2016万古霉素的儿科用药分析
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【摘要】目的 了解万古霉素在儿科的应用情况，以促进在儿科病人中更合理的使用万古霉素。方法 采用回顾性分析方法，调查分析26年5月—2011年4月儿科住院患者5例应用万古霉素的治疗过程。结果 万古霉素治疗有效率84%，平均用药时间5.16d。结论 严格适应证，按药敏用药，减少经验用药，采取特殊药物使用限制措施，有助于提高万古霉素类的治疗效果及合理用药水平。 【关键词】万古霉素 儿科 合理用药 【Abstract】 Objective To acquire the information about the using situation of vancomand to promote rational application of vancomycins clinically. Methods By means of A retrospective surey fifty in-patients in pediatric who received application of vancomycins clinically were enrolled in this study between May 26 and April 211，Results The efficacious rate of the drug was 84%，and the mean drug-using day was 5.16 days. Conclusion Some measures should be taken:using strict indication about the use of vancomycins，restricting the applicable scope of the drug，and using the drugbased on not experiencebut drug sensitive test， in order to advance the reasonable use of the drug and improving its therapeutic effect. 【Key words】Vancomycin Depatlmeng of pediatrics Reasomable use of the drug
革兰阳性菌在细菌感染中比例日趋增高，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MBSA)、表皮葡萄球菌(MRSE)及凝固酶阴性菌(MBCNS)成为医院感染的主要病原菌[1，2，3]素的应用日趋广泛。本文调查分析我院26年5月—2011年4月儿科住院患者使用万古霉素的25份病历，旨在了解万古霉素作为特殊限制使用的抗生素的临床用药情况，以促进万古霉素在儿科更安全合理的应用。
1 资料和方法
26年5月—2011年4月我院儿科住院病人应用万古霉素药物的病历共25份，占我科同期住院病人的.22%，占我院使用万古霉素类药物（61例）的4.98％。其中男18例(72％)，女7例(28％)；～28d 3例(12％)，～1岁16例(64％)，～3岁2例(8％)，～7岁2例(8％)，～14岁2例(8％)。
1.2 方法 回顾性总结分析开始及终止万古霉素治疗方案的原因、影响治疗效果的危险因素，以及合理用药情况。
2.1 一般情况
26年5月—2011年4月儿科25例用药病例中，住院总天数215d，平均8.6d，用药天数129d，平均5.16d，持续用药最长1d，最短2天。25例均为治疗用药，按药敏用药2例(8％)，总有效率84％。25例均经医务科严格审批后用药。
2.2 疾病种类及愈后
见表1。疾病感染构成比调查中，肺部感染占84％，脓胸占12％，多发性脓肿占4%。多发性脓肿患儿的用药有效率较低。
