)，及核苷（酸）类似物(NA) 如拉米夫定 (LAM)、阿德福韦(ADV)、恩替卡韦(ETV)、替比夫定(LdT)、替诺福韦酯(TDF) 等。
　　前一类药物可使部分患者实现 HBeAg 血清学转换，后一类药物可在大部分患者实现有效抑制 HBV 复制，从而阻断或延缓疾病进展。但仅有少数患者可以实现 HBsAg 转阴这一理想治疗目标。
　　在过去几年中，国内外学者对现有 NA 和 IFN 开展了优化及联合治疗研究，并积极研发新型 NA。同时，各国学者积极研发针对病毒复制周期和感染环节各个特异靶点的新型抗 HBV 药物。现对 2014 年抗乙型肝炎病毒治疗进展进行简要介绍。
　　一、现有药物的优化、联合或序贯治疗
　　1. NA 优化治疗
　　NA 药物有较强的抗病毒活性及良好的安全性，目前国内外指南均推荐优先选用高效、低耐药的恩替卡韦和替诺福韦酯作为一线治疗。
　　2. NA+IFN 序贯或联合治疗
　　研究表明，NA 与 IFN 序贯或联合治疗有可能提高病毒学或血清学应答，但受益人群仅限于接受 NA 时间较长且取得较高病毒学应答、甚至部分血清学应答的患者。
　　二、新型核苷（酸）类似物
　　l. Tenofoviral afenamide fumarate
　　enofoviral afenamide fumarate（TAF）是一种新合成的替诺福韦磷酸化前药，其血浆稳定性比富马酸替诺福韦酯 (TDF) 更好，进入 HBV 感染的细胞后仍能保持最大程度的完整性。因此，在比 TDF 批准剂量（300 mg/d）低很多的剂量水平，即可在肝细胞内达到高浓度的双磷酸化替诺福韦，故其安全性比 TDF 更好。
　　2. Besifovir
　　Besifovir 是一种新型的无环核苷类似物。研究显示，besifovir 和 ETV 在 HBV DNA 下降幅度、ALT 复常率、HBeAg 转阴率上均无差异，也未出席耐药突变和严重不良事件。
　　但 Besifovir 可致肉碱消耗，因此需要补充肉碱。另外，目前的研究样本数量较小，未进行骨密度扫描和 HBsAg 定量测定。
　　资讯详情：J Hepatol：治疗慢性乙肝新药besifovir不劣于恩替卡韦
　　尽管目前临床上乙型肝炎的治疗仍以 NA 和 IFN 为主要药物，随着治愈慢性丙型肝炎的目标即将实现，乙型肝炎治疗药物的研发也进入了快车道。我们有理由相信，在未来5到10年内，抗HBV治疗有望取得突破性进展，治愈慢性乙型肝炎将不再是遥远的梦想。
　　摘自：中华肝脏病杂志 2015 年1月第23卷第1期
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请文明参与讨论，禁止漫骂攻击。 昵称：（&&）“乙肝希望之路”系列访谈之三：万谟彬教授谈慢性乙肝抗病毒药物的选择
访谈主题：&乙肝希望之路&系列访谈之三
　　　　　　&&慢性乙肝治疗药物的选择
邀请嘉宾：上海第二军医大学长海医院感染科主任　万谟彬教授
**************************以下为访谈实录**************************
主持人：各位网友下午好，欢迎来到搜狐访谈间，这次我们请到的是上海长海医院的万谟彬教授来跟大家谈谈慢性乙型肝炎抗病毒治疗药物的选择。
万谟彬：各位网友大家好，很高兴与大家见面。
慢性乙型肝炎治疗的核心是抗病毒
主持人：慢性乙型肝炎治疗药物非常繁多，比如有保肝降酶的、抗病毒的、免疫调控的、中药以及去黄疸药等等，究竟哪种药物是最核心的呢？
