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【医多多病例概述】容易误诊和漏诊的疾病
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你可能喜欢哪些疾病容易被误诊为肝癌
　　哪些疾病容易被误诊为肝癌
　　北京中日友好医院感染疾病科　副主任医师　马安林
　　导　读：
　　原发性肝癌的发病率在恶性肿瘤中占第五位，由于其恶性程度高，患者的生存时期短，因而受到医学界的高度重视。目前，在临床上虽然比较重视对肝炎、肝硬化等肝病患者的定期监测，但我们也应该看到，有些患肝内良性占位性病变的患者被误诊为原发性肝癌的现象也不乏其例。其中以肝硬化结节、肝血管瘤、非均匀性脂肪肝、肝肉芽肿、肝脓肿、肝内钙化灶、药物性肝损伤为主要误诊病例。
　　有的患者因误诊被错误地实施了介入治疗、化疗、肝切除手术、肝移植等。这不仅给患者的身心健康造成严重的损害，同时也使其蒙受重大的经济损失。那么，在临床上有哪些疾病容易被误诊为肝癌呢？
　　1．肝硬化结节：肝硬化结节是最容易被误诊为肝癌的病变之一。由于大多数原发性肝癌都是在肝硬化的基础上发生的，而肝硬化较重的患者，其肝实质会出现大量的增生结节。而这种结节与早期肝癌在影像学上是较难区分的，同时这两种病的患者又都可伴有甲胎蛋白的升高。从组织学上看，肝硬化结节可分为一般增生性结节、不典型增生性结节和未分化结节，其中只有未分化结节从病理学上看是属于癌前病变。然而，未分化结节的肝硬化若发展到肝癌则需要数月至数年不等的时间。
　　2．肝血管瘤：肝血管瘤和肝癌都是血管较为丰富的占位性病变，经彩色多普勒超声诊断仪和CT增强扫描检查，两者都会显示丰富的血流信号。因此二者容易混淆。但肝血管瘤一般生长缓慢，病程较长。该病患者过去一般没有慢性肝病病史，也没有乏力、纳差、腹胀等症状，更不会出现肝掌、蜘蛛痣、黄疸、双下肢水肿等体征。
　　3．非均匀性脂肪肝：脂肪肝患者的肝脏大多在超声影像下会显示前强后衰的亮肝现象。而部分该病患者的肝实质内则可呈现不均质的脂肪堆积现象，在CT扫描影像中其值较低，有时难以与肝癌区分开。但这种脂肪肝（非均匀性脂肪肝）患者在临床上不会有肝癌患者的全身表现，如腹胀、腹泻、右侧肝区不适、消瘦等，也不会伴有甲胎蛋白（AFP）和γ-谷氨酰转肽酶GGT增高等现象。
　　4．肝肉芽肿：一些女性患者由于口服避孕药，或受到寄生虫感染，或自身免疫功能发生紊乱等原因，其肝脏会出现一个孤立、光滑、完整的结节。这种结节在影像学上有时难以与肝癌相区别。
　　5．肝脓肿：肝脓肿是机体某一部位受到感染后，通过血源性播散在肝脏上发生的病变，患者有乏力、纳差、低热、消瘦、肝区不适等临床表现。肝脓肿在超声影像下显示为低回声光点，在发病初期或脓肿较小的情况下是难以与肝癌相区别的。
　　6．肝内钙化灶：有些人在受到结核杆菌、寄生虫或特异性微生物的感染后，虽经治疗可以痊愈，但痊愈后在其肝脏上会形成钙化灶。这种钙化灶在超声影像下可显示强回声光点，容易与肝癌相混淆。
　　7．药物性肝损伤：药物性肝损伤是药物不良反应的一种表现形式。由于一部分药物性肝损伤患者在做超声检查时，其肝脏可出现团块状的不均匀回声，同时还伴有肝功各项生化酶的升高和AFP的显著上升，所以容易与肝癌相混淆。
　　此外，还有一些容易与肝癌相混淆的疾病，如肝脏错沟瘤、肝细胞结节性病变、肝腺瘤等，在这里就不一一列举了。但需要强调的是，为了避免在临床上出现误诊和误治的情况，医生在对患有上述疾病的患者做诊断前应做好以下工作：
　　1．应详细问诊：在问诊时，应着重向患者了解以下几点：①是否有乏力、纳差、肝区不适、低热、消瘦、体重下降等临床表现；②是否有慢性或病史；是否进食过含有黄曲霉毒素的食物，是否有长期的酗酒史，是否有肝癌家族史。③注意询问影像学检查的动态情况（因为在一定时期内肝血管瘤、肝内钙化灶、结节等病变的影像学检查结果不会有显著差异）。
　　2．应仔细查体：有些肝癌是在的基础上发生的，因此，这部分患者可能会有巩膜轻度黄染、肝掌、蜘蛛痣的阳性体征。中晚期患者可出现肿大的淋巴结，在其肋下和剑突下可扪及肿大的肝脏，在部分患者的腹部可叩及移动性浊音，并伴有双下肢轻度水肿。而良性病变患者则缺乏以上体征。
　　3．应重视影像学检查：做超声和CT扫描检查是诊断肝癌的重要手段，尤其是做B超和CT的增强扫描检查对诊断肝癌更有价值由于肝癌组织的血管比较丰富，该病灶在B超或CT的增强扫描下会出现动脉期增强、静脉期消失的现象，从而形成较强的对比。若仍难以确诊，还可以对患者进行定期追踪、复查，直至明确诊断。
　　4．必要时可做肝组织病理学检查：虽然通过肝脏穿刺取肝组织做病理学检查一直被认为是诊断肝癌的金标准，但仍有许多患者对这种检查手段存在一定的恐惧心理。需要说明的是，在CT或B超引导下进行的肝穿刺是比较安全的，而且有些患者只有通过做肝组织病理学检查，才能明确是否患了肝癌。
（本文内容/图片来自于网络，仅供参考，一切诊断及医疗的依据请遵从医生的指导。）
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【导 读】乳腺专业医生每天面临大量的乳腺疾病患者就诊，但不时可以看到一些“假冒”的乳腺病人。有些患者已经在其他医院误打误撞好长时间，老不见效果，经过我的检查发现不...
