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异常宫颈癌筛查结果和宫颈癌前病变的处理
发布时间：日
异常宫颈癌筛查结果和宫颈癌前病变的处理
ACOG的临床指南[]：这是根据2012年ASCCP指南[]进行更新升级的版本。具体参见图1至图18。在这里需要解释两个定义。&异常可能性不大&（lesser abnormalities），HPV16或HPV18（+），持续的未分型的HPV感染，细胞学报告的ASC-US、LSIL。&年轻女性&（young women），前来咨询治疗异常发现以行后续妊娠或继续进行保守观察之利弊的女性，没有具体年龄限制。特殊人群指的是孕妇和年轻女性。指南中&推荐（recommended）&、&最好（preferred）&、&可以接受（acceptable）&、&不推荐（not recommended）&、&不可接受（unacceptable）&等语含义自明。&返回式HPV检测&（reflex HPV test）即利用残留的细胞液基，或上次细胞学是同时留取的HPV标本进行检测，此举为了节省费用和减少经济负担
根据证据等级，ACOG对此作出如下推荐。
&&&&&&&& A级证据（良好的和一致的证据）
细胞学ASC-US，行返回式HPV检测。
对于HPV（+）的ASC-US，应行阴道镜检查。
细胞学提示LSIL，无论HPV结果，都行阴道镜检查。
除了孕妇和年轻女性，充分的阴道镜检查诊断CIN2、CIN3或CIN2,3，切除或消融（excision and ablation）都是合适的选择。
B级证据（有限的和不一致的证据）
&30岁的女性，如果同时检测时HPV（+）、细胞学（-），在一年后再次同时检查是可以接受的。对于HPV（-）的ASC-US（无论是同时的HPV还是返回式的HPV），推荐在3年后重复这两种检查。
对于HPV（+）的ASC-US，如果阴道镜未能发现CIN，推荐在12个月后同时检查这两种检查。如果同时检查均为（-），推荐3年内回到按照年龄进行的检查方案中。
对于21-24岁的女性，如果细胞学提示ASC-US，最好在12个月后复查细胞学，但是返回式HPV检测也是可以接受的。
&65岁的女性准备停止筛查时，应把HPV（-）的ASC-US视为异常。
对于21-24岁间细胞学提示LSIL的女性，推荐在12个月后随诊细胞学，不推荐阴道镜检查。
对于LSIL的孕妇，最好行阴道镜检查。
对于ASC-H的女性，无论HPV什么结果，都推荐行阴道镜检查。返回式HPV检测是不推荐的。
除了特殊人群，对于细胞学检查为HSIL的结果，立即行LEEP或阴道镜是可以接受的。
除了孕妇，如果对于细胞学HSIL、阴道镜检查不够充分，推荐行诊断性的切除。
对于21-24岁间、ASC-H或HSIL的女性，推荐行阴道镜。立即治疗（即查即治）是不可接受的。
除了不典型内膜细胞，所有AGC和AIS的亚类，无论HPV什么结果，都推荐行阴道镜检查和内膜活检。推荐内膜活检和阴道镜检查同时进行，对于&35岁所有AGC和AIS的亚类，推荐行宫颈管内活检。对于所有&35岁且有临床指证的女性推荐行内膜活检，因为这些女性存在内膜癌变的风险。
对于细胞学良性内膜细胞、良性内膜间质细胞或组织细胞的无症状的绝经前女性，推荐不再进行评估。对于绝经后细胞学结果为良性内膜细胞的女性，无论有无症状，都要对内膜进行评估。
对于&25岁、CIN1或因&异常可能性不大&的细胞学结果行阴道镜检查未发现病灶的女性，推荐1年后再次检查。如果HPV和细胞学检查均为（-），推荐3年后根据年龄进行再次检测。如果任一检查异常，推荐行阴道检查。如果CIN持续至少2年，继续随访或治疗都是可以接受的。
在异常可能性不大的结果后宫颈管内活检发现CIN1，但阴道镜直接活检未发现CIN2+，处理应该遵循ASCCP有关CIN1的指南，并在12个月内重复宫颈管内活检。
对于21-24岁间女性，先前细胞学发现ASC-US或LSIL、组织学证实CIN1，推荐在12个月后重复细胞学检查。随访HPV检测是不可接受的。