万谟彬：最重要的药物是抗病毒治疗的药物，慢性乙肝是因为乙肝病毒感染引起的，所以抗病毒是针对病源治疗，只有控制住乙肝的病源，疾病才能得到根本的好转；其他的药物，比如保肝的药物、退黄疸的药物、改善免疫功能的药物等等，这些药物在治疗慢性乙型肝炎的过程中也很重要，但只是一个辅助治疗的药物。我们在慢性乙肝抗病毒治疗的过程中，再配合辅助治疗的药物可以使疗效得到提高。
主持人：那这些辅助药物的作用主要有哪些方面？
万谟彬：病毒引起肝炎以后，肝脏会发生炎症，会引起一些肝脏化验指标的改变，比如说谷草转氨酶和谷丙转氨酶的升高。进行抗病毒治疗把肝脏炎症控制住，这些转氨酶水平也会随之降低到正常的水平，但是这是一个间接的作用，因此我们在抗病毒治疗的过程中，辅助保肝降酶的治疗可以使酶降得快一些，也可以使疗程缩短一些。
辅助治疗慢性乙型肝炎的方法有轻重之分吗？
主持人：其他的治疗有重点和非重点的分别吗？比如说一定要强调降酶很重要。
万谟彬：这个需要根据病人具体的情况来定，如果肝炎发作了，转氨酶非常高，炎症非常严重，这个时候要强调辅助治疗是保肝降酶；如果病人有黄疸那退黄药物要作为使用重点；如果炎症并不重，酶学指标也不高，但是病毒下降不是很明显，就可以辅助一些免疫调节的药物，所以辅助用药的选择应该针对不同的病人来进行选择。
主持人：抗病毒药物是关键，其他的根据病人的情况来选择。
万谟彬：抗病毒药物是必须的药物，辅助治疗的药物可以有也可以没有，如果是单用辅助治疗的药物，而不抗病毒治疗，疗效是不能持久的。
干扰素和核苷类似物抗病毒各有什么特点？
主持人：现有慢性乙肝抗病毒药物主要包括干扰素和核苷类似物，他们各自有什么特点？
万谟彬：慢性乙型肝炎治疗近年来得到很大改善，抗病毒药物的种类也在增加，现在主要包括两大类，一类是核苷(酸)类，一类是干扰素。核苷（酸）类目前上市的药物有了4种，正在研究或即将上市的至少还有3种。
干扰素的特点是既可以直接抑制病毒，又具有免疫调节的作用，所以能够在抑制乙肝病毒复制的同时使病人达到免疫应答。在治疗的过程中，它的疗程是固定的。干扰素药物需要注射使用，降病毒的时间相对来说没有核苷（酸）类似物那么快，另外经济费用相对高一些，不良反应也大一些，包括了感冒、咳嗽、流感样的反应，以及周围血象的下降。
核苷（酸）类药物的特点是可以直接的抑制病毒，所以在临床上直接发挥作用，特别是病毒下降的速度很快，一个月、两个月就能明显见到效果，但是不具备有免疫调节的作用，因此来讲这类药物需要长期使用，此外此类药物只需口服用药，不良反应很小，费用相对来讲比较便宜。
主持人：已经上市的核苷酸类似物之间有没有什么区别？
万谟彬：现在已经上市的这几种药物，都是能够很迅速，强有力的把病毒控制住，同时能够带来肝脏炎症的改善，可以使ALT的水平下降到正常的范围之内，也能够使一部分e抗原阳性的病人e抗原消失或者转换，也提供了肝脏组织改善的证据。
相比较而言，拉米夫定应用的时间最长，上市到现在已经有8年多了，有很多的病人曾经用过这个药或者正在用，这个药抑制病毒的速度还是非常迅速的，改善肝脏炎症的情况也是非常明显的，也有取得组织学的改善，特别是对病情比较重的病人，如果有病毒复制用这个药同样是有效和安全的。总结来说，这个药作用明显，使用的经验多，非常安全。它也有一个缺点，就是在长期用的过程中容易发生耐药，而且耐药比例相对比较高，第一年使用有15％左右的人会发生耐药，所谓耐药就是在用药的过程中没效了，需要其他的药物来治疗，有一个说法叫挽救性治疗。
第二个药阿德福韦酯，这个药也能够很明显的抑制病毒，在抑制病毒的同时也能够使肝脏的炎症，转氨酶的指标改善，也能够使肝组织学改善，但是由于这个药使用剂量相对来讲不足，它每天用10毫克一次，因此抑制病毒不是非常强，比我们期望值要低一些，但是它还有一个好的特点它发生耐药的机会比较低，比如一年耐药可能只有1％到2％，因此长期使用比较适合，特别是对于需要长期治疗的，并且病毒水平不是非常高的患者，用阿德福韦酯同样可以把病毒降到要求的水平。这个药在使用的过程中要注意定期的观察，观察肾脏功能，对肾脏功能可能有一些影响。