表1 疾病感染情况
2.3 细菌培养情况
24例患儿做了细菌培养和药敏实验，细菌培养率为96．％(24／25)，培养阳性率83.3％(2／24)。革兰阳性菌感染19例，其中金黄色葡萄球菌(MRSA 例)9例，表皮葡萄球菌5例(均为MRSE)，溶血葡萄球菌2例，其它G+菌3例，混合感染8例，G+菌感染中合并产气杆菌2例，肺炎克雷白杆菌2例，阴沟肠杆菌1例，大肠埃希菌1例，铜绿假单胞菌1例；白假丝酵母菌1例。 转贴于 看准网
2.4 始停用药原因
开始治疗用药原因：根据细菌培养结果2例、现用抗生素无效改用药5例、其中严重感染1例、个人经验用药4例。终止治疗用药原因：治疗疗程结束21例、疾病痊愈14例、疾病好转因经济原因出院7例，病危或培养阴性疗效不佳转院停药4例。治疗无效的原因：多重混合感染2例，用药疗程不足2例。
2.5 联合用药情况
单独用药1例(4%)，二联用药13例(52%)，三联用药2例（8%），联合用药占主导地位。其中联用派拉西林他唑巴坦4例，阿奇霉素1例，与头孢类联用8例，其中头孢甲肟4例，头孢比肟3例，头孢他啶1例；与亚胺培南和氨曲南联用1例，与利福霉素和抗真菌药物合用1例。
2．6 不合理用药
不合理用药7例，其中配伍不当3例，联合用药过多2例，用药时间过短1例。
万古霉素是目前针对G+菌感染的抗生素，是葡萄球菌和肠球菌等耐药革兰阳性球菌首选药物，对难辨梭菌具高度抗菌活性。随着万古霉素应用的日趋增多，已出现耐万古霉素的肠球菌(VRE)[4，5]，对万古霉素敏感性降低的金黄色葡萄球菌(VISA)以及耐万古霉素的金黄色葡萄球菌(VRSA)。面对全球性的抗生素滥用，特别是儿科；抗生素使用率普遍较高的情况，万古霉素类药物在儿科的不合理应用应当引起重视。调查结果显示，万古霉素在儿科的用药占全脘用药的最大比例(4.98％)，但基本上不存在超量滥用。调查中不合理用药表现为经验性或臆断性用药、适应证较宽或失控、联合用药方式无理论根据及联合用药过多、没有特殊使用的限制性措施等。开始用药的主要原因有根据细菌培养、对现有抗生素无效等，而由个人经验用药适应证较宽4例(16％)。终止用药原因分析中大部分由于治v疗疗程结束。影响疗效的主要因素有伴危险因素的严重感染，经验性或臆断性用药。
万古霉素通常不作为一线药物应用，在常用抗菌药物无效或不能应用(如青霉素过敏)时使用。其不良反应主要包括耳、肾毒性、静脉滴注相关性不良反应及血液系统毒性等。小儿患者仅在有明确指征时方可选用，并在治疗过程中应严密观察不良反应，定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度和听力，注意听力改变。新生儿患者肝、肾等重要器官均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，应尽量避免应用毒性大并主要经肾排泄的万古霉素。万古霉素输入速度过快可产生皮肤发红(红人综合征)，输入药液过浓可致血栓性静脉炎，应适当控制药液最高浓度(5mg/m1)和最大滴数(1mg/min)。
临床中儿科用药的安全有效性越来越引起人们的关注。万古霉素在儿科应用，实施特殊使用的限制性措施，严格用药指征，努力减少经验用药，是提高治疗有效率的较好办法。 参 考 文 献 [1]张婴元．革兰阳性球菌感染抗菌治疗进展[J]. 中国抗感染化疗杂志，21．1（1）：５０． [2]叶惠芬，陈惠玲，杨银梅，等.23年广州地区常见病原菌耍药性调查[J].中国抗感染化疗杂志，25，5(1)：29. [3]朱德妹，汪 复，张婴元. 23年上海地区细菌耐药性监测[J] . 中国抗感染化疗杂志，25，5(1)：4. [4]汪复，朱德妹. 上海地区细菌耐药性监测分析[J]. 中华医学杂志，21，81(1)：17 . [5]张彬，陈锦艳. 肠球菌耐药分析[J]. 中华医院感染学杂志，21，11(3)：235.转贴于 看准网