如论此前细胞学什么结果，均不推荐对于21-24岁间、CIN1的女性进行治疗。
对CIN1的孕妇进行治疗是不可接受的。
初次诊断CIN2，CIN3或CIN2,3就行全子宫切除是不能接受的。
对CIN2，CIN3或CIN2,3接受治疗的女性，推荐在12个月后、24个月后进行同时检测。如果同时检测均为（-），推荐3年后再次检测。如果任一检查异常，推荐阴道镜结合内膜活检。如果检查均为（-），推荐持续20年的常规筛查（即使已经超过65岁也推荐继续筛查）。
&&&&&&&& C级证据（会议或专家观点）
对于细胞学不满意的情况，HPV检测没有、未知或阴性，推荐2-4个月后重复细胞学检查。
对于21-29岁间女性，细胞学检查（-），但是宫颈管内移行带的成分没有或不够充分，推荐常规筛查。对于&30岁的女性，细胞学（-）、宫颈管内移行带的成分没有或不够充分，且HPV的结果没有或未知，最好行HPV检查。
对于绝经后LSIL但未行HPV检查的绝经后女性，可以接受的选择包括：进行HPV检查；在6个月和12个月重复进行细胞学检查；阴道镜检查。
对于21-24岁细胞学为HSIL的女性，如果组织学未能发现CIN2+的病变，推荐联合应用阴道镜和细胞学检查（每6个月一次）的方案观察到24个月，前提是保证阴道镜检查是充分的，而且宫颈管评估的结果为阴性或CIN1。
如果组织学未能发现CIN2+的病变，推荐进行诊断性的切除，或者在12个月、24个月进行联合检查的观察（前提是保证阴道镜检查是充分的，而且宫颈管评估的结果为阴性）。这种情况下，回顾细胞学、组织学和阴道镜的发现是可以接受的。
对于21-24岁间的女性，细胞学发现ASC-H或HSIL后组织学确认CIN1或没有病灶，推荐联合应用阴道镜和细胞学检查（每6个月一次）的方案观察到24个月，前提是保证阴道镜检查是充分的，而且宫颈管评估的结果为阴性。
如果操作处理之后立即发现诊断性切除的标本边缘或宫颈管内标本存在CIN2，CIN3或CIN2,3，最好在治疗后4-6个月利用细胞学和宫颈管内活检进行再次评估。
对于组织学诊断CIN2,3但没有其他特异发现的年轻女性无论是治疗，还是联合应用阴道镜和细胞学检查（每6个月一次）都是可以接受的，前提要求细胞学检查是充分的。如果一个年轻女性组织学诊断CIN2，最好观察，但治疗也是可以接受的。完成生育要求以及诊断性切除标本中发现AIS的女性最好行全子宫切除。
图1. 不满意的细胞学检查。
图2. 细胞学（-），但是宫颈管/移行带（EC/TZ）没有检查或检查不够。
图3. 女性大于30岁细胞学（-）但是HPV（+）的处理。
图4. ASC-US的处理。
图5. 21-24岁间女性ASC-US或LSIL的处理。
图6. LSIL的处理。
图7. 妊娠女性LSIL的处理。
图8. ASC-H的处理。
图9. 21-24岁间女性ASC-H或HSIL的处理。
图10. HSIL的处理。
图11. AGC的初始处理。
图12. AGC的后续处理。
图13. 此前&异常可能性不大&的细胞学结果行阴道镜证实（-）或CIN1的处理。
图14. 此前ASC-H或HSIL的细胞学结果行阴道镜证实（-）或CIN1的处理。
图15. 21-24岁间女性阴道镜证实CIN1的处理。
图16. 阴道镜证实CIN2,3的处理。
图17. 年轻女性阴道镜证实CIN2,3的处理。
图18. 诊断性切除证实AIS的处理。
[1] Practice bulletin no. 140: management of abnormal cervical cancer screening test results and cervical cancer precursors. Obstet Gynecol. 8-66.
[2] Massad LS, Einstein MH, Huh WK, et al. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Low Genit Tract Dis. -S27.