第三个药是恩替卡韦，它有很明显控制病毒的能力，在抑制病毒的同时可以使肝脏的炎症改善，也可以使转氨酶的指标改善，这个药在运用的过程中发生耐药的比例也是比较低的，也是我们常常会选择的核苷类的药物之一。
第四个药物是替比夫定，根据全球研究的情况来看它能够具有很强抑制病毒的作用，而且转氨酶的指标和肝脏组织学的指标下降都非常明显，肝活检的证据可以证实组织学下降非常明显，一年可以使病毒下降6到7个log。另外可以使e抗原阳性的病人发生血清学转换，比例是比较高的，比恩替卡韦和阿德福韦酯高，在核苷酸和核苷类似物里目前数据是最高的，和拉米夫定随机双盲对照里面一年的血清学转换率可以达到30%，如果对这些病人进行分类，比如ALT水平比较高的患者，e抗原的血清转换，也就是出现e抗体的比例还可以达到更高，也就是意味着可以在长期治疗的过程中把疗程相对缩短，而且比较安全。
临床治疗慢性乙型肝炎的选药原则
主持人：在临床选择药物的时候有没有什么原则？首先网友可能会想到这个治疗是非常漫长的，一直吃这些药物会不会产生一些不良反应？
万谟彬：治疗病人肯定有药物选择的考虑，药的品种有很多，药的特性不一样，每个人的情况也都不一样，所以应该有选择药物的原则，可以从这四个方面来考虑：
第一疗效如何，应该选择疗效高的药；
第二安全性如何，应该选择更安全的药物；
第三病人对不良反应的承受力如何，有的病人不良反应很大，可是感觉不是那么严重；有的人不良反应不重，反而感觉严重，所以不良反应的承受力也需要考虑；
第四个经济承受能力，有的人经济比较宽裕，可以用价格稍贵一点的药，如果有的人经济承受能力不好，要用相对来讲比较便宜的药物，所以应该根据病人具体的情况来考虑。
举例来讲，如果病人是年纪比较大了，病情又比较重的，甚至肝硬化，下岗，工作收入不稳定，这种病人经济是一个很重要的问题，从核苷（酸）类似物来说，拉米夫定会作为首先考虑的。如果这个病人是HBeAg阴性，经济不是太好，我们可能会考虑选择阿德福韦酯。如果是一个女性患者，DNA比较高的患者，要求尽快实现e抗原血清学转换从而停药，可以考虑选择替比夫定。
慢性乙型肝炎选择药物要遵循治疗目标
主持人：慢性乙肝治疗的目标是最大限度的抑制乙肝病毒的复制，延缓其向肝硬化和肝癌的发展，结合这样的治疗目标，在选择药物的时候更应该注意药物的哪些特点？
万谟彬：抑制病毒是一方面，还要在抑制病毒的同时达到免疫应答，比如e抗原阳性的病人，这种病人没有达到免疫应答，停药以后会复发。如果治疗的过程中e抗原消失了，e抗体出现了，这种病人持续一段时间治疗之后停药可能不复发。如果这个病人治疗过程中表面抗原消失了，表面抗体出现了，这更是达到了更高程度的免疫应答，这个病人是不会复发的。因此来讲抑制乙肝病毒复制是最基本的目标，是必须要达到的。
从不同层次的目标来讲，我们在选择药物第一要从疗效上来考虑，如果这个药能达到最高的目标，那我们是最优先考虑选择的，如果达不到最高的目标达到稍微次一点的目标也是我们要考虑的，如果次的目标也达不到，能够达到控制乙肝病毒最低的目标那也是可以的，所以我们在选择药物的时候要从不同的目标来选药，有病毒的抑制又能取得免疫应答是首先考虑选择的。
核苷（酸）类似物里来选择，就从治疗目标来考虑，我首先会先选替比夫定，因为它的血清学转换率相对比较高，停药的机会大。如果只考虑抑制乙肝病毒的基本目标，那四个药物都可以选。从预防耐药方面来选，可能就选阿德福韦酯或者恩替卡韦，追求更高的治疗目标是我们首先考虑的。
慢性乙型肝炎治疗有路线可循
