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本站已经通过实名认证，所有内容由陶拓宇大夫本人发表 收藏本站 当前位置： 好大夫在线 & 陶拓宇大夫个人网站 & 文章列表 & 文章详情 神经肌肉病美国糖尿病协会关于糖尿病神经病变的诊断和治疗指南 发表者：陶拓宇 (访问人次：288) 临床指南分类：内科 & 代谢疾病和营养疾病临床指南分类：内科 & 神经系统疾病南京脑科医院神经内科陶拓宇发布时间：2009-11谢云(摘译) 冯凭(审校)【提要】
本文系统地介绍了美国糖尿病协会关于糖尿病神经病变的诊断和治疗指南，包括糖尿病周围神经病变的定义和分类、诊断标准和临床表现、流行病学，如何早期筛查、预防及治疗原则。【关键词】 糖尿病周围神经病变；诊断；治疗糖尿病神经病变的临床表现是多种多样的。最常见的是慢性远端型、对称性、多发性神经病变(DPN)和自主神经病变(DAN)，DPN是排除性诊断。糖尿病神经病变的早期诊断和合理治疗很重要，原因有：(1)糖尿病患者可能出现非糖尿病性神经病变。(2)对于有症状的糖尿病神经病变患者可有很多治疗选择。(3)多达50%的DPN是无症状的，患者足部对损伤无感觉。超过80%的患者因足部溃疡和损伤而截肢。因此医生应提高对高危人群的识别，提供患者教育和合理的足部护理能够降低坏疽和随后的截肢率。(4)DAN可能累及全身各个系统。(5)DAN特别是心血管自主神经病变(CAN)的发生，可增加死亡率。因此应直接针对发病机制进行治疗，有效的对症治疗可以缓解DPN和DAN的临床症状。1 定义和分类目前国际上统一对DPN的简单定义为“排除其他原因导致的糖尿病患者出现末梢神经损伤的症状或体征”。该定义说明并不是所有的周围神经损伤都由糖尿病神经病变引起，可以通过定量电生理学、感觉和自主神经功能检查来确诊。下面的分类是由Thomas教授首先提出的，见表1。表1 糖尿病神经病变分类全身对称性多发性神经病变?急性感觉性?慢性感觉运动性?自主神经性局灶和多灶性神经病变?颅神经?躯干?局部肢体?近端肌萎缩?与慢性炎性脱髓鞘神经病变共存2 诊断标准和主要临床表现2.1 感觉神经病变2.1.1 急性感觉神经病变 急性感觉神经病变很少见，
多继发于代谢控制紊乱(如酮症酸中毒)，或血糖控制紊乱(如胰岛素神经炎)，以急性的、痛性感觉神经症状起病为特点，夜间加剧，但检查时四肢神经体征少见。2.1.2 慢性感觉运动障碍性糖尿病多神经病变 这是糖尿病神经病变中最常见的类型，50%的糖尿病患者合并这种症状。表现为经常烧灼样痛，电击感或针刺感，深部酸痛。神经痛夜间加剧且下肢和足多见，但有时手也受累，50%的患者无症状，只是通过检查或出现足部无痛性溃疡时才发现。其他患者无自觉症状，只是被问及时才感觉足部麻木。检查时发现下肢振动觉消失，触觉、痛觉、温度觉(由小纤维和大纤维调节)和踝反射消失。外周自主神经(交感神经)受损，表现为足热或足凉，有时出现足背静脉曲张(排除周围血管疾病)，皮肤干燥和受力点部位受损。2.1.3 诊断 糖尿病患者只有通过详细的临床检查才能确诊为DPN，而且所有的糖尿病患者每年都应检查针刺觉、温度觉和振动觉(128Hz音叉)以了解DPN的进展。联合检查对DPN的诊断有87%的敏感性，10g单丝刺觉消失和振动觉减退提示可能存在足部溃疡发生危险。有研究表明简单的临床检查是足部溃疡发生危险的较好预测指标。医生还应该检查患者足部是否有溃疡、皮下硬结和畸形，鞋是否合适。专家们已经制定了各种检测糖尿病神经病变的方法和对临床表现的评分系统。其他神经病变包括慢性炎性反应性、脱髓鞘性、多发性神经病变(CIDP)。糖尿病患者维生素B12缺乏、甲状腺功能减退和尿毒症，应排除以上原因导致的神经病变。因此，慢性DPN的诊断是一种排除非糖尿病原因的临床诊断，后者必须以临床查作为诊断依据，主要检测血中维生素B12、甲状腺功能、血尿素氮、血肌酐。典型的神经症状和四肢末端感觉消失、反射消失或其他症状消失，应高度支持DPN的诊断。