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爱复发的良性肿瘤——硬纤维瘤诊治中的常见问题解答
全网发布： 16:15:00
发表者：李舒
(访问人次：5009)
&1.硬纤维瘤与纤维瘤是一回事吗？提及硬纤维瘤，大家都感到很陌生。尤其对于纤维瘤、硬纤维瘤、纤维肉瘤三者之间的关系，很多人容易混淆，甚至认为就是一种疾病，只是不同的名称而已。事实上，这三种病虽然仅一字之差，却有天壤之别。虽然纤维瘤、硬纤维瘤、纤维肉瘤都是因为组织细胞过度增生导致的疾病，但是它们的恶性程度完全不同。其中，纤维肉瘤是三种疾病中恶性程度最高的，医学上所说的“肉瘤”，其实和癌一样，都是恶性肿瘤。而硬纤维瘤和纤维瘤则都是良性肿瘤，但硬纤维瘤比纤维瘤更偏恶性。因为纤维瘤只是一种单纯的良性肿瘤，手术切除后基本就没什么要担忧的了；而硬纤维瘤患者，手术后还需要继续关注复发问题。值得注意的是，以前有人认为硬纤维瘤是一种低度恶性的肿瘤，这种说法其实是错误的。因为硬纤维瘤不会发生转移。因此，硬纤维瘤是良性肿瘤，或者可以理解成一种介于良性与恶性之间的肿瘤，即交界性肿瘤。那么，硬纤维瘤会恶变成纤维肉瘤吗？不可否认，的确存在这种可能。但硬纤维瘤发生恶变的几率非常低，不到1%。一般而言，反复手术刺激肿瘤或有过放疗等行为，可能会让硬纤维瘤发生恶变，导致纤维肉瘤的发生。总体而言，纤维肉瘤与纤维瘤、硬纤维瘤之间有一条明显的“好坏”分界线。只是纤维瘤远离这条分界线，而硬纤维瘤更接近这条分界线，如果反复刺激硬纤维瘤，就有可能让它跨入纤维肉瘤的阵营中。2.硬纤维瘤会致命吗？硬纤维瘤，又称侵袭性纤维瘤病、韧带样纤维瘤病，它是一种罕见病，据统计，每年在百万人口中可发生2-4个新病例。那么，这2-4个新病例的发生与哪些因素有关呢？事实上，目前硬纤维瘤的病因并没有完全弄清楚，考虑可能与以下因素相关：1.外伤：在临床中可以看到，某些硬纤维瘤患者在发病之前，发病部位有受过外伤的病史。2.雌激素水平升高：硬纤维瘤好发于女性。有的女性在绝经以后，雌激素大幅减低时，身体上的硬纤维瘤可自然消退，提示硬纤维瘤的发生可能和雌激素水平升高有关。3.家族性腺瘤性息肉病（FAP）：有文献报道，患有家族性腺瘤性息肉病的患者，发生硬纤维瘤的几率比普通人更高。因为家族性腺瘤性息肉病的致病基因——APC基因，与硬纤维瘤的致病基因有关联。此外，值得注意的是，硬纤维瘤平均发病年龄在30岁左右，但它的发病年龄跨度非常大，从刚刚出生的婴儿，到70-80岁的老年人都可能会发病。该病可发生于全身多个部位，好发部位依次为肩胛带、腹壁、下肢、骨盆带、躯干、上肢、头颈、胸壁、乳房。硬纤维瘤是一种缓慢生长的肿瘤，摸起来很硬，但很少会疼。而当患者不治疗或者治疗不当时，肿瘤会越长越大，进而侵犯其他正常组织，造成影响。至于硬纤维瘤会给患者带来哪些危害，则主要与肿瘤生长的部位相关。需要再次明确的是，硬纤维瘤是一种良性肿瘤，本身并不会致命。但如果肿瘤长在盆腔或腹腔里，当肿物非常大时，可能会因压迫周围的脏器而威胁生命。比如可能会压迫相邻的输尿管，进而导致输尿管梗阻，严重时甚至可引起；或者压迫肠管可能引起肠梗阻等疾病。目前观察发现，儿童患者中，肿瘤发生在臀部的比例较高，这类硬纤维瘤可引起髋关节活动受限。对于处于生长发育期的儿童而言，一侧下肢长时间受到压迫可影响其正常发育，进而造成双侧下肢不等长，即一条腿长一条腿短。&总而言之，肿瘤长大后压在哪儿，哪儿就会“倒霉”。那么，如何才能早期发现这个“捣乱分子”呢？MRI检查是首选。因为硬纤维瘤是一种软组织肿瘤，相比CT、B超等检查，MRI对软组织看得更清楚。但肿瘤的最终“解释权”还是在于病理诊断，尤其初次接受治疗的患者，一定要在手术前获取病理结果。此外，由于硬纤维瘤比较罕见，诊断相对复杂，很多医生对于该病缺乏认识，患者身上长了一个包块，有的医生很难想到是硬纤维瘤。