主持人：现在提出一种观点，乙肝治疗有线路图来指导临床用药，这个具体是什么样的概念？
万谟彬：治疗乙肝是有路线图，其实做任何事情都有路线图，有一个规范，乙肝治疗也有指南，指南是解决了治疗的起点问题，解决了治疗终点的问题，但是目前的指南还没有解决拐点，乙肝治疗线路图是解决治疗拐点的方法，即在乙型肝炎治疗的过程中根据病人的治疗应答来进行方案的调整，使得病人达到更高的疗效，达到更少的耐药，达到个体化的优化治疗，这个概念应用的话可以帮助临床医生在治疗病人的过程中使疗效提高。
主持人：治疗路线图在临床中是如何应用的呢？
万谟彬：这个路线图的来源和提出就是根据临床实践来提出的，根据全球的实验的结果来提出的，提出一个最基本的指导依据，就是早期治疗的应答对长期治疗的结果有一个预测作用。
美国一位知名的教授把有关药物临床实验的结果进行了分析，这里面包括了拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定等。他的研究结果发现一个事实：早期治疗的结果的应答，与一年和两年的结果是一个相对应的关系的，在某一个时间点上通过检测某一个指标，根据这个指标改变的结果可以来推断治疗的效果是好还是不好，好的病人继续治疗，不好的病人调整方案。
最主要的数据是根据替比夫定治疗慢性乙型肝炎随机双盲全球多中心研究结果得出来的，治疗24周病人的HBVDNA下降的幅度跟两年的疗效是相关的。
如果病人治疗24周，HBVDNA的水平下降到10的3次方个拷贝以下，这个叫做完全应答，那这种病人到两年的时候疗效是好的，病毒下降水平比例是高的，发生耐药比例是低的。
第二种应答的结果叫部分应答，如果在治疗24周，HBVDNA的水平下降到10的3次方个拷贝以上，10的4次方个拷贝以下，这个病人的疗效不如完全应答的病人好，有的病人病毒载量会继续下降，但是有的病人不会下降甚至还会升高，继续下降到完全应答的病人继续治疗还是可以达到很好的效果，如果达不到这样的水平，甚至要升高，将来不是疗效不好就是耐药增加，这些病人经过观察以后如果HBVDNA如果不再下降就要调整方案的。
还有在24周治疗以后HBVDNA不能降到10的4次方个拷贝以下的叫做不够应答，这种不够应答的病人如果继续治，HBVDNA会下降的比例就很小，耐药的发生比例就很高。
这仅仅是替比夫定的例子，其实这种概念，这种治疗过程中调整治疗方案的概念在其他药物的研究里面也有类似的结果，包括了拉米夫定和阿德福韦酯。
如何预防抗病毒药物耐药的发生？
主持人：您刚刚提到耐药的问题，现在临床上对于耐药怎么来预防？耐药是不是意味着治疗失败呢？
万谟彬：其实耐药也是很多病人包括网友非常关心的问题，对于耐药的这种担忧有的人比不治疗的担忧还大，这是一个不正常的现象。
首先病人是需要治疗的，治疗过程中会产生的问题，这种问题现在已经可以比较好地解决了。第一，治疗过程中产生耐药问题比不治疗更严重，所以治疗更重要。第二现在慢性乙型肝炎治疗，核苷类似物是一个很重要的药物，已经上市的，包括在研究的，包括还没有研究将来要上市的药，只要是核苷（酸）类似物就不可能不出现耐药，这是一个自然的规律，它要在环境下生存就要抵抗这种环境，所以耐药都是会产生的，只不过耐药有高低不同。另外我想强调的是耐药也是可以预防，可以预先处理的，真正出现耐药也是可以进行处理的。
目前治疗慢性乙型肝炎有不合理的用药吗？
主持人：目前乙肝治疗有不合理用药的情况吗？比如说过度治疗的问题以及疗程是否规范的问题。
万谟彬：中国的乙型肝炎的病人很多，但是大众对乙型肝炎的了解还不是很多，这里就包括了治疗上的不足。另外慢性乙型肝炎的治疗是长期的，但是也有些感染了乙型肝炎病毒的病人并不需要马上治疗，这里就存在过度治疗的问题，严格来讲叫做无适应症的治疗。刚刚提到耐药的问题大家很担忧，耐药的会发生其中一个很重要的原因就是无适应症的治疗，适应症把握不严的治疗。
