疾病：寒冷性红斑
　　寒冷性红斑(cold erythema)是一种罕见的遇寒冷刺激后出现红斑、疼痛等异常反应的遗传性皮肤病。主要累及皮肤和消化道。中医认为本病系阳气不达，更感寒冷侵袭，气血运行不畅、经络阻隔，气血凝滞肌肤。
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医生回复：医学知识_疾病库
【 疾病名称 】
【 英文名称 】
lupus erythematosus
【 别　　名 】
【 类　　别 】
【 概　　述 】
概述：红斑狼疮(lupus erythematosus，LE)可被看作为病谱性疾病，谱的一端为皮肤型红斑狼疮(cutaneous lupus erythematosus，CLE)，病变限于皮肤，即使有其他脏器的损害也相对较轻微；谱的另一端为系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)，病变累及多系统、多脏器。CLE与SLE之间缺乏明显界限，如多数CLE本身就是SLE的一部分或CLE可转化为SLE或CLE仅是SLE的一个发展阶段。明确为CLE的有慢性皮肤型红斑狼疮(chronic cutaneous lupus erythematosus，CCLE)，包括“经典”的盘状红斑狼疮(discoid lupus erythematosus，DLE)、狼疮性脂膜炎(lupus panniculitis，LP)、黏膜红斑狼疮、冻疮样狼疮和DLE—扁平苔藓重叠等；亚急性皮肤型红斑狼疮(subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE)以及急性皮肤型红斑狼疮(acute cutaneous lupus erythematosus，ACLE)。真正意义上的CLE临床上并不多见，多见的是SLE。 &&& 目前认为红斑狼疮是一种器官非特异性自身免疫性疾病，其免疫学改变极为复杂多样。包括自身反应性T与B细胞的增殖活化、多种自身抗体的产生、细胞因子分泌及其受体表达的异常、免疫复合物清除功能障碍、补体系统缺陷、NK细胞功能异常等等，其功能紊乱的广泛程度几乎覆盖了整个免疫系统。所以，SLE不但被称之为器官非特异性自身免疫病的典型，更被称为自身免疫病的“原型(prototype)”。
【 流行病学 】
流行病学：&& &1.E& 皮肤损害在所有的首发症状中仅次于关节病变，占第二位。在西方，E是因皮肤病而导致就业困难的第三大原因。经典的D(最常见的CE形式)的发病率尚不清楚，有限的报道与S的发病率接近。在美国，在所有患者中，SE占7%～27%，但多数报道在10%以内；SE的年龄分布在17～67岁，平均43.3岁，其中70%是妇女，85%是白人，黑人很少发生SE。&&& 2.S& 中国流行病学初步调查显示S的患病率为70.4/10万；国外调查白种人群为25.7/10万人口，黑种人群为75.4/10万人口。多见于育龄期妇女，女性与男性之比在儿童中为1.5∶1～6∶1；成人中为8∶1～13∶1；老年人中为2∶1。
【 病因 】
病因：的病因尚未明了，与多因素有关。
【 发病机制 】
发病机制：发病机制同样尚未明了，在S中主要是Ⅲ型变态反应，E中主要是Ⅳ型变态反应。但无论S还是E，其他类型的变态反应也都有参与。下面将简单介绍。&&& 1.E& 特异性皮肤损害的发病机制还不清楚。皮肤表现与全身损害之间的关系相当复杂，例如在活动性S和稳定性S的性皮损中没有根本差异，亦即无法在临床、组织病理及直接免疫荧光检查中观察E皮损是否伴有全身疾病和判断S是否活动。&&& (1)免疫细胞：特异性皮肤损害是一种苔藓样反应，与(GVHD)有相同的机制，是T细胞介导的自身免疫应答所致的损伤。当T细胞功能低下或丧失时就不会有的皮损，这可从全身性CE患者受到人类免疫缺陷病毒(HIV)感染后病情得以缓解的现象中得到证实。在表皮损害中出现的细胞免疫异常的现象还有朗格汉斯细胞减少；角质形成细胞表达Ⅱ类组织相容性抗原和与T细胞反应的黏附分子如ICAM-1；表达于抗原递呈细胞上的“B7-3”共同刺激配体在SE的角质形成细胞上也高表达。&&& 皮损在真皮内炎性浸润的特征为血管和附属器周围的单个核细胞浸润，这些细胞以辅助-诱导T细胞(CD4 )占优势，尤其是在发病早期，而B细胞相当少见，在D和SE损害中无明显差别。但HLA-DR抗原表达要比正常皮肤低。&&& (2)自身抗体：基底膜在特异性皮损中增厚(经典D比SE更明显)。在真-表皮交界处可见不同类型的免疫球蛋白(Ig)与补体的沉积。在大部分情况下，沉积局限于致密层的组织内，与Ⅶ型有关。S狼疮带的洗脱研究证明了它们包含抗核和抗基底膜带活性。这些Ig在E中的沉积似乎是皮肤炎症的结果而不是原因，因为在紫外线诱导的E损害中它们出现于细胞炎症之后。然而，它们可能促进了疾病过程，如诱导表皮基底层细胞的增生。&&&&又如新生儿综合征(N)患儿的母亲有抗La(SS-B)和(或)抗-Ro(SS-A)抗体；个别抗-U1RNP抗体阳性的产妇所娩婴儿也有狼疮皮损。通过多种免疫技术证明在表皮细胞内有Ro抗原和La抗原及其抗体的存在。N的皮损一般在出生后6个月内消失，与婴儿血清内来自母体的抗Ro、抗La和抗UIRNP抗体的消失时间吻合。在成人SE和N皮损内的炎性浸润中T细胞占优势，可能是从母体来的抗体经过胎盘进入胎儿，以婴儿皮肤的T细胞为效应细胞，导致炎症，出现SE的特征性皮损。&&& (3)紫外线：对E患者的正常皮肤反复予以大剂量紫外线照射会诱导出损害，尤其是在SE中。如Wolska等在24例SE中的15例(63%)通过简单暴露于紫外线(UV)诱导出 SE损害；Lehmann等在22例SE中的14例(64%)通过长波紫外线(UVA)和(或)中波紫外线(UVB)照射诱导出SE损害，其中UV占6例，UVA占2例，UVA加UVB 6例；Nived等提出即使在UVA-1的区域内也能诱导出的皮损。紫外线诱导的皮肤损害最早出现的病理变化是单核细胞聚集于血管周围，尔后是免疫球蛋白在血管周围沉积，吸引补体引起炎性表现。UV诱导特异损害的机制可能是：①UV可能直接损害角质形成细胞，正常“隐蔽”抗原暴露，或诱导“新抗原”表达。例如，UVB能诱导Ro(SS-A)和UIRNP抗原从角质形成细胞内移至细胞表面。②UV可能在有遗传倾向的个体诱导免疫介质的过度释放，如白介素-1、α-、前列腺素-E、蛋白酶、自由基和等。&&& (4)遗传倾向：在大多数研究中观察到至少50%的SE病人是HLA-DR3表型，HLA-DR3表型与环形SE有强相关；HLA-DR2亦和SE有关。合并有(SS)的SE往往有HLA-B8、DR3、DRw6、DQ2和DRw52表型。有以上这些表型的患者产生很高水平的抗Ro抗体，最高的抗Ro抗体滴度是在那些被证明是HLA-DRw1/DRw2杂合子的人中发现。基因缺陷(如C2，C3，C4，C5的纯合子缺失)和C1酯酶抑制物也与SE和D有关，大部分C2或C4补体缺陷纯合子有抗RO抗体，C2和C4的位点都在第6号染色体上和HLA位点内。有研究显示C4缺陷可有染色体缺失，包括21-羟化酶基因缺陷，导致免疫复合物的清除障碍。&&& (5)药物和激素：一些药物与E尤其是SE皮损的恶化和发展有关。