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医疗质量自查报告及整改措施
医疗质量自查报告及整改措施
　　根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我科对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下： &
　　一、存在：&
　　（一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。&
　　个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。&
　　（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。&
　　个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。&
　　（三）住院病历书写中还存在不少问题。&
　　1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。&
　　2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。&
　　 &3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。&
　　（四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有&生冷硬&现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。&
　　（五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。&
　　（六）科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。 &
　　二、下一步整改措施：&
　　 （一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。&
　　 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。&
　　 （二）进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。&
　　 1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。&
　　 2、要加强三基训练与考核，同时对专业知识按照年初学习计划逐步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重培训的实效。 &
　　3、加强病案质量的管理。&
　　 开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证病历的规范书写，及时将住院病历归档管理。&
　　4、 根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我科具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况，禁止滥用抗生素情况出现。&
　　（三）进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。&
　　 &根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》以及群教活动的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起&以人为本，以病人为中心&的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。&
　　（四）继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。
医疗质量自查报告及整改措施（2）
　　根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：&
　　一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：&
　　（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。 我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。&
　　（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。&
　　我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了&医疗质量安全&等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。&
　　加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。&
　　（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。&
　　（四）护理管理方面&
　　（1）护理管理组织&
　　能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。&
　　（2）护理人力资源管理&
　　每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。&
　　（3）临床护理管理&
　　树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。&
　　（五）、医院感染管理&
　　（1）建立健全了医院感染管理组织&
　　根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，&
　　（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实&
　　我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。 &
　　（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识&
　　（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行&一次性使用无菌医疗用品管理办法&，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，&三证&齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。&
　　二、存在问题：&
　　（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。&
　　个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。&
　　（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。&
　　个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。&
　　（三）住院病历书写中还存在不少问题。&
　　1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。
　　2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。&
　　三、整改措施：&
　　（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。&
　　医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，2013年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。&
　　（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。&
　　1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。&
　　2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。&
　　3、加强病案质量的管理。&
　　要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。&
　　4、进一步加强医院感染的监控。&
　　要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。&