现在有很多人知道大三阳比较严重，但是所谓的大三阳ALT可以是正常的，可以是肝脏没有炎症或者仅仅有很轻的炎症，这些病人是暂时没有治疗适应症的，如果这些病人用核苷（酸）类似物治疗，发生耐药的机会就会很大，这种不规范的治疗、不合理的治疗就包括了适应症掌握不严的治疗。
第二医生和病人的配合，医生处方核苷类似物药的时候要跟病人讲这个药要长期使用，吃一个月或者两个月，然后再来检查再开处方，病人过了两个月自己把药停掉了，也不知道继续用。所以医生要跟病人强调这个药的疗程，病人也要知道吃完以后要去看医生，要再开这个药，需要规范的长期治疗。另外核苷类似物是一天用一次的，是天天要用的，不可以今天吃一天，明天停一天，要坚持天天用，不能少，哪怕是今天用漏了，今天想起来还得补回去。有的人节约钱吃一片效果蛮好就改成半天一次，改成两天一次，这个也不规范，还有是要定期的接受治疗，核苷类似物需要长期治疗，长期治疗过程中的定期复查非常重要。
如何鉴别乙肝资讯的真伪？
主持人：医患之间的长期配合是很重要的。您刚刚谈到了乙肝治疗是比较艰难的过程，还有是长期的过程，由于这种原因很多网友抱着没有认清楚这个疾病的态度，看到了报纸或者网站上的信息，网友如何来辨别这些信息的真伪？
万谟彬：现在媒体非常发达，大家可以通过很多的渠道来得到很多的信息，现在的问题不是没有信息，更重要的是识别信息的真伪。辨别信息的真伪，可以举一个例子让网友来辨别，我们第二军医大学长海医院是从来不做媒体广告的，所以这种广告我们叫硬广告，正规的医院是不做硬广告的，做硬广告的医院未必就是知名度很高的，水平很高的医院，第二条正规的药是不在大众媒体上做广告的，是不允许做广告的，比如拉米夫定，阿德福韦酯，替比夫定，恩替卡韦等。
反过来讲那种做广告宣称一年病人就全部搞定，这个广告报道的药物疗效可能就未必是真实的，这些正规的医院、正规药品也会闯入公众的视线，这种情况常规下都是医院在某一个方面取得成就，有一篇报道来进行报道，这才是真正的有用的信息，药品也是一样，比如刚刚讲的几个核苷类似物，全球研究的结果，临床实验的结果拿来与大家分享，这些不能称之为广告，而是真正有用的东西，我希望网友从我刚刚举的两个例子来识别哪些东西对你有用，哪些东西对你可能不一定有用。
中药是否可以治疗慢性乙型肝炎呢？
主持人：现在很多网友谈到了中药对于乙肝的治疗，您是如何来评价中药治疗乙肝的效果的，中药到底对慢性乙肝的治疗起到什么作用？
万谟彬：中医是我们中华民族的国粹，中医的一些理念是跟中华民族的文化是相关的，所以很多人非常认可中医的概念，我们在乙型肝炎指南当中也讲到了中药的作用，但是我们现在讲的是医学，特别是是讲循症医学，特别是要进行一些考察这些药物对病人治疗过程中某些指标的改变，非常遗憾的是到目前为止很少有确定的中药经过很严格的随机临床实验来证明有明确的抗病毒治疗的作用，因此我们在抗病毒治疗药物里面是没有把某个中药放进去的，但是我也相信中药在发展，将来可能研究出来或者证实到某个中药在随机临床实验过程中是有效的，我相信指南里面也会写进去，也会推荐给大家用，但是现在还没有推荐可以用的中药。
主持人：很多网友就觉得，可能不排除个别的例子通过中药治疗获得非常好的治疗效果，其他网友也会觉得是不是对自己有用。
万谟彬：我们现在讲的是科学，能够以特殊的例子推广到一般的例子里去。如何来验证这个点和面的关系？我们在临床上是随机选出病人，这样才能反应面上的效果，如果某个药或者某个中药对这个病人是有效的，又不能证明对其他的病人有效，我们就不能说这个药物是有效的，只能说这个药物对你有效。我们希望特殊例子推广到一般的例子是应该要做被医学界认可的循证医学证据的研究。
