口解、口外、牙周3
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口解、口外、牙周
口腔解剖生理学1、舌的血液供应、淋巴回流及神经支配舌的血液供应来自舌动脉，舌后?有咽升动脉的分支。静脉血分两条途径回流：1、舌背静脉：收集舌背和舌两侧的静脉血注入舌静脉。舌静脉与舌动脉伴行注入颈内静脉；2、舌深静脉：起自舌尖，向后行于舌腹黏膜深侧，至舌骨舌肌前缘与舌下静脉汇合成舌下神经伴行静脉，向后注入面总静脉或舌静脉。舌的淋巴管及其丰富，主要起于黏膜下层和肌层，最终汇入颈深上淋巴结。愈近舌尖注入的颈深上淋巴结所在部位愈低；愈近舌根部注入的部位愈高。淋巴引流分为四组：1、舌尖淋巴管大部分至刻下淋巴结，另一部分至颈肩胛舌骨肌淋巴结。2、舌前?的边缘或外侧淋巴管一部分至下颌下淋巴结，另一部分引流至颈深上淋巴结。3、舌中央淋巴管引流舌中缝两旁的淋巴，经颏舌肌之间下行，然后向左右汇入颈深上淋巴结，亦有穿过下颌舌骨肌注入下颌下淋巴结。靠近正中面的淋巴管，部分交叉至对侧。4、舌后?的淋巴管引流至两侧颈深上淋巴结。舌的淋巴引流丰富，血运充足，舌运动频繁，促使舌癌转移。熟悉淋巴走向，对舌癌的转移诊断，以及手术中淋巴清扫的范围。舌的神经支配 舌的一般感觉和味觉：舌前?的一般感觉由舌神经支配，味觉由参与舌神经的鼓索味觉纤维所支配；舌后?的一般感觉及味觉由舌咽神经所支配。舌后?的黏膜感觉较敏锐。舌的运动神经为舌下神经，但腭舌肌由迷走神经的咽支支配。2、显露面神经主干及其分支的标志显露主干的标志：1、乳突前缘标志：一般在距乳突尖平面上方约1cm，距皮肤表面深约2-3cm处，将腮腺向前推开，即可找到面神经主干。2、骨乳裂标志：循骨乳裂向下至其转向内侧处，及骨乳裂转折点，此点垂直向内约1cm即茎乳孔，可在此处找到面神经主干。3、外耳道软骨标志：腮腺鞘上端紧密附着外耳道软骨部的下缘，软骨下端约呈三角形，尖端内侧或后内约1cm，即可找到茎乳孔的面神经主干。4、茎突标志：面神经主干位于茎突根部的后方，继而越过其浅面，其交叉处至茎突根部的距离约1cm。5、二腹肌后腹标志：二腹肌后腹起于颞骨乳突内侧之乳突切迹，该切迹前段正指向茎乳孔，在乳突前缘深面露出的二腹肌后腹上缘距面神经主干较近，即可找到面神经主干。 面神经主干距皮肤较深，术野窄小，行主干解剖需谨慎。显露分支的标志：1、颞支：颞支一般在耳屏基部前1-1.5cm，或颞浅动脉前约1cm处，从腮腺浅叶上缘穿出。2、颧支：耳屏、耳垂及眼外眦作标志。3、颊支：腮腺管作为标志。4、下颌缘支：可以面动脉、面静脉、下颌角及下颌后静脉作为标志。5、颈支：腮腺浅叶下端作为标志。3、影响咀嚼效率的因素1、牙齿的功能性接触面积，面积越高，咀嚼效率越高。2、牙周面积，牙周组织耐受力下降则咀嚼效率降低。3、颞下颌关节疾患，影响咀嚼运动，导致咀嚼不充分。4、全身疾患或口腔软组织炎症、外伤后遗症等均影响咀嚼效率。5、其他因素，如过度疲劳、精神紧张和不良咀嚼习惯，也可影响咀嚼效率。
14、上下颌神经在口腔内的分布上颌神经鼻腭神经：双侧上颌123的腭侧黏骨膜及牙龈。腭前神经：双侧上颌345678的腭侧黏骨膜及牙龈。上牙槽后神经：双侧上颌78及6的腭根及远中颊根、牙周膜、牙槽骨、颊侧牙龈。 上牙槽中神经：双侧上颌45及6的近中颊根、牙周膜、牙槽骨、颊侧牙龈。上牙槽前神经：双侧上颌123及其牙周膜、牙槽骨、唇侧牙龈。下颌神经：颊神经：双侧下颌5-8的颊侧牙龈、颊部的皮肤和黏膜。舌神经：双侧下颌1-8的舌侧牙龈、口底及舌前?的黏膜、舌下腺和下颌下腺。下牙槽神经：双侧下颌1-8及其牙周膜、牙槽骨颏神经：双侧下颌1-4唇颊侧牙龈及下唇黏膜、皮肤及颏部皮肤。5、面部浅静脉的特点及临床意义浅静脉接受口腔颌面部浅层组织的血液，汇入深静脉，分支多而细，变异多，吻合丰富，常呈网状分布。大多数面静脉有瓣膜，静脉瓣的形态皆成袋状，袋口呈向心性开放，静脉有瓣膜但又不能完全组织血液反流。面静脉部分行走于肌肉中，肌肉收缩时血液可反流，有的静脉内瓣膜少而薄弱，难以阻挡血液逆流。面部发生感染时，如上唇部、鼻部疖痈时，容易在面静脉内形成血栓，若处理不当或者挤压感染部位，感染源或细菌可经内眦静脉、眼上静脉而逆流至颅内的海绵窦，或经面深静脉而至翼丛再达海绵窦，导致颅内海绵窦化脓性、血栓性静脉炎。所以临床上将鼻根部至两侧口角连成的三角区域称为“面部危险三角区”。6、腮腺管的解剖特点及临床意义腮腺导管长约5-7cm，管径约0.3-0.5cm，管壁较厚，有一定韧性。腮腺导管自腮腺浅部前缘发出，在颧弓下缘约1.5cm处穿出腮腺鞘，在腮腺咬肌筋膜浅面向前行走，与颧弓基本平行，在咬肌前缘处几乎成直角向内穿过颊肌，约45°角在颊肌和黏膜之间向前行走，最终开口于上颌第二磨牙牙冠颊侧面相对的颊黏膜上。开口处黏膜略隆起，为腮腺管乳头。 开口部位狭窄，穿过颊肌时形成角度，所以腮腺管易形成结石，但腮腺分泌的唾液稀薄，所以结石发生率远较下颌下腺低。腮腺管的表面投影：耳垂至鼻翼与口角中点连线的中?