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& 一院药讯
&摘& 要& 目的：了解万古霉素在某院儿科中的使用情况。方法：调查2012年某院100例使用万古霉素病例，以《抗菌药物临床指导原则》、万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）及《万古霉素在儿童MRSA的治疗地位》为依据，就其用药指征、用法用量及病原学检查等方面进行调查分析。结果：100例病例中，患儿平均年龄为（23.1±16.9）月，平均住院时间（26.4±16.6）d，应用万古霉素平均天数（9.6±5.2）d,按病原学检查结果用药33例，有效率71%。但该院应用万古霉素存在诸多问题，应建立特殊使用级抗菌药的限制措施，严格控制用药指征，减少经验用药，以提高临床疗效。
关键词& 万古霉素；儿科；合理用药
万古霉素属糖肽类抗菌药，对革兰阳性(G+)菌尤其是G+球菌的杀菌作用强，曾作为治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)及耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)等多重耐药G+菌株感染的首选药物。20世纪80年代出现万古霉素耐药性肠球菌(VRE)及耐药金葡菌(VRSA)引起的感染病例，其敏感性降低的问题引起关注。卫生部《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发[2009]38号)中万古霉素被列为“特殊使用”类别管理，以提高疗效，降低不良反应发生率，减少耐药性的产生。此外，本品具有耳毒性和肾毒性，应用于儿童时更应谨慎，权衡利弊，力求将不良后果降到最低。为了解某院患儿使用万古霉素的情况，本文调查2012年该院100份使用本品的病例，统计分析其使用情况，为规范其临床使用提供参考，报道如下。
1& 资料与方法
1.1& 资料来源与调查方法
& &&回顾性调查河北省儿童医院2012年使用万古霉素(注射用盐酸去甲万古霉素，万迅，华北制药有限公司)病例100例，采用系统抽样，从2012年该院使用万古霉素的病历共658份中按时间先后排序，确定抽样间隔为6，随机抽取一份病历，然后再按抽样的间隔依次抽取剩余99例，逐份查阅并记录使用本品患儿的一般情况、诊断、标本培养分离菌株及药敏结果以及用药情况、疗效、药品不良反应等。采用 xcel数据处理系统进行统计。
1.2& 评价标准
1.2．1& 使用合理性标准& 依据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)及《万古霉素在儿童MRSA的治疗地位》制定如下万古霉素应用评价标准，见表1。特殊病例结合临床实际情况判定。
1.2．2& 适应证& 耐药G+菌所致的严重感染，特别是MRSA、MRSE、肠球菌属及PRSP所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重G+球菌感染；粒细胞缺乏症高度怀疑G+菌感染的患者；口服用于甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。
表1& 万古霉素合理应用的判定标准
&&& 项目&&&&&&&&&&&&& 合理&&&&&&&&&&&&&& 基本合理&&&&&&&&&&& 不合理
适应症&&&&&&&&&& 绝对适应症&&&&&&&& 相应适应症&&&&& &&&&&无适应症
病原学指标&&&&&& 对细菌敏感&&&&&&&& 中等敏感&&&&&&&&&&&& 细菌耐药或
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 用药起点高