乳腺专业医生每天面临大量的乳腺疾病患者就诊，但不时可以看到一些“假冒”的乳腺病人。有些患者已经在其他医院误打误撞好长时间，老不见效果，经过我的检查发现不是乳腺问题，其中一些人又被我转诊到其他专科去了。现将这些情况做一简要综述：未收录医院乳腺外科孙建肋骨软骨炎(Tietze病) 本病的病因尚不明确。此病常发生在冬春之交和秋冬之交季节变换之时，应该与受风寒湿邪侵袭有关。多数病例为青壮年，女性居多。 肋骨软骨炎由于疼痛部位也在前胸，且为慢性，常被误诊为乳腺疼痛。但其疼痛部位在肋骨的骨质和软骨交界部位，局限而固定，好发部位为第二肋软骨，其次是第三、四肋软骨。左右侧发病率相似，大多为单侧且单发病变。局部无红热改变，可以出现受累的软骨膨隆肿大。咳嗽、深呼吸、扩展胸壁等引起胸廓过度活动时会加剧疼痛。借此可以和小叶增生的乳腺痛相区别。 适当休息，减少上肢及胸部活动。局部理疗，热敷，应用消炎解热镇痛药。如疼痛明显、对症治疗不佳，采用复方倍他米松注射液加利多卡因局部阻滞。极少数局部疼痛剧烈，可考虑手术切除病变的肋软骨，局部疼痛可减轻以至消失。肋间神经痛 肋间神经痛几乎都是继发性：由胸椎退变、胸椎结核、胸椎损伤等引起根性的肋间神经痛；肋骨、纵膈或胸膜病变会继发干性的肋间神经痛。带状疱疹病毒引起的肋间神经炎，也可出现肋间神经痛。 肋间神经痛是指一根或几根肋间神经支配区的经常性刺痛或烧灼样痛，而可误认为是乳腺疼痛。但肋间神经痛由后向前，沿相应的肋间隙放射呈半环形，剧烈时可放射至同侧的肩部或背部，有时呈带状分布。可被呼吸动作所激发，咳嗽、喷嚏可致疼痛时有发作性加剧。检查时可发现相应皮肤区的感觉过敏和相应肋骨边缘压痛，于肋间神经穿出椎间孔后在背部棘突旁、胸侧壁、前胸穿出处尤为显著。 因带状疱疹引起的，可见到在此疼痛区域内的皮肤损害，有成堆的簇状疹，皮疹间皮肤正常，严重时可有渗出或红肿。与乳腺疼痛不易混淆。心绞痛 老年女性冠心病患者由于心肌缺血缺氧可引起心绞痛，常表现为胸骨后或左前胸闷痛或胸部压迫感、烧灼感、窒息感。因和小叶增生一样，常在生气劳累后发作胸部疼痛，且肝气郁结型小叶增生所致的两肋闷胀感和心绞痛的伴随有压迫感相似，所以有可能误以为是小叶增生。但心绞痛一般放射至左肩、上臂内侧、手腕及小指、无名指，心绞痛发作时常伴有心悸，脉率增快，头晕甚则晕厥，呼吸困难，冷汗，四肢无力。结合病史和及时的心电图检查当可鉴别。幻乳痛 幻肢痛是患者因截肢或者外伤而失去身体某一部分后仍持续感知那部分肢体存在或者出现疼痛的现象。这种现象不仅仅发生在四肢，其他部位如舌、阴茎、乳房、膀胱、直肠等切除后也会发生。疼痛的表现形式有刀割样、烧灼样、刺穿样等。 临床上常见乳腺癌患者常诉说乳腺切除部位出现间歇性刺痛、烧灼痛、蚁行感甚至流水的感觉，尤其在切除的周边部分，但检查时常未见异常，可考虑是幻乳痛。其和幻肢痛一样，属于神经因性疼痛的范畴，已知患区神经损伤首先由神经切断部位外周的一系列变化所引起，然后导致中枢神经的内部结构变化和化学变化。此外，还有心理和记忆等多种因素共同作用的结果。颈椎病及椎孔外神经卡压症 颈椎病是颈椎部位椎间盘突出等原因对于颈髓和神经根的压迫所产生的一系列的神经压迫症状。椎孔外神经根卡压症是神经出椎孔后，由于椎骨或肥厚韧带等结构压迫所致的症状，包括臂丛和颈丛都有可能，也可有胸长神经卡压等单独神经的卡压症状。此两类疾病实际上为一大类，即来源于颈髓的神经受压症状，表现为复杂多样的颈肩痛。 