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膝关节置换后疼痛
状态：就诊前
希望提供的帮助：
希望问医生是否需要复查，治疗。
所就诊医院科室：
北医三院 骨关节科
检查资料：
关节置换之后的疼痛肿胀等属于正常表现，有的患者甚至会延续到术后半年之久，所以不用过分担心，如果有条件建议至手术医生处复查。另外不建议练习下蹲动作
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疾病名称：双侧股骨头坏死&&
希望得到的帮助：诊后报道
病情描述：李医生我刚申请的号，报道没通过怎么回事，张**
疾病名称：股骨头坏死4期，能否保守制疗&&
希望得到的帮助：能否保守制疗?手术风险有哪些?大吗?
病情描述：我有系统性红斑狼疮十年，现在用两颗激素!
疾病名称：股骨头坏死&&
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病情描述：疼痛一个月，检查左侧股骨坏死，日手术左侧股骨头坏死，已经手术一个月，陈主任主刀，现在疼痛基本消失
疾病名称：类风湿关节炎&&股骨头坏死&&
希望得到的帮助：治疗费用
病情描述：郭大夫你好！我看了你的掌指畸形置换文章，我是类风湿关节炎，全身关节都已经不同程度的变形，手指关节最严重，都是第二指节向内弯曲90度，伸不直，握拳可以，像我这种情况做双手指关节置换，可...
疾病名称：股骨头坏死&&
希望得到的帮助：3D打印置换
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疾病名称：股骨头坏死&&
希望得到的帮助：股骨头坏死不换骨头还能治疗好吗
病情描述：保守治疗按摩，泡澡，泡脚，电疗还有拄双拐锻炼。
疾病名称：右侧股骨头脱位骨折内固定后股骨头坏死&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术？,是否需要就诊？就诊前做哪些准备...
病情描述：右侧髋关节活动受限疼痛，左侧稍有不适，有异响。
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
张克大夫的信息
骨关节病/骨性关节炎、髋臼发育不良、成人髋关节脱位、股骨头坏死、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、老年股骨...
张克，男，北京大学第三医院骨科副主任，关节组组长，北京大学国际医院骨关节科科主任，主任医师，教授，研...
骨关节科可通话专家
副主任医师
南京鼓楼医院
骨关节病科
副主任医师
广州南方医院
关节外科中心
副主任医师
骨科关节组
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热点问题推荐膝关节置换术后问题手术已经一个月了，还是有积液，一般三天抽四针管 - 爱问知识人
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膝关节置换术后问题
这项手术刚开展，手术是请的外地的专家，我们担心大夫的经验不足，不知道有没有更好的治疗方案，期盼你的解答。
这个情况我觉得你还是急了点。。毕竟手术那是需要时间来确认效果的。。。建议还是等手术恢复期过了之后的再是判断手术的成功还是失败吧
　1、食疗法
　　(1)生姜鸡：用刚刚开叫的公鸡1只，生姜100～250g，切成小块，在锅中爆炒焖熟，不放油盐。会饮酒者可放少量酒，1天内吃完，可隔1周或半月吃...
首先需要查明胸腔积液原因，结核性胸膜炎是比较常见的原因，其次肿瘤性的或肝脏等疾病也可引起胸腔积液。查明原因后就能及时控制胸水。现在病人胸腔积液多，可以放引流管，...
需长期坚持保健治疗，保守方法可以用针灸，药敷，中药等，特别严重无法忍受的可以换人工关节。
当心痛风症！
　　一组遗传性或获得性尿酸代谢失调的疾病。有明显的家族性，大多属常染色体显性遗传。
　　病因是尿酸代谢异常，导致血尿酸过...
1\用药膏.达克宁之类的,按使用指南使用,很快就好了.但只能治疗局部的,小范围的.
2\用药水.珊瑚牌的.用的时候挺疼,但效果挺好.如果脚气...