2.2 局灶性和多灶性神经病变 该神经病变可能突然起病，常累及正中神经(5.8%)、尺神经(2.1%)、桡神经(0.6%)、腓神经，颅神经很少受累。原发于颅神经Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ的病变主要由于微血管梗死，数月后炎性反应自然消退。神经电生理检查表现为神经传导和振幅减弱，这提示神经纤维脱髓鞘和轴索变性。大约有三分之一的糖尿病患者有潜在的神经病变的可能。通常累及的神经是尺神经、正中神经、腓总神经和足底外侧神经。糖尿病患者容易并发椎管狭窄，因此需要与近端神经病变和肌萎缩相鉴别。糖尿病性肌萎缩发生在年龄较大的2型糖尿病患者，免疫介导的微血管神经外膜病变已经在神经活检中证实。肌萎缩的临床特点是剧烈的神经痛和全身或双侧(肢体)的肌无力，及股部
肌肉萎缩。严格的讲，当糖尿病患者出现运动神经病变和累及多神经时应该考虑CIDP和椎管狭窄。椎管狭窄经常被忽略而单纯认为是糖尿病神经病变，其表现为进展性、对称或不对称性运动缺陷，进行性感觉神经病变，虽然血糖控制理想，典型的电生理检查结果是脑脊液中蛋白质异常增高，提示有CIDP的存在。用免疫治疗如联合应用皮质激素、血浆置换术和静脉输注免疫球蛋白可以快速的、从本质上改善一些C1DP患者神经缺失和电生理症状，如果怀疑是CIDP应该请神经病学专家来确诊。2.3 DAN DAN可以导致糖尿病的发病率和死亡率增加。最常见的症状、体征和治疗原则见表2。因为许多症状可以治疗，所以要仔细询问病史才能发现自主神经功能障碍。表2 根据发病机制进行糖尿病神经病变的治疗异常化合物治疗目的随机临床试验情况多元醇途径↑醛糖还原酶抑制剂索比尼尔托瑞司泊那司他唑泊司他折那司他Lidorestat非达司他AS-3201依帕司他神经山梨醇↓ 退出(有害结果)退出(有害结果)无效退出(有害结果)退出(有害结果)退出(有害结果)有效，试验正在进行有效，试验正在进行已经在日本上市肌醇↓肌醇神经肌醇↑意义不明确氧化应激↑α-硫辛酸氧自由基↓有效，试验正在进行神经组织缺氧↑血管扩张剂血管紧张素转换酶抑制剂前列腺素类似物phVEGF165基因转移神经血流量↑血管发生↑ 有效有效试验正在进行蛋白激酶C↑蛋白激酶C-β抑制剂神经血流量↑试验正在进行C肽↓C肽神经血流量↑正在研究神经营养↓神经生长因子脑衍生的神经生长因子神经再生长↑神经再生长↑无效无效长链脂肪酸代谢↓乙酰基-L-肉毒碱长链脂肪酸积累↓无效γ-油酸合成↓γ-油酸必需脂肪酸代谢↑退出非酶糖化↑氨基酸晚期糖基化终末产物↓退出DAN主要的临床表现包括静息时心动过速、运动耐量减低、体位性低血压、便秘、胃轻瘫、勃起功能障碍、发汗功能障碍、神经血管功能受损、“脆性糖尿病”和降糖药自发失效。CAN是自主神经功能障碍的主要表现，因为它的并发症和心血管自主功能紊乱直接威胁患者的生命。然而，在糖尿病的最佳治疗期也应该考虑其他系统器官的神经病变。2.3.1 心血管 CAN是目前临床上研究最多和主要的DAN，研究所报道的CAN的患病率因年龄和评定方法不同而不同。DAN可能限制
人的运动能力，增加有害心血管事件发生的风险。CAN可能出现静息时心动过速(心率 ＞100次/min)，静态平卧位(卧位血压比立位血压 高20mmHg，1mmHg=0.133kPa)无相应的心率变化，常伴有其他自主神经系统功能紊乱如皮肤、瞳孔、肠道或泌尿生殖系统。糖尿病患者的猝死和无痛性心肌梗死归因于CAN。对存在心肌冠状动脉血管病变的个体，静息和应激时铊心肌闪烁照相术是合适的非损伤性检查。有DAN的患者在剧烈运动后可能出现低血压或高血压，尤其是开始实行运动计划时，因为这些人可能存在体温调结障碍，要避免在高温和寒冷环境下运动。虽然考虑到其他并发症的存在，但是研究证明DAN的受试者死亡危险是增加的。最新临床试验公布的资料显示：反映心脏血管自主神经功能的检测指标如心率变异性降低，可显著(相对危险度是两倍)增加无症状性心肌缺血和死亡的危险。根据一个人的病史和体格检查无法早期检测CAN，所以需要非侵入性的检测。