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自身免疫性胰腺炎患者血清IgG亚型特征及鉴别诊断
核心提示：自身免疫性胰腺炎(AIP)是一种患病率极低、误诊率极高的自身免疫性疾病，以胰腺弥漫性肿大、胰管广泛狭窄为主要特点，病因与发病机制尚不明确，属于IgG4相关性疾病。……作者：邸平1，孙京花1，朱剑2，王珊珊1，徐菡1，王成彬1，李健1
单位：1、解放军总医院临检科；2、解放军总医院风湿免疫科
自身免疫性胰腺炎(AIP)是一种患病率极低、误诊率极高的自身免疫性疾病，以胰腺弥漫性肿大、胰管广泛狭窄为主要特点，病因与发病机制尚不明确，属于IgG4相关性疾病。此类患者多见于老年男性，早期临床症状轻微且无特异性，由于此病比较罕见，国内有关资料较少，临床认识不够，单纯靠影像学检查的诊断价值有限，病理学检查本应作为金标准用于诊断，但是受限于侵袭性和阳性率，不便提供快捷有效的报告。血清学检测技术的发展为IgG4相关疾病的诊断带来了前所未有的机会，本研究应用免疫散射比浊法对AIP和相关疾病患者的IgG4亚型等重要诊断指标进行了比较研究，以探讨血清学检测在AIP诊断和鉴别诊断中的应用价值。
一、对象与方法
所有病例均来自解放军总医院2013年1月至2014年1月门诊及住院患者。AIP患者28例，均符合2008年AIP诊断亚洲标准[1]，其中男26例，女2例，年龄32～82岁；急慢性胰腺炎[2,3]患者112例，男83例，女29例，年龄14～87岁；病理证实胰腺癌[4]患者15例，男11例，女4例，年龄39～73岁；行穿刺活检病理证实腹膜后纤维化[5]患者37例，男32例，女5例，年龄39～78岁；病理证实胆管癌患者9例，男5例，女4例，年龄43～76岁。健康对照组52名均为健康体检者。
2．检测指标及方法：
血清总IgG、血清IgG亚型4项均采用免疫散射比浊法，在西门子BNII免疫特种蛋白分析仪上检测，均使用厂家原装配套试剂。血清淀粉酶、脂肪酶、血糖均采用罗氏Cobas c702全自动生化分析仪进行检测。CA19－9采用罗氏Cobase602全自动免疫分析仪进行检测。
3．统计学方法：
采用SPSS 17.0软件进行统计分析，偏态分布计量资料采用中位数和四分位间距[M(P25，P75)]表示，多组间比较采用Kruskal－Wallis检验，两组间比较采用非参数秩和检验，P&0.05为差异有统计学意义。
1．自身免疫性胰腺炎的相关标志物分析：
AIP组与急慢性胰腺炎组、胰腺癌组、胆管癌组及健康对照组比较，血清IgG4水平差异均有统计学意义(均P&0.01)。急慢性胰腺炎组患者与其他各组患者及健康对照者比较，血清淀粉酶、脂肪酶水平差异均有统计学意义(均P&0.05)。AIP组患者与胰腺癌组患者、胆管癌组患者比较，血清淀粉酶、脂肪酶水平差异均无统计学意义(均P&0.05)。胆管癌组患者与其他各组患者及健康对照者比较，血清CA19－9水平差异均有统计学意义(均P&0.05)，AIP组患者与急慢性胰腺炎组患者、胰腺癌组患者比较，血清CA19－9水平差异均无统计学意义(均P&0.05)。AIP组患者与急慢性胰腺炎组患者、胰腺癌组患者、胆管癌组患者比较，血糖水平差异均无统计学意义(均P&0.05)，与健康对照组比较差异有统计学意义(表1)。可见，血清IgG4是上述指标中鉴别AIP的良好指标。
2．IgG4相关疾病血清IgG亚型的分布特征：