颈髓神经的支配范围中，包括来自颈丛的锁骨上神经等支配的前胸壁上部，这就和乳腺的疼痛部位产生某种重叠。且乳腺小叶增生的疼痛可以泛化到腋臂肩等部位，和颈髓神经卡压症状的疼痛部位有更大范围的迭合，为这种误诊误治提供了更多的“借口”。两者都是发病率极高的慢性病，这种“借口”并不难找。 但神经受压者一般有特定的动作会诱发这种疼痛发作或加重，且常伴有支配区域的感觉过敏或迟钝，可有支配部位肌力下降或肌肉萎缩，这是小叶增生的疼痛所不具备的。诊断时在特定的部位会有压痛点或诱发疼痛发作点，如颈丛神经卡压者压迫胸锁乳突肌的后缘中部会有明显疼痛。这是骨科医生的业务范围了，关键是乳腺专业的医生能“恰如其时”的想到骨科的兄弟们。
另一种可能混淆的情况是乳腺癌术后，由于臂丛神经的损伤本就是乳腺癌根治术的风险之一，因此术后出现手臂的疼痛等情况就“说不清楚”了。在这里讲一个真实的例子。我的一个乳腺癌改良根治术病人，数日后因引流管阻塞予更换引流管，上午换管，下午回家后开始同侧手臂疼痛进行性加重，至夜晚已无法忍受。我和她同时从家中赶到医院，经认真检查，未见本专业的任何异常情况，仔细的肌力检查示稍弱，详细追问疼痛部位，以斜方肌上部和岗上肌部位最明显，我很肯定的对她说是颈椎病引起的。她并不诧异，因为其颈椎病长期而严重，时常发作，只是这次的发作时间上太“促狭”了，部位上也有所不同往常。回家后按颈椎病治疗后很快疼痛消失。游走性血栓性静脉炎 临床上还遇到过乳腺出现条索状疼痛肿块来就诊的，一般在乳腺的外侧，以上下走行为主的条索状物，表浅而狭长，触痛明显，无红肿。这种情况一般是血栓性静脉炎。不是乳腺问题。但值得警惕的是，游走性血栓性静脉炎有可能是恶性肿瘤的预兆，因为恶性肿瘤可致体内血液高凝状态。皮脂腺囊肿和脂肪瘤
乳腺表浅肿块就诊，经触诊发现肿块位于皮内的表浅硬结状，或是皮下边界清晰的软块，经超声检查很容易确认是皮脂腺囊肿或脂肪瘤。这种情况不算少见。当然，如把乳房部位的任何疾病都算是乳腺疾病的话，也就不能算是乳外疾病了。小结 乳腺位于前胸壁，乳腺的症状常在这一部位。但前胸壁并不是乳腺的专属经济区，此处的肋骨、肌肉神经和血管，以及其内的胸膜、肺和心脏的异常症状也可表现在此处。 另一方面，乳腺的典型疼痛症状是双乳经前期胀痛，但也有部分患者可痛在腋下，甚至放射至肩背臂等乳外部位。这就为上述的各种误诊误治提供了进一步的可能性，使乳腺成为很多疾病的替罪羊。 医学(科学)的飞速发展知识爆炸与人类个体的智力精力有时而穷之间的矛盾越发尖锐。不得已，医学的分科只好愈加精细化。这自然有利于医生对某一特定领域的研究深入，但也常导致医生头痛医头脚痛医脚的局部医疗的错误思维习惯，以及本专业以外的医学知识欠缺的弊端，这对于病情复杂或/和症状不典型的患者很不利，因为人体是一个整体，不是简单模块化拼装的机器。会诊制度就是为了尽量解决这种弊端而设立的。 但前提是：只有医生和患者具有看出病情复杂或/和症状不典型的慧眼，才会意识到需要会诊，找谁会诊。希望这篇文章能对大家有所裨益，如在我的临床工作中还有这方面的“新鲜”病例出现，我会更新这篇文章。
疾病小百科
　　心绞痛（anginapectoris）是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢...
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