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全膝关节置换术后疼痛_好大夫在线
人工全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）是治疗晚期膝关节病变的有效方法，临床10年随访有效率达92%～98%[1]。但TKA术后持续疼痛是一种严重并发症，经久不愈的疼痛常预示手术失败，其病因复杂，需要仔细分析病史、体格检查、实验室检查以及影像学检查等以明确诊治方案[2]。&1、 流行病学资料术前疼痛是患者选择TKA的主要原因，因此疼痛缓解程度也是评价TKA成功与否的重要标准。Wright等[3]对613例TKA患者（1112膝）手术前后行WOMAC评分（Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index, WOMAC）分析，术前疼痛评分为40～45分，术后6个月、2年、10年分别为76、82、88分，术后膝关节疼痛明显改善。大部分患者TKA术后无疼痛症状或仅有轻度疼痛，但少数患者疼痛不缓解或加重并持续存在[4]。Brander等[5]对116例TKA患者随访1年后发现，13.1%的患者术后出现不明原因慢性疼痛。Elson等[6]对512例患者随访5年发现，6%的患者出现不明原因的中、重度慢性疼痛。另有研究随访7年后发现中、重度疼痛发生率高达30%[7]。关于TKA术后疼痛国内缺乏大宗病例统计资料，郑江等[8]对208例TKA患者随访发现术后2～6年23例出现持续疼痛，发生率为11.06%。 2、 TKA术后膝关节疼痛原因 TKA术后疼痛病因复杂，许多潜在因素均可导致疼痛，临床大体可分为关节外和关节内两种因素[9]。关节外因素是TKA术后疼痛常见原因，包括髋关节病变、腰椎管狭窄、神经性跛行和腰神经根病等。TKA术前需排除关节外因素，术后出现疼痛也应首先考虑此因素。关节内因素包括感染、失稳、力线不良、无菌性松动、假体周围骨折、骨溶解、关节内纤维化、软组织撞击、伸膝装置异常、髌骨痛等。 2.1 关节外因素关节外因素主要是神经系统疾患，包括以下七类：①神经源性病变：腰椎管狭窄、腰神经根病变、神经瘤、1型复杂区域疼痛综合征（complex regional pain syndrome type 1，CRPS-1）；②血管性跛行；③髋关节病变；④鹅足腱滑囊炎；⑤股四头肌肌腱、髌韧带肌腱炎；⑥胫骨、髌骨疲劳骨折；⑦假体周围骨折。CRPS-1即反射性交感神经营养不良，是导致TKA术后疼痛的罕见原因。目前关于CRPS-1的确切发病机制尚未明确，既往认为是肢体过度生理反应导致不合比例的疼痛、血流调节和发汗异常、组织失营养、关节僵硬等，目前临床仅报道72例，且各报道的诊断标准亦有差异，但临床通常认为其发生率为0.8%～1.2%[10]。有文献表明，初次TKA术后符合诊断的CRPS-1发生率高达21%，术后3个月和6个月后分别为13%、12.7%[11]。当疼痛与临床体格检查不相符时应高度怀疑此症[12]，其主要临床表现为关节疼痛、肿胀、僵硬和皮肤改变，以疼痛为主，范围广泛，烧灼感或深部痛为主要特征，运动或受凉均可使之恶化。关节僵硬也是常见症状，TKA术后甚至可出现运动功能严重丧失。肿胀通常发生在关节周围而不是关节内。皮肤改变包括膝关节、小腿和足部发黑或发绀，寒冷可诱发皮肤颜色改变并加重，其他改变包括皮温低和皮肤萎缩等，X线检查可发现骨质疏松改变[13]。 