AIP组患者与健康对照组血清IgG1和IgG3水平比较差异均无统计学意义(均P&0.05)，IgG2、IgG4水平差异有统计学意义(P&0.05)。AIP组患者与腹膜后纤维化组患者仅IgG4水平比较差异有统计学意义，说明IgG1、IgG2、IgG3对于鉴别诊断AIP价值不大。AIP患者与腹膜后纤维化患者虽均属于IgG4相关性疾病，但AIP患者血清IgG4水平较腹膜后纤维化患者升高更为明显(表2)。
3．胰腺疾病鉴别诊断的方法学比较：
影像学、血清学、病理组化染色对AIP及胰腺癌鉴别诊断的阳性率见表3。AIP和胰腺癌患者影像学CT检查发现胰腺弥漫性肿大的阳性率分别为70%和18%；AIP和胰腺癌患者血清IgG4水平升高的阳性率分别为82%和6%；AIP患者组仅1例患者进行手术，术后取病变组织组化染色检查IgG4＋细胞浸润，其他患者经CT检查提示怀疑AIP，血清IgG4水平升高，使用激素冲击治疗病情缓解，均未进行手术。
AIP是新近被人们认识的与IgG4相关的自身免疫性疾病，40%～90%的AIP患者有胰腺外器官受累症状，其伴发的胰腺外损害主要包括糖尿病、腹膜后纤维化、胆管病变等。此病常发生于中老年男性，60～70岁多见，男女比例约2∶1。本研究中28例AIP患者平均年龄56岁，由于发病率低，就诊患者未成平衡分布，男女比为13∶1。
血清IgG有4个亚型，分别为IgG1、IgG2、IgG3、IgG4，均由浆细胞分泌，所有亚型都可在病变组织中出现，但以IgG4为主。IgG4主要存在于血液中，其含量为0.07～0.64 g/L，约占血清总IgG的0.8%～11.7%，半衰期为21 d。通过研究结果发现血清IgG1、IgG2、IgG3对于诊断AIP价值不大，仅IgG4可以作为AIP和其他胰腺疾病鉴别诊断的良好指标。Hamano等[6]报道，以1.35 g/L为cut－off值，血清IgG4升高诊断AIP的敏感性为95%、特异性为97%、准确性为97%，高水平的IgG4仅见于AIP患者，不存在于健康人群及患有其他慢性胰腺炎或自身免疫性疾病的患者中，与本研究结果相似。另有研究认为[7]，AIP患者可进一步发展为胰腺癌，故血清IgG4升高的胰腺癌患者有可能由AIP发展而来。
根据血清IgG4水平可将AIP分为3个类型：IgG4&1.35 g/L为自行缓解型AIP；1.35 g/L& IgG4&10 g/L为激素治疗有效型AIP；IgG4&10 g/L为难治型AIP[8]。IgG4在AIP的疗效监测中也发挥了重要作用，比如，糖皮质激素治疗AIP效果良好，血清IgG4水平下降可作为糖皮质激素治疗有效的评估指标[6]。Hirano等[9]还提出可根据血清IgG4变化程度调整激素的治疗剂量。Maire等[10]发现，血清IgG4高水平的AIP患者的复发率明显高于IgG4水平正常或下降的AIP患者。
AIP尚无国际公认的诊断标准，现主要参考日韩联合标准。(1)影像学：胰腺弥漫性肿大呈腊肠样；(2)血清学：血清IgG4水平升高&1.35 g/L；(3)病理免疫组化：IgG4＋淋巴细胞浸润胰腺组织(IgG4＋/ IgG＋细胞&40%)。其中(1)为必需条件，(2)和(3)只满足1项为疑似该病，同时满足(2)和(3)可诊断该病，但需排除恶性疾病如胰腺癌、胆管癌。由于AIP临床表现和影像学检查均与胰腺癌相似，故易被误诊为胰腺癌，虽然AIP相对于胰腺癌来说是一种发病率很低的良性疾病，但其误诊率极高，有病例报道称某患者初诊检查CA19－9、淀粉酶均正常，影像学提示胰头癌可能性大，遂诊断为胰头癌，手术切除，术后取组织经病理诊断为AIP。AIP用激素治疗即可，若术前能检查血清IgG亚型4项，IgG4升高提示AIP，患者即可避免手术。故术前的及时准确诊断尤为重要。