剂量&&&&&&&&&&&& 合适&&&&&&&&&&&&&&& 相对合适&&&&&&&&&&& 过高或过低
给药途径&&&&&&&& 正确&&&&&&&&&&&&&&& 相对正确&&&&&&&&&&& 过高或过低
预防用药（手术） 手术前&2h&&&&&&&&&& 手术当天&&&&&&&&&&& 术前&1d
用药疗程&&&&&&&& &3d及&7d&&&&&&&&&&& &2d及&14天&&&&&&&&& &2d或&14d
联合用药&&&&&&&& 1种&&&&&&&&&&&&&&&& 2种无拮抗&&&&&&&&&& 3种
&&&&&&&&&&&&&&&& 有协同作用&&&&&&&&& 和禁忌&&&&&&&&&&&&& 以上拮抗
肾功能监测&&&&&& 1周内&&&&&&&&&&&&&& 2周内&&&&&&&&&&&&&& 联用肾毒性
&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&药物2周内为复查
&&& 1．2．3& 疗效判定标准& 按照卫生部抗感染药物疗效判定指标，将疗效分为痊愈、显效、进步、无效。痊愈：症状、体征、实验室检查及病原学检查4项均恢复正常；显效：病情明显好转，但上述4项中有1项未完全恢复正常；进步：用药后病情有所好转，但不够明显；无效：用药后病情无明显进步或有加重者。痊愈和显效合计为有效，据此计算有效率。
&&& 1．2．4& 监测用药& 本类药物具有一定耳、肾毒性，目前我院未开展药物浓度监测，为避免不良反应的发生，患儿使用本品时仅通过监测肌酐，依据肌酐清除率调整给药方案；同时注意听力改变，必要时应监测。
2．1& 基本情况
2012年该院使用万古霉素的100例病例中，男 60例，女40例。平均年龄为(23．1±16．9)月，其中 28 d以下14例，28d～1岁37例，1岁-3岁24例， 3岁～7岁19例，7岁～12岁6例。患儿平均住院时间(26．4±16．6)d，应用万古霉素平均时间（9.6±5．2)d，最长的用药时间达27 d，最短仅用1 d。 100例均为治疗用药，均采用静滴给药，用药剂量合理(15～20mg?kg―1)，按病原学检查结果用药33例，有效率71％。
2．2& 疾病种类及愈后
100例患儿的疾病感染情况、有效率、平均用药时间等指标见表2，其中肺部感染病例数最多，占 28％；皮肤脓肿、多发性脓肿、蜂窝组织炎，化脓性关节炎，有效率最高，为100％，化脓性脑膜炎患儿的用药有效率较低，为40％；皮肤脓肿、多发性脓肿、蜂窝组织炎平均住院天数最短，为(5．5±3．8)d，化脓性脑膜炎平均天数最长，为(13．4±2．1)d。
表2& 疾病感染情况分析
病种&&&&& &&例数&&&&&&& 有效&&&&&&& 有效&&&&& WBC&&&&&&&& 体温&&&& 平均用药
&&&&&&&&&&&&&&&&&& 例数（例）&& 率（%）&&& 升高（例）& 升高（例） 天数（d）
肺部感染&&&& 28&&&&&&&& 24&&&&&&&&& 85.7&&&&&& 23&&&&&&&& 27&&&&& 11.2±4.6
化脓性脑膜炎 5&&&&&&&&& 2&&&&&&&&&& 40.0&&&&&& 4&&&&&&&&& 5&&&&&& 13.4±2.1
化脓性脑膜炎
合并肺部感染 14&&&&&&&& 6&&&&&&&&&& 42.9&&&&&& 13&&&&&&&& 14&&&&& 12.4±4.9
皮肤脓肿、多 8&&&&&&&&& 8&&&&&&&&&& 100.0&&&&& 8&&&&&&&&& 6&&&&&& 5.5±3.8
发性脓肿、
蜂窝组织炎&
血液病伴感染 14&&&&&&&& 7&&&&&&&&&& 50.0&&&&&& 3&&&&&&&&& 10&&&&& 7.2±4.5
败血症&&&&&& 21&&&&&&&& 16&&&&&&&&& 76.2&&&&&& 16&&&&&&&& 19&&&&& 9.8±4.3