药物诱导的SE与抗RO抗体有关。如Reed等报道了5例诱发的SE，具有样和环形皮损，5人中都有抗Ro抗体和HLA-DR2和(或)HLA-DR3阳性，SE皮损在停用后迅速缓解。但在16位长期予而无SE的人中无一例有抗Ro抗体。经常服用避孕药的妇女也可出现E。&&& 2.S&&& (1)遗传因素：S的发病有家族聚集倾向，同卵双生儿中发病率可达70%，第一级亲属中的发病率可达5%～12%，显示了遗传易感性是S发病的一个重要因素。经典的遗传学研究，如MHC(人类主要组织相容性复体)、补体缺陷与S发病存在密切相关性，也支持这一观点。已知与S密切相关的主要是MHC-Ⅱ、Ⅲ类基因，尤其是MHC-Ⅱ类D区基因。与S联系密切的HLA(人类白细胞相关抗原)位点有：HLA-B8、DR2、DR3、DQA1、DQB1；补体为C2、C4(特别是C4A)和CR1缺乏。在D区DR和DQ基因位点之间有特别强的“连锁不平衡现象”。MHC-Ⅲ类分子的C4AQO等位基因位点与S有较肯定的联系，主要表现在C2、C4等多种补体成分缺乏。此外，T细胞受体(TCR)基因和某些Gm标记也与S有密切联系，如TCRB链基因多态性、免疫球蛋白重链(Gm)、轻链(Km)的同种异型和Gm基因中一个片段的缺失。在S的MHC分子、抗原性多肽、TCR三分子复合物的相互作用中，机体不能够区分“自己”与“非己”多肽成分，导致自身免疫反应发生。&&& MHCⅡ类基因位点与S中某些类型自身抗体的产生密切相关，如与相伴的基因风险因子有DR2、DR3、DR7和DQB1；与相伴的有DR4、DR7、DQw6；伴有DQw5和DQw8；抗抗抗体伴有DR4、DR7、DR53和DQw7。存在于患者血清中的以上某一自身抗体在临床上常有相应的特殊表现，因此可以说以上基因在“塑造”自身抗体谱的同时也“塑造”了疾病的临床亚型。&&& 近年来人类基因组计划使寻找S这一多基因病疾病易感位点成为可能。尽管S的定位研究受到遗传异质性、临床表现异质性、外显率低和民族背景多样性的影响，但自从1997年根据狼疮鼠模型连锁研究定位的小鼠易感位点以及人鼠同源性确定的人类1号染色体一段区域进行人类S连锁分析以来，截止到2000年12月底止，定位人类S易感位点的文献报道已有6篇。虽然各个独立研究所发现的Lod分数最高的易感位点几乎各不相同，但以Lod分数≥2为感兴趣的阳性下限多数研究都在1号染色体上发现了1个或几个易感位点，尤其是由人鼠同源性确定的一段区域。与经典研究不同的是MHCⅡ基因位点并不总是呈现为阳性位点，只有Gaffney PM小组通过增补82个多发家系，在总数为187个家系的样本群里再次证实6p11-21是Lod分数最高的。就目前的研究结果来看，普遍得到认可的观点是S遗传易感性非常复杂，不同民族背景的S相关疾病易感位点应该不同，而且呈现不同的组合。&&& (2)环境因素：同卵双生儿中S发病的一致性小于100%，表明种系基因的相同尚不足以发病，环境等其他因素也与之有关。但迄今为止没有发现一个特异的环境致病因子，但是不同的致病因子有可能在不同的患者中诱发S。&&& ①感染：S与某些病毒感染有关。据报道患者体内至少有针对12种不同病毒和4种反转录病毒的高滴度IgG和IgM抗体，还从患者内皮细胞、皮损中发现类似包涵体的物质。其诱发S的可能机制是“分子模拟”，如EB病毒与Sm抗原有相同的抗原表位，二种抗原与抗体间有交叉反应。类似的例子还有能与HIVP24gag抗原起交叉反应；一些抗蛋白抗体可以和几种C型反转录病毒：P30gag蛋白起交叉反应。病毒诱导或改变了宿主抗原：如病毒可以诱导出较高水平的Sm抗原。多克隆激活和旁路免疫刺激：感染可导致大量淋巴细胞活化，如肺炎克雷白杆菌与正常人单个核细胞培养后可产生多种及抗心抗抗体，还可诱导出鼠模型。其机制主要与多克隆激活和旁路免疫刺激有关，由于淋巴细胞活化，产生大量细胞因子，从而引发S。&&& 还有些病毒感染会出现与 S相同的症状。如感染细小病毒19的患者，表现为高热，面部蝶形红斑等多发性、多形性皮疹，关节痛，蛋白尿，浆膜炎和高滴度的抗核抗体，激素治疗有效，预后良好。&&& ②紫外线：紫外线能诱发或使病情加重，约1/3的患者有光敏。其机制可能是经照射后皮肤的DNA转变成较强免疫原性分子；皮肤细胞受损害后抗核抗体得以进入细胞内；角质形成细胞产生多种白细胞介素(IL-1、IL-3、IL-6)以及粒细胞-巨噬细胞克隆刺激因子()和(α)等细胞因子；影响巨噬细胞处理抗原的能力和T细胞的活化。某些药物诱发的也与紫外线的作用有关。&&& ③药物：某些药物能诱发或使病情加重，更多见的是出现样综合征。能够诱发的药物的结构特点是含有一个反应性芳胺基团或联胺基团。&&& ④食物：一些食物如芹菜、无花果、灰菜、紫云英、油菜、黄泥螺及食海藻的鱼类等具有增强患者光敏感的潜在作用。蘑菇等蕈类、某些食物染料及烟草因含有联胺也具有诱发的潜在作用。&&& (3)性激素代谢异常：S主要累及女性，育龄期妇女患病率高于同龄男性8～13倍，但青春期前和停经后的女性患病率仅略高于男性，显示性激素与S的发生有关。S患者的水平高于正常人，而雄激素低下，雌/雄激素比值升高；口服类避孕药后使S出现或加重，并出现细胞；(PRL)水平升高；有的男性S患者可见；对S鼠行卵巢切除或用雄激素治疗有效。与S有关的机制是它能调节免疫反应，抑制天然杀伤细胞(NK)和抑制性 T细胞(Ts)功能，增强B细胞活性而刺激Ig和自身抗体产生。S患者性激素的代谢异常与体内微粒体同工酶的遗传缺陷有关。因此，性激素代谢异常可能也与遗传有关。&&& (4)免疫失衡：由于遗传、环境因素之间复杂的相互作用，造成易感者细胞与体液免疫反应的严重失衡，正常的免疫耐受机制受破坏，导致S的发生和发展。S的免疫学改变是多方面的，涉及几乎所有的具有免疫功能的细胞/细胞因子及产物，它可以说是S的一种继发现象，而不是“病因”。免疫学异常的主要表现是Ts和NK在数量和功能上的缺陷而不能调节B淋巴细胞，辅助性T细胞(Th)功能亢进，大量自身抗体生成。单核-巨噬细胞通过产生细胞因子刺激Th或直接刺激B细胞引起自身免疫，而同时它们的清除功能却有缺陷，不能清除沉积于血管壁的免疫复合物。
【 临床表现 】
临床表现：&&& 1.E&& &(1)E的分类：根据Gilliam的分类，E可分为“特异性”与“非特异性”两大类。&&& ①特异性：&&& A.急性皮肤型(AE)：局限性，广泛性。&&& B.亚急性皮肤型(SE)：型，丘疹鳞屑型。&&& C.慢性皮肤型(CE)：“经典型”D——局限性，广泛性肥大性(疣状)A。&&& 狼疮性脂膜炎(深在性狼疮)；黏膜狼疮；肿胀性(瘤样)狼疮；样狼疮；D——重叠。&&& ②非特异性：& &&A.皮肤血管炎性疾病：血管炎，白细胞破碎性——可触觉的紫癜，性血管性血管炎，结节样动脉周围炎；血管病变——样，萎缩性；甲周毛细血管扩张；；；雷诺现象； 红斑肢痛症。&&& B.脱发(非瘢痕性)狼疮发，毛发生长终期脱落，。&&& C.指(趾)硬化。&&& D.类风湿结节。&&& E.皮肤钙沉着。&&& F.非特异性大疱性损害。获得性；疱疹性皮炎样大疱性；红斑性；； 迟发性皮肤卟啉症。&&& G.。&&& H.丘疹结节性黏蛋白沉积症。&&& I.皮肤松弛。&&& J.多形红斑。&&& K.下肢溃疡。&&& L.。