2.2 关节内因素关节内因素包括感染、失稳、力线不良、无菌性松动、假体周围骨折、骨溶解、关节内纤维化、血友病性关节炎出血复发、软组织撞击（髌骨弹响、腘肌腱撞击、假体悬挂）、伸膝装置异常（髌骨轨迹不良、髌骨骨折、伸膝装置断裂）、髌骨痛（髌骨未置换、髌骨假体过小外侧骨缘撞击假体、髌骨低位、髌股关节填充）等[14]。TKA 术后疼痛应注意除外感染，在其他致痛机制尚不明确时应首先考虑感染[15]。TKA术后3周内的急性感染易诊断，但临床少见。慢性感染临床表现包括长期原因不明的疼痛，关节积液，皮肤暗红等，对于伤口持续渗出或未I期愈合患者应高度怀疑深部感染。此外，髌股关节并发症也是TKA术后疼痛的重要原因之一。近年，关于TKA术后屈曲失稳得到广泛关注，临床需要仔细检查予以排除。&3、 TKA术后疼痛的诊断系统评估有助于提高TKA术后疼痛病因的确诊，临床评估包括病史、体格检查、化验检查和影像学检查。 3.1 病史诊断的第一步是明确患者主诉，包括疼痛、关节失稳、肿胀或僵硬。其中疼痛最常见，也是最棘手问题。采用疼痛视觉模拟评分量表（visual analog scale，VAS）有助于明确疼痛的程度，记录患者对治疗的反应。问诊时需明确疼痛的部位、性质、发作和持续时间，以及区分静息痛及活动痛等。术后早期疼痛可由4个“I”表示：适应证不当（wrong indications），急性感染（infection），失稳（instability），软组织撞击（impingement）。晚期疼痛通常是迟发感染、假体力线不良导致慢性滑膜炎、无菌性松动等。 TKA术后疼痛常见特点：①假体松动：TKA术后数年逐渐出现的机械性疼痛，活动后明显加重；②局部放射性锐痛常提示为机械性因素，如软组织撞击等；③术后早期即出现活动痛提示为滑膜刺激或肌腱炎；④肢体放射痛可能出现于关节外因素，如髋关节或腰椎疾患等；⑤静息痛或夜间痛应提高对感染的怀疑或继发的神经性疼痛。小腿无力、关节失稳、经常性肿胀和僵硬往往提示关节内因素，但需仔细分析当前症状与TKA术前症状的关系，如TKA术后其术前症状不缓解，往往提示为关节外因素。其他基础疾患、精神状况以及可能导致膝痛的血管或神经疾患也需通过问诊排除。确认患者药物使用情况也很重要，包括非甾体消炎药、麻醉药物、抗抑郁药和抗焦虑药物，临床可通过特定药物服用推测其未曾表明的疾患。 3.2 体格检查视诊：可发现关节出现红斑、肿胀、严重畸形等。明显的红斑或渗液往往预示关节内感染。膝关节和下肢皮肤失营养或颜色变暗时，需考虑CRPS-1或血管疾患。肢体力线检查可发现膝关节内翻或外翻畸形等力线不良。下肢过度内旋或外旋可能表明胫骨旋转定位不准确，采用CT扫描可进一步明确股骨和胫骨的旋转不良[16]。触诊：明确患者疼痛的范围，髌骨外缘、关节线周围或鹅足腱滑囊部位疼痛需与X线检查结果相结合，以明确是否存在髌骨外侧面撞击或假体悬挂引起的疼痛。浮髌试验和髌骨活动度也应详细检查。伤口周围神经瘤可通过触诊或Tinel试验予以明确。膝关节稳定性和关节活动度需要仔细检查，内侧或外侧韧带复合体松弛、膝关节过伸，屈曲挛缩或伸膝迟滞均是TKA术后常见问题。 3.2.1轴向失稳 主要由侧副韧带损伤所致，大部分缘于术中软组织松解平衡时韧带损伤，偶见于术后膝关节外伤[17]。膝关节完全伸直位侧方应力试验可以明确韧带损伤情况，对于伸膝障碍患者，可选择屈曲位检查侧副韧带张力。 3.2.2 屈曲失稳 主要表现为关节疼痛、反复肿胀、广泛压痛及关节不稳定感，患者伸膝位内外翻稳定，且活动度良好，但屈曲位前后松弛。屈曲失稳通常提示TKA术中未能取得良好的屈伸间隙平衡，屈曲间隙增大易导致术后屈曲位不稳定。