腹部感染&&&& 6&&&&&&&&& 4&&&&&&&&&& 66.7&&&&&&& 5&&&&&&&&& 3&&&&& 4.3±3.2
化脓性关节炎 3&&&&&&&&& 3&&&&&&&&&& 100.0&&&&&& 3&&&&&&&&& 3&&&&& 9.6±4.3
其他&&&&&&&& 1&&&&&&&&& 1&&&&&&&&&& 100.0&& &&&&1&&&&&&&&& 1&&&&& 7.0±0.0
合计&&&&&&&& 100&&&&&&& 71&&&&&&&&& 71.0&&&&&&& 76&&&&&&&& 88&&&& 9.6±5.2
&&& 2.3& 病原学检查 &&& 100例患儿中96例进行病原学检查，送检率 96％，阳性率为59．4％(57／96)；其中涂片为阳性而培养为阴性4例，培养细菌中G+菌43例，包括金黄色葡萄球菌15例(MRSA 7例)，凝固酶阴性葡萄球菌14例(MRCNSl0例)，表皮葡萄球菌1例(MRSE 1例)，肺炎链球菌6例(PRSP 6例)，草绿链球菌3例，肠球菌5例；革兰阴性菌感染19例，包括鲍曼不动杆菌5例，非发酵菌4例，大肠埃希菌4例，肺炎克雷伯菌3例，铜绿假单胞菌1例，混合感染9例。
&&& 2．4& 用药起止原因
开始治疗用药原因：根据病原学结果用药33例，经验用药22例，原用抗菌药无效改用本品33例，严重感染12例。终止治疗用药原因：治疗疗程结束25例，病情好转降阶梯治疗15例，出院或转科停用40例，疗效不佳改用其他抗菌药12例，细菌培养阴性或G―菌停用5例，因不良反应停用3例。
2．5& 联合用药情况
万古霉素与其他抗菌药联合应用的现象比较普遍。100例患儿中80例存在联合应用情况，其中两联用药73例，三联用药7例。与万古霉素联用频率最高的前5位抗菌药分别是美罗培南(28例)、头孢曲松(24例)、头孢哌酮／舒巴坦(13例)、氨曲南(5例)、甲硝唑(5例)。
2．6& 药品不良反应发生情况
2例患儿治疗过程中出现散在的皮疹，疑似万古霉素引起，给予及时处理并停用药物，不能急查听力停用1例。
2.7& 肾功能监测
本次调查中，未进行肾功能监测30例，用药前测定肾功能30例，用药后监测肾功能32例，用药前后均监测肾功能8例(肌酐均为在正常范围内)；用药前肌酐高于正常值1例，用药后肌酐高于正常值 2例。
2．8& 合理用药评价情况
用药合理28例(28％)，基本合理40例 (40％)，不合理32例(32％)。32例不合理病例中，用药起点高、无指征用药的8例，培养为G_杆菌但继续应用万古霉素的8例，培养为G+球菌但继续联合其他抗G_杆菌药的9例，联合头孢硫脒抗感染的 2例，用药疗程过短(仅为1 d)1例，用药疗程过长 (&21 d)2例，听力检测未通过仍应用万古霉素1例，肌酐远高于正常值，但未根据肌酐清除率(&10 ml?min_1)调整给药剂量或延长给药间隔1例。
3，1& 存在的问题
3．1．1& 经验性用药& 本次调查中，依据病原学用药仅占33％，经验用药或其他抗菌药无效改用本品达 55％。在治疗最初2-3 d，感染病原尚未明确，此时经验、合理选用抗菌药是控制感染的关键。应根据患儿的临床特点、病史等多方面经验选药，万古霉素通常不作为一线用药，但若高度怀疑为MRSA、MRSE或PRSP感染，可首选万古霉素经验治疗，同时进行病原学检查，根据药敏结果及疗效及时调整抗菌药。
3．1．2& 适应证过宽& 在本次调查中，细菌培养结果为G_杆菌，仍继续使用万古霉素8例；既使在细菌培养的C+菌感染中，对氨苄西林敏感的金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌或表皮葡萄球菌，并未首选苯唑西林或氯唑西林，而直接应用万古霉素。对这些敏感菌万古霉素并不比青霉素更有活性，而且万古霉素剂量增加并不能达到预期的治疗效果，反而出现更多的不良反应。