&&& (2)E的皮损特点：&&& ①AE：绝大部分患者表现为典型的“蝶形红斑”或颧部皮炎。以面部融合对称的红斑和在颧部隆起的水肿为特征，炎症越过鼻梁，而鼻唇沟却不被累及。亦有仅出现于单侧的AE。前额、眼眶和颈部V形区(光照区)也可累及。损害有时以面部散在的斑疹和丘疹开始，逐步融合和角化。少见的AE正可表现为广泛的样红样红斑、光敏性皮炎以及假性中毒性表皮坏死松解。皮损消退后不留瘢痕，但可导致色素沉着或色素减退。口腔和鼻腔黏膜的浅层溃疡可以和AE同时出现，腭、牙龈和舌黏膜是最好发的部位。&&& 临床上单纯的AE很少发生，大都是S的一部分；少数与SE同时发生。&&& ②SE：不同于ACIE的是SE为一有血清学、基因和临床特征的亚群。&&& 其皮损特点为丘疹鳞屑型和型(图1～3)，伴高度光敏感。&&& SE的皮损最初表现为丘疹或红斑，可发展为带鳞屑的丘疹或环形(多环形)的斑块。约一半的患者呈丘疹鳞屑样或近似于样的皮损，另一半的患者呈环形(多环形)表现；有的可同时有这两种表现。好发于阳光暴露部位如上背、肩、手臂伸侧、颈胸V字形区，但很少发生于面部。尤其是面部的中心地带。SE皮损的少见类型为多形红斑型，如Romell综合征，多发生在血清中有抗La抗体的情况下；更少见的皮损类型为酷似中毒性表皮坏死松解，由强烈的基底细胞损伤产生；罕见。典型的SE皮损愈合后不留瘢痕，但可有长期的甚至是永久性的皮肤色素减退或消失，毛细血管扩张也会发生。&&& 少数SE除可有AE的皮损外，约20%的SE可有D的皮损，可以在SE之前出现。SE的D通常局限于头皮部，但有时也可以是广泛散在的，并可发生萎缩性瘢痕。秃发、无痛性黏膜损害、甲周毛细血管扩张、皮肤血管炎、雷诺现象和等非狼疮特异性皮损也可在SE中出现。&&& 根据美国风湿病学会1982年修订的“S分类标准”，50%的SE可归于S。约有20%的SE合并有，这些患者除有抗Ro和抗La抗体外其皮损都以型为特征，血管炎的发病率亦有升高，组织病理表现为明显的黏蛋白沉积。近10%的SE可出现明显的肾脏累及，伴有白细胞减少、高滴度抗核抗体，其皮损以丘疹鳞屑型为特征。&&& ③CE：根据Gilliam的分类，CE共有6种形式，但D是最常见的类型。D分为“局限性”与“播散(全身)性”两种类型，前者局限于头面部，后者累及颈以下部位。皮损特点为扁平或稍隆起、边界清楚的红斑和斑块或丘疹，表面可有程度不同的黏着性鳞屑，祛除这些鳞屑有时能见到形状上类似于地毯钉的“地毯钉征”(角栓刺)；随着皮损的缓慢发展，中央呈现萎缩和色素减退、毛细血管扩张，周围色素沉着。D好发于暴露于日光的部位如面、手、耳、足、颈部V形区和上肢外侧，头皮也常累及。面部所有区域均可累及，包括眉和眼睑，最好发的部位是颧、鼻、口唇，但鼻唇沟处一般不累及(图4，5)。也可发生于完全不暴露于阳光的区域，如腹股沟处，同形反应可以解释其原因，因D皮损可以由外伤引起，如感染、、等。不同于AE和SE，D皮损更持久，并可产生瘢痕，尤其是发生于头皮、眉毛处的D，因毛囊破坏导致不可逆的瘢痕性秃发。若有明显的角化过度就可形成隆起的肥厚(疣状)皮损，好发于面、上肢伸侧和上背，又称“疣状D”或“增生性D”、“肥厚性D”，此型D易有的表现。D若与并存时即为“D——重叠”。D患者多无自觉症状，少数可有轻度瘙痒，但发生于掌跖的D疼痛可以相当明显。&&& CE的另一种常见形式为黏膜狼疮，是黏膜的D，占CE中的25%，口腔黏膜是最好发的部位，尤其是颊黏膜，义齿会促进损害；但鼻腔、生殖器黏膜和眼结膜也可累及。眼结膜累及时损害的瘢痕可能会导致永久性的睫毛脱失和。损害开始时可以是疼痛性红斑，以后发展为类似于苔藓样的斑片；颊黏膜的D往往呈慢性的、辐射状白色条纹，可有毛细血管扩张；腭黏膜为隆起的白色的过度角化的网状条纹，包绕或间杂着蜂窝状的点状红斑。黏膜D的陈旧皮损中心可有疼痛性溃疡和萎缩。黏膜损害可以是活动性S的一个特征，但也可发生于没有全身表现的患者，与E和血清学之间也无明显关联。但有慢性口腔黏膜以及皮肤D发展为的报道，因此对有不对称的、表现为硬结节的黏膜或皮肤D都应该活检以排除。&&& 样狼疮以指(趾)、足、小腿后侧、肘、膝、鼻和耳等处的红紫色斑片为特征，被湿冷的气候诱发。随着这些损害的发展，D的典型的临床和组织病理特征逐步显现。有样狼疮的患者常在头面部有典型的D损害。&&& 深在性狼疮即狼疮性脂膜炎(P)，也称Kaposi-Irgang病，是CE的一种较少见形式。是发生于真皮浅层和皮下组织的炎性损害，绝大部分发生于妇女，约2%的S并发此症，也可以单独发生。P的临床特征是深部结节，直径在1～3cm，覆盖其上的皮肤可有或无D损害；覆盖其上的皮肤会和坚固的皮下结节粘连，并被内拉，形成较深的碟形凹陷。多出现于臀部、胸腹部、上臂和头面部。发生于面部的融合性病变会产生类似脂肪萎缩的外观，在深度陈旧的病灶上可以出现营养不良性钙化，发生在乳房的P在临床上和放射学上都类似于肿瘤。&&& 肿胀性是CE的一种少见形式，皮肤肿胀、发热，类似样斑片，直径数厘米甚至整个面颊或肢体。这种皮肤表现是由于在真皮处有大量黏蛋白沉积所致，而D的组织学改变在肿胀性不明显，易导致诊断上的混淆。有报道肿胀性的光敏率极高。&&& (3)的大疱性皮损：大疱性皮肤损害也可以出现于，是非特异性皮损之一。它可发生于特异性皮损如AE和SE中，是表皮基底层空泡样变性的直接扩展。基底细胞层的液化变性使表皮下形成裂隙，引起皮肤水疱，偶尔严重时还会产生中毒性表皮坏死松解的表现。大疱性皮损在抗Ro抗体阳性的患者中最易发生，在暴露于紫外线后可产生此类型的皮损；在SE患者中，水疱的形成被限制在进展期损害的边缘上。D很少有表皮下大疱形成。&&& 在S中最多出现的是的皮损(大疱性S，BS)，皮肤直接免疫荧光在表皮-真皮连接处有颗粒或细线状IgG、IgA、IgM及C3的沉积，这种Ig的沉积在电镜下位于基底膜真皮侧的致密板下；间接免疫荧光可在患者血清中检测到抗基底膜抗体，该抗体的分子量为250kD。&&& 其他类型的非狼疮特异性皮肤损害大都伴随于S。&&& (4)E与S的关系：典型D发展为S的风险据估计在5%～10%之间。全身性D(颈部以上及以下均累及)者有免疫异常的比例更高，比局限性D有更高的发展为S的可能。也有S患者在系统性症状消失后出现D皮损。若D病人出现弥漫性非瘢痕性秃发、甲周毛细血管扩张、雷诺现象、皮肤血管炎等非特异性皮损和全身性淋巴结病，则大都为S。当E患者出现难以解释的贫血、显著的白细胞减少、试验假阳性、持续高滴度ANA或、高γ-球蛋白血症、的显著升高(＞50mm/h)、非阳光暴露区正常皮肤的真-表皮交界处Ig沉积(狼疮带试验阳性)等都是D发展为S的血清学风险因子。&&& 据估计约1/4的S在病程中会出现D损害，此时往往预示相对温和的病程，因为弥漫增殖性肾小球肾炎这些致命的S往往无D损害。疣状D与经典D相比发展为S的可能性更小；约50%的P伴随于S，但病情相对温和；样狼疮比经典的D更易伴发S。浅表的一过性无痛性口腔或鼻腔黏膜溃疡常在活动性S病人中出现，并被列入修订的11条S分类标准之一；而慢性黏膜D最常见于非致命的S中，患者很少见到有慢性黏膜D。&&& 2.S& S的表现多样，除累及皮肤黏膜、毛发及指甲外，骨关节、肌肉、肾、心血管、肺、肝、脑与神经系统、血液、脾与淋巴结等所有脏器。