1992年会议达成共识一致认为3种测试(R-R变异，Valsalva动作，体位血压测量)可以作为心血管神经系统的检测方法(表3)，其他类型的DAN有专门的检查方法，但没有心血管自主神经功能检查方法(对心率变异定量化)更标准和常用，对连续的心率变异检测的解释需要根据相关的生理学方法，进行精确的、严密的、及呵重复性的操作。这3种评定CAN检测方法易于在普通诊所、医院和诊疗中心完成。2型糖尿病初诊时和1型糖尿病诊断5年内(除非患者有症状提示早期自主神经功能障碍)应该做CAN的筛选，筛选包括病史和对自主神经功能的检查。心率变异性的检测包括呼气/吸气比率、Valsalva动作和起立的反应，心率变异性测试也可提供与自主神经功能障碍症状(如勃起功能障碍、消化不良、头晕)相鉴别的诊断。对早期自主神经功能障碍的治疗是改善代谢控制和使用血管紧张素转换酶抑制剂及β受体阻滞剂，这些疗法在临床上已被证明是有效的。对于糖尿病和临床有指征的低血压人群，应及时处理体位性低血压。表3 糖尿病自主神经病变的诊断●静息心率＞100次/min为异常●心率变异率性使患者休息或平卧(前一晚未饮咖啡亦无低血糖发作)令患者每分钟呼吸6次，用心电图或自动仪器监测心率，用节拍器或类似装置与之同步，心率变异＞15/min为正常，＜10/min为异常。在20～24岁年龄组，呼吸比的最低限为RR间期1.17，这个数值会随年龄增大而减小●心率对站它的反应心动过速后紧接着就是反射性的心动过缓●心率对Valsalva动作的反应受试者被强制性地将口罩形的测压计2014年糖尿病周围神经病变表格_百度文库
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患者女，63岁，糖尿病10年，现在足部和腿部麻木和疼痛，曾在邯郸市第一医院住院治疗。曾经治疗情况和效果：4月份在医院进行输液治疗，现口服唐林和弥可保，但效果不理想。想得到怎样的帮助：能否做手术彻底治疗，目前有哪些建议。
做过血管超声吧，看症状可能不是血管严重狭窄。 如系神经性疼痛，可以通过手术治疗。 武警总医院-神经外科-徐祎副主任医师
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顽固性疼痛
糖尿病周围神经病变可以手术治疗
全网发布： 15:49
在众多的并发症中最常见的是变。尽管您的血糖控制良好，变也会发生。随着病情进展，60-90%的病人会发生变。一旦性变发生，它会逐渐加重。患者可能会发生多种不同的神经病，其中最常见的一种首先影响足部然后是手部。通常，患者会察觉到感觉的变化。例如：手指或足趾的麻木或刺痛，起初，这些症状会间断发生，之后症状会持续存在并且会导致病人失眠或从睡梦中惊醒。经过一段时间后这些症状会加重到出现感觉缺失。因此，病人不能感觉到鞋子是否过紧，浴盆内水温过热还是过冷，同时肌力也会发生变化。足部肌力减弱会导致患者摔倒或足弓塌陷。手部肌力减弱患者会出现手的协调性变差和经常掉东西例如不能启开瓶子或用钥匙开门。神经病是足部溃疡和发生的主要原因。同时也是患者足趾截肢以及某些严重病人截肢的主要原因。一、为什么性变患者的外周神经会受压？外周神经起始于脊髓并支配手指及足趾。在这条通路上，存在多处解剖性狭窄。每个人都存在这些生理性狭窄。如尺神经管及腕管以及膝旁及踝内存在的相似狭窄部位。很多人天生这些生理性管道就比较狭窄所以神经在其内较易受压。如小的腕管或管道内有一条多余肌肉走行。以下两个因素可以解释为何患者外周神经易于受压。1、患者的外周神经是肿胀的。正常情况下血糖进入神经内来提供能量并转化为果糖，高血糖导致患者的外周神经中果糖堆积。果糖的分子式决定它易于结合水。所以水被汲入神经内导致神经肿胀。这一现象在1978年就得以证实。所以可以设想如果在一个解剖狭窄处神经肿胀，那么神经就会受压并产生症状。2、患者的神经内的传递系统失调。神经内充满多种物质可以使重要化学信息在神经内传递。信息传递才能够使中枢神经了解远端的情况。如果神经受到损伤如受压时，它的细胞膜需要重建，这些修复蛋白需要沿神经内的微管蛋白向下游传递。