3．1．3& 联合应用随意性大& 万古霉素联合其他抗菌药旨在扩大抗菌谱，但无指征的联合应用，不但不能增加疗效，反而会增加不良反应发生风险。本次调查中，无病原学支持的联合用药38例，病原学为单一菌种但联合用药33例。联合应用的抗菌药品种数达16种，除与抗G_菌、抗厌氧菌的抗菌药联用外，还有与抗G+菌为主的抗菌药(一代头孢菌素)联用，不仅抗菌谱重叠，还增加了肾毒性。
3．1．4& 用药时间过长或过短& 万古霉素平均用药天数为(9．6±5．2)d，最长的用药27 d，最短的仅用 1次或1 d。根据“抗菌药物临床应用指导原则”，医师应每隔48～72 h对抗菌药的使用效果进行评估，根据临床表现及药敏试验调整其他药物，因此在没有病原学的支持下，不建议在应用一种抗菌药的72 h内更换其他抗菌药，所以用药1 d即换药或停药视为不合理；此外使用疗程超过21 d是肾毒性发生的危险因素之一，万古霉素的疗程一般不超过14 d，若患者病情特殊也可适当根据情况延长疗程，但是如果患者病情已稳定无特殊原因继续延长疗程则视为不合理。
&& &3．2& 用药监测
& &&万古霉素治疗范围窄，个体差异大，具有潜在的耳毒性和肾毒性，进行血药浓度监测是保证疗效、减少不良反应的必要手段，也是调整给药方案的依据。目前我院未开展药物浓度监测，为避免不良反应的发生，患儿使用本品时仅通过监测肌酐，依据肌酐清除率调整给药方案。对于肾功能正常的患者，万古霉素推荐给药方案为15-20 mg?kg―1，静脉滴注每12h一次。肾功能不全患者肾小球滤出会减少，血中万古霉素药物浓度的半衰期延长，一般采用单次给药剂量不变而延长给药间歇的给药方案，这样可以保证万古霉素血药浓度不致过高或者维持剂量降低。近年来，有关万古霉素导致耳毒性的报道愈来愈少，研究表明，万古霉素耳毒性与药物纯度和血药浓度有关，当血药浓度大于80mg?L-1方会产生耳毒性。因此万古霉素单药治疗的患者不推荐监测耳毒性。
3．3& 小结
目前该院临床应用万古霉素仍存在一些问题，针对这些问题医师应继续严格执行抗菌药使用分级管理制度及《特殊使用抗菌药物申请表》审批制度，掌握万古霉素的适应证，减少经验性用药，及时送病原学检查，根据药敏结果及时停药或更换药物，加强用药监测，确保用药安全；病原学检查结果是应用抗菌药及选择何种抗菌药的有力证据，目前该院送检率虽已达到要求，但是由于检查结果的阳性率较低，使得医师在应用抗菌药时仍为经验性应用，因此提高病原学检查的阳性率是合理应用抗菌药的关键之一，临床科室应与检验科室多沟通，以提高送检样本的合格率，此外检验科室可采用新手段、新技术(如增菌技术等)提高检出率，为临床合理用药提供有利证据；同时医院应继续加强监管力度，进一步开展对临床医师抗菌药规范应用的培训及抗菌药临床应用监测工作，应用信息化手段限制特殊使用级抗菌药处方权跟，点评小组应严格掌握特殊使用级及其他抗菌药临床应用的评价标准，并将点评结果纳入绩效考核，以增强万古霉素及其他抗菌药在儿科用药的合理性、有效性和安全性，防止和延缓其耐药菌株出现。
来源：药物流行病学杂志2014年第23卷第2期（由杨燕、高敏慧供稿）
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万古霉素用药经
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　　随着耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)和伪膜性肠炎的日渐增多，万古霉素越来越多地被用于临床。但随着使用率的增加和临床不合理的使用，万古霉素不良反应的发生也日益严重，主要表现肾脏毒性和耳毒性，严重者可能导致肾衰竭和听力丧失，这些不良反应在老年患者、儿童患者以及肾功能不全患者中更易发生，且更加严重。　　不久前，广东省药学会组织专家编写发布了《万古霉素个体化给药临床药师指引》(下称《指引》)，进一步优化和规范万古霉素在不同人群中的使用，根据患者的病理生理情况调整给药方案，促进万古霉素科学、合理、规范使用。　　