&&& (1)全身症状：乏力、体重下降；发热，且多为高热，年轻患者更易发热；均出现于疾病初期。&&& (2)皮肤黏膜：约80%的患者有皮肤、黏膜损害，可为首发症状(图6)。除前述的不同类型的E外皮下类风湿结节也可在S中出现。&&& (3)骨关节和肌肉：骨关节和肌肉症状常与S的病情活动有关。&&& ①关节：系炎症性关节病，大小关节均可受累，呈游走性关节肿胀、疼痛，多为对称性。晨僵亦多见，但＜30min。关节不发生畸形，但Jaccord综合征有指关节畸形，出现关节半脱位和挛缩，易与的手畸形混淆。&&& ②骨：无菌性骨坏死，通常发生于股骨头等负重关节。无菌性骨坏死既可以是S的原发病变，也可以继发于使用糖皮质激素后。&&& ③肌肉：出现肌痛、肌无力和压痛，甚至还可有血清肌酶升高和类似肌炎的组织学改变。肌肉症状也以近端为著。&&& (4)肾脏：肾脏受累很常见，有临床症状者可达70%，肾活检或尸检肾受累几乎达100%。表现为肾炎或，出现程度不同的蛋白尿、血尿、白细胞尿、管型尿、水肿、高血压及肾功能不全等。的预后与组织病理分型有关，其中的Ⅳ型弥漫增殖性的预后最差(表1)。&&& WHO病理分型：&&& Ⅰ型——正常肾组织&&& Ⅱ型——系膜增殖性&&& Ⅲ型——局灶增殖性&&& Ⅳ型——弥漫增殖性&&& Ⅴ型——膜性&&& Ⅵ型——硬化性(Ⅳ型、Ⅴ型的表现)&&& 狼疮性间质性肾炎(肾小管间质炎症，肾小球损害轻)&&& (5)血液系统：&&& ①贫血：贫血的轻重与病情严重程度和病程长短有关，多为轻至中度。可分为二大类，一类为非免疫性贫血，较多见，缺铁性和也包括其中。另一类为自身免疫性，多由、冷凝集蛋白及药物所致，伴有网织，Coomb试验阳性，，血结合珠蛋白水平降低等。虽然自身免疫性对诊断S具有重要意义，但临床上发生率并不高。&&& ②白细胞异常：主要是中性粒细胞和减少，前者＜4.5×109/L，后者＜1.5×109/L，并可检测到抗这两种细胞的抗体。嗜酸性粒细胞增多，可达白细胞总数的10%。嗜碱性粒细胞减少。&&& ③血小板减少和功能异常：血小板减少在S中非常多见，是引起血小板减少的主要原因。血小板功能异常表现为黏附、聚集功能异常。(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)和(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)与S有较强的相关性，可与S的其他症状一齐出现或先有ITP或TTP，数年后成S。&&& ④骨髓：常见骨髓增生低下，少见骨髓纤维化。&&& ⑤脾和淋巴结：脾可肿大，甚至；少有脾萎缩，伴脾功能低下。淋巴结肿大以颈部和腋窝最多见。&&& (6)呼吸系统：&&& ①胸膜：多为双侧胸膜炎，可以是首发症状。为渗出性，涂片中可见狼疮细胞，抗核抗体阳性，其滴度与血清中相似或更高，补体降低。&&& ②肺浸润性病变：分为：&&& A.急性狼疮肺炎：并发肺出血或发展成(ARDS)。&&& B.慢性狼疮肺炎：即弥漫性肺间质纤维化(间质性肺炎，ILD)，多见于病程长的患者，肺功能检查呈限制性通气障碍，肺容量降低，一化化碳(CO)弥散功能是最敏感的检测方法。高分辨率CT(HRCT)联合CO弥散功能检测能早期发现ILD患者。&&& ③和：二者都和抗心抗抗体有关。还可继发于ILD，而往往由抗心抗抗体直接引起。&&& (7)心血管：&&& ①心包炎：最常见，心包积液为渗出液。超声心动图是最敏感的诊断方法。&&& ②心肌病变：发生率高，但出现临床症状少。时外周血肌酶可升高。超声心动图是诊断心肌病变的较敏感方法，主要征象是左室功能异常。&&& ③冠状动脉病变：冠状动脉粥样硬化是S死亡的重要原因之一，诊断困难在于患者可无心前区疼痛，即使发生心肌梗死时也无疼痛。冠状动脉栓塞与抗心抗抗体有关。&&& (8)消化系统：&&& ①消化道表现：食欲不振、恶心呕吐、，在S中非常多见；吸收不良，食管蠕动障碍，等也可出现。&&& ②肝脏病变：最多见的肝脏病变为肝功能异常，重者有低蛋白血症、和。其中“狼疮性肝炎”的病理改变与慢活肝相似，大都出现均质型抗核抗体、及，肝功能在的其他脏器的损害均得到控制后仍无好转，预后差。&&& ③狼疮性腹膜炎和狼疮性肠系膜血管炎：前者以为主要表现，并可出现少量，还可引起肠粘连、。后者为持续性腹部绞痛、发热、血便及腹膜炎的症状，以及肠穿孔或肠、出血性回肠炎和，重时还可有肠段坏死。&&& ④胰腺炎：较少见。性胰腺炎多由胰腺血管炎引起，此类患者大都有典型的皮肤血管炎表现以及雷诺现象；临床表现可不典型，血、恢复较慢，可在症状完全消失、影像学检查完全恢复后而血、仍不恢复。性胰腺炎几乎都为轻型(水肿性)，可发展为慢性，重型(出血坏死性)罕见。&&& (9)神经精神系统：&&& ①神经系统：癫痫常见，其次为脑血管病、颅神经、周围神经病变等。血清中、抗神经元抗体以及α增高与狼疮性脑病有关。脑脊液中细胞数、蛋白、抗核抗体、IgG和免疫复合物水平升高、C4和水平降低对诊断狼疮性脑病有帮助。脑电图在活动性狼疮性脑病时约80%都显示异常，呈弥散性慢波节律，如有癫痫时则呈局灶性棘波、尖波或慢波。&&& ②精神障碍：主要表现为：&&& A.精神病样反应，以最多见。&&& B.器质性脑病综合征。&&& C.和神经反应，多表现为忧郁症，反应淡漠，焦虑，有自杀倾向。&&& 糖皮质激素的治疗也会引起精神症状，但主要表现为欣快、兴奋、以及焦虑等。&&& 磁共振(MRI)检查对早期诊断很有意义。MRI可发现无临床症状和体征的S患者有脑缺血或梗死灶，尤其是在抗心抗抗体阳性和有皮肤血管炎的患者中；MRI显示弥漫性脑部病变，往往会出现精神症状。&&& 3.药物性& 药物性是药物诱发的在临床表现与血清学反应上与自发的S极为相似的综合征。其临床特点为：症状和实验检查的异常是可逆的，停药后可自行消失；症状较轻，以全身症状、关节炎、浆膜炎为主要表现，也可有肝功能异常、肝脏肿大和皮疹，但肾脏、中枢神经系统和血液系统很少累及；发病年龄大于自发性S，以中老年为主；血清学检测除有抗核抗体外，90%以上的药物性可检测到。虽然有报道30余种药物可诱发，但已确定并在临床上广泛应用的有肼苯达嗪、胺、、、以及、()和口服避孕药等。
【 并发症 】
并发症： &&& 1.急性狼疮肺炎，并发肺出血或发展成(ARDS)。 &&& 2.狼疮性腹膜炎和狼疮性肠系膜血管炎，可出现肠穿孔或肠、出血性回肠炎和，重时还可有肠段坏死。
【 实验室检查 】