　　5、进一步加强抗菌药物的使用管理。&
　　根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗。&
　　（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。&
　　1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：&医家首在立品&，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起&以人为本&、&以病人为中心&的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。&
　　2、院办已制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。&
　　（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。&
　　患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。
医疗质量自查报告及整改措施（3）
　　为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合行业主管部门与我院签订的《盐津县卫生系统2014年综治维目标管理责任书》之附件《盐津县2014年医疗业务管理检查评分标准》，同时以正在开展的 &六月安全生产月&活动为契机，于日对我院医疗质量管理及医疗安全管理开展了自查整改工作，现将我院2014年第二季度医疗质量管理与医疗安全管理的自查整改工作情况汇报如下：&
　　一、存在问题&
　　（一）环境卫生问题:&
　　1、室内卫生方面的问题：&
　　（1）由于雨季天来临给日常保洁工作带来很大困难，不尽人意；&
　　（2）留有部分卫生死角长时间不清理打扫，如病床床头柜角、病床床脚、各楼层饮水机摆放点保洁不及时、卫生间面盆擦洗不彻底等；&
　　（3）住院病房由于部分患者及其家属对爱护环境卫生意识淡薄，随意乱扔垃圾现象突出，给保洁工作带来极大困难；
　　（4）窗玻璃不洁净、窗台、窗槽有灰尘垒积；&
　　（5）院内墙体有小孩乱涂、乱画现象；&
　　（6）部分上墙制度有灰尘、粘胶脱落。&
　　2、室外卫生&
　　（1）一、二楼门面外张贴有电话或纸制小广告；&
　　（2）外挂空调机外壳上清扫周期过长。&
　　（二）消毒方面存在的问题&
　　1、每日紫外线消毒记录登记不及时；&
　　2、个别科室消毒液更换周期过长；&
　　4、治疗室的治疗车未配备速干手消毒剂；&
　　5、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）制度执行不严；&
　　6、呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒执行干燥洁净保存制度不严；&
　　7、雾化器用后水槽及雾化罐存在干燥放置制度执行不严；&
　　8、医用冰箱未能做到每周定期除霜和清洁，每日无监测记录。&
　　（三）医疗文书方面存在的问题&
　　1、处方&
　　（1）处方的后记内容存在有缺项；&
　　（2）个别处方存在书写不规范或者字迹潦草难以辨认；&
　　（3）药品的剂量、规格、数量、单位等存在书写不规范或不清楚的现象；&
　　（4）处方修改存在未签名并未注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的现象。&
　　2、病历&
　　（1）病历书写质量存在一定问题，如：书写不及时、不规范、签字不及时，质控评分不认真；门诊病历存在不书写或书写不完整，不规范现象；&
　　（2）病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的像记流水帐；&
　　（3）个别自费用药未签知情同意书；。&
　　（4）在院病人病历摆放顺序不规范。&
　　3、门诊日志&
　　（1）填写项目不全，特别是家庭地址存在填写大地址现象；&
　　（2）有个别医生在填写14周岁以下儿童就诊时未在&备注&栏填写户主姓名；&
　　（3）门诊日志上登记的传染病患者在上报后，个别未在《门诊日志》上标注&疫情已报&，同时有些存在缺少联系方式（电话号码）。&
　　（四）合理检查与合理用药、抗菌、激素药物使用急救管理等方面的问题：&
　　1、个别医生在抗菌、激素药物的应用存在有不合理的现象。&
　　2、急救管理制度执行力度不足。&
　　二、整改措施：&
　　(一)加强学习，进一步提高医务人员的业务素质 认真学习医疗卫生法律法规、有关条例及管理办法，学习核心制度等及各级各类人员行为规范、岗位职责，要求每一个医务人员遵守法律法规、制度、规范及职业道德。认真履行岗位责任，努力做到团结上进、爱岗敬业、乐于奉献。为提高医务人员的整体水平、业务素质，应定期组织业务学习、病例讨论，通过学习讨论使每一位医务人员都能熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能，都能做到对技术精益求精、积极进取，不断提高技术水平。同时，要结合开展&平安医院&、&三好一满意&等活动，提高医务人员医德水平和人文修养，将医疗质量安全管理的各项措施转化为医务人员的自觉行动。&
　　(二)建立健全规章制度，加强医院管理&
　　健全制度强化责任，认真落实行政查房制度、业务查房制度、总值班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等。临床科室要强化首诊医师负责制、住院医师24小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。要以我院属县政府招商引资项目民营医院为契机，进一步完善管理制度，加强医院规范化管理。&
　　（三）加大监督检查力度，保证核心制度的落实 1、加强卫生监督检查力度，切实提升患者就医环境； 2、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒；&
　　3、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。8月初，医务科要组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平；&
　　4、加强病案质量的管理&
　　要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转；&
　　5、进一步加强医院感染的监控&
　　要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报；&
　　6、进一步加强抗菌药物的使用管理&
　　根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，对门诊医生设置处方权限，保证制度的落实。提高药敏试验率，保证合理使用抗菌药。&
　　(四)强化药事会职责，确保病人临床用药安全 医院药事会要认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，加强培训、监督和管理，以保证临床用药 、医用材料及检验试剂等质量合格、安全，符合临床使用要求。进一步完善药品不良反应监测工作，并按时上报。规范药房建设，及时清查并上报近效期药品。依法加强医疗用毒性药品、精神药品及麻醉药品管理工作，保障临床用药安全。&
　　（五）满足患者心理需要，密切医患关系，减少医患纠纷的发生，营造和谐就诊环境。&
　　患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。&
　　(六)充分利用现有设备，提高诊疗水平&
　　医院目前硬件设施基本配备，要充分利用现有的设备，促进我院医疗水平的进一步提高，以满足临床医疗需求。医技科室对现有各种设备应及时进行保养维修，保证正常运转；要操作规范，确保检查结果准确可靠。对于新购置医疗设备要加强培训，督促医务人员及时学习和掌握新设备性能和用途，提高临床诊疗水平。综合上所述，我院自建院以来在医疗质量工作中围绕&质量、安全、服务、管理、绩效&作了一些工作，取得了一定成绩，但距离行业主管部门的要求还有差距，与兄弟医院相比还有不足，展望未来，任重而道远。在今后工作中，我们将严格以《盐津县卫生系统2014年综治维目标管理责任书》之附件《盐津县2014年医疗业务管理检查评分标准》为蓝本，认真对照自查自纠，持续质量改进，与时俱进，开拓创新，加强医疗质量管理，保证医疗安全，不断提升医疗质量和服务品质，更好地为当地人民群众的健康服务。
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温馨提示：如果您对面试网有任何建议，请通过网站联系邮箱向我们反馈，感谢各位的建议与支持！医院绩效考核制度
医院绩效考核制度
编辑:凌伟安
　　医院员工的可以激励广大医护人员工作热情，遵循以病人为中心，以医院利益为目标的宗旨，体现分配公平，下文就是小编收集的考核制度，欢迎大家阅读!