段。与面神经上下颊支平行，作为寻找颊支的解剖标志。口腔内挤压腮腺可在开口处看到清亮的唾液，炎症时，腮腺管口常红肿，挤压有炎性分泌物，腮腺管也是腮腺造影和腮腺冲洗的入口。副腮腺位于腮腺管附近，其排泄管直接汇入腮腺管。7、翼外肌的解剖特点及作用翼外肌位于颞下窝，大部分位于翼内肌的上方，略呈水平位。有两个起头：上头较小，起于蝶骨大翼的颞下面及颞下嵴；下头较大，起于翼外肌的外面，肌束行向后外。部分（主要是上头）止于颞下颌关节囊和关节盘的前缘；大部分止于髁突颈前方的关节翼肌窝。作用：翼外肌的功能主要是在开闭口过程中，稳定和协调盘-髁突复合体。由于翼外肌呈水平位，牵引髁突和关节盘向前，使下颌前伸，并有开口的作用。单侧翼外肌收缩，可使下颌偏向对侧、翼外肌属于开颌肌。28、颞下颌关节的解剖生理特点1、颞下颌关节的上、下关节面均覆以纤维软骨组成，耐磨、耐压、耐挤搓。2、颞下颌关节的运动不完全取决于关节的形态和肌肉收缩，关节盘也起着重要的作用。3、颞下颌关节是人体关节中唯一与牙及牙合有密切关系者。4、为人体关节中唯一与颅底有密切关系者，与颅中窝仅有薄层骨板相隔，颞下颌关节手术、炎症或肿瘤，应注意此关系。5、左右颞下颌关节为一联合或联动关节，两侧功能必须高度协调统一，一侧发生病变时，常波及另一侧。6、颞下颌关节在功能上既有转动又有滑动功能；在结构上是由盘-颞关节和盘-颌关节组成的复合关节。7、也是一多运动轴心关节。：结构精细、功能复杂、与牙合关系密切。9、腭大孔的解剖标志上颌骨牙槽突与腭骨水平部共同围成腭大孔。该空一般位于上颌第三磨牙腭侧牙槽嵴顶至腭中线弓形面上的中点，但在覆有黏骨膜的硬腭上，其表面标志为上颌第三磨牙腭侧龈缘至腭中缝连线的中外?交点上，距硬腭后缘前约0.5cm。该孔向上同翼腭管，管内有腭大血管，腭前神经通过，上颌神经阻滞麻醉时，即穿刺该孔进入翼腭管。10、替牙牙合的特征在替牙牙合期间(6-12岁期间），常有暂时性错牙合，在发育过程中，可自行调整，无需矫正，暂时性错牙合有以下几类特征：1、上唇系带位置过低。2、上颌中切牙间隙。3、上切牙牙冠偏远中。4、暂时性远中牙合。5、暂时性拥挤。6、暂时性深覆牙合。有些错牙合不能自行消失，会影响颌骨的发育，例如前牙反牙合会导致上颌骨发育受限、下颌骨发育过度，出现下颌前突面型，需及时矫正。11、三个基本颌位的关系1、后退接触位与牙尖交错位，从后退接触位，下颌向前上移动约1mm左右到达牙尖交错位，这两个颌位为水平方向的关系。在此移动过程中下颌无偏斜或偏斜小于0.5mm，双侧后牙均匀对称接触，无单侧的咬合性接触，通常将这两个颌位之间的这种无偏斜的以前后向为主的位置关系称为“长正中”。2、下颌姿势位与牙尖交错位，从下颌姿势位，下颌向前上移动1-3mm到达牙尖交错位，这两个颌位为垂直方向的关系。12、牙尖交错牙合的正常标志1、上下牙列中线对正，正对着上唇系带。2、除上颌最后一个磨牙及下颌中切牙外，每个牙都与对颌的两牙相对应接触。3、尖牙关系正常，上颌尖牙的牙尖顶对应着下颌尖牙的远中唇斜面及唇侧远中缘，下颌尖牙的牙尖顶对应着上颌尖牙的近中舌斜面及舌侧近中缘。4、第一磨牙关系为中性关系，上颌第一磨牙的近颊尖正对着下颌第一磨牙的颊面沟，下颌第一磨牙的近颊尖对着上颌第一磨牙与第二前磨牙之间的牙合楔状隙。5、前后牙的覆牙合覆盖关系均正常。313、根管系统的解剖特点根管系统是髓腔除髓室以外的管道部分，包括根管、管间吻合、根管侧支、根尖分歧、根尖分叉及副根管，它们共同组成根管系统。1、根管为位于牙根内的大部分髓腔。单管型、双管型、单双管型和三管型。2、侧副管，为根管系统中除根管外的一切管道。管间吻合：为发自相邻根管间的交通支，可为1至2只呈水平、弧形甚至网状，多见于双根管型，跟中?多于根尖，根颈最少。根管侧支：为发自根管的细小分支，常与根管呈接近垂直角度，贯穿牙本质和牙骨质，通向牙周膜。根尖?多于跟中，根颈最少。根尖分歧：为根管在根尖分出的细小分支，此时根管仍存在。多见于前磨牙和磨牙。根尖分叉：为根管在根尖分散成2个或2个以上的细小分支，此时根管不复存在，根尖分叉偶可多达9支。副根管：为发自髓室底至根分叉的通道，多见于磨牙。14、上颌磨牙和下颌磨牙的区别1、上颌磨牙的牙冠牙合面呈斜方形，颊舌径大于近远中径；下颌磨牙的牙冠牙合面呈长方形，近远中径大于颊舌径。2、上颌磨牙的牙冠较直；下颌磨牙的牙冠偏向舌侧。3、上颌磨牙的颊尖锐而舌尖钝；下颌磨牙的舌尖锐而颊尖钝。4、上颌磨牙多为三根，下颌磨牙多为双根。15、上颌第二前磨牙和第一前磨牙的区别1、上颌第二前磨牙的颊面颈部较上颌第一前磨牙者宽，牙合缘二牙尖嵴交角所成的颊尖圆钝，偏向近中。2、舌面与颊面大小相似或略小，舌尖圆钝偏近中。3、邻面仍呈四边形，近远中接触区均在近牙合缘偏颊侧。但近中面颈部少有缺陷，亦无沟越过近中边缘嵴至近中面。4、上颌第二前磨牙的牙合面较对称，轮廓不如上颌第一前磨牙者锐突，牙尖较圆钝。牙合面颊缘与舌缘宽度相近，牙合面诸角较圆钝，颊舌尖的高度、大小相近，颊舌二尖均偏近中，中央窝浅，无法跨过近中边缘嵴至近中面。