静脉血栓栓塞症状占栓塞类型的多少

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2016-11-04 14:50 标签： 静脉血栓栓塞症
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静脉血栓栓塞症 被忽略的医疗纠纷隐患
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&&&&随着社会经济的快速发展,先进的医疗设备和技术也随之有了较快的更新和发展。因此,人们对于生活和就医的标准都有了普遍的提高,人们的维权意识和法律意识都在不断地增强。当事实与心目中的标准产生一定差距时,医疗纠纷和矛盾不可避免。在参加了新疆医科大学第一附属医院主办的患者安全及权利学习班，聆听了四川大学华西医院呼吸科副主任，四川大学华西医院血管中心肺血管病诊治分中心主易群主讲的&静脉血栓栓塞症&被忽略的医疗纠纷隐患&后，对于静脉血栓栓塞症这个目前临床上并不受重视的疾病有了初步的了解，现将易群主任授课的内容进行简要介绍。
&&&&静脉血栓栓塞症是指血液在静脉内不正常的凝固，使血管完全或者不完全阻塞，属静脉回流性疾病。深静脉血栓和肺动脉血栓栓塞症是其在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。包括肺血栓塞症、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞为肺栓塞的最常见的类型（90%以上），通常所称肺栓塞即肺血栓栓塞。
肺栓塞是心肺循环最常见的疾病，在美国普通人群中发病率：1-3/1000，每年患者数大于90万例，其中死亡病例大于29.64万。肺栓塞是继感冒后第二个引起丢失工作日最多的疾病，给社会带来巨大的财力和精力的损失，在英国每年死亡率大于（乳腺癌+AIDS+交通事故死亡）&5。
&&&&我国对于肺栓塞的描述是极少见，但实际上肺栓塞的误诊和漏诊率高，有60%被漏诊，在误诊疾病中排名第一。因为肺栓塞的症状体征不具有特异性，肺栓塞三联征不足30%
20%有症状，80%没有症状，是沉默的&杀手&；肺栓塞的死亡率高（肺源性猝死），急性肺栓塞的死亡率居肿瘤和心肌梗死之后，排在第三位，且2/3的死亡病历发生在半小时以内。
&&&&在临床实践中，肺栓塞几乎可以发生在医院任何科室和任何病种的患者身上。以华西医院为例，根据2009年到2010年的统计数据，出现过肺栓塞患者的科室包括呼吸内科、肝脏及血管外科、心血管内科、消化内科、老年干部科、肿瘤科、ICU、肾脏内科、中西医结合科、感染科、神经内科、骨科、血液内科、疼痛科等20个科室。这说明肺栓塞是需要多学科医生共同重视的一种疾病。
在医疗纠纷中急性肺栓塞占10%，华西医院自1995年以来确诊肺栓塞病例数呈直线上升趋势，证明肺栓塞并不是&罕见疾病&。
为了规避风险，我们需要熟练掌握静脉血栓形成的危险因素及时识别高危人群。根据华西医院的数据，如果不预防，住院患者发生血栓栓塞病的风险极高（卒中20-50%；内科患者10-20%；妇科或泌尿外科大手术15-40%；普外科15-40%；髋、膝关节成形术，髋关节骨折手术40-60%；严重创伤者40-80%；脊髓损伤60-80%；危重监护患者10-80%），且随着年纪增加，VTE发生率会增加。对于肿瘤患者，VTE是第二位致死原因。
外科手术、创伤骨折、恶性肿瘤、急性心梗、充血性心衰、急性缺血性卒中、急性呼吸衰竭、脓毒血症、肾病综合征、结体组织病、妊娠和避孕药、制动卧床、中心静脉置管、既往VET史、安置起搏器、冠脉造影、射频消融术、静脉曲张、高龄、肥胖、吸烟、脱水、激素治疗、血小板异常、高血压、糖尿病、MDS、DIC、PNH、真性红细胞增多症、巨球蛋白血症、血栓性血小板减少性紫癜、慢性炎性肠病、肠道感染、韦格纳肉芽肿等疾病或情况均是院患者的&隐身杀手&。