　　xxxx医院作为全国第一家按现代企业制度运营和管理的民营股份制医疗机构，建立了完善的法人治理结构和新型的医院管理模式，即施行董事长领导下的总经理、院长负责制。总经理、院长由董事会任命。总经理负责医院的整体经营、市场动作、成本核算、效益评估。院长负责医疗质量控制、人才梯队建设和学科建设与发展。管理体制实行行政与医疗管理各负其责、强强联合;行政与医疗管理相互渗透、相互监督;行政为医疗管理服务，医疗管理为患者服务;一切以患者为中心，在医院设置市场部，变被动接受患者为主动服务于患者。在医院独具特色的管理模式中，经营绩效考核是其中一个重要的环节，甚至可以说，考核是医院一切管理落实的一个主要措施。
　　一、做法
　　在实施经营绩效考核时，由于医疗行业的特殊性，医院绩效评估经常遇到的一个很实际的问题就是，很难确定客观、量化的绩效指标。其实，对所有的绩效指标进行量化并不现实，也没有必要这么做。通过实践、探索，医院自2002年起采用关键业绩指标(KPI，KeyProcessIndication)考核办法对员工进行绩效考核，设计建立一个包括医德操守、医疗服务质量、医疗技术、医疗成本和经济效益综合考核指标。KPI考核体系是医院在总结几年来进行计算机信息化管理基础上建立起来的。医院将各项工作都纳入到计算机管理系统中，并依托这个系统，建立起了全院的绩效管理系统，给职工一个及时的、实在的回报。这种回报，既有精神的，也有物质的。物质回报分成两个：一是以基本薪金加奖金作为员工的生活保障，资金与绩效挂钩;二是逐步推行内部员工持股制度，采用与整个医院未来发展挂钩的期权方式，实现医院发展与员工个人价值取向的统一，取得了比较满意的效果。
　　所谓关键业绩指标(KPI)是通过对医院内部流程中的关键参数进行设置、取样、计算、分析、衡量流程绩效的一种目标式量化管理指标，是把医院的战略目标分解为可操作的工作目标的工具，是医院绩效管理的基础。KPI可以使部门主管明确主要责任，以及部门人员的业绩衡量指标。KPI是做好绩效管理的关键，因此应遵循SMART原则，即S(Specific)代表具体，指绩效考核中具体的目标，不能含糊不清或模棱两可;M(Measurable)代表可度量，指绩效指标是数量化或者行为化的，验证这些绩效指标的数据或信息是可获得的;A(Attainable)代表可实现，指绩效指标大多数人付出努力后是可以实现的;R(Realistic)代表现实性，指绩效指标可以被证明和观察;T(Timebound)代表有时限，注重完成绩效指标的特定期限。
　　建立KPI指标的要点在于流程性、计划性和系统性。首先明确医院的战略目标，并找出医院的业务重点，也就是医院价值评估的重点。然后，再找出这些关键业务领域的KPI，即企业级KPI。然后，各部门的主管需要依据企业级KPI建立部门级KPI，并对相应部门的KPI进行分解，确定相关的要素目标，分析绩效驱动因素(技术、组织、人)，确定实现目标的工作流程，分解出各部门级的KPI，以便确定评价指标体系。最后，各部门的主管和部门的KPI人员一起再将KPI进一步细分，分解为更细的KPI及各职位的业绩衡量指标。这些业绩衡量指标就是员工考核的要素和依据。