目前，在AIP患者的诊断中仅靠影像学和病理学还存在着一定的局限性。影像学诊断AIP特征性表现为胰腺弥漫性肿大，呈腊肠样外观，有时可见胆管狭窄，但只能确定组织影像形态变化，不能确定细胞组分和免疫学变化，AIP这类既有组织形态学变化，又有免疫学变化的疾病，必须进行影像学与血清学的联合互补检测。病理学诊断AIP特征性表现为弥漫性浆细胞浸润胰腺组织，腺泡萎缩，组织间隙纤维化，常累及腹膜后胰腺组织，免疫组化显示浸润的细胞主要包括IgG4＋浆细胞和CD4＋或CD8＋T淋巴细胞，IgG4＋/总IgG浆细胞比例明显升高，病理学检查作为金标准也存在其局限性，比如术中取材不当、未能准确采集病变组织，或切片时未能有效选择到病变组织；此外，组化染色时找到足够数量的IgG4＋细胞并不容易。实际上，组织中IgG4＋细胞早期浸润时，可能已经出现血清学改变，若血清学检查IgG4水平明显升高或已达cut－off值(1.35 g/L)时，即可高度怀疑为AIP，此时再联合影像学检查可避免不必要的手术，提高患者生存质量。因此当尚未确定患者肿块性质时，应优先考虑无侵袭性的血清学方法。
综上所述，在难以应用影像学方法鉴别诊断AIP与其他胰腺疾病或缺乏病理组化染色的情况下，无侵袭性的血清学方法体现出了特有的优势，其特异性结果也为进一步做组化染色提供了重要依据。血清IgG亚型检测同时联合影像学与病理免疫组化染色技术可对AIP的鉴别诊断发挥重要作用。
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主堡匡堂苤查！Ｑ！！至！旦！堡旦箜！！鲞筮！塑盟！！！丛型』￡堕塑：』！！！！型！堡：！！！兰，ｙ！！：丝：奠！：！
ＩｇＧ３亚型阳性，高于ＧＨ（３６．４％）和ＧＤ（３５．５％）组。ＩｇＧ３亚型具有很强的ＡＤＣＣ和ＣＤＣ作用，其可以通过破坏患者的甲状腺滤泡细胞，进而导致大量甲状腺激素的释放，致使ＨＴ患者表现为甲状腺
本研究提示，ＧＤ组阳性患者的ＴｇＡｂＩｇＧ２和
ＩｇＧ４亚型的相对含量均高于ＧＨ组和ＨＴ组。三组中ＴｇＡｂ总ＩｇＧ水平差异无统计学意义，而ＧＤ患者血清中的ＴｇＡｂ以致炎能力较弱的ＩｇＧ２和ＩｇＧ４亚型为主，间接表明ＴｇＡｂ的致炎能力在ＧＤ组可能要低于另外两组。由此我们推测当ＴｇＡｂ以ＩｇＧ３亚型为主时，需高度警惕为ＨＴ患者，而致炎能力弱的
ＩｇＧ２和ＩｇＧ４水平高提示ＧＤ的可能性大。
比较三组中的ＴＰＯＡｂＩｇＧ亚型分布，同样可以观察到ＧＤ组阳性患者的ＴＰＯＡｂＩｇＧ２亚型的相对
含量有高于ＧＨ组和ＨＴ组的趋势，说明ＴＰＯＡｂ的致炎能力在ＧＤ组可能低于ＧＨ和ＨＴ组。由此可以推测致炎能力弱的ＴＰＯＡｂＩｇＧ２水平高也提示
ＧＤ的可能性大。本研究并未发现三组间ＴｇＡｂ、
ＴＰＯＡｂ
ＩｇＧｌ和ＩｇＧ３水平差异有统计学意义，今后
我们将扩大样本量，并通过规律随访上述患者，观察
各亚型的变化进一步探讨ＴｇＡｂ和ＴＰＯＡｂＩｇＧ亚型在三组疾病中的分布和意义。
综上所述，本研究通过比较ＧＤ、ＧＨ和ＨＴ三组疾病患者血清中取Ａｂ和ＴＰＯＡｂ各亚型的阳性率未发现差异有统计学意义；进一步比较抗体亚型阳性
者的相对含量，发现ＴｇＡｂＩｇＧ２、ＩｇＧ４和ＴＰＯＡｂ
亚型的相对含量可能在三组中差异存在统计学意
义，提示针对甲状腺自身抗体ＩｇＧ亚型的研究可能有助于揭示不同ＡＴＩＤ的发病机制，而利用ＩｇＧ亚型相对含量的差异可能为临床甲状腺毒症患者的鉴
别诊断提供帮助。
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