中央沟较短，近远中点隙相距较近。5、上颌第二前磨牙多为扁形单根。16、下颌侧切牙与下颌中切牙区别1、下颌侧切牙的牙冠较中切牙稍宽。2、唇面的切缘略向远中倾斜，远中切角较近中圆钝。3、舌面与下颌中切牙相近。4、邻面约呈三角形，近中接触区在切?靠近切角；远中接触区在切?距切角稍远。下颌中切牙近远中接触区均在切?近切角，切断均直角关系。5、牙根为单根，形扁圆，较下颌中切牙稍长，根尖偏向远中。17、面神经核下面瘫定位诊断1、在鼓索分出处的远端（面神经主干损伤）则同侧面肌麻痹。2、在鼓索分出处与镫骨肌神经分出处之间（主干、鼓索受损），同侧面肌麻痹，同侧舌前?味觉丧失，唾液分泌障碍。3、镫骨肌神经分出处与膝神经节之间（主干、鼓索及镫骨肌神经受损），2加听觉过敏。4、膝神经节与内耳门之间（主干、鼓索、镫骨肌神经及岩大神经受损），3加角膜干燥。4口腔颌面外科学1、临床张口受限诊断标准检查张口受限时以上下中切牙之间的距离为标准，正常人开口度约相当于自身的食指、示指、无名指三指节末节合拢时的宽度，平均约3.7cm，临床张口受限分四度：轻度：上下切牙切缘间仅可置两横指，约2-2.5cm。中度：一横指，约1-2.0cm。重度：不足一横指，约1cm以内。完全性张口受限：完全不能张口，也称牙关紧闭。2、局麻的并发症1、晕厥。2、过敏反应。3、中毒。4、注射区疼痛。5、血肿。6、感染。7、注射针折断。8、暂时性面瘫。9、神经损伤。10、暂时性牙关紧闭。11、暂时性复试或失明。12、颈丛神经阻滞麻醉并发症。3、心脏病拔牙禁忌症或暂缓拔牙1、有近期心肌梗死病史者。2、近期心绞痛频繁发作。3、心功能III-IV级或者端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张、下肢水肿等症状。4、心脏病合并高血压者，先治疗高血压。5、有三度或二度II型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征（突然神志丧失合并心传导阻滞）史者。4、牙挺使用原则1、绝不能以邻牙作支点，除非邻牙亦需同时拔除。2、除拔除阻生牙或颊侧需去骨者外，龈缘水平处的颊侧骨板一般不作支点。3、龈缘水平处的舌侧骨板不作支点。4、操作中注意保护，必须以手指保护，以防牙挺滑脱伤及邻近组织。5、用力必须有控制，不得使用暴力，挺刃方向必须准确。5、拔牙术后并发症1、拔牙后反应性疼痛。2、术后肿胀反应。3、术后开口困难。4、拔牙后出血。5、拔牙术后感染。6、干槽症。7、皮下气肿。6、干槽症诊断标准及治疗原则诊断标准：拔牙2-3d后有剧烈疼痛，向耳颞部、下颌区以及头顶部放射，一般镇痛药物无效，拔牙窝可空虚，或有腐败变性的血凝块，腐臭味强烈。治疗原则：彻底清创隔离外界对牙槽窝刺激，促进愈合。7、影响种植体骨结合的因素1、手术创伤。 2、病人自身条件差。3、种植体生物相容性差。4、种植体设计不合理。5、种植体的应力分布不合理6、种植体早起过载负荷。58、牙种植体植入术的原则1、手术的微创性。2、牙种植体表面无污染。3、牙种植体的早期稳定性。4、种植体愈合的无干扰性5、受植区的要求。9、智牙冠周炎的扩散途径1、智牙冠周炎常向磨牙后区扩散，形成骨膜下脓肿，脓肿向外穿破，在咬肌前缘与颊肌后缘间的薄弱处发生皮下脓肿，当穿破皮肤后可形成经久不愈的面颊瘘。2、炎症沿下颌骨外斜线向前，可在相当于下颌第一磨牙颊侧黏膜转折处的骨膜下形成脓肿或破溃成瘘。3、炎症沿下颌支外侧或内侧向后扩散，可分别引起咬肌间隙，翼下颌间隙感染。此外，亦可导致颊间隙、下颌下间隙、口底间隙、咽旁间隙感染或扁桃体周脓肿的发生。10、中央性颌骨骨髓炎与边缘线颌骨骨髓炎的鉴别诊断感染来源：中央性以龋病继发病、牙周膜炎、根尖炎为主；边缘性以下颌智牙冠周炎为主。 感染途径：中央性先破坏骨髓，后破坏骨密质，再形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎。病变可累积松质骨与密质骨。边缘性是先形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎，主要破坏密质骨，很少破坏松质骨。临床表现：中央性可以是局限性的，但以弥漫型较多。边缘性多为局限的，弥漫型较少。 中央性骨髓炎累及的牙多数松动，牙周有明显的炎症。边缘性的病源牙多无明显炎症或松动。 病变部位中央性多在下颌体，也可波及下颌支。边缘性主要发生在下颌角及下颌支，很少波及下颌体。慢性期x线表现：中央性所见病变明显，可以有大块死骨形成，周围骨质分界清楚或伴有病理性骨折。边缘性所见系皮质骨疏松脱钙或骨质增生硬化，或有小死骨块，与周围骨质无明显分界。11、上颌骨骨折骨折线Le Fort I型骨折：上颌骨低位骨折或水平骨折。骨折线从犁状孔水平、牙槽突上方向两侧水平延伸到上颌翼突缝。Le Fort II型骨折：上颌骨中位骨折或锥形骨折。骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁、框内侧壁、框底和颧上颌缝，再沿上颌骨侧壁至翼突。有时可波及筛窦达颅前窝。出现脑脊液鼻瘘。 Le Fort III型骨折：上颌骨高位骨折或颅面分离骨折。骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁、框部，经颧额缝向后达翼突，形成颅面分离，常导致面中部拉长和凹陷，多伴颅底骨折或颅脑损伤，出现脑脊液漏。12、下颌体、下颌角骨折断端移位颏孔区骨折：又称下颌骨体部骨折。一侧颏孔区骨折时，前骨折端因降颌肌群的牵拉作用而向下方移位，并偏稍向外侧。后骨折段则因升颌肌群的牵拉，向上前方移位，稍偏向内侧，两骨折段可以有错位。双侧颏孔区骨折时，两侧后骨折段因升颌肌群牵拉而向上前方移位，前骨折段则因降颌肌群的作用而向下后方移位，导致颏后缩及舌后坠。下颌角骨折：骨折线正位于下颌角，骨折线两侧都有咬肌及翼内肌附丽时，骨折段可不发生移位。如骨折线在肌肉附丽前，前骨折段则因降颌肌群的牵拉而向下内移位，后骨折段则因升颌肌群的牵拉而向上前移位。613、口腔颌面部损伤的特点与其解剖生理特点密切相关。①口腔颌面部血循环丰富及相关影响：口腔颌面部在伤后出血较多，易形成血肿，组织水肿反应快而重，如血肿和水肿发生在口底和舌根等部位，容易影响呼吸道畅通，甚至引起窒息。另一方面，由于血运丰富，口腔颌面部组织的抗感染力和组织修复再生能力较强，创口愈合较快。②牙齿的影响：口腔颌面部损伤常伴有牙损伤，如打击力量较大，牙齿可能造成二次伤；牙齿相互之间形成咬合关系，咬合关系的情况不仅是颌骨骨折的重要诊断依据，而且是治疗颌骨骨折的主要标准。③易并发颅脑损伤：由于颌面部上接颅脑，面中份严重创伤常伴发颅脑损伤。④有时伴有颈部伤：由于颌面部下连颈部，面下份严重创伤可能并发颈部伤。⑤易发生窒息：口腔颌面部在呼吸道上端，损伤时可因组织移位、肿胀、舌后坠、血凝块和分泌物堵塞等原因影响呼吸或发生窒息。⑥影响进食和口腔卫生：口腔是消化道入口，损伤后常影响张口、咀嚼和吞咽功能，从而严重影响进食和营养；此外，咀嚼功能障碍导致口腔自洁作用减弱，从而严重影响口腔卫生。⑦易发生创口污染：口腔颌面部腔窦众多，在腔窦内存在大量细菌，如与创口相同，则导致创口污染。⑧颌面部特殊组织器官损伤：口腔颌面部损伤如伤及一些特殊组织器官，如：唾液腺、面神经和三叉神经等，则引起相应症状和体征，应及时诊治。⑨面部畸形：由于口腔颌面部是人容貌的主要组成部分，眶部、唇颊部、鼻部等部位开放性损伤时，如处理不当，创口愈合后常可发生不同程度的瘢痕挛缩，使正常的组织和器官发生移位和变形，严重影响患者的容貌，引起患者的心理社会障碍，因此，口腔颌面部创伤时应充分考虑到治疗后患者的美观性。些特殊组织器官，如：唾液腺、面神经和三叉神经等，则引起相应症状和体征，应及时诊治。14、髁突骨折的治疗大多数髁突骨折多采用保守治疗，在手法复位并恢复咬合关系后行颌间固定。对于翼外肌附着上方的高位骨折而无移位者，可不作颌间固定，采用弹性吊颌帽限制下颌运动，保持正常咬合关系即可。有轻度开颌者，可在患侧磨牙垫2-3mm厚橡皮垫，颌间弹性牵引复位固定，恢复咬合关系后撤除橡皮垫，继续颌间固定3周。保守治疗需重视早起开口训练，以防关节内、外纤维增生，导致关节强直。对髁突明显向内下移位，成角畸形大于45°、下颌支高度明显变短5mm，闭合复位不能获得良好的咬合关系、髁突骨折片向颅中窝移位、髁突外移位并突破关节囊者应视为手术适应证。采用坚强内固定术固定后，一般不需要颌间牵引或仅固定10d。还可采用拉力螺钉固定。 对于高位髁突粉碎性骨折而不能固定者，可手术摘除碎骨，但至少应保持一侧下颌支高度。开放性损伤应彻底清创，防止关节瘢痕挛缩，发生纤维性或骨性关节强直。15、手术无瘤原则操作1、保证切除手术在正常组织内进行，避免切破肿瘤，污染手术野；防止挤压瘤体，以免播散；应行整块切除不宜分块挖出。2、对肿瘤外露部分应以纱布覆盖缝包；表面有溃疡者，采用电灼或化学药物处理，避免手术污染种植；3、缝合前应用大量低渗盐水及化学药物作冲洗湿敷；缝合创口必须更换手套及器械。4、防止肿瘤播散，可采用电刀，也可以在术中或术后应用静脉或区域性动脉注射化学药物。5、对可以肿瘤残存组织或未能切除的肿瘤，可辅以电灼、冷冻、激光、局部注射抗癌药物或者放射治疗等。716、舌癌的临床表现及治疗临床表现：舌癌多发生于舌缘，其次为舌尖、舌背。常为溃疡型或浸润型。一般恶性程度较高，生长快，浸润性强，常波及舌肌，导致舌运动受限。有时说话、进食、吞咽困难。晚期舌癌可蔓延至口底及下颌骨，导致全舌固定，向后发展可侵犯腭舌弓及扁桃体。继发感染时或侵犯舌根时发生距离疼痛，反射至耳颞及整个头面部。舌癌常发生早期颈淋巴结转移，转移率较高，舌体具有丰富血运，运动频繁，促进舌癌转移。舌癌的颈淋巴结转移常在一侧，如发生于舌背或越过中线的舌癌可向对侧颈淋巴结转移；位于舌前部的癌多向下颌下及颈深上、中群淋巴结转移；舌尖部癌可向刻下或直接转移至颈深中淋巴结群。