作为三环糖肽类抗生素，万古霉素主要对革兰阳性菌具有强大的杀菌活性。但万古霉素治疗窗较窄，如何在充分发挥其疗效的同时，将不良反应发生率和严重程度降到最低是临床用药的关键。因此，根据《指引》及患者的临床情况实施个体化用药尤为重要。明确抗菌机制　　万古霉素对多种革兰阳性菌有杀菌活性，对葡萄球菌，特别是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(包括耐甲氧西林菌株)、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠球菌具有抗菌作用。艰难梭状芽胞杆菌和其他梭状芽胞杆菌通常对万古霉素高度敏感。要注意的是，所有革兰阴性菌、明串珠菌、分支杆菌对万古霉素天然耐药。　　作为目前抗击革兰阳性菌感染的有效抗生素之一，细菌对药物的耐药问题需要保持警惕。2010年的数据显示，全球已出现9株耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)。尽管我国尚未出现VRSA，但在长期万古霉素治疗使用过程中，应注意万古霉素敏感菌株转变为中介的潜在趋势。要保护性使用现有的对MRSA有效的药物，尤其不主张预防性用药。　　以往临床滥用抗生素的现象对MRSA的流行起了推波助澜作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生MRSA、VRSA菌株。如对大手术后预防深部葡萄球菌感染，使用第一代、第二代头孢菌素为好(如头孢唑林、头孢呋肟等)，第三代头孢菌素抗葡萄球菌效果反而不如第一代的好，且第三代头孢菌素的长期使用与MRSA的耐药率呈平行关系。此外，应对分离菌株进行药敏试验，必要时可进行分子生物学分型。合理配置使用　　给药途径：根据利用度，万古霉素在腹腔给药生物利用度为38%～60%;滴眼给药时，可在前房达到有效治疗浓度;口服基本不吸收，生物利用度低于5%可忽略不计，但可用于肠道艰难梭菌感染。　　溶媒选择：静脉滴注时可以与以下溶媒配伍稳定：0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、乳酸林格氏液、5%葡萄糖氯化钠注射液。除上述溶媒外，未提及其他溶媒，因此与其他溶媒配伍时存在可变性，不作考虑。其他途径给药，如加入腹膜透析液中时，透析液中不得加入肝素或其他药品。　　配置方法及输注：先加10~20mL灭菌注射用水溶解，然后加入相应体积的溶媒，稀释至浓度不高于5mg/mL的输液供静脉滴注。输注浓度应不高于5mg/mL，最大输注速度不超过10mg/min，滴注时间最小不低于1h。当患者在输注期间不能耐受，可适当延长输注时间。完善药学监护　　万古霉素剂量与血药浓度的线性关系基本明确，肾功能正常的患者不需要常规进行治疗药物监测(TDM)。由于临床长期使用，该药最低抑菌浓度(MIC)出现高漂移趋势。由于万古霉素的治疗窗窄，尤其对老年人、儿童和肾功能减退患者有不同程度耳、肾毒性，必要时应进行TDM。2009年美国感染病学会、美国药师学会等联合发布的“万古霉素治疗指南”推荐常规作TDM适应证患者为：①应用大剂量万古霉素并且使用疗程较长的患者;②肾功能不稳定(如明显恶化或明显改善)的患者;③联合使用其他耳、肾毒性药物的患者，另万古霉素FDA批准说明书上亦建议;④儿童;⑤新生儿需要进行万古霉素血药浓度监测，万古霉素临床应用中国专家共识亦建议;⑥老人。同时，其他途径如腹膜透析液加入万古霉素的患者也应进行血药浓度监测。　　万古霉素作为时间依赖型抗菌药物，监测峰浓度对疗效的监测意义不大，并且万古霉素的组织再次分布速度缓慢，导致峰浓度难以监测，因此，常规不监测峰浓度，除非出现动力学改变、脑膜炎、治疗后无临床应答等特殊情况。