因此，如果患者发现身上长了比较硬，且推不动的肿块，建议到专科医院找专家就诊。3.硬纤维瘤不做手术行不行？对于已经确诊为硬纤维瘤的患者，最关心的就是如何治疗。既然硬纤维瘤属于良性肿瘤，那么不开刀能不能治好？放疗行不行？今天我们就来聊聊硬纤维瘤的治疗方法。首先需要明确，手术是硬纤维瘤最主要的治疗方式。对于初次诊断为硬纤维瘤的患者，如果能够进行完整的、根治性的、广泛的切除手术，同时手术不会对身体造成太大的损伤（如损伤肢体功能等），这种情况下首选手术治疗。因为硬纤维瘤不会危及生命，因此和一般恶性肿瘤不同，不需要牺牲肢体功能来做根治性切除手术。当肿瘤不可切除或者切除后会导致严重的功能障碍时，可以考虑放疗。此外，当肿瘤切除后，如果周围仍然有病灶残余，这时也需要放疗。但值得注意的是，放疗对患者年龄有一定的限制。一般认为，30岁以下的硬纤维瘤患者，放疗的效果并不理想，30岁以上的患者疗效相对比较好。之所以不建议年轻患者或儿童患者放疗，主要是考虑放疗对此类人群可能会造成迟发的并发症，主要有以下三种：1.肢体挛缩：放疗会导致肌肉萎缩、关节变形，进而造成肢体功能障碍。2.生长发育障碍：处于生长发育期的硬纤维瘤患儿，选择放疗可能导致发育异常。例如，硬纤维瘤长在孩子腿上，做完手术后接受放疗，之后这条腿很可能就不再生长，时间长了，两条腿就会不等长；3.诱发恶变：硬纤维瘤是一种良性肿瘤，但如果放疗后刺激了肿瘤细胞，患者可能在10年以后长出恶性肿瘤，如纤维肉瘤。因此，对于年轻的硬纤维瘤患者，选择放疗时要十分谨慎。那么，既不能手术也不能放疗的患者，该怎么办呢？此时可考虑药物治疗。目前最常见的药物治疗有三种：化疗、抗雌激素治疗以及靶向治疗。文献报道，化疗的有效率最高，其次是靶向治疗，抗雌激素治疗效果最差。如果患者对药物不敏感，或者用药后出现耐药，还有一部分患者不愿意接受药物治疗，此时可以进行保守治疗。但硬纤维瘤的保守治疗，并不是做做针灸、理疗、按摩等。相反，这些措施会在一定程度上会刺激肿瘤，甚至造成肿瘤恶变。因此，建议硬纤维瘤患者千万别尝试。那么，硬纤维瘤的保守治疗是什么？其实就是“等待观察”肿瘤的生长情况。因为硬纤维瘤是一种良性肿瘤，不会致命，如果肿瘤生长缓慢或处于停滞期，则不需太过担忧。但如果肿瘤仍快速生长，患者就需要了解治疗的利弊，与医生商量治疗方案。一般而言，位于腹腔和盆腔中的硬纤维瘤，生长方式更类似于恶性肿瘤，需要及时治疗；位于四肢躯干的硬纤维瘤，通过观察发现肿瘤生长速度不快，如果患者不愿意接受治疗，可以继续观察肿瘤生长速度和大小。4．手术治疗硬纤维瘤&能切干净吗？&治疗硬纤维瘤，手术是首选的方式。那么，什么时候做手术最好？手术能够将肿瘤切除干净吗？手术后因为肿瘤压迫导致的功能损伤，还能恢复吗？……这些都是患者十分关心的问题。事实上，目前没有确切的最佳手术时间，手术时间与年龄无关，主要与肿瘤大小相关，肿瘤越小手术越好做。因为硬纤维瘤进行手术切除时，为了预防肿瘤复发，不仅要切除肿瘤，还要切除肿瘤周围的一些组织，即进行扩大切除。而硬纤维瘤的扩大切除范围，比一些低度恶性肿瘤的还要大，可达到3-125px。而扩大切除范围越大，伤口愈合越困难，甚至有时因为要切除的范围太大，可能影响正常的组织功能而不宜手术。因此，当确诊为硬纤维瘤时，需在肿瘤还没长大时尽早手术。至于手术是否能将肿瘤完全切除干净这个问题，我们需要先理解什么是“切缘阴性”。一般在手术后会将切下来的标本，在显微镜下进行观察，看标本的边缘是否还有肿瘤残留，并进行分级：R0切除：对于硬纤维瘤来说，就是在显微镜下看到肿瘤切除非常干净，没有残留；R1切除：在显微镜下可以观察到残留的肿瘤，但肉眼看不到；R2切除：不仅在显微镜下能够观察到残留的肿瘤，肉眼也可以看到残留物。其中，R0切除，即“切缘阴性”；R1级和R2切除，就是所谓的“切缘阳性”。