　　KPI体系的建立和测评过程本身，就是统一全院员工朝着医院战略目标努力的过程，对各科室和部门管理者的绩效管理也起到了很大的促进作用。
　　下面是医院在某一年度内KPI的抽取与分解示例：
　　1、KPI抽取
　　初步确定企业业务重点及企业级KPI内容(见表1)。
　　2、KPI分解(以人员配备为例)
　　KPI分解(见表2)可以看到，医院的总体目标变成了员工的个人目标。在个人目标确立了以后，又确定了相应的评价标准。一般来说，指标指的是从哪些方面衡量或评价工作，解决&评价什么&的问题;而标准指的是在各个指标上分别应该达到什么样的水平，解决&被评价者怎样做，做多少&的问题。以下列举医院不同科室和个人的KPI标准：
　　(1)科室的KPI。①工作数量指标：科接诊病人数、病床使用率、周转率、科室手术台数等达到医院预算保本点的数量。②工作质量指标：并发症的发生率、院内感染发生率、医疗差错及纠纷例数、纠纷赔偿金额(不超过全科业务总收入的1%)。③人才梯队的培养：重点培养的人才要达到的实际水平。④发展与创新：科室在院刊发表的文章在6篇以上，省级以上论文发表数不少于8篇，其中国家级不少于3篇。⑤成本控制：科室成本在医院预算范围内，单病种费用标准超标数比率、机器设备使用率、沉没资产比率等。⑥各项常规医疗指标、合并症比率、诊断符合率、优质服务指标全部达ISO标准。
　　对科室业绩的评估，由行政经理提出议案并报总办与相关部门会签批准，由部门行政经理、质控组、部按职能条块进行归集，最后由财务部对其综合评定并与经济奖励挂钩。
　　(2)医生KPI。①工作数量指标：临床工作时间、收治病人数、诊治疑难危重病人数、手术例数(并按医院规定的分类标准)。②工作质量指标：诊断符合率、治愈好转率、抢救成功率、外科手术切口甲级愈合率、甲级病案率、医疗缺陷发生率、病人平均住院日等。③参与科室的带教给予合格评分，参与继续教育的各类培训得分。④成本控制：管辖病人费用水平在标准范围内，病种成本与目标成本的差异数低于10%、设备返修率、沉没资产比率等。⑤就医患者满意度不低于90%。⑥发表创新指标：包括科研成果、论文发表、新治疗新技术的运用与开展。
　　在医疗专业技术人员的考核上坚持拉开收入分配的档次，对各类KPI赋予分值，记录&平衡记分卡&，卡内分值的多少决定报酬的多少，由科室行政助理完成统计，经科室行政经理审核后交财务部门存档并作为个人经济奖励的依据。
　　(3)护士KPI。①工作数量指标：护理病人数量、参与手术台次数、备班药疗数。②品德合格(无违纪违章和为和病人投诉现象)。③出勤率在90%以上。④护理理论考试、技能考核达标。⑤患者评价满意度不低于90%。⑥同事对其协作精神满意度不低于90%。
　　(4)行政部门经理KPI。①品德合格(无违纪违章行为、员工及就医和顾客投诉现象)。②无违反院保密纪律及损害医院声誉行为。③工作按时完成率100%。④院级领导对其履行职责满意率在85%以上。⑤临床对行政后勤工作的满意度不低于90%。⑥完成与本部门工作密切相关的论文两篇以上，其中至少应有一篇论文发表。⑦部门工作计划完成比率高于95%。
　　二、体会