远处一般转移至肺。一般以综合治疗为主。为了保存舌的功能，早期可选用间质内放疗，待原发灶控制后行颈淋巴结清扫。如放疗不敏感，则手术切除原发灶加颈清。晚期病例首选手术治疗，对波及口底和下颌骨的舌癌，应施行一侧舌、下颌骨及颈淋巴结联合清扫术，若对侧有转移时，应作双侧颈清。由于舌癌转移率高，且早起转移，一般主张选择性肩胛舌骨上或功能性颈淋巴清扫术。一般不作双侧同期选择性根治性颈淋巴结清扫。对舌尖、舌背及舌前?边缘部分而分化良好的肿瘤，可采取包括部分正常组织在内的局部组织切除或低温治疗。超过1/2以上的舌体缺损应行一期舌再造术。化学药物可作晚期病例手术前的辅助治疗，待肿瘤缩小后作手术切除，也适用于远处转移的病例。17、上颌窦癌临床表现早起无症状，当肿瘤发展到一定程度时才有明显症状，根据肿瘤发生的部位，临床上可出现不同的症状：上颌窦内壁：常出现鼻阻塞、鼻出血、一侧鼻腔分泌物增多，鼻泪管阻塞流泪现象。 上颌窦上壁：先使眼球突出、向上移位，可能引起复试。上颌窦外壁：面部及唇颊沟肿胀，皮肤破溃，肿瘤外露，眶下神经受累时发生面颊部感觉迟钝麻木。上颌窦后壁：侵入翼腭窝，引起开口困难。上颌窦下壁：先引起牙松动、疼痛、龈颊沟肿胀，牙拔除时，创口无法愈合，形成溃疡，肿瘤外露于牙槽部。晚期上颌窦癌可发展到上颌窦任何部位以及筛窦、蝶窦、颧骨、翼板及颅底部。18、沃辛瘤临床特点1、多见于男性，男女比例6:1。2、好发年龄在40-70岁中老年。3、病人常有吸烟史，发病可能与吸烟有关4、由于沃辛瘤由肿瘤性上皮和大量淋巴间质所组成，淋巴样间质很容易发生炎症反应，可有消长史。5、绝大多数肿瘤位于腮腺后下极，可能系该部位淋巴结较多。6、扪诊肿瘤呈圆形或卵圆形，表面光滑，质地柔软有弹性。7、肿瘤常呈多发性，约有12%病人为双侧腮腺肿瘤，也可在一侧腮腺出现多个肿瘤。有些病人术后又出现肿瘤，不是复发，而是多发。8、术中可见肿瘤呈紫褐色，剖面可见囊腔形成，内含干酪样或黏稠液体，易误诊为结合或囊肿。9、99mTc核素显像呈热结节，具有特征性。治疗为手术切除，周围0.5Cm以上正常腮腺切除的部分腮腺切除术。819、腺样囊性癌病理特点及处理1、肿瘤易沿神经扩散，常有神经症状，如疼痛、面瘫、舌麻木或舌下神经麻痹。腭部肿瘤可沿腭大神经扩散到颅底，手术时应将翼腭管与肿瘤一并切除。下颌下腺肿瘤可沿舌神经扩散，手术中也应追踪性切除舌神经。上颌肿瘤切除术后，如出现颌面部明显疼痛，常提示肿瘤复发。2、肿瘤浸润性极强，与周围组织无界限，肉眼看起来正常的组织，在显微镜下常见瘤细胞浸润，有时甚至可以是跳跃性的。手术中很难确定正常界限，除手术设计时应常规扩大手术正常周界外，术中宜作冰冻切片检查，以确定周界是否正常。3、肿瘤易侵入血管，造成血行性转移，转移率高达40%，转移肺部最多见。可在病人就诊时即转移，但多数在原发灶手术切除以后。可在原发灶有复发的情况下出现转移，也可在原发灶无复发时出现转移。出现转移可早可晚，最晚可在原发灶治疗后3-5年，甚至更久。出现肺转移，除非侵犯胸膜，出现胸水，一般无明显自觉症状。因此常规定期胸片检查，确定有无肺转移，术后可采用化疗，以预防血行性转移。4、颈淋巴结转移率很低，一般不作选择性颈淋巴结清扫术，但位于舌根部的腺样囊性癌转移率较高，可考虑选择性颈清。5、肿瘤细胞沿着骨髓腔浸润，常为散在的瘤细胞团，脱钙不明显时，在x线常无明显骨质破坏，因此不能依据有无骨质破坏来判断颌骨被肿瘤侵犯与否。6、单纯放疗不能达到根治，但配合术后放疗可明显降低术后复发率，提高生存率。腺样囊性癌常不易手术切净，致瘤细胞残存，因此，术后常需配合放疗。7、腺样囊性癌除实性型以外，一般生长缓慢，肺部转移灶也进展缓慢。病人可以长期带瘤生存。因此，即使出现肺转移，如果原发灶可以得到根治，仍可考虑行原发灶的手术治疗。20、关节内强直与关节外强直的鉴别诊断关节内强直有化脓炎症病史、损伤史等，而关节外强直则有口腔溃烂、上下颌骨骨折史、烧伤以及放射治疗史。
内强直无颌间瘢痕，外强直有颌间瘢痕。内强直面下部发育严重畸形（成年后患病不明显），外强直畸形较轻（成年后患病无影响） 内强直牙合关系严重错乱（成年后患病不明显），外强直轻度错乱（成年后患病无影响） X线特征：内强直关节间隙消失，关节部融合呈骨球状（纤维性强直的关节间隙存在但模糊），外强直关节部正常，上颌与下颌下间隙可以变窄，密度增高。21、三叉神经痛的鉴别诊断1、非典型面痛的主要特点是不局限某一感觉神经支配区内，不易定位，疼痛范围广泛、深在或弥散。无“扳机点”存在，疼痛发作常伴有明显的自主神经症状。2、牙痛及其他牙源性疾患，牙髓炎和髓石引起的疼痛也比较剧烈，但牙髓炎所引起的疼痛为持续性，夜间加剧痛，冷热刺激敏感，有病灶牙存在。髓石所引起之疼痛，多在体位改变时或睡下后发生，无“扳机点”存在，亦无周期性发作的特点，x线可见牙髓内有结石存在。 颌骨内的埋伏牙、颌骨或上颌窦肿瘤的存在，压迫神经时引起神经痛，可行x线鉴别。其他牙源性感染如牙周膜炎、颌骨骨髓炎以及拔牙创感染引起的疼痛，都无“扳机点”存在，除去病灶后疼痛消失。