实验室检查：&& &1.E的实验检查&&& (1)与诊断AE和D有关的免疫学检查：由于AE都伴随于S，是S的最常见损害。部分D也是S的症状之一，所以抗体谱都与S相同(参见“与诊断S有关的免疫学检查”)。&&& (2)与诊断SE有关的免疫学检查：抗Ro和抗La抗体可分别在60%和40%的SE患者中出现，尤其是60kD的抗La抗体对诊断最有意义。免疫荧光抗核抗体也可阳性。&&& 2.S的实验检查&&& (1)与诊断S有关的免疫学检查：&&& ①细胞：虽然活动性S血中可出现细胞，但由于在检测时受多种因素的影响，实际检出率并不高。但在无条件检测自身抗体时仍可继续此细胞的检测。&&& ②抗核抗体(ANA)：ANA是针对自身各种细胞核成分产生相应抗体的总称。根据已在临床上运用的免疫荧光()、对流免疫电泳(CIE)和免疫印迹(IBT)等方法，在S中可检出十余种ANA。常规用于临床诊断的有：&&& ANA：在荧光下ANA可被分为4型：均质型、斑点型、膜型及核仁型。前3型常在S中出现，其滴度≥1∶64时有诊断意义。ANA在S所有的免疫学检查中敏感性最高，阳性率可达90%以上，但特异性较差，其他CTD和疾病甚至正常人中均可出现阳性，但S的滴度特别高，可作为诊断S的重要指标。&&& ：该抗体分为天然(双链)DNA(ds-DNA)和变性(单链)DNA(ss-DNA)。有学者对51例S患者和660例其他自身免疫病的抗ds-DNA抗体进行检测，结果50/51的S有抗ds-DNA抗体，而其他自身免疫病中1/660阳性，显示抗ds-DNA抗体有很高的特异性，是S的“标记抗体”，较高滴度的ds-DNA抗体可视为诊断S的依据。而ss-DNA抗体缺乏特异性，对诊断无意义。有资料显示抗ds-DNA抗体与肾脏、心脏受累和肾小球瘢痕形成密切相关，而与中枢神经系统、血液系统和肌肉骨骼的受累无关，但也有资料和实验显示并非如此，有抗ds-DNA抗体者肾脏等脏器损害并非很严重。检测ds-DNA抗体的方法有多种，但稳定、能重复的仅有放射免疫分析(RIA)法，又称Farr法。&&& 抗ENA(可提取性核抗原)抗体：ENA抗体中与S关系密切的有以下4种：&&& A.：Sm抗原中的主要蛋白组分有SmB/B＇(28kD、29kD)和SmD(13.5kD)，其中抗SmD抗体最有特异性，而SmB/B＇在抗原序列上与RNP(核糖核蛋白)相近似，在(MCTD)中阳性率最高。免疫印迹(IBT)法检测时13.5kD总是与28kD、29kD伴随，而28kD、29kD抗体可单独出现。只有13.5kD与28kD、29kD同时出现时才能确定“阳性”。是S的“标记抗体”，仅在S患者中能检测到，有很高的特异性，但仅有不到1/3的患者出现此抗体。较早的研究认为单独出现Sm抗体肾脏与中枢神经系统的损害要比dsDNA抗体轻。20世纪90年代后期对Sm抗体的研究观察到抗Sm(抗SmB/B＇)、抗ds-DNA抗体与抗心抗抗体(A)有一定的相关性，即在S患者中A抗体阳性者伴有抗Sm和抗dsDNA抗体的比率要显著高于抗A阴性者。与光敏感有关，抗Sm阳性的S患者皮肤最小红斑量要明显低于抗Sm阴性者。还有研究发现抗SmD(抗SmD183-119)抗体与疾病活动相关，急性发病、伴有关节炎、蝶形红斑、嗜睡、浆膜炎和肾炎者其滴度特别高，抗体滴度随症状好转而下降。&&& B.抗核糖核蛋白(RNP)抗体：RNP抗原的主要蛋白组分为U1-70kD、U1-A(32kD)及U1-C(17.5kD)。IBT法检测时29kD、28kD可伴随以上条带同时出现；如果IBT法检测单独出现29kD、28kD时不能简单确定为“”或“”，应根据CIE的电泳结果。因此，对各种ENA抗体的检测不应仅用一种方法，而应采用IBT与CIE两种方法。出现在30%以上的S患者中。该抗体出现一般预示预后较好，肾损害轻。&&& C.抗Ro(SS-A)和抗La(SS-B)抗体：约35%的S抗Ro抗体阳性，15%抗La抗体阳性。抗Ro/La抗体更多出现于亚急性皮肤型(SE)、(SS)和新生儿(N)以及先天性房室传导阻滞中。Ro蛋白抗原有60kD和52kD 2种，60kD的抗体在SE中多见，52kD的抗体多出现于SS中。La蛋白抗原主要是48kD。此两种抗体(或1种)在S中出现时多伴有SS。在临床上观察到凡是抗Ro或La抗体阳性的S其预后较好；也有报道ANA与抗Ro抗体同时出现易合并血管炎和肾炎，而ANA与抗La抗体、同时出现时则临床症状轻微。&&& ③皮肤狼疮带试验(LBT)：系用直接免疫荧光()在真皮表皮连接处见到Ig和补体的带状沉积，主要为IgG，其次为IgM、IgA。LBT皮损处阳性率在AE、SE和D均为90%左右，但正常皮肤S的阳性率为50%～70%，而D为阴性。如D的正常皮肤LBT为阳性，则提示可转化为S。一般于前臂伸侧或屈侧正常皮肤处取材，前者阳性率高，后者阳性率低，但因伸侧与阳光接触，有时会有假阳性。如于臀部等皮肤非暴露部位取材其阳性率最低，但对S最有诊断价值。对那些临床和实验事表现都不特异的病例，非皮损处LBT阳性是一个非常有用的诊断信息。&&& (2)与判断S病情有关的实验检查：以下实验检查仅有助于判断S是否活动，了解脏器损害程度，无助于诊断。&&& ：增快，在活动时可＞100mm/h，是判断S活动与否的重要指标。如在S治疗过程中出现又复增快时需与感染区别。&&& 血清蛋白：降低，在有严重肾损害时可很低；γ和α2球蛋白升高，、冷球蛋白和冷凝集素均可增高；IgG、IgM、IgA及IgE在活动期时可有不同程度的升高，尤其是IgG最为显著。&&& 血清补体：总补体和C1、C3、C4、C2及C9在活动时降低，有时下降程度与病情相一致，尤其是在有肾损害时。但有些先天性补体缺陷的患者易患S，其特点是皮肤损害重而肾损害轻。&&& (CIC)：CIC在活动时升高。由于影响CIC检测结果的因素较多，而目前大都采用(PEG)沉淀法，其结果不稳定，所以对S病情判断的意义不大。&&& (RF)：约1/3以上的S患者可阳性，但滴度不高。RF滴度的高低是S与在实验诊断上的重要区别之一。
【 其他辅助检查 】
其他辅助检查：组织病理：3种特异性皮损在组织病理学上的诊断价值D＞SE＞AE。&&& D、SE和AE共同的病理学改变是：不同程度的过度角化，基底细胞液化、变性，真皮水肿，真皮-表皮交界处的单核细胞浸润可延伸至真皮。但在SE中，基底细胞变性可以是灶性的，而液化更显著，真皮浅层单核细胞浸润可使真-表皮交界不清楚，少数还能见到表皮坏死。细胞浸润通常局限于血管周围和真皮上1/3的附件结构，表皮可有轻度萎缩。有时真-表皮交界处的液化变性会产生囊泡样改变，这在环形SE活动性皮损的边界处特别明显，有学者认为这类患者有HLA-DR3表型和抗Ro抗体。D的过度角化更严重，附属器的单核细胞浸润更为明显，毛囊口角质栓形成，在真皮还可见噬黑素细胞。
【 诊断 】
诊断：&& &1.E的诊断& 诊断E根据临床表现、组织病理；AE、SE和部分D还可根据自身抗体的检测。&&& 2.诊断标准& S的诊断是排除性诊断，迄今尚无诊断标准。诊断S可参考美国风湿病学会(ARA)1997年修订的S分类标准，对符合其中4项或4项以上而又除外其他疾病者可诊为S(表2)。&&& 3.S活动性评价& 用“积分法”评价S是否活动，根据“积分”来判断疗效，尤其是与继发感染鉴别，有一定实用性。评价S活动程度的“积分法”很多，其中的“Out积分法”较为简便，易于应用(表3)。&&& 4.中医病机和辨证&&& (1)：&&& ①气血淤滞型：&&& 主证：皮损局限面部、手背，或少数患者可呈四肢躯干播散发生，表现为红斑鳞屑、角化性皮损，有毛囊角栓，有萎缩，患者常有倦怠、纳差，舌质暗红，脉沉或沉细。&&& 辨证：经络阻隔，气血淤滞。&&& ②阴虚火旺型：&&& 主证：多有口唇及口内黏膜损害，表现为角化性或糜烂，有口舌干燥，口干渴，不思饮，舌红苔白或腻，脉象细数。&&& 辨证：肾阴虚损，阴虚火旺。&&& (2)亚急性皮肤型：&&& 主证：皮肤损害多在面部或四肢出现样损害，患者自觉面部发热，心烦热，有时有关节疼痛，内脏损伤轻微。