　　由于绩效考核的重要性和复杂性，医院在推行KPI过程中，也应具体情况具体处理，例如，医生的医疗质量以及与考核相关的有些指标的实现，其能动性并不完全掌握在医生这一方。因此，在实施绩效考核时，医院各部门必须参与配合，才能使绩效考核的推行顺利。在实施绩效考核时要把握以下几点：
　　1、经济绩效考核应需配套推进
　　经济绩效考核是一项系统工程，是牵一发动全身的，因此考核必须与医院的战略策略、经营管理方式、成本效益管理模式等相互适应;必须同财务部门、人力资源部门、业务部门和各科室共同配合;必须与培训、晋升以及薪酬分配挂钩，配套推进才能起到应有的作用。
　　2、把握考核指标的适用性
　　在确定考核指标时，要简便、易操作，指标不宜过多，并非越复杂越好，以3-5个指标/人较合适。一般来说，应针对基本的绩效方面(如收入、成本)及最薄弱环节(最短的木板)来设立目标。针对岗位特点突出要点，起到控制流程成本、改善员工行为，达到提高工作质量与效率的目的就可以了。
　　3、发挥计算机网络作用
　　考核各类指标应建在医院HIS管理系统及OA办公自动化管理系统的控制下，以保证各项数据统计取数的准确性，也让量化指标渗透到日常工作中。
　　4、注重双向沟通
　　由科室的行政经理对奖励办法进行实施并沟通，充分考虑员工对考核方式与结果的认可程度和可能引起的申诉，对合理的部分提请给予接纳，不能接纳时即进行疏通，让员工认可其价值取向。
　　5、注重考核体系方案的可持续改进
　　好的体系与方案必须设计预留空间，以利根据医院管理重点的变化、医院资源的整合、经济效益的高低、社会经济水平的增长等不断修订与完善。
　　总之，医院经营绩效考核的模式不是唯一的，医院的考核管理是随着医院发展而不断优化的。因此，任何一个医院，只有将绩效考核的方面与各医院、岗位以及员工的实际与特点相结合，才有可能从实践中探索出一条适合于自己的路来，才能真正发挥出绩效考核在医院管理中的作用。
　　医院绩效考核方案细则
　　一、考核目标：
　　为了激励广大医护人员工作热情，遵循以病人为中心，以医院利益为目标的宗旨，体现分配公平，多劳多得的原则，促进医患关系和谐发展。
　　二、 考核机构及职责分工：
　　(一)考核小组：
　　组长：
　　副组长：
　　办公室：
　　成员：院办、医教部、护理部、经营部、人力资源部、财务部、医保办、客户服务部、后勤部及各临床医技科室主任、护士长。
　　(二)职责：
　　行政执行：由院长牵头，会同副院长、院长助理、办公室等部门科室监督考核，由办公室组织;
　　医疗质量：主要由业务院长会同医教部、护理部、经营部监督考核，由医教部组织; 财务指标：由业务院长会同经营部、医教部、护理部、财务部、医保办监督考核，由财务部组织;
　　科室管理：主要由业务院长、医教部、护理部、人力资源部、经营部监督考核，由护理部组织;
　　客户关系：主要由经营部、医教部、护理部、人力资源部、客户服务部监督考核，由经营部组织。
　　学习培养：主要由人力资源部、医教部、经营部、护理部等部门科室监督考核，由医教部组织。
　　三、考核依据：
　　国家政府相关法规;医院各项管理制度和会议精神;各部门和工作流程;各部门责任目标和经营任务指标等。
　　四、业绩指标考核与奖励：
　　本帖隐藏的内容
　　以医院下达的任务为标准，按照节余和亏损给予奖励与处罚.