3、鼻窦炎，多在流行性感冒后发生，有鼻塞、流鼻涕症状，疼痛持续时间长，局部可有红肿牙痛等，不如三叉神经痛剧烈。体温有升高，白细胞计数增加等。4、颞下颌关节紊乱病常为咀嚼时关节区肌群周围出现疼痛，常伴有关节弹响、张口时开口型偏斜、歪曲等症状，一般无自发痛。5、舌咽神经痛，为舌咽神经分布区域的阵发性剧痛。多见于男性，疼痛性质与三叉神经痛相似，但疼痛部位在咽后壁、舌根、软腭、扁桃体、咽部及外耳道等处，疼痛常因吞咽、讲话而引起，睡眠时也可发作，应用丁卡因喷咽部、扁桃体舌根部可鉴别。922、贝尔面瘫的治疗贝尔面瘫指临床上不能肯定病因的不伴有其他体征或症状的单纯性周围性面瘫。 贝尔面瘫在临床上分急性期、恢复期、后遗症三个阶段考虑。急性期，起病1-2周时，此阶段主要控制组织水肿，改善局部血液循环减少神经受压。此期应用糖皮质激素联合抗病毒药物治疗效果最佳。为促进髓鞘修复，可给与维生素b1、b12肌注。可做超短波透热疗法或红外线照射茎乳孔部。不宜用强烈针刺、电针等治疗。可作局部热敷，肌按摩。应保护眼睛，防止角膜损害，可用红霉素眼膏。不宜吹风和持续用眼，减少户外活动。恢复期，第2周末至1-2年，主要尽快使神经传导功能恢复和加强肌收缩。除继续给予维生素外，可给予烟酸、地巴唑等，可给予面部肌电刺激、电按摩等，针刺多穴位，可加用电针。此期应继续保护用眼。根据病情进行面肌的被动和主动运动锻炼。可对镜子按摩面肌，练习各种瘫痪肌的随意运动。后遗症期，2年后仍不能恢复则按永久性面神经麻痹处理，采取手术治疗法。23、唇裂的术后护理1、患儿在术后全麻未醒前，应使患儿平卧，将头偏向一侧，以免误吸。2、全麻患儿清醒后4h，可给予少量乳汁或母乳，应用滴管或小汤匙喂饲。3、术后第1天即可去除唇部创口包扎敷料，涂敷抗生素油膏，任其暴露。每日以0.9%生理盐水清洗创口，保持创口清洁但切忌用力擦拭创口。如创口表面已结痂，可用过氧化氢溶液、生理盐水清洗，以防痂下感染。对应加强护理，约束双手，防止污染创口。4、术后给予适量抗生素，预防感染。5、正常愈合的创口，5-7d拆线，口内及无法配合可待自行脱落，出现缝线周围炎时，可用抗生素溶液湿敷，必要时提前拆除染的缝线，并进行清洁换药和加强减张固定。6、如使用唇弓至少应在10d后去除，如皮肤对胶布敏感，应及时拆除。7、术后或拆线后，应防跌倒。24、腭裂语音治疗的适应证1、手术后已获得良好的腭咽闭合功能者，否则语音治疗无效。2、病人不良发音习惯已经养成，各种代偿性发音造成语音不清者均应该通过语音治疗给予纠正。3、患儿能与语音治疗医师配合，年龄一般在4周岁以上。4、治疗前要排除中等听力障碍，舌系带过短等影响训练的因素。5、患儿智商要基本正常。6、符合以上条件者，术后1个月可开始语音训练。7、手术后仍存在腭咽闭合不全，再次手术困难，或由于全身其他原因不宜行咽成形术者，发音时鼻漏气或过度鼻音，则可采用暂时性或者永久性发音辅助器人为的缩小腭咽腔。25、窒息的急救处理阻塞性窒息的急救1、及早清除口、鼻腔及咽喉部异物。2、将舌后坠的舌牵出。3、悬吊下坠的上颌骨骨块。4、插入通气导管保持呼吸道畅通。吸入性窒息则应行气管切开。10牙周病学1、牙合创伤与牙周组织之间的关系牙合创伤对牙周组织的作用：1、单纯、短期的牙合创伤不会引起牙周袋，也不会引起或加重牙龈的炎症；2、牙合创伤会增加牙的动度，但动度增加并不是诊断牙合创伤的唯一指征，因为牙周膜增宽和牙松动可能是以往牙合创伤的结果；3、当长期的牙合创伤伴随严重的牙周炎或明显的局部刺激因素时，它会加重牙周炎和牙槽骨吸收；4、自限性牙松动在没有牙龈炎的情况下，不造成牙周组织的破坏。在牙周治疗中，消除炎症是第一位，在正畸治疗前必须先治疗已有的牙龈炎症。2、骨上袋和骨下袋的区别袋底位置：上袋在牙槽嵴顶的冠方；下袋在牙槽嵴顶的根方，骨与软组织壁相邻。 上袋是水平式骨破坏，下袋则为垂直式。邻面越隔纤维：上袋水平排列在相邻两牙袋底根方的越牙槽骨嵴顶，下袋斜行排列，从袋底的牙骨质沿着骨面斜行过嵴顶，附着到邻牙的牙骨质。颊舌面纤维：上袋从袋底根方的牙根面向着牙槽嵴顶行走，下袋从袋底的牙骨质沿着斜面走向冠方，越过顶与骨外膜汇合。3、NUG的临床表现及治疗。临床表现：1、.好发人群：常发生于青壮年，以男性吸烟者多见。在不发达国家或贫困地区亦可发生于极度营养不良或患麻疹、黑热病等急性传染病的儿童。2.病程：本病起病急，病程较短，常为数天至l～2周。3.以龈乳头和龈缘的坏死为其特征性损害①初起时龈乳头充血水肿，在个别牙龈乳头的顶端发生坏死性溃疡医学教|育网搜集整理，上覆有灰白色污秽的坏死物，去除坏死物后可见牙龈乳头的颊、舌侧尚存，而中央凹下如火山口状。早期轻型患者应仔细检查龈乳头的中央，以免漏诊。龈乳头被破坏后与龈缘成一直线，如刀切状。②病变迅速沿牙龈边缘向邻牙扩展，使龈缘如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，易于擦去，去除坏死组织后，其下为出血创面。③病损以下前牙多见。