&&& 辨证：脾肾不足，毒热郁于血分。&&& (3)：中医认为本病发生多因先天禀赋不足，后天又失调养，致使阴阳不调，气血失衡，经脉阻隔，气血淤滞；或因七情内伤，气急恼怒、过度疲劳等因素，伤及脏腑；而日光照射，邪热入里，外感毒邪等，又是发病的主要诱因。&&& 急性活动期多属毒热炽盛，可出现气血两燔的征候，如红斑、高热、神昏谵语等；久热耗气伤阴，气阴两伤可出现低热乏力，唇干舌红，言语低微症状。毒热淤滞，阻隔经络，可出现肌肉酸楚；关节疼痛等症状；病久不愈，致使五脏俱虚，出现各种错综复杂的征候：病邪入心，证见惊悸怔恐：病邪入肝，证见两肋胀疼，口苦咽干；病邪入脾，则可见四肢无力，胸脘痞满，纳差，四肢水肿；邪入心包，则有神昏谵语；肾为先天之本，主一身之阴阳，阴阳互根，阴虚日久，亦可损及阳，而出现阴阳俱虚之证，证见面色苍白，腰膝酸软无力，发枯易脱，耳鸣失聪，清长或为尿闭，四肢不温，全身水肿等。总之，此病在整个病程中可出现虚实夹杂，寒热交错等多种复杂现象，最后可因毒热内攻，五脏俱虚，气血淤滞，阴阳离决而死亡。&&& 中医辨证分型：&&& ①毒热炽盛型：&&& 主证：高热烦躁、面部红斑或出血斑，肌肉酸痛，关节疼痛，精神恍惚，严重时神昏谵语，抽搐，口渴思冷饮。舌质红绛，苔黄，或见，脉数。&&& 辨证：热入营血，气血两燔。&&& ②气阴两伤型：&&& 主证：高热后或持续低热，手足心热，心烦，少气懒言，面色不华，视物模糊，，关节疼痛，脱发。舌质红无苔，脉细数而软。&&& 辨证：气阴两伤，血脉淤滞。&&& ③脾肾两虚型：&&& 主证：面色苍白，少气懒言，腰膝酸冷，便溏或五更泄泻；或小便不利，面浮肢肿，甚则如鼓。舌质淡胖或边有齿痕，苔白滑，脉沉细。或头晕目眩，多梦，耳鸣健忘，腰膝酸软，两胁作痛，五心烦热，颧红盗汗，女子月经量少，甚或口舌生疮，时有低热。舌红少苔，脉细数。&&& 辨证：脾肾两虚，气血失和。&&& ④脾虚肝郁型：&&& 主证：自觉肝区作痛，纳呆，头昏目眩，多梦，皮肤红斑，瘀斑或舌有紫斑，重者肝，呕血，女子月经不调或，脉弦。&&& 辨证：脾虚肝郁，气血淤滞。&&& ⑤阻型：&&& 主证：以关节肌肉疼痛为主，有时可有肢体麻木，皮肤红斑结节，或见，间有低热，舌质红苔白，脉弦滑。&&& 辨证：阻，经脉不通。
【 鉴别诊断 】
鉴别诊断：以下是在临床工作中经常会遇到，易发生混淆的疾病和症状，因其处理方法不同甚至截然相反，故需认真鉴别。&&& 1.E的鉴别& 发生于面部的AE和D需与鉴别，后者除与前者一样有红斑性皮损外，还伴有毛孔粗大、皮肤呈油性，皮损还可发生于鼻尖，而性皮损一般不累及鼻尖；播散性D需与多中心网状组织细胞增生症鉴别，后者关节症状明显，且可导致畸形，皮损以丘疹、结节为主，组织病理示网状组织细胞肉芽肿；SE还需与寻常性鉴别；CE中的样狼疮还需与、多形红斑鉴别。&&& 2.S的鉴别&&& (1)临床症状的鉴别：&&& ①关节炎：临床上常将S特有的指关节半脱位和挛缩(Jaccord综合征)与的手畸形混淆，两者在外观上较难区别，但后者的X线显示腕骨相互堆积，骨质脱钙，掌指关节和近端指间关节间隙消失；损害局限于小关节，全身症状轻或无；血清学检查也有助于鉴别。&&& ②浆膜炎：S往往表现为多浆膜炎(心包、胸膜)，即使单纯性胸膜炎也以双侧为多；感染引起的浆膜炎多为单浆膜炎(心包炎或胸膜炎)；肿瘤性胸膜炎与感染性胸膜炎都以单侧为多，可伴有疼痛，穿刺检查肿瘤性积液可呈血性，还可找见肿瘤细胞，感染性可从穿刺液中培养出致病菌；低蛋白血症引起的多浆膜腔积液都见于疾病后期，不难鉴别。&&& ③急腹症：狼疮性腹膜炎和狼疮性肠系膜血管炎可酷似腹膜炎，与外科急腹症较难区别，会误行剖腹探查术。对育龄期女性出现高热、皮疹或关节痛、外周血白细胞不升高或降低的急腹症患者都应排除是否为狼疮性腹膜炎或狼疮性肠系膜血管炎。&&& ④全血细胞减少：组织细胞增生症中的“”和“”都可有类似于S的突然起病、高热、血管炎样皮损、出血倾向和全血细胞减少，但这两种疾病都还有的严重降低，骨髓和皮肤病理、血清学检查可资鉴别。&&& (2)免疫学检查的鉴别：ANA是诊断S的重要免疫学依据之一。但ANA并非仅出现在S等结缔组织病中，在老年人、感染性和肿瘤性疾病中也可出现ANA。如慢性活动性肝炎的患者除ANA阳性外还可出现关节痛、血细胞减少、皮疹与口腔溃疡、蛋白尿以及低蛋白血症引起的浆膜腔积液，完全符合S的诊断要求，但ANA滴度很少会＞1∶64；近来有报道细小病毒19感染会出现典型的S表现(高热、蝶形红斑、关节炎、蛋白尿、浆膜炎等多脏器损害和ANA等自身抗体高滴度阳性)，按S治疗后较快恢复。器官非特异性自身抗体的检测方法与临床意义见表4。
【 治疗 】
治疗：的治疗原则：个体化。迄今为止，的治疗尚无固定的模式，治疗方案的选定要因人、因何脏器损害、因病变程度而定。尤其是对S应以尽可能少的糖皮质激素(以下简称激素)等免疫抑制剂达到控制病情的目的。&&& 1.E& 原则上E不系统应用激素，系统治疗以抗疟药为首选。&&& (1)CE：局限性D可外用激素霜剂或软膏，封包疗法效果更好；(Chloroquine，CQ)0.25g/d或(HCQ)0.2～0.4g/d口服，为减少/(CQ/HCQ)在视网膜的积聚可每周服5天，停2天；如疗效不佳，还可采用局部激素注射。播散性D除外用药物外需口服(CQ)或(HCQ)，经(CQ)或(HCQ)治疗无效可改用()，75mg/d，最高可150mg/d。P的治疗可局部注射激素并联合以上1种药物。&&& (2)SE与D不同的是SE必须系统用药。首选(CQ)或(HCQ)，如(CQ) 0.5g/d，一周后改为0.25g/d；(HCQ) 0.4g/d。虽然SE的发病较D急，但经抗疟药治疗后均能较快恢复。如有中度以上热和全身症状较重时可予以小剂量激素。&&& (3)AE：AE多为S的皮肤表现，其治疗参见“2.S”。&&& 2.S& 对全身症状轻、仅有皮疹、关节炎、轻度胸膜炎的S患者可不用激素，仅用抗疟药和非类固醇类解热镇痛药(NSAIDs)治疗(表4)，但对全身症状重、有明显脏器损害的患者则必须用激素和(或)其他药物。&&& (1)皮质类固醇激素：激素仍是S治疗首选药物，适用于急性活动性病例。除严重的血液系统损害和中枢神经需要大剂量激素(≥60mg/d的)外，一般采用0.5～1.0mg/(kg d)或相当此剂量的其他激素，以能否有效控制发热作为制定激素剂量的标准。当急性活动性S在临床和实验室指标如发热、、贫血和粒细胞减少、血小板减少及蛋白尿等得到良好控制后(约2～4周)即应考虑减药。开始时可快些，当减少至初始剂量的1/2时应缓慢。如有活动倾向如增快、关节疼痛及原有脏器损害加重时应即时加量，至少增加1/3量。如明确活动应加1/2量或恢复原治疗剂量或更高。多数患者经6～12个月后可减至15mg/d以下，然后以最小剂量5～10mg/d维持。在疾病活动期以中大剂量激素治疗时最好按1天3次给药为佳，尔后减少给药次数，至稳定期时1天1次给药乃至隔天给药。对经一般剂量治疗无效或起病初始就很急重的S如有严重的中枢神经、血液系统损害时可采用(MP)静脉“冲击疗法”，以MP0.5～1.0g/d静滴，连续2～3天或隔天1次连续2～3次为一疗程。但本疗法的副作用多，尤其是感染严重而难治，因此有感染可能或全身情况差者不宜采用。