　　(一)、临床科室：
　　工作数量(即住院部医师每人每月完成出院人数或总床日数，门诊医师完成的日诊人次数、收入院人数)，门诊和住院业务收入等内容。2010年业务收入总体目标2900万元，分解到各临床科室年度和季度目标，并按之实行考核和奖惩：
　　按医院给各临床科室制定的业务目标超额完成后，超额完成的收入给与经济奖励：季度目标超额收入按3%奖励给科室，年度目标超额收入按5%(超额比例&5%)、6%(5%&=超额比例&10%)、7%(超额比例&=10%)奖励给科室。急诊科不适用第一条，
　　1、以门诊量和收入院人次为目标，全年年门诊量目标23200人次，全年收住院目标880人次，保持门住比超过3.8%。超出门诊量季度奖按4.5元/人次奖励，年度奖按7.5元/人次奖励，超出收住院人次季度奖按110元/人次，年终奖按185元/人次奖励。门住比如果不达标季度按差额每人次110元扣罚，年度按每人次185元扣罚，扣罚奖励金额到零为止。
　　2、科室奖励分配原则：A、单人科室全额奖励给个人，出勤不满按出勤比例发放;B、大科室：科主任30%，护士长10%，其他60%由科主任和护士长根据考勤和工作表现来分配给科室员工，如果科主任和护士长出勤不满奖励周期，按实际出勤发放部分奖金，其余转入科室员工分配。员工分配最好按个人系数，个人系数即是按个人职称职务而确定的分配基数。
　　3、各科室年度目标：妇产科878万元，外科475万元，内科290万元，儿科160万元，康复科145万元，五官科150万元，皮肤科40万元，口腔科35万元，肝病科30万元，体检中心200万元，泌尿男性科400万元，急诊科门诊量23200人次，收住院880人次。
　　4、各科室季度目标：
　　说明：A)门诊收入以门诊收费室实收金额计算;
　　B)住院收入以住院收费室当月结算的住院病人费用计算，病人虽已出院但当月25日未结算的费用不计入当月收入;
　　C)结算单以当月25日前到帐的金额计算。
　　(二)、医技、行政后勤、职能部门的绩效分配系数为临床科室人均分配额的0.8。此类部门人员绩效工资=临床科室人均分配额0.8*个人系数+质量考核结果。
　　五、质量指标考核：
　　质量考核总配分100分。当绩效考核结果100分时，绩效工资=财务指标*个人系数;当绩效考核结果大于或小于100分时，则会影响绩效工资分配，则绩效工资=财务指标*个人系数+质量考核结果。
　　即1分=10元(或对应业绩所得100%，每扣1分即扣罚1%);仅有奖罚款的条款除了实际奖罚款外，在绩效考核里不再奖罚分数。
　　当考核扣分超过该项配分额的，扣至当项配分额全完为止，不再涉及其他项。
　　(一)行政执行： 配分：100分
　　1、坚决服从上级指示，服从领导安排，忠于职守。配分25分，否则扣25分;
　　2、遵守医院各项制度，遵循各项管理流程。配分25分，否则扣25分;
　　3、遵守行政纪律，按时上传下达，令行禁止。配分25分，否则扣25分;
　　4、及时圆满完成各项任务指标及临时任务。配分25分，否则扣25分。
　　5、对于执行中的先进部门科室或个人，另外给与奖励。
　　(二)医疗质量： 基本配分：100分
　　按医院现有的医疗质量考核方案(细分科室)执行!