手术达到“切缘阴性”是医生与患者都期待的结果。然而，为了达到“切缘阴性”，需要进行较大范围的扩大切除，可能需要牺牲肢体正常的功能和外观，反而得不偿失。此外，当肿瘤侵犯神经，使得神经受损后，如果手术为了达到根治切除的目的，则必须扩大切除范围，这样神经就需要被切掉。当神经被切除时，肢体功能不仅不能恢复，甚至还有恶化的可能。此时，在手术前就需要仔细权衡，要知道，即便神经受压了，但起码还有神经，肢体还是存在一定功能的。所以手术时往往选择不完全切除，保留神经。但这样一来，肿瘤又存在很大的复发风险。5．硬纤维瘤术后复发，该怎么办？硬纤维瘤最让人头疼的问题就是手术后十分容易复发。一般认为，如果硬纤维瘤术后5年都没有复发，说明患者基本已经痊愈。然而，据文献报道，硬纤维瘤5年内复发率高达50%左右，而且在术后2年内最容易出现复发。预防硬纤维瘤复发，目前唯一有效的方法就是进行术后放疗。然而这种方式仅能够延缓肿瘤复发的“步伐”，并不能降低肿瘤的复发率，即术后100人当中可能有50人会复发，进行放疗后，还是有50人复发，只是他们的复发时间推迟了。而药物是否能预防硬纤维瘤复发，目前没有数据证实。至于怀孕会诱导硬纤维瘤复发的观点，目前仍然存在争议。因此，对于未婚女性而言，如果婚后想要生孩子，一般是可以的；但对于二胎，则建议尽量不生，毕竟怀孕导致硬纤维瘤复发的风险，有可能存在。而当硬纤维瘤已经出现复发，该怎么办呢？此时与初次治疗的思路一样，即能够手术的就手术，不能手术的考虑放疗或化疗（具体内容请参考《硬纤维瘤能够保守治疗吗？》）。值得注意的是，初次手术后复发，进行第二次手术时，切除干净的可能性更小。因为第二次手术需要切除的范围更大，而这种再次扩大切除可能会导致各种并发症。此外，硬纤维瘤再次手术后的复发率远远高于初次手术的复发率，而且复发时间会越来越短。甚至有些患者反复复发、切除达到十几次。那么，为了避免反复手术，其他的治疗方法如海扶刀、氩氦刀等可用吗？因为没有试验数据支持，这些方法对于治疗硬纤维瘤的效果是不确定的。因此，不建议患者轻易尝试。TIPS：硬纤维瘤复发后，原本在髋部的肿瘤长到大腿上了，此时，很多人认为这是肿瘤出现了复发转移。事实上，硬纤维瘤是一种良性肿瘤，并不会出现转移。如果原本长在髋部的硬纤维瘤，手术切除后又出现在大腿，后来长到腘窝，最后到小腿，这种现象是肿瘤沿血管神经束蔓延，与转移并不是一回事。6．硬纤维瘤如何做化疗？治疗硬纤维瘤，化疗是三线治疗方案，即患者在不能手术切除，也不适合放疗的情况下，才会考虑化疗。常用的化疗方案为：长春瑞滨每周静脉滴注一次；甲氨喋呤片每周口服5天，休息2天或连续口服，化疗持续一年。静脉滴注长春瑞滨的当天为开始口服甲氨喋呤的第一天。化疗过程中如何复查？目前，推荐的硬纤维瘤化疗治疗时间是6-18个月，北京肿瘤医院骨与软组织肿瘤科一般建议持续化疗1年。在这1年内，由于前半年肿瘤基本处于稳定状态，化疗半年后肿瘤才开始缩小。因此，常规建议患者化疗半年后复查MRI，查看肿瘤情况。等到化疗满1年，再复查一次MRI，此后每半年复查一次。除了查看肿瘤状态，化疗期间还需要严密观察肝损伤情况。一般而言，化疗刚开始的1-2个月内，每周需抽一次血，检查肝肾功能及血常规；等到保肝药剂量与甲氨蝶呤剂量调整到平衡状态后，即能维持转氨酶在基本正常的水平时，此后可每2周复查一次肝功能。硬纤维瘤化疗的患者还需要监测白细胞，在化疗刚开始的1个月内，每周复查1次血常规；之后根据情况，可酌情减少查血频率。化疗相关注意事项有哪些？1.对于在北京肿瘤医院就诊的外地患者，如果选择进行化疗，并不需要长期在北京。硬纤维瘤患者在北京肿瘤医院做1-2次化疗后，如果确定没有急性的副反应，可以将化疗方案带走，回到当地医院治疗，但需要与主诊医生长期保持联系，方便监测化疗效果；2.静脉滴注长春瑞滨时，并不是像普通的输液一样进行扎针，而是要“走特殊通道”，即需要进行中心静脉置管。