对一般S患者切不能选择“MP冲击疗法”。&&& (2)细胞毒药物：常用的细胞毒药物见表5，其中()静脉冲击治疗对减少蛋白尿、恢复肾功能、降低肾纤维化的发生率具有肯定的疗效，而且对各种类型的血管炎及其他脏器损害特别是中枢神经的治疗有效。其方法为：按0.6～1.0g/m2体表面积的加入5%生理盐水(250～500ml)中滴注，每月1次，连续3次后如有效改为每2～3个月1次，连续3～6次。如有粒细胞减少、感染、和严重脱发时停用；伴有严重心肌病变和传导障碍时应慎用。(，CB1348)在所有细胞毒药物中骨髓抑制和脱发的副作用最轻，但疗效相对亦差。(CsA)对骨髓无明显抑制作用，但肾功能不全、高血压的发生率高，当较用药前增加30%或血压升高应停用或减量。CsA一般在用药1个月后起效，稳定3个月后每隔1～2个月每天按1kg体重减少0.5～1.0mg以求得最低有效剂量维持。如治疗1～2个月后无效可每月增加0.5～1mg/(kg d)，至每天≥5mg/kg时如仍无效应停用，因(CsA)的副作用与剂量相关。(VCR)对S严重的血小板减少有效，其用法为(VCR)2mg/m2体表面积，每周1次，连续4次为1疗程。(AZA)对自身免疫性贫血效果优于其他细胞毒药物，50～100mg/d。&&& 总之，细胞毒药物对单用激素治疗无效或对有激素禁忌证的患者(如合并、高血压、消化道溃疡、无菌性骨坏死等)具有治疗作用。细胞毒药物更重要的作用是在与激素合用的情况下能显著提高治疗效果，降低激素用量，减少激素副作用的发生。越来越多的资料显示“冲击疗法”无论是对还是对急性狼疮性肺炎、狼疮性腹膜炎和肠系膜血管炎、狼疮性中枢神经系统损害(均需排除抗抗抗体综合抗体综合征引起的梗死)的疗效均优于“MP冲击疗法”，疗效提高，副作用减少。&&& (3)其他疗法：&&& ①免疫吸附疗法和全身性淋巴放射治疗可试用于一些难治性S。&&& ②大剂量静脉免疫球蛋白注射[0.4g/(kg d)，连续3～5天]对S有辅助治疗作用。主要用于顽固、难治的血小板减少和并发感染的治疗与预防。&&& ③雷公藤：雷公藤总甙30～60mg/d，对有较肯定疗效。由于S患者多为青年，雷公藤会导致停经甚至和男子性功能障碍，影响生活质量，应尽量避免使用。&&& (4)S合并妊娠的治疗：当患者在病情稳定1年左右、细胞毒药物停用半年以上、不服用或仅服用小剂量糖皮质激素(＜15mg/d)维持的情况下可允许患者受孕。如发生预料外妊娠，则应从孕妇、胎儿各方面考虑，不应一味强调人流，因人流本身也会诱发狼疮活动。S妊娠的风险在于妊娠末3个月、产后及妊娠初期易引起病情活动。胎儿方面易引起流产、、死胎及小样儿，但如控制得当可大大减少发生率。由于胎盘能产生11-β-脱氢酶，该酶能将进入胎盘的氧化成无活性的11-酮形式，对胎儿无甚影响，因此对孕妇应选用。为防止妊娠期和产后病情变化，妊娠时仍应继续服。其剂量为：病情稳定时仍服原维持量，妊娠时出现活动则根据病情加量至足以控制病情。分娩及产后有以下2方案供选择：①分娩前剂量加倍，至产后1个月后病情仍稳定渐减至维持量；②分娩前MP 60mg(或200mg)静滴，产后第5天MP 40mg(或160mg)静滴，第3天恢复产前剂量，至少10mg/d维持6周。总之，不论分娩前病情活动与否、激素用量多少，分娩时加大激素量是必要的。因不能被胎盘酶所化，能影响胎儿，故不宜采用。对已妊娠或准备妊娠者应避免使用细胞毒药物、雷公藤、、NSAIDs类药物，以免产生畸胎或影响母体卵巢功能。&&& (5)的心理疗法：越来越多的研究表明，S患者的心理状况直接影响病情的演变及治疗效果。影响S患者心理状况的因素很多，主要有年龄、文化程度、家庭关系、收入、婚育等。研究者发现21～30岁之间、文化程度低、家庭关系不融洽、低收入、未婚(育)的女性患者心理负担最重。情绪的波动等精神因素已被确定为S患者的发病和病情反复的诱发因素之一。人的情绪可直接影响免疫系统，而S是一种自身免疫性疾病，免疫功能紊乱是其发病机制之一。患者心理状况不稳定，可导致病情不稳定，直接影响治疗效果，常形成恶性循环。&&& 因此，心理治疗应成为S整体治疗中不可忽视的一部分。包括医生应了解心理应对技巧，耐心细致地向患者讲解有关疾病知识，解除患者对疾病的恐惧和对药物副作用的担心等，说明治疗方案的有效性，建立患者对治疗的信心。&&& (6)S治疗中需注意的问题：&&& ①各种自身抗体包括ANA、抗Sm、抗dsDNA等都是诊断S的“标记”，虽然有时抗体滴度与疾病活动度有关但决非制定治疗方案的依据和判断疗效的指标。对单有自身抗体阳性而无明显脏器损害者并不需要激素治疗，但应随访观察。&&& ②S死亡的前3位原因是：感染、肾功能衰竭、冠状动脉粥样硬化。糖皮质激素的长期、大剂量应用均与以上原因有关。临床上真正死于S原发病变的远低于继发病变，因此切忌盲目使用激素和随意增大激素剂量或使用“冲击疗法”。对适量激素治疗无效的病例应及时分析原因，加用细胞毒类药物或采用其他方法。&&& ③由于S多伴有丢失、肝功能障碍和使用蛋白分解的糖皮质激素，因此应加强支持疗法，注意纠正低蛋白血症。注意水、电解质平衡和酸碱平衡。还应注意激素、细胞毒药物的各种副反应产生，采取相应预防和治疗措施。如为防止和股骨头无菌性坏死的发生可在给激素的同时补充钙剂和3。&&& ④在S治疗过程中有两个症状最难鉴别——高热和精神症状。如判断失误加大激素用量则预后极差。如已较长时间接受较大剂量的激素治疗后出现高热，应首先考虑感染，尤其是结核菌、真菌和各种条件致病菌的感染，务必进行充分检查、仔细鉴别；狼疮性发热晚处理数天对患者无甚影响。个别患者对激素相当敏感，尤其是，经数天治疗后就会出现多语欣快、烦躁焦虑甚至类似的表现，在出现这些症状前都有2～3天以上的彻夜不眠。因此，对应用激素后有睡眠困难者必须通过药物强制睡眠。切不能轻易地将精神症状归于“狼疮性脑病”，使用更大剂量的激素。&&& 3.中医疗法&&& (1)：&&& ①气血淤滞型：&&& 治法：活血化瘀，软坚散结。&&& 方药：秦艽10g、乌蛇10g、漏芦10g、黄芪10g、15g、鸡冠花10g、玫瑰花10g、鬼箭羽15g、凌霄花10g、白术10g、女贞子15g、白花蛇舌草30g。也可服用、散结灵配合交替用。&&& ②阴虚火旺型：&&& 治法：养阴清热，活血化瘀。&&& 方药：南北沙参各15g、石斛15g、元参15g、佛手参15g、黄芪15g、干生地15g、15g、花粉15g、赤芍15g、紫草15g、鸡冠花10g、黄连10g。也可选用、、、等。&&& 单味中草药：可用青蒿30g/d，煎服或浸膏片(每片合生药1g)3次/d，每次10～15片。昆明山海棠去皮(每片50mg)，每次2～4片，3次/d；雷公藤多甙3次/d，30～60mg/d。&&& (2)亚急性皮肤型：方药：凌霄花10g、鸡冠花10g、玫瑰花10g、野菊花10g、白术10g、伏苓10g、女贞子15g、菟丝子15g、地骨皮15g、青蒿15g、鸡血藤15g、白花蛇舌草30g。&&& 中草药可服昆明山海棠或雷公藤，用法及用量参见治疗。&&& (3)：&&& ①毒热炽盛型：&&& 治法：清营解毒，凉血护阴。&&& 方药：解毒凉血汤加减。&&& 羚羊角粉0.6g(分冲)、双花炭15g、生地炭15g、30g、白茅根30g、元参15g、花粉15g、石斛15g、草河车15g、白花蛇舌草30g。