峰浓度一般应控制在(20~40μg/ml)，超过上限可能发生中毒或严重不良反应，对儿童、高龄或严重肾功能减退患者峰浓度应控制在下限水平。　　对于万古霉素的临床用药，目前常监测谷浓度，一般采用低目标浓度(10~15μg/ml)，对伴有血流动力学不稳定患者或敏感菌感染引起的心内膜炎、骨髓炎、菌血症、脑膜炎等复杂、重症应使用高目标浓度(15~20μg/ml)。　　值得提醒的是，为保障医疗安全，峰、谷浓度均应在重复给药达到坪浓度后监测，方有临床意义。根据万古霉素药物动力学特点，一般在给药4剂后趋坪，因此，万古霉素可在第5剂开始或第5剂后任意一次给药前采血测谷浓度。　　就监测频率而言，大于3天疗程，在趋坪后监测1次，如果血药浓度不在治疗窗内，则需调整给药方案后再行监测。对复杂、重症感染应使用高目标浓度，应至少每周监测1次。　　药学监护和剂量调整均参照该浓度监测数据进行。认清血药浓度局限性　　不过，血药浓度亦存在一定的局限性。一方面，血药浓度受多种因素影响，通过血药浓度监测结果对给药剂量进行调整往往具有经验性。如果两个患者监测的血药浓度相同,对其进行的剂量调整方案亦可能相同，这样就无法真正实现个体化的用药。另一方面，临床情况比较复杂，往往存在合并用药情况，有些药物可能会影响万古霉素的体内药物浓度，仅仅依据血药浓度监测结果进行给药方案的调整也是不准确和不全面的。再有，血药浓度和药理效应之间并不是简单的线性定量关系，药效会受多种因素影响，用血药浓度来评估药效也存在一定的局限性。因此，越来越多的其他方法被用于万古霉素的个体化用药研究。　　对于万古霉素的药学监护，还应注意给药体重的计算，计算肌酐清除率，密切监测尿素氮、血清肌酐、出入量，制定合适的起始给药方案，制定血药浓度监测方案以及根据血药浓度监测结果进行剂量调整等问题。结语　　万古霉素目前作为抗革兰阳性菌的“最后一道防线”，应加强把握适应证，特别是临床经验性用药的适应证。医疗机构加强特殊使用级抗生素的用药培训，开展相关血药浓度监测。
谷浓度监测重点　　1.监测人群:①处于肾毒性危险的患者;②谷浓度在15~20mg/L;③长期治疗&5d。　　2.监测方法：第5次给药之前　　3.监测频率：①长期治疗≥1次;②短期治疗≤1次;③15~20mg/L：1次/w;④临床症状　　4.浓度范围：防止耐药&10mg/L;重症感染15~20mg/L万古霉素临床不合理案例　　患者：男，78岁　　入院诊断：双肺炎症、脓毒血症、急性肾损害。　　治疗方案：肌酐CRE300。血培养药敏结果：金葡(MRSA)，万古敏感。给予万古霉素1g+NS100ml，bid，ivgtt。　　分析：①患者78岁，老年患者推荐剂量为0.5g/q12h或1g/d，该病例使用剂量超常规剂量。②静脉滴注溶媒不足，万古霉素的滴注浓度要求为5mg/ml，该例高达10mg/ml，极有可能带来不良反应。③患者急性肾损害，万古霉素在体内半衰期延长，需要调整用药间隔时机，医嘱bid不适宜，应采用q.h间隔。④及时监测患者肾功能，进行万古霉素血药浓度监测。肾功能异常后，出现的不良反应将不仅仅出现在万古霉素上，也有可能是多药联合作用的结果。■陈明(福建中医药大学附属第二人民医院药学部)
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还木有人打赏~
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认真学习了，谢谢！请教：你们万古霉素血药浓度监测用的是什么仪器？
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积累了知识。
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认真学习了，谢谢！
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有所收获，谢谢。