作者：李雷
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基本信息：女（孕妇）&&39岁
发病时间：不清楚
病情描述及疑问：你好，我hpv检查52.53，请问这是什么病
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擅长：对于男科、中医科基础知识扎实，经验丰富
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成都市青羊社区医院,四川省成都市青羊区&&&全科
分析：该情况可以考虑是人体乳头瘤
建议：你好这个情况来分析考虑检查结果是人体乳头瘤病毒感染，是需要积极抗病毒治疗，可以选择干扰素抗病毒治疗的
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定远县百姓医院&&&妇产科
建议：这个Hpv检查主要是针对宫颈癌的筛查，必须按照检查结果呈阴性还是阳性来判定
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医院医生：
中国慢病管理网&&&营养科
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中国医学科学院肿瘤医院&&&
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　　【摘要】 目的：分析35-64岁妇女宫颈癌筛查结果，了解妇女高危型HPV感染现状及宫颈上皮内病变和宫颈癌的发病情况。方法：对1岁妇女进行宫颈癌筛查，采取HPV14分型检测，对HPV16/18型阳性和其他12种亚型阳性TCT检查异常者进行阴道镜检查及宫颈组织病理活检。结果：高危型HPV检出率11.26%；LSIL53例，HSIL30例，宫颈癌5例。均以16型为主。宫颈癌发病年龄段为35～54岁，35～39岁发病率最高117.79/10万。结论：宫颈癌筛查有利于早期检出宫颈病变及宫颈癌，有效防治宫颈疾病，降低发病率和死亡率。
　　【关键词】宫颈癌；筛查；结果
　　【中图分类号】R730.4&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（4-02
　　子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，我国每年新增宫颈癌病例约13.5万，占全球发病数量的1/3，近年来呈年轻化趋势，大量资料研究表明，高危型人乳头瘤病毒（HPV）的持续感染是引起子宫颈癌前病变和宫颈癌的主要病因。对HPV检测和癌前病变的防治有助于预防宫颈癌的发生[1],通过定期筛查宫颈癌，早发现、早诊断、早治疗，降低其发病率和死亡率。
　　1.资料和方法
　　1.1 一般资料
　　年在本地区抽取24个乡镇和12个社区开展免费宫颈癌筛查，所有筛查者年龄为35～64岁妇女。
　　1.2 检查流程
　　1.2.1 HPV监测标本的采集
　　用窥阴器暴露子宫颈口，将专用宫颈采样刷的中央刷毛部分轻轻的插入子宫颈的通道内，并按同一个时针方向转动3～5周，将采样刷伸入保存液小瓶底部并施以压力，并上下10次，在溶液中快速地转动采样刷将细胞样本漂洗下来。弃去采样刷，旋紧瓶盖送检。该方法是采用一次取材适应两次检测。
　　1.2.2高危型HPV监测&& 采用HPV14分型监测（Cobas 4800 HPV检测），筛查HPV14种高危型别。分别报告HPV16和HPV18以及其他12种亚型。检测结果为其他12种亚型阳性者,提取同一标本进行TCT检查。
　　1.2.3 阴道镜及宫颈细胞病理检查
　　对HPV16/18阳性和其他12种亚型阳性进行TCT检查结果异常者进行阴道镜检查。所有阴道镜受检者均在宫颈可疑病灶部位取活检；实施病理学检查[2]，以病理结果作为最终诊断。
　　2.结果
　　2.1 高危型HPV检测和宫颈组织病理检查结果
　　11167例标本中，高危型HPV阳性者1257例，检出率11.26%。其中16型195例，占15.51%，18型70例。占5.57%，其他12型阳性992例，占78.92%，多重感染 56例，占4.46%。LSIL53例，HSIL30例，宫颈癌5例。53例LSIL中HPV16型66.03%，16型合并其他型1.89%，18型合并其他型3.77%，其他型28.30%；30例HSIL中HPV16型76.67%，16型合并其他型10.00%，18型合并其他型6.67%，其他型6.67%，5例宫颈癌中HPV16型80.00%，其他12型20.00%。
　　2.2 高危型HPV感染率、宫颈病变年龄段分布
　　HPV感染和宫颈上皮内病变在35～64岁已婚妇女中各个年龄段都可发生，宫颈癌发病年龄段为35～54岁，35～39岁发病率117.79/10万最高，HPV感染随年龄逐渐增加，50岁以上感染率最高。见附表
　　附表&&& 不同年龄段高危型HPV感染率、宫颈病变发病率
　　3.讨论
　　11167例筛查结果中，宫颈癌发病率44.77/10万，35～39岁发病率117.79/10万，结果表明：我区宫颈癌发病率高，年龄集中在35～55岁，宫颈癌的发病有年轻化趋势。
　　多项研究[3-4]表明高危型HPV持续感染是宫颈癌以及癌前病变主要病因，本次筛查高危型HPV检出率 11.26%，其中16型15.51%，18型5.57%，其他12型78.92%，低级别病变、高级别病变、宫颈癌以HPV16型感染为主，分别为66.03%，76.67%，80.00%。将高危型HPV检查和分型监测纳入宫颈癌筛查方案中十分必要。
　　HPV感染与宫颈癌及其前期损害之间有密切的联系，从低级别病变发展为癌一般需要10～15年，本次筛查HPV感染和宫颈上皮内病变35～64岁都可发生，而HPV感染随年龄逐渐增加，50岁以上感染率最高。所以定期开展宫颈癌筛查，预防HPV感染，对HPV感染者定期随访和合理干预，有助于阻断病变向宫颈癌的衍变，降低宫颈癌的发病率和死亡率。
　　【参考文献】
　　[1]丰有吉，沈铿，马丁.妇产科学，第3版，北京：人民卫生出版社，.
　　[2]徐铁兵，邢春英，王维琴.35245例宫颈癌筛查结果分析[J].中国性科学，）:11-14+18.
　　[3]夏吉荣，杨双双，祝佳丽，张小娇.重庆地区妇女人乳头病毒感染的调查分析[J].重庆医学，）：892-894.
　　[4]杨君，周德平，陈凤娴等.重庆地区2497例妇科就诊患者HPV感染状况分析[J].重庆医科大学学报2012年，37（04）：347-349.
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