病损一般不波及附着龈。4.患处牙龈极易出血：患者常诉晨起时枕头上有血迹，口中有血腥味，甚至有自发性出血。5.疼痛明显：急性坏死性溃疡性龈炎的患者常诉有明显疼痛感，或有牙齿撑开感或胀痛感。6.有典型的腐败性口臭：由于组织的坏死，患者常有特殊的腐败性恶臭。7.全身症状：重症患者可有低热，疲乏等全身症状，部分患者下颌下淋巴结可肿大，有压痛。 NUG若急性期治疗不彻底或反复发作可转为慢性坏死性龈炎。表现为：牙龈乳头严重破坏，甚至消失，乳头处的龈高度低于龈缘高度，呈反波浪状，牙龈乳头处颊舌侧牙龈分离，甚至可以从牙面翻开，其下的牙面有牙石和软垢，牙龈一般无坏死物。NUG若不及时治疗，或在某些免疫缺陷的患者，病损可延及深层牙周组织，引起牙槽骨吸收、牙周袋形成和牙齿松动，称为坏死性溃疡性牙周炎。治疗：1、去除局部坏死组织，急性期应首先轻轻去除牙龈乳头及龈缘的坏死组织，并初步去除大块的龈上结石。2、局部使用氧化剂，1%-3%过氧化氢溶液局部擦拭、冲洗及反复含漱。3、全身药物治疗，给予维生素C，蛋白质等支持疗法。4、及时进行口腔卫生指导，立即更换牙刷，保持口腔清洁。5、对全身性因素进行矫正和治疗。6、急性期过后的治疗，治疗原有的慢性龈炎及牙周炎，预防复发。114、牙龈炎和早期牙周炎的区别都有牙龈炎症，牙龈炎为假性牙周袋，而牙周炎为真性牙周袋。牙龈炎没有附着丧失及牙槽骨吸收，而早期牙周炎有附着丧失，能探到釉牙骨质界，有牙槽嵴顶吸收或硬骨板消失。牙龈炎病变可逆，组织可恢复正常。牙周炎炎症消退，病变静止，但已破坏的支持组织难以完全恢复正常。5、慢性牙周炎的临床表征牙周袋&3mm 并有炎症，多有牙龈出血。邻面附着丧失&1mm 牙周探诊后有出血。 牙槽骨有水平型或垂直型吸收，晚期牙松动或移位。伴发病变：根分叉病变，牙周脓肿，牙龈退缩、牙根敏感、根面龋，食物嵌塞，逆行性牙髓炎，继发性咬合创伤，口臭。6、牙周牙髓联合病变的治疗原则1.应尽量找出原发病变，积极地处理牙周、牙髓两方面的病灶，彻底消除感染源。2.预后牙髓根尖周的病损经彻底、正规的根管治疗后大多预后较好；而牙周病损疗效的预测性则不如牙髓病。因此牙周一牙髓联合病变的预后在很大程度上取决于牙周病损的预后。只要牙周破坏不太严重，牙不是太松动，治疗并保留患牙的机会还是不错的。3.由牙髓根尖病变引起牙周病变的患牙应尽早进行根管治疗。病程短者，单纯进行根管治疗后，才周病变即可完全愈合。若病程长久，牙周袋已存在多时，则应在拔髓和根管内封药后，同时或尽快开始常规的牙周治疗，消除袋内的感染，促使牙周组织愈合。较合理的顺序是：清除作为感染源的牙髓一清除牙周袋内的感染一完善的根管充填。在上述双重治疗后，可观察数月至半年，以待根尖和牙周骨质修复。若数月后骨质仍无修复，或牙周袋仍深且炎症不能控制，可再行进一步的牙周治疗如翻瓣术等。本型的预后一般较好。4.对一些病程长且反复急性发作、袋很深、根分叉区受累的患牙，或虽经彻底的牙周治疗仍效果不佳者，应采用多种手段检测牙髓的活力，以确定是否须进行牙髓治疗。然而，应指出的是，牙髓活力测验的结果仅能作为参考依据，因为“活力测验”的结果实际上只反映牙髓对温度、电流等刺激的反应能力，而不一定反映其生活力。尤其在多根牙，可能某一根髓已坏死，而其他根髓仍生活，此时该牙对活力测验可能仍有反应；有些牙髓存在慢性炎症或变性，甚至局部发生坏死，但仍可对温度或电流有反应性。因此对牙周袋较深而牙髓活力虽尚存但已迟钝的牙齿，不宜过于保守，应同时做牙髓治疗，这有利于牙周病变的愈合。5.逆行性牙髓炎的患牙能否保留，主要取决于该牙牙周病变的程度和牙周治疗的预后。如果牙周袋能消除或变浅，病变能得到控制，则可先作牙髓治疗，同时开始牙周炎的一系列治疗。如果多根牙只有一个牙根有深牙周袋引起的牙髓炎，且患牙不太松动，则可在根管治疗和牙周炎症控制后，将患根截除，保留患牙。如牙周病变已十分严重，不易彻底控制炎症，或患牙过于松动，则可直接拔牙止痛。总之，应尽量查清病源，以确定治疗的主次。在不能确定的情况下，死髓牙先做根管治疗，配合牙周治疗；活髓牙则先做系统的牙周治疗和调骀，若疗效不佳，再视情况行牙髓治疗。7、根分叉病变Ⅰ度虽然从牙周袋内已能探到根分叉的外形，但尚不能水平探入分叉内，牙周袋属于骨上袋。通常在X线片上看不到改变。Ⅱ度尚未与对侧相通。可从水平方向部分地进入分叉区内。X线片一般仅显示分叉区的牙周膜增宽，或骨质密度有小范围的降低。Ⅲ度形成“贯通性”病变，但分叉区仍被牙周袋软组织覆盖而未直接暴露于口腔。在X线片上可见完全的透影区。Ⅳ度牙龈退缩使病变的根分叉区完全暴露于口腔。X线片所见与Ⅲ度病变相似。
128、牙周脓肿与牙槽脓肿的鉴别症状与体征
牙槽脓肿感染来源
牙髓病或根尖周病变牙周袋
一般无牙体情况
有龋齿或非龋疾病牙髓活力
无脓肿部位
局限于牙周袋壁,
范围较弥散,较近龈缘
中心位于龈颊沟附近疼痛程度
较重牙松动度
松动较轻,消肿后仍松动
但也可十分松动,治愈后牙齿可恢复稳固
牙槽骨嵴有破坏,
根尖周围可有骨质破坏,也可无可有骨下袋病程