　　在医疗质量方面出现严重问题的，将根据客观事实和情节，除扣分外还可追究其它责任。
　　(三)、科室管理： 配分：100分
　　(1)工作计划：每月每周有计划，有任务分解，有评议有总结。如无书面记录者每次扣10分;
　　(2)登记制度：清晰可查，可追溯，保存完好。否则每次扣10分;
　　(3)会议活动：遵守晨会、周会等各种会议制度，并有记录可查。否则每次扣20分;
　　(4)安全管理：科室及楼道的消防等应急设备设施完好，并能熟练操作。否则每次扣10
　　(5)团结合作：科室内外关系融洽，协作良好，团队意识强。否则扣20分。
　　(6)卫生秩序：整齐清洁，规范有序。否则扣10分
　　(7)劳动纪律：遵守上班时间，遵守请假制度，遵守工作流程，按时完成各项工作任务。否则按相关制度处理，并每次加扣20分。
　　(四)、客户关系： 基本配分：100分
　　客户关系一是指医疗临床医技科室对病人服务全过程的质量，二是指行政后勤管理部门对医疗一线科室的支持与服务全过程的质量，也包括医院部门科室之间以及医院与外界的各种关系的融洽程度及状态。
　　(1)仪表仪态：仪表端庄、服饰整洁，上班必须穿工作服并佩带工牌。否则每次扣10分。
　　(2)服务态度：说话和蔼、举止文明，待人热情大方，努力为客户着想，尽量使客户满意。否则扣10分。
　　(3)服务技能：有良好的专业技能，能顺利地解决客户的需求。否则扣10分。
　　(4)服务及时：对上级、客户的需求凡是当时能解决的必须当时解决，不能当时解决的必须及时地解释清楚。对于有时间限制(约定)的，必须在限制(约定)的时间内完成。对于上级、客户没有明确时间概念的，可以在三个工作日内完成;比较复杂的事情可延至七个工作日完成，特别复杂的必须在15个工作日完成。在完成的过程中，有特殊原因不能按时完成的，要跟上级、客户说明。否则每次扣30分，情况严重的另外追究责任。
　　(5) 对于得到病人的感谢信、锦旗或其他形式表彰的，按规定另外给予奖励。 (6)客户满意度调查合格率必须在85%以上。不足85%者每下降百分点按照绩效百分点相应扣除。若是接受病人红包礼请或者遭到病人、外界、内部投诉甚至医患纠纷的，将根据客观事实和情节，除扣分外还将追究其它责任。
　　六、考核方法与结果
　　1、绩效工资=业绩指标提成*个人系数+质量考核奖惩结果
　　2、如果医疗质量和客户关系项目中出现严重问题的，可以一票否决，即扣除全部绩效工资，并追究其他责任。
　　3、本考核方案一般针对科室，科室再行二级考核分配。各科室可在一定的原则下制定更细致的考核细则，但需要通过医院批准备案。
　　4、考核的形式主要是上级对下级、主管部门科室对从属部门科室。
　　5、采取日常考核和季(月?)集中考核相结合的形式，奖惩及时兑现。季考核中的先进单位和个人另外给予奖励/
　　6、年终考核则是在季考核的基础上全面综合，年终考核中的先进单位和个人另外给予奖励。
　　科室主任任期目标责任书 2010第 号
　　为加强科室管理，强化科主任责任，全面提高医疗服务质量，构建和谐医院，根据医院发展规划现由恒生龙安医院(甲方)与科主任(乙方)签定科主任任期目标管理责任书：
　　一、 乙方任期：日至日。
　　二、乙方作为科室工作第一责任人，在院长领导下，全面负责本科行政、业务、经济管理等工作，积极完成医院指令性任务。
　　三、乙方要加强对本科室的医德医风教育，督促医务人员严格执行《恒生医院规章制度2006》，廉洁自律，克己奉公，团结协作，构造和谐医患关系。
　　四、乙方要督促科室工作人员严格执行《广东省常见病诊疗操作规范》、《卫生部关于医师外出会诊规定的通知》和各种相关的医疗制度及法律法规，确保医疗安全，不断提高医疗质量，及时处理纠纷。
　　五、乙方要督促科室人员严格执行医疗保险定点医疗机构协议的有关规定及《抗菌素临床应用指导原则》、《处方管理办法》，做到合理检查、合理治疗、合理用药，努力减轻病人经济负担。
　　六、乙方要监督科内人员严格执行《东莞市非营利性医疗机构医疗服务价格》。
　　七、乙方要每周组织一次全科人员业务学习，努力掌握国内外本科新进展，开展新技术、新疗法，并向科内人员推广，积极开展科研及论文撰写工作。
　　八、乙方要认真履行科主任职责及任期管理目标责任，坚决执行《深圳恒生龙安医院2010年度绩效考核方案》。
　　九、甲方根据签定的科主任任期目标管理责任书和科主任考评方案，每月对乙方的管理工作进行测评，并结合业绩、科室评议等综合考评，对乙方的管理效果进行验收。
　　十、本责任书一式两份，甲、乙双方各执一份，共同严格执行。若未履行责任，甲方有权终止乙方的聘任。
　　(甲方)代表 (乙方)科主任
　　签名： 签名：
　　二0一0年一月十日
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