高热不退者可加犀角粉或羚羊角粉，；神昏谵语加马宝或蛇胆陈皮末；心力衰竭加西洋参或白；红斑明显加鸡冠花、玫瑰花、凌霄花。&&& 分析：此型见于急性活动期。羚羊角粉归肝、心经，平肝熄风，清热解毒；双花炭解血分毒热；生地炭、白茅根清热凉血养阴；、草河车、白花蛇舌草清热解毒；元参、花粉、石斛护阴。&&& ②气阴两伤型：&&& 治法：养阴益气，活血通络。&&& 方药：南北沙参各15g、石斛15g、元参30g、玉竹10g、党参15g、生黄芪30g、当归10g、15g、鸡血藤15g、秦艽15g、乌蛇10g。持续低烧加地骨皮、银柴胡；月经不调加、泽兰；心悸加紫石英、合欢花；头晕加茺蔚子、钩藤、川芎、菊花。也可服用，。&&& 分析：此型临床也较为常见，往往是在高热之后出现，常常有全血细胞减少，较快。南北沙参、石斛、元参、玉竹养阴清热；党参、生黄芪、当归补气养血；、鸡血藤、秦艽、乌蛇活血通络。&&& ③脾肾两虚型：&&& 治法：健脾益肾调和阴阳。&&& 方药：黄芪15～30g、党参15g、太子参15g、白术10g、茯苓10g、熟地15g、女贞子15g、菟丝子15g、车前子15g、仙灵脾10g、肉桂10g、15g、鸡血藤30g、草河车15g、白花蛇舌草30g。全身水肿加用海金沙、抽葫芦、仙人头；腰疼加川断、杜仲；胁痛加厚朴、陈皮、香附；尿闭加肾精子。也可服用，黄精丸、六昧地黄丸。&&& 分析：此型狼疮实验室检查常有尿液异常，严重的肾功能异常，多见于。若病至后期，因肾阳久衰，阳损及阴，可出现肾阴虚为主的病证；七情内伤，肝郁日久化热耗伤肝阴，二阴俱损则出现肝肾阴虚的一派证候。黄芪、党参、太子参、白术、茯苓健脾益气；熟地、女贞子、菟丝子、车前子益肾；仙灵脾、肉桂温阳利水；、鸡血藤活血化瘀；草河车、白花蛇舌草清热解毒。阴虚明显者加沙参、麦冬、石斛等。&&& ④脾虚肝郁型：&&& 治法：健脾舒肝，活血理气。&&& 方药：白术10g、茯苓15g、柴胡10g、枳壳10g、陈皮10g、厚朴10g、茵陈30g、薏米30g、五味子10g、赤芍10g、15g、白花蛇舌草30g。&&& 分析：此型属肝损害，有的医家称为邪热伤肝型。方中白术、茯苓健脾益气；柴胡、枳壳、陈皮、厚朴舒肝理气；茵陈、薏米清利湿热；五味子敛阴；赤芍、活血养血；白花蛇舌草解毒。&&& ⑤阻型：&&& 治法：祛风湿宣痹，温经活血通络。&&& 方药：黄芪15g、桂枝10g、白芍15g、秦艽15g、乌蛇10g、15g、鸡血藤15g、天仙藤15g、首乌藤15g、女贞子15g、草河车15g、白花蛇舌草30g。&&& 分析：此型以皮肤红斑结节及关节疼痛为主证，方中黄芪、桂枝温经益气；秦艽、乌蛇、天仙藤驱风行痹；、鸡血藤、首乌藤养血活血通痹；白芍、女贞子养血益肾；草河车、白花蛇舌草解毒。痛重时可加制川乌、制草鸟。诸药共成益气温经，和营通痹之功。&&& 临床可根据病情进行加减。如肝病者加柴胡、茵陈；血瘀者加郁金、川芎、桃仁、红花；血虚者加当归、白芍；气虚者重用黄芪、党参；脾虚者重用茯苓、白术；肺阴虚者加天冬、麦冬；血热者加茜单、白茅根；肾阳虚者加肉桂、附子；盗汗者加生牡蛎、浮小麦，重用黄芪。&&& 单方成药：&&& A.常用者有雷公藤及昆明山海棠：二药均为卫矛科植物，具有祛风利湿，舒筋活络，活血化瘀作用，同时也具有抗炎和免疫抑制作用，对皮疹、关节痛、浆膜炎及肾炎均具有较好的治疗作用。副作用为月经减少或，肝功能损伤，白细胞减少等。&&& 雷公藤多甙片：单用于轻型病例或在皮质类同醇激素减量过程中加用。40～60mg/d，3次/d，饭后服，注意副作用。&&& 复方雷公藤(三藤糖浆：雷公藤、鸡血藤、红藤)治疗也有报道。&&& 昆明山海棠：适应证同上，9片/d，3次/d。&&& B.：对肢端动脉痉挛及皮损疗效较为明显。注射注射液1～2支肌注，1～2次/d。或注射注射注射液10～20ml加于5%溶液500ml中，静脉滴注，1次/d。&&& C.黄芪：可增强细胞免疫功能，30～90g/d，煎服，疗程6～12个月。&&& D.中成药如、、、、、黄精丸、、、、、健身宁等，可根据不同情况选择使用。&&& 4.中医及中西医结合疗法& 近年我国在探索S的中医及中西医结合方面已取得一些成就，及时合理的进行中西医结合治疗，不仅对提高患者免疫功能，延长缓解期，巩固疗效有良好功效，而且可减少皮质类固醇激素及免疫抑制剂的用量和副作用，并有利于以后撤除此类药物。目前中西医结合治疗S大多采用辨病与辨证相结合的方式，在具体运用方面我们是：&&& (1)对病情处于急性活动期，重要脏器(肾、心、中枢神经系统)受累，症状较重、并有高热等全身症状者，以皮质类固醇疗法及支持疗法为主，以迅速控制病情，同时并用中药。症状缓解，病情稳定，各项化验指标改善后，逐渐减少皮质类固醇用量。&&& (2)亚急性病人如就诊时仍在应用皮质类固醇药或其他免疫抑制剂时，除继续应用外，加用中药以加强疗效，并根据临床症状及各项化验指标的改善情况，逐渐减少皮质类固醇剂量，最后完全撤除，以中药取代并作为维持用药。&&& (3)对病情较轻，未有明显的内脏受累的活动情况，以中药为主，基本上不给皮质类固醇或其他免疫抑制剂，严密观察，定期做化验检查，如发现有活动症状时，则酌加皮质类固醇制剂。外用黄连膏、清凉膏、化毒散膏等。
【 预后 】
预后：肝脏病变，肝功能在的其他脏器的损害均得到控制后仍无好转，预后差。的预后与组织病理分型有关，其中的Ⅳ型弥漫增殖性的预后最差。
【 预防 】
预防： &&& 1.去除可能的诱因& 对可诱发S的药物要慎用及合理应用；避免曝晒日光，必要时可用防光剂如3%软膏、5%二化化钛霜等。 &&& 2.保持乐观情绪& 正确对待疾病，树立战胜疾病的信心，注意劳逸结合，加强营养，预防感染。 &&& 3.患者应节育& 活动期需避免妊娠，若有肾功能损害或多系统损害者，宜争取早做治疗性流产。 &&& 4.早期诊断& 参照“诊断要点”。 &&& 5.早期治疗 &&& (1)：可服用抗疟药如(0.25～0.5g/d)、中药、、昆明山海棠、雷公藤制剂等，可外用适当的皮质类固醇激素制剂。 &&& (2)亚急性皮肤型：可参见轻型的治疗。 & &&(3)： &&& ①轻型：可用非甾体类抗炎药如类、()等。如皮疹明显可用，也可用小剂量皮质激素如15～20mg/d和、昆明山海棠或雷公藤制剂等。 &&& ②重型： &&& A.皮质激素：是目前治疗严重型自身免疫性疾病的首选药物。剂量大致为相当于每天每公斤体重1mg。在治疗过程中要注意用量足、疗程够、减量慢。 &&& B.免疫抑制剂：具有抗炎和免疫抑制作用，与皮质激素有协同作用，可减少皮质激素用量及减轻其副作用。常用的有、，剂量为每天每公斤体重1～4mg。 &&& C.免疫增强剂：通过提高抑制性T淋巴细胞功能，减轻B淋巴细胞功能的亢进，从而减少抗体形成。可在病情缓解期使用。常用的有、、等。 &&& D.置换法：对进行性多器官受损，活动性肾炎及中枢神经受累等严重患者可用此法，以清除中的自身抗体及免疫复合物等有害成分，使病情暂时缓解。 &&& E.中医疗法：主要根据中医辨证进行施治，也可选用雷公藤、昆明山海棠等药。
【 操作 】&&&&
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