影响屈曲间隙的因素包括股骨后髁和胫骨平台截骨等，对于CR型（Cruciate retaining，CR）假体屈曲过大可由股骨后髁截骨过多或胫骨平台后倾过大所致[18]。CR型假体如术中屈曲间隙过紧，术后远期会出现PCL慢性损伤或撕脱导致屈曲失稳。对于后稳定（posterior stabilized，PS）型假体屈曲失稳可出现急性脱位，即股骨凸轮跳跃至聚乙烯垫片立柱前方，此时患者出现膝关节突然疼痛且不能伸直。此外，PS型假体也可出现慢性屈曲失稳，其临床表现和CR型假体类似。对于PS型假体由于凸轮和立柱装置限制胫骨后移，在体格检查中最明显的是前抽屉试验（anterior draw test，ADT），该试验也可在膝关节屈曲90°时进行。CR型假体屈曲失稳临床除了注意前抽屉试验外，后抽屉试验通常也呈阳性。 3.2.3 活动度 TKA术后活动度取决于多种因素，包括患者自身因素、术前活动度、手术技术、假体和术后康复等[19]。TKA术后屈曲挛缩&5°或屈膝&95°均会显著影响功能恢复。对于TKA术后疼痛患者需要仔细检查膝关节主动伸直情况，伸膝迟滞需明确伸肌装置完整性及髌骨轨迹有无异常。TKA术后膝关节过伸&5°是一种病理性改变，尤其是PS型假体不允许过伸出现，以免凸轮-立柱发生撞击进而加速聚乙烯垫片磨损。 3.2.4 髌骨轨迹和髌骨弹响 屈伸活动膝关节触摸髌骨运动轨迹，动态观察其弹响和捻发音，一旦出现即意味关节内软组织撞击。髌下软组织撞击可分为3类[20]：① 髌骨弹响常见于早期设计的PS型假体，主要是膝关节伸直时关节内可活动的纤维条索与髌骨撞击所致，临床出现伸膝时疼痛和绞索[21]。② 肥厚性滑膜炎撞击：无纤维结节性滑膜炎。③ 纤维结节联合滑膜炎撞击。其他形式的软组织撞击也可以通过体格检查明确，如腘肌腱撞击是由于腘肌腱和股骨假体后外侧绞索导致，检查时可在膝关节后外角扪及弹动感。体格检查也应包括步态分析以及邻近关节和腰椎的检查，临床常见一些髋关节病变患者并不伴有臀部或腹股沟疼痛，而是大腿远端或膝关节疼痛，需要仔细评估髋关节运动，特别是内旋受限和疼痛。其他同侧肢体疾患也会产生膝关节症状，明显的足和踝关节畸形会影响膝关节。 3.3 影像学检查影像诊断在TKA术后疼痛诊断中发挥核心作用，系统评估后序列的影像学检查由常规X线片开始，关于膝关节假体的常见问题X线片检查即可确诊，根据不同需要可进行额外影像学检查，包括CT和放射性核素扫描。如果怀疑疼痛是由关节外因素所致，需要进行髋关节或脊柱X线、MRI检查。 3.3.1 X线检查 X线检查包括膝关节负重正位、侧位和髌骨轴位。髌骨轴位不应被忽略，因为髌股关节并发症是导致TKA术后疼痛的常见原因，也是50%以上的TKA术后并发症[22]。髌骨轴位还有助于明确髌骨未置换TKA术后膝前痛的原因。髌骨低位引起的髌骨撞击以及髌骨假体过小导致的外侧骨-假体撞击或髌骨轨迹异常都可通过X线片识别。由于股骨假体存在外翻、外旋角，标准侧位X线难以获得，透视下动态摄片可清晰确定假体-骨界面情况，尤其是对于非骨水泥型假体。既往系列X线片作用很大，有助于了解TKA术后病理改变的动态变化。负重位下肢全长X线检查有助于整体评估下肢力线和冠状位膝关节假体的力线情况。X线阅片时应评估假体组件大小和位置，假体周围骨折的迹象、松动、透亮影、骨溶解、聚乙烯垫片磨损、假体断裂和感染情况。 ① 力线不良：股骨及胫骨假体内旋放置是造成髌骨轨迹不良、髌股关节不稳定的主要原因，可导致术后膝前痛及屈曲不稳定。