慢性乙型肝炎病人三要三不要
主持人：最后万教授能不能对我们网友提一些建议，包括总结一下今天的访谈，谈一下药物的选择原则。
万谟彬：关于抗病毒药物的选择原则，我从疗效、不良反应的承受能力、经济承受能力等等角度来讲，这个都是大的原则。病人看病和医生要面对面的交流，是要把自己的情况跟医生讲，医生根据病人的情况来开出检验的单子，根据检验结果来判断处方药物的，通过网络来看门诊这个是不合适的，只是告诉病人一个基本信息，比如有的病人通过网上了解是不是病人，是不是该治疗，了解一下是可以的，如果该治疗就应该到医生那里直接去看，而不是根据网上医生讲的买一个药去吃，这个原则是医生掌握的原则，不是病人掌握的原则。
作为病人或者病人网友来讲，有一些大众的话是可以跟大家交流的，我也曾经接受过大众医学媒体的采访，我曾经写过一个东西，&慢性乙型肝炎病人三要三不要&，好记一点也比较通俗，第一个要是定期复查，第二个要是按时用药，第三个要早期预防。
不管是治疗的病人，还是在治疗的病人，还是暂时不需要治疗的病人都需要定期复查。吃药是每天要坚持的，如果是需要治疗的病人不能三天打鱼两天晒网，要按时吃药，第三要早期预防，包括自己的家人没有感染要打疫苗，包括治疗过程中早期是肝炎，经过治疗要防治进入到肝硬化，肝癌。
三不要，不要急病乱投医，不要相信偏方和秘方，不要麻痹和松懈。
有的人体检发现大三阳就非常紧张，听到人家讲大三阳要传染，要得肝癌，然后就到处去看，医院看了不放心，还要到其他地方乱去看，这个是病急乱投医，其实只要到到正规医院去就诊，接受医生的咨询，该怎么处理就怎么处理即可。第二不要相信秘方和偏方，民间和大众对秘方和偏方是有比较崇拜的心理，实际上从我们医疗的角度来讲是没有秘方和偏方的，如果是有效的东西它就是大众化的，是公开的，现在保护秘方、偏方的方法有，有专利法，科学的态度是成果共享，所以不能共享的东西就没有秘方和偏方而言，既然都没有就不用相信了。第三个是不要麻痹，不要松懈，刚刚讲了第一种情况是太紧张，还有另外一个极端不在乎，已经有肝炎，已经有转氨酶升高，照样日以继夜的喝酒等等，该要复查的要复查，该要用药的要用药，不能对自己的病掉以轻心，我们在网上只是给一些建议，如果真的有问题的还是希望到正规的医院去就诊。
主持人：最后请万教授介绍一下自己的出诊时间和地点？
万谟彬：我每天都有门诊，医生就是要接触病人，我把门诊工作看成是接触病人的窗口，所以我门诊的时间比较多，一个星期有三个半天，而且接待不同层次的病人。
　　星期一上午专家门诊，是给希望得到一些咨询的大众的。星期三上午是普通门诊，所有的病人都可以看，挂号费比较便宜。星期五下午是特需门诊，这就是有针对要求比较高的病人，限号十个病人，一个人有半个小时时间沟通。希望大家有问题需要解决就来看我的门诊。
　　我是第二军医大学长海医院，在上海市长海路168号。
主持人：我们今天的访谈就到此结束，非常感谢各位网友的关注以及万教授的指导，我们的&乙肝希望之路&专家系列访谈在4月份会继续推出，希望各位乙肝网友能够继续关注。
万谟彬：谢谢主持人，也谢谢各位网友，我希望我们的交流不仅在网上，也可以在网下进行。&
专家介绍：
　　万谟彬　第二军医大学长海医院感染科主任、教授。中华医学会感染病学分会委员、上海市传染病与寄生虫学会副主任委员，解放军医学会传染病专业委员会常委；《中华传染病杂志》等多家杂志编委。近年来，作为主要研究者参加多项国际多中心随机双盲对照的抗病毒治疗新药临床试验。曾获军队科技进步奖等4项，发表论文及综述60余篇，主编或参编专著10部。
&&最后修改于
请各位遵纪守法并注意语言文明