但是我们也认识到肺栓塞是一个可防可治的疾病。对于住院患者，静脉血栓是最可能预防的一种致死疾病。所以，从思想上重视静脉血栓栓塞症，熟悉发生可能发生静脉血栓栓塞症的危险因素，充分了解可能发生静脉血栓栓塞症的危险人群。在工作中如果患者出现静脉血栓栓塞症相关的临床表现，迅速反应并进行检查，尽快明确诊断并作出及时评估及处理。
医务部&&范青
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栓塞、梗死
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第四节&栓塞
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栓塞(血栓栓塞,脂肪栓塞,气体栓塞,羊水栓塞)
来源：医学全在线
( 关键词：局部血液循环障碍,体液循环障碍,血栓栓塞,脂肪栓塞,气体栓塞,羊水栓塞 )在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随着血液流动，阻塞血管管腔，这种现象称为栓塞（embolism）。阻塞血管的物质称为栓子（embolus）。最常见的栓子是脱落的血栓，在少见的情况下，脂肪、空气和羊水也可引起栓塞。
图3－7 栓子运行途径与模式图
　　一、栓子的运行途径
　　除罕见情况外，栓子一般随血流运行（图3－7）。左心和大循环动脉内的栓子，最终嵌塞于口径与其相当的动脉分支，大循环静脉和右心内的栓子，栓塞肺动脉干或其分支；肠系膜静脉的栓子，引起肝内门静脉分支的栓塞。在有房间隔或室间隔缺损者，心腔内的栓子可由压力高的一侧通过缺损进入另侧心腔，再随动脉栓塞相应的动脉分支。罕见的情况下可发生栓逆向运行，即下腔静脉内的栓子，由于胸、腹腔内压骤然剧增（如咳嗽、呕吐），可逆血流方向栓塞下腔静脉所属的分支。
　　二、栓塞的类型和对机体的影响
　　（一）血栓栓塞
　　由血栓引起的栓塞称为血栓栓塞（thromboembolism），最为常见，占一切栓塞的99％。
　　1．肺动脉栓塞 血栓栓子约90％以上来自下肢深部静脉，特别是N静脉、股静脉和髂静脉，偶可来自盆腔静脉,很少来自下肢浅表静脉。较小的栓子栓塞肺动脉小分支，多见于肺下叶，因肺动脉和支气管动脉之间有丰富的吻合支，支气管动脉的血流可以通过吻合支供应该区肺组织，后者可赖以避免梗死；但若栓塞前，肺已有严重淤血，栓塞的局部肺组织尽管有支气管动脉的供血，其血液循环仍不能维持该部肺组织的正常生存，局部遂出现出血性梗死。肺栓塞的影响取决于栓子的大小和数量，栓子体积即使不大，但数量多，广泛地栓塞肺动脉分支；或栓子大，栓塞动脉主干或大分支，患者即发生气促、紫绀、休克，甚至急性呼吸循环衰竭而猝死（图3－8）。巨大的血栓栓子主要来源于下肢静脉，有时来自右心附壁血栓。特别长的栓子可形成骑跨性栓塞阻塞左右肺动脉干。
图3－8 肺动脉血栓栓塞（箭头示）
　　肺动脉栓塞引起猝死的机制尚不十分明了。一般认为肺动脉主干或大分支栓塞时，一般认为肺动脉主干或大分支栓塞时，肺动脉反射性收缩和血栓栓子内血小板释出的5－羟色胺和凝血恶烷A2引起的支气管和肺泡导管痉挛和肺动脉、心冠状动脉、支气管动脉痉挛，是急性右心衰竭的原因。
　　2.大循环的动脉栓塞栓子绝大数来自左心的血栓（如亚急性细菌性心内膜炎时心瓣膜赘生物、二尖瓣狭窄时左心房附壁血栓、心肌梗死的附壁血栓），其次为动脉粥样硬化溃疡和主动脉瘤内膜表面的血栓。当有右向左分流的先先性心隔膜缺损时，患者的静脉血栓可以从右心通过该缺损进入左心，造成大循环的动脉的栓塞，称为反常栓塞（paradoxical embolism）。动脉栓塞以下肢、脑、肾、脾为常见，当栓塞的动脉缺乏有效的侧支循环时，则不可避免地引起局部组织的梗死。例如脑底Wills环栓塞，其环状的动脉联系可保证该部任何阻塞皆不导致脑的梗死。但Wills环远端栓塞时，脑梗死则必然发生。肝有肝动脉和门静脉双重血液供应，所以肝动脉分支栓塞很少引起梗死。
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