假体对线不良造成聚乙烯衬垫边缘负荷而使磨损加剧，聚乙烯过度磨损造成内外侧间隙不对称，导致下肢对线不良加剧，可引起关节疼痛。负重位X线片上可以发现下肢对线不良，但假体的旋转对线情况通常需行CT测量判断。 ② 过度填充：由于股骨假体前置、型号过大或髌骨过厚所致，这些假体问题在X线片检查即可识别，这些问题均可导致膝关节屈曲不良和疼痛[23]。同样假体组件过大或位置不佳可引起冠状面悬挂进而撞击软组织引起疼痛，尤其是胫骨假体应该避免内侧悬挂以免引起鹅足腱或内侧副韧带撞击。 ③假体松动：序列X线检查可发现进行性增大的透亮影，假体位置改变包括下沉、骨水泥壳断裂和假体柄尖端周围骨质反应。假体松动常见于胫骨假体，通常表现为进行性内翻畸形。股骨假体松动通常表现为屈曲畸形，在侧位X线检查即可体现。典型的透亮影在侧位X线尤为明显，而假体-骨界面的观察由于股骨假体后髁的重叠可能显示不清。此时X线透视下定位拍摄的标准侧位X线具有特殊意义。假体周围透亮影在临床上的意义目前仍有争议：无症状的TKA也可以出现透亮影，但有时透亮影是假体无菌性松动的唯一标志[24]。关节造影可进一步明确透亮影与假体松动的客观依据，造影剂进入透亮区可以肯定表明假体松动，但是如果没有造影剂进入也不排除松动。假体松动还可能与骨溶解有关，这些区域性透亮影在常规的X线检查上可以显示，但其范围、程度的确定还有赖于CT检查。 ④聚乙烯垫片磨损：胫骨和髌骨部分的聚乙烯磨损能通过X线清晰显现，尤其是负重位序列X线可明确关节间隙的不对称或一侧关节间隙进行性变窄。聚乙烯磨损颗粒可导致骨溶解。许多患者很难采用单一原因如聚乙烯磨损，骨溶解，假体松动等明确TKA失败原因，因为患者往往伴有假体力线异常，同样如缺乏序列X线检查临床很难判断无菌性松动的原因。 ⑤感染：TKA术后3周内的早期感染多数是由于术中污染所致，而TKA术后经过几个月的无症状活动后发生的慢性感染通常是由于血源性播散所致。TKA术后深部感染的发病率为1％～2％[25]，翻修患者远远高于初次TKA，而类风湿性关节炎、牛皮癣性关节炎和糖尿病患者的发病率高于其他人群，无菌性松动和感染性松动不能单凭常规X线确认。此外TKA术后感染也可能呈现正常的X线检查。TKA术后迟发感染X线表现包括骨-水泥界面骨吸收，骨膜反应，软组织或关节内气体，和早期假体松动。 3.3.2 放射性核素扫描 放射性核素扫描也是帮助TKA术后疼痛诊断的影像诊断方法，它可帮助区分感染与无菌性松动。三相锝骨扫描、铟标记白细胞骨扫描、硫胶体骨髓扫描要同时进行。结合这些放射性核素扫描素扫描可区分感染，无菌松动，CRPS-1，假体周围应力性骨折。三相锝骨扫描有时有助于评估TKA术后假体组件松动。TKA术后6～12个月其活动变为正常，而术后6～12个月三相骨扫描仍可出现假体周围的高摄取情况，对于TKA术后疼痛评估此点明显限制了三相锝骨扫描的有效性。Rosenthall等[26]指出在TKA术后一年假体周围锝99m摄取情况：胫骨约89％、股骨约63％。但是当联合使用上述方法时放射性核素扫描可以显著提高对TKA术后慢性感染的确诊率[27]：单独使用铟-111-标记白细胞扫描时的准确性约78％。当铟-111标记白细胞扫描结合使用硫胶体骨髓扫描对比摄取的区域其确诊率可达95％。 3.3.3 CT扫描 与X线检查相比，CT可辅助确定骨溶解的程度、范围以及假体旋转位置。胫骨假体周围溶骨样病变的范围和程度，溶解范围顶端与假体距离和皮质骨骨膜反应都可以通过CT明确。但目前的CT扫描很难明确髌骨和股骨假体周围的情况。新的磁共振成像软件和成像技术在抑制假体所造成的金属伪影可能优于在CT对溶骨缺损的评估，但这些现金技术尚未在临床广泛应用。