早在1979年，就有报道表明患者神经中的这种顺行性轴浆运输功能障碍。这意味着，患者体内受损的神经难以自我修复，所以外周神经受压后神经难以修复并因此产生症状。二、神经受压的症状是什么？在神经支配区域会感到麻木或刺痛，如果腕管内正中神经受压，就会导致正中神经所支配各个手指出现症状，这称为腕管综合征。因为正中神经支配的肌肉少，所以腕部正中神经受压后患者可能仅仅发觉拇指运动减少。支配小指的神经称为尺神经。它可以在肘部或在腕管旁的一个小的管道内受压。因此，如果发觉小指麻木或刺痛就可以明确尺神经受压。因为尺神经支配许多重要的肌肉所以腕部尺神经受压会导致夹指或手指运动障碍。如果尺神经在肘部受压也就是肘管综合征会导致夹指及握持功能减退并失去协调性。在足部，与腕管相似的问题称之为跗管综合征，它是指足踝部骨性管道内胫后神经受压。胫后神经支配全部足底包括足跟。受压会导致足跟足弓以及足底足趾的麻木及刺痛。足部感觉缺失会导致平衡失调使患者易于跌倒。三、变与神经受压二者之间有那些关系？人最常见的神经病变也就是性神经病其主要症状表现为袜套样神经分布区域感觉缺失这意味着患者手掌手背均受到影响。这些变化会上沿至肘部并累及所有手指。就足部来说，足背与足掌也同时受到影响。这些症状同样也可以上升至膝部并累及所有足趾。神经病通常为四肢对称发生，症状常由足部开始。与之相比，神经受压常被认为是下肢或上肢单一神经受压并且其症状常为上肢或下肢的一部分麻木。神经受压所导致的麻木与神经病性麻木之间的差别是过去医生们认为性神经病并非由神经受压所致的一个主要因素。我们已经了解到人的周围神经易于受到压迫并且也知道每个人都存在多处生理性狭窄，所以人的上下肢可能存在多处神经受压。如果事实如此，那么外周神经走行中多处受压就会发生袜套样分布的麻木与刺痛症状。从另一个角度来看，神经病和神经受压的关系是，由于人的某些代谢异常导致了神经病变，而神经病变又为神经受压的发生创造了条件。众所周知，神经受压迫可以导致麻木、刺痛和肌力下降。因此，神经受压很有可能是以神经病变为基础的。这意味着在病程的某些阶段，神经病变和神经受压是同时存在的，但是症状可能是由于神经受压而产生的。四、性变应该如何治疗？对神经受压迫（如患有腕管综合征）的病人经常采取的手术也可以用于人的治疗，从而恢复他们的感觉和肌力。周围神经减压术可以在手臂，手，腿和脚上进行，通过切开韧带或纤维组织松解神经通路上的受压部位。这使神经所受的压迫减轻，改善神经的血供，并使神经可以随邻近关节的运动而滑动。对人周围神经的减压可以改变神经病的自然病程，因为正是神经局部受压导致临床症状的发生。周围神经减压术并不能解决代谢异常性神经病变（这种代谢异常使神经易于受到压迫）。但是如果在神经受压的早期即接受减压术，可以恢复神经的血运，使麻木和刺痛的症状消失，并使肌力得到恢复。如果在神经受压晚期进行减压术，这时神经纤维已经开始死亡了，但是减压手术仍然能有助于神经的再生。当然，如果您一直等到病变很晚期才进行手术，则很难恢复。如果您的脚上已经有溃疡了，或是已经因此行了截趾术，那么感觉基本上不可能恢复，因为这时候神经的损伤已经是不可逆的了。五、哪些患者适合进行这种手术？通过这种手术以恢复感觉和肌力最合适的人选是刚刚开始感觉到手足麻木和刺痛，不能保持平衡或不能控制手脚某些肌肉的人。这些病人必须接受检查以确定感觉和运动丧失的程度。六、手术大约需要多少时间？大约是2小时。您可能需要在恢复室再呆1个小时。这些时间可能由于病情的不同而略有差异。七、必须接受全麻吗？通常全麻可能会更好一些。如果是下肢手术，也可以考虑椎管麻醉。椎管麻醉时您常常会感到昏昏欲睡，但是呼吸是自主的。也可以进行局麻。这种麻醉时可以通过静脉注射某些药物让您睡觉。您的医生和麻醉师会决定最佳的麻醉方式。八、这个手术很痛苦吗？这个手术的痛苦不是很大。一方面因为手术过程中您被麻醉了，另一方面，这个手术并不会进入关节腔。这个手术常常只是切开皮肤和一些韧带，而这并不会太痛苦。
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