相对较长,一般3~4天可自溃
脓液从根尖周围向粘膜排出约需5~6天9、牙周炎的治疗程序
一般分4个阶段。（1）第一阶段：基础治疗。本阶段的目的在于运用牙周病常规的治疗方法消除致病因素，控制牙龈炎症。此阶段亦称病因治疗。包括以下几个方面：1）教育并指导患者自我控制菌斑的方法，如建立正确的刷牙方法和习惯，使用牙线、牙签、间隙刷等辅助工具保持口腔卫生等。2）施行洁治术、根面平整术以消除龈上和龈下的菌斑、牙石。3）消除菌斑滞留因素及其他局部刺激因素，如充填龋洞、改正不良修复体、治疗食物嵌塞 等，还应做必要的牙髓治疗、纠正口呼吸习惯等。4）拔除无保留价值的或预后极差的患牙，对不利于将来修复治疗的患牙也应在适当时机拔除。5）在炎症控制后进行必要的咬合调整，使建立平衡的咬合关系，必要时可做暂时性的松牙固定。有些牙周炎患牙在炎症消除后，牙齿位置能有轻度的自行调整，故调治疗应在炎症消退后进行。6）药物治疗：在经上述治疗特别是消除菌斑、牙石等局部刺激物后，如果病情仍不能控制或有明显的急性炎症以及对某些重症患者，可辅以药物治疗，还可服用补肾固齿的中成药或汤剂等。也可在刮治后作袋内冲洗并置入抗菌药物，并给以漱口剂。7）发现和尽可能纠正全身性或环境因素，如吸烟、用药情况、全身病的控制等。在第一阶段治疗结束后的6～8周，应复诊再评估前一阶段疗效，一是看下一步还需哪种治疗，二是观察患者对治疗析反应，三是了解依从性，同时还应进一步了解患者全身情况，如对糖尿病等疾病的控制效果，吸烟者是否已戒烟，自我控制菌斑情况如何等。据此决定下一阶段治疗。（2）第二阶段：牙周手术治疗。一般在基础治疗后的再评估中对牙周情况（包括袋深度、牙石菌斑控制情况、牙槽骨形态、牙松动度等）进行全面评价。此时如果仍有5mm以上的牙周袋，且探诊仍有出血，或牙龈及骨形态不良、膜龈关系不正常时，则一般均须进行手术治疗。其目的是为了能在直视下进行彻底的根面平整和清除感染组织，而且可以纠正牙龈及骨的外形，植入自体骨或骨替代材料以及生物膜以期获得牙周组织的再生。手术主要包括下列内容：131）翻瓣术：是最常用、最基本的牙周手术，将袋内壁切除并翻开黏骨膜瓣，在直视下进行根面及软组织清创，然后将瓣复位缝合，以使牙周袋变浅或消除。在翻瓣术的同时还可进行牙槽骨成形或植骨，以恢复牙周组织的生理形态和功能。2）植骨术：在根分叉病变或垂直型骨吸收处，通过移植自体骨、异体骨或骨替代品达到牙槽骨病损的修复。3）引导性组织再生术（GTR）：是通过手术使原已暴露在牙周袋中的病变牙根面上形成新附着，即牙周组织的再生，形成新的牙骨质、牙槽骨和牙周膜。若能同时进行植骨术，其疗效更优于单独引导性组织再生或植骨术。，4）膜龈手术：是用以改正附着龈过窄、牙龈退缩及唇、颊系带附着位置不佳等的手术，以巩固牙周治疗效果和美观问题。5）种植术：用外科手段将人工牙根植入牙槽骨内，以支持其上部结构的义齿修复体。但种植术必须在全口牙周炎症得到控制的条件下施行。（3）第三阶段：修复治疗阶段。一般在牙周手术后2～3个月开始进行。此时牙龈的外形和龈缘位置已基本稳定，可进行永久性固定修复或可摘式义齿修复，必要时可同时固定松动牙。对于牙排列不齐或错者，也可进行正畸治疗，以建立稳定的平衡。（4）第四阶段：牙周支持治疗。也称维护期，这是正规的牙周系统性治疗计划中不可缺少的部分，它是牙周疗效得以长期保持的先决条件。在第一阶段治疗结束后，无论是否需要手术和修复治疗，维护期即应开始，其内容包括以下方面：1）定期复查：根据患者剩余牙的病情以及菌斑控制的好坏，确定复查的间隔期。治疗刚结束时，复查应稍密集些，如1～2个月，以了解疗效保持情况。若病情稳定后，可酌情延长间隔期。复查时间应根据每位患者的情况而确定。一般每3～6个月复查一次，约1年拍X线片，监测和比较牙槽骨的变化。2）复查内容：检查患者菌斑控制情况及软垢、牙石量，牙龈炎症（探诊后有无出血）及牙周袋深度、附着水平，牙槽骨高度、密度及形态，咬合情况及功能、牙松动度，危险因素（如吸烟、全身疾病）的控制情况等。3）复治：根据复查发现的问题制订治疗计划并进行治疗，并针对患者在执行口腔卫生措施中存在的问题给以指导。以上四个阶段的治疗计划视每位患者的具体情况而定，第一和第四两个阶段的内容对每位患者都是必须的，而第二和第三阶段的内容则酌情安排。牙周病的长期良好疗效需医患的共同配合。10、牙周翻瓣术的定义及适应证翻瓣术是用手术方法切除部分牙周袋及袋内壁，并翻起牙龈的黏膜骨膜瓣，在直视下刮净龈下牙石和肉芽组织，必要时可休整牙槽骨，然后将牙龈瓣复位缝合，达到消除牙周袋，使牙周袋变浅的目的。1、深牙周袋或复杂性牙周袋，经基础治疗后牙周袋仍在5mm以上，且探诊后出血。2、牙周袋底超过膜龈联合界，不宜作牙周袋切除者。3、有骨下袋形成，需作骨休整，或需进行植骨者。4、根分叉病变伴深牙周袋或牙周-牙髓联合病变患者，需直视下平整根面，并暴露根分叉，或需截除某一患者。14
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