假体的旋转定位也可以通过CT准确判断：旋转定位用最常见错误的是股骨和胫骨过度内旋。股骨假体旋转由股骨内外上髁轴线决定，股骨假体的最佳位置是平行于股骨内外上髁轴，这和良好的在体膝关节生物力学相符。胫骨结节中内1/3线被认为是最理想的胫骨假体旋转定位区间。股骨和胫骨的内旋也是髌骨轨迹异常和失稳的一个重要原因[28]。 3.4 化验检查： 3.4.1 关节穿刺 尽管核素扫描对诊断有帮助，但感染的确诊主要依赖实验室检查，评价一个可疑急性或慢性感染的TKA需要进行有氧及无氧条件下关节穿刺液的白细胞计数。白细胞数&25，000/mm3或多核粒细胞&75％被视为高度提示感染[29]。然而最近Mason等[30]研究表明这个数字的下限可能更低，随访440例TKA翻修后发现白细胞计数&2500/mm3和多核粒细胞百分比&60％，感染的敏感性和特异性分别为98％和95％。菌培养假阴性的结果可能是由于最近的抗生素治疗，因此在关节穿刺2周前所有抗生素应停止。如果菌培养阴性而临床仍考虑感染，抗生素停止期调整为4周以提高菌培养的敏感性和特异性。 3.4.2 血液学检查 红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR）和C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）一直被认为是可靠的炎症检测的指标，对TKA术后感染的早期诊断和治疗选择均具有重要意义[31]，但ESR和CRP对TKA术后感染的价值存在争议。CRP作为一种急性期蛋白机体在炎症反应后肝细胞可以分泌产生，和正常状态下5.0mg/L的浓度相比，血清内CRP在初次TKA术后迅速升高，2～3天达到高峰，最高值可达193mg/L，如果无并发症出现时3～6周恢复正常[32]。宋炎成等[33]研究发现初次TKA患者的ESR在手术后5d达到峰值,在7d后回落，但第9个月末的ESR和术前相比无显著性差异，这表明和CRP相比ESR回落的速度更缓慢。Orrego等[34]对膝关节手术患者术后CRP水平研究后发现其最高值出现在术后第2、3天，之后迅速下降，术后第七天即和最高值存在显著性差异，如果术后1周CRP没有下降或继续升高则提示术后并发症的出现。对于TKA术后感染患者CRP降低缓慢甚至不降低，Austin等[35]研究了296例膝关节翻修患者，结果发现感染组ESR和CRP平均为85mm/1h、110mg/L，非感染组分别为22mm/1h和7mg/L,116例感染患者中仅有5例ESR和CRP在正常范围，因此推荐ESR和CRP的联合检测是除外TKA术后感染简单有效的方法。Levitsky等[36]指出如果把ESR&30mm/1h定位感染分界，其敏感性为60％、特异性为65％。我们[37]对20例TKA感染患者研究后发现停用抗生素2周后白细胞总数：4.77～11.95x109/L（平均8.36x109/L），中性粒细胞白分比：60.6%-90.4%（平均75.5%）；ESR：39～66mm/1h（平均59.5mm/1h）；CRP：14.5～174mg/L（平均34.75mg/L）。 4. 治疗 一旦TKA术后疼痛的病因明确，将根据诊断的性质进行个体化治疗。&4.1 对于关节外因素导致的疼痛可根据病因进行相应治疗，包括手术和保守。有些患者在最初排除了关节外因素后需要在进一步检查或会诊后重新评估关节外因素。TKA术后疼痛需要多科医生协同处理，早期处理可有助于减轻疼痛，避免患者发展为慢性疼痛，进而出现焦虑、抑郁、敌意等亚健康状态。