这种中心静脉置管有两种方式可选：锁骨下或颈内静脉置管（CVC）和外周静脉置管（PICC）。其中，如果进行外周静脉置管，这种管道埋在体内的时间不超过半年；锁骨下静脉置管则不超过三个月，到期需到医院进行更换；3.化疗期间，尽量不要吃一些可能含有雌激素的食物，包括蜂蜜等。一些不知道成分的保健品也建议尽量不要食用。除此之外，并不需要特殊忌口；4.化疗期间以及化疗结束后，运动时需要避免受到外伤。因为如果外伤波及肿瘤，就可能会刺激到肿瘤，进而使得肿瘤复发，后果严重。除此之外，在不刺激肿瘤的前提下，如跑步、骑车等运动都可进行。7．硬纤维瘤化疗，常见副作用如何处理？说到化疗，就不得不提及它的副作用。对于化疗，不少人的第一印象就是严重的脱发、呕吐等。然而，治疗硬纤维瘤的化疗方案是一种小剂量化疗，相对而言，其副作用也比较小。那么，对于硬纤维瘤患者而言，使用化疗会有哪些副作用呢？该如何处理这些副反应呢？化疗常见副作用如何处理1.肝功能损伤:硬纤维瘤患者进行化疗时，最常见的副反应就是肝功能损伤，主要表现为抽血化验时，谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）升高。这种转氨酶升高一般出现在化疗初期，医生会根据转氨酶升高的情况调整化疗剂量及保肝药剂量。当转氨酶升高至约80U/L（正常值为0-40U/L）时，医生会建议患者暂停化疗或者增加保肝药的剂量，直至转氨酶降至正常水平。对于转氨酶升高的具体处理方法，建议咨询主诊医生；2.：硬纤维瘤患者进行化疗时，也是十分常见的。出现后，如果症状并不严重，可以不必处理；如果症状偏重，建议可使用溃疡贴、溃疡散等。另外，将3mg亚叶酸钙注入250ml生理盐水中直接漱口，也对治疗有效；3.恶心、呕吐：一般而言，硬纤维瘤化疗时，只在初期会有恶心、呕吐等症状，而且这种症状较为少见，程度较轻；4.骨髓抑制：硬纤维瘤化疗时，骨髓抑制的现象较为少见。而且这种小剂量化疗对于骨髓抑制的程度比较低，患者不必过度担忧儿童患者化疗后会导致。骨髓抑制最常见的表现是抽血化验时，白细胞降低。而在硬纤维瘤化疗过程中，白细胞降低程度有限，除非是白细胞降低非常严重，否则一般不需要打升白针（升白针主要是刺激骨髓造血细胞，加速生成白细胞）。化疗会影响患儿的生长发育吗？除了化疗常见的副作用外，不少患儿家长担忧，化疗是否会对儿童的生长发育造成影响？因为硬纤维瘤的化疗是一种小剂量化疗，副反应是可逆的，不会对生长发育造成严重影响。而且化疗方案中使用的甲氨蝶呤，常用于患儿，治疗时使用的剂量远远大于硬纤维瘤的治疗剂量，而这些患儿治愈后也没有出现生长发育异常。另外，由于化疗要使用激素，很多家长也会担心激素的副作用，这也是没有必要的。硬纤维瘤化疗使用激素的目的有两个：一是预防药物过敏；二是为了止吐。如果患者在化疗初期使用1-2次激素后，没有任何副反应，以后的化疗中基本就可以停用激素。换言之，硬纤维瘤化疗并非长期使用激素，因此，不必过度担心副反应。除此之外，有些患者在化疗过程中反映，肿瘤生长处有肿胀、疼痛感，是否化疗出问题了？其实，出现疼痛、肿胀感，恰恰说明肿瘤对于化疗有反应，即化疗起效了。因为化疗过程中，肿瘤出现肿胀之后，继而就会开始坏死，进而缩小。因此，这些感觉在化疗过程中是十分正常的，而如果患者仍然担心，建议咨询主诊医生。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 北京大学肿瘤医院&骨与软组织肿瘤科&李舒&博士&主治医师
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李舒，男，医学博士，北京大学肿瘤医院骨与软组织肿瘤科主治医师。北京骨科学会微创学...
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