关于CRPS-1对该病的早期诊断和处理可以显著改善其预后，延误诊断会导致患者严重膝关节功能障碍。目前缺乏关于CRPS-1临床进展和转归的自然病程，许多医生认为TKA术后出现CRPS-1通常导致康复困难，患者压抑、焦虑、意志丧失。Burns等[12]报道CRPS-1确诊后即刻停止常规康复计划，要求患者集中力量伸膝练习，不强迫主动屈曲，口服非甾体消炎药或阿片类止痛药，目的在于让患者在急性期休息膝关节2～4周，同时避免膝关节屈曲挛缩。急性期过后重新开始主动屈膝练习，必要时3个月内可行麻醉下手法松解，改善膝关节活动度，在其报道的8例患者中均获得满意效果。 4.2 关节内因素对于原因明确的TKA术后疼痛通常需要手术干预，包括关节镜和关节翻修，单纯伸膝装置异常或髌骨轨迹异常者可试行伸膝装置修复、重建、矫形等，如髌骨内外侧支持带失平衡可以采用拉花式松解予以改善[38]。保守治疗包括口服非甾体消炎药、阿片类止痛药、强化股四头肌肌力练习、膝关节支具保护等，但往往效果不佳[39]。 4.2.2 关节镜 TKA术后关节镜干预的适应证有限，对于关节内粘连、髌骨轨迹异常、游离体、聚乙烯垫片小片碎裂、残留半月板桶柄裂、腘肌腱撞击等适用，但TKA术后关节镜手术有导致深部感染的报道[40]。TKA术后关节内纤维化导致僵直膝的患者早期可行麻醉下手法松解，一旦超过3个月单纯手法松解效果不佳而且有假体周围骨折风险，可联合关节镜下清理、松解。CR型假体TKA术后膝关节僵硬的潜在原因可能是后交叉韧带太紧，如果假体大小、力线和位置良好，关节镜下松解后交叉韧带能有效改善活动度。对于髌下软组织、腘肌腱撞击等所致的疼痛关节镜治疗可获得良好效果，术前关节腔内利多卡因注射可预示关节镜介入的有效性[41]。&4.2.3 关节翻修 拟行TKA翻修之前，进行系统评价明确TKA术后疼痛的原因至关重要，如果诊断正确，翻修是治疗TKA术后疼痛一个有效方法，其效果有赖于初次TKA失败的原因。Lakstein等[42]认为对于CT扫描明确诊断力线不良导致的TKA术后疼痛，除外感染后翻修应宜早进行，远期效果满意。单纯髌骨翻修前应全面假体评估，除外假体力线和旋转不良等导致TKA术后疼痛的原因，进而确定是否需要假体完全翻修[43]。模块化设计的聚乙烯垫片磨损或关节内纤维化时更需谨慎，翻修的高失败率可能反映了对TKA术后疼痛原因诊断的失误[44]。 4.3 不明原因TKA术后疼痛：临床尤其要谨慎处理一些原因不明的TKA术后疼痛，对于此类患者严格禁止盲目手术治疗，临床可采用水疗、口服消炎止痛药物、循序渐进的膝关节功能康复等。Elson等[45]认为对于原因不明的TKA术后疼痛恰当的保守治疗可将疼痛降低一半以上。Brander等[46]对116例患者随访后发现术后1年内13.1%患者出现不明原因疼痛，保守治疗5年后几乎所有患者疼痛均显著减轻，功能恢复满意。Mont等[47]指出对原因不明的疼痛患者进行翻修效果非常差，在其报道的27例患者中仅有11例（41％）获得良好结果。总之对于TKA术后持续疼痛需要对手术和患者情况进行系统评估以明确其原因，首先必须进行彻底的病史询问和体格检查，实验室检查和影像学检查可以提供更多的诊断依据。一旦确诊其治疗分为手术和保守，其中一个最重要的原则是在明确诊断之前严禁手术干预，一旦病因明确适当的治疗包括关节翻修可改善症状，但翻修对于不明原因的疼痛成功率很低。参考文献： 1. 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