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求臂丛神经阻滞定位
我们医院臂丛阻滞打得少，一两个月我才遇到一个，肌间沟定位总定不好，极没有自信，请教定位技巧
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有人说学会摸颈6横突，胸锁乳突肌锁骨头，前中斜角肌，肩胛舌骨肌
怎么摸？？？
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首先你得摸出肌间沟，前斜角肌接近垂直，从肌间沟顶端往下轻扪，感知到一自舌骨向同侧肩胛骨（内上斜向外下）的键划，以食指掌面皮肤仔细体会如橡皮筋似的东东。约当C6横突下一横指的位置即可。可在其上或下穿刺寻找异感后注药。个人认为较安全：1.定点：前斜角肌和中斜角肌间沟，这个大家都知道，不用细说，臂丛的进针位置在“肌三角”内，这个三角形的底边就是& &肩胛舌骨肌.& & ,可以扪及这个小小的肩胛舌骨肌！这样臂丛的进针范围一下被缩小了很多！大家可以参照解剖图片，多多触诊，一般都能找到。就会感觉到一个横行的小肌肉的腱划！一般的臂丛就在这个肌肉上缘进针即可，如是锁骨，可行肌沟顶点进针。
2.进针方指&&向& &对&&侧& &腋&&窝&&的顶点
3 引出到手的异感！！！这一点很重要。有的书上说，臂丛引出肩的异感往往不可靠（我也不明白为什么）。他们并不追求手桡侧或是尺侧的异感。只要异感到手！！！他们的解释是他们阻滞臂丛的部位是在根的附近，而神经外的筋膜尚不完整，所以药物扩散浸润麻醉效果确切。而臂丛自上而下是c5，6，7，8和t1，如果针引出肩和上臂的异感，针尖可能在5的附近，如果用药可能下面浸润不到，如果异感到手，至少是在6，7的附近，也就是在臂丛的正中，用药效果肯定好。
4，用头皮针扎，推药。
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其实不管是书上说的，还是论坛里老师总结的，那都是别人的，只能起指导作用，关键还是自己多多练习，寻找。臂丛手术少，但是你可以在别的病人身上定位，然后在自己不成功或是偶尔成功的臂丛麻醉中总结经验，从原来的基本靠静脉辅助到现在基本满足要求，我就是这样过来的。希望你成功！
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非常感谢，我会多练习
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本帖最后由 魔术老羊 于
08:39 编辑
臂丛神经阻滞临床非常常用，现把我对臂丛神经阻滞的一些学习体会和操作经验交流一下，希望对一些战友有帮助：
& & 臂丛神经阻滞
& & 【适应症】
& & 1、上肢的各种手术& & 2、肩关节复位& & 3、上肢和肩部的疼痛治疗
& & 【禁忌症】
& & 1、穿刺部位感染& & 2、双侧上肢同时手术
& & 【解剖特点】
& & 臂丛神经是由C5-C8及T1脊神经的前支组成，接受C4和T2脊神经部分前支的小分支，各脊神经自椎间孔穿出后，在锁骨上部前、中斜角肌间隙内，向外、向下行走，形成上、中、下三干。
& & 上干由C5-C6脊神经前支组成；C7脊神经单独构成中干；C8-T1脊神经构成下干。三神经干从斜角肌间隙下缘穿出，伴随锁骨下动脉一起向前，向外、下延伸，行至锁骨与第一肋之间。每个神经干再分为前后两股，在锁骨中点的后方，经腋窝顶进入腋窝。在腋窝各神经股又重新组合成支，三个后股在腋动脉后侧形成后束；上干与中干前股在腋动脉外侧形成外侧束；下干的前股延伸为内侧束，位于腋动脉的内侧。三束与腋动、静脉共同包裹于血管神经鞘内。
& & 【肌间沟路阻滞部位定位】
& & 1、臂丛肌间沟路神经阻滞，采用三指定位法。
& & 麻醉者左手食指置于胸骨上窝内，中指置于胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头之间的间隙内，食指沿胸锁乳突肌稍向外滑进入胸锁乳突肌与前斜角肌之间的间隙，此间隙较窄浅，食指再向外滑进入上窄下宽的前斜角肌与中斜角肌之间的间隙内。此间隙底部有一横行的条状肌即肩胛舌骨肌。可以确定此间隙为臂丛肌间沟的穿刺点，在中指与食指之间垂直进针针尖稍偏向对侧乳头。
& & 2、确定前、中斜角肌的肌间沟的方法是：手指沿沟下摸，直到锁骨上窝触得锁骨下动脉搏动，同时向沟内重压，病人诉手臂麻木或有易感，则定位无误。
& & 3、第二步确定第六颈椎横突平面，一般第六颈椎横突与环状软骨处于同一水平，故从环状软骨向后作一水平线，与肌间沟的交点即为穿刺点。在实际操作中我一般的习惯是肘关节以下部位手术穿刺点在肩胛舌骨肌下方的肌间沟内，肘关节以上部位手术穿刺点在肩胛舌骨肌的上方肌间沟内。
& & 4、关于易感：很多麻友都是穿刺时以寻找易感为给药标准的，我们这里除了我都是的。但是我的麻醉效果评价最好。我的操作重点是突破感。定位准确后，穿刺时以较明显的突破感为准，此时针尖已进入臂丛鞘内，给药20-25ml效果绝大多数很好（穿刺针头用5ml一次性注射器针头，我的诀窍是穿刺前把针头对着酒精棉球扎10次，这样针尖就会变钝，突破感才会出来，当然也有少数只有扎破纸的感觉，在乎自己细心体会）
& & 【肩区神经特点】
& & 肩区神经由C3-C6神经根支配，来自颈丛C3-C4支配肩项部皮肤，颈丛浅支的锁骨上神经（C3-C4）走向外下，分为内侧、中间和外侧三支，越锁骨前面（活体可以在锁骨前缘触及），分布于胸前壁（下至第3肋）和三角肌上部表面的皮肤，颈丛深支的袢上分支支配胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、肩胛舌骨肌。颈丛尚有深支（C2-C4）连接副神经支配胸锁乳突肌与斜方肌。
& & C4支配的皮肤区域与T12支配的区域相邻，颈浅神经丛位于胸锁乳突肌后缘中点，从这里呈放射性分布，向前即颈浅神经；向下肌锁骨下神经；向后即枕神经。它们支配头、颈以及胸肩的后部，如披肩状。
深从神经主要支配颈前面几侧面的区域，其余皮肤和深层组织受C5-C6支配，系来自臂丛神经的腋神经。肩胛深神经（C5）与肩上深神经（C5-C6），故肩部手术应阻滞C3-C6包括颈丛神经和臂丛神经，肩部深部手术（含肩关节手术）甚至需要阻滞T1-T2神经，上臂和肘部外侧和后侧手术C5-C7的阻滞尤为重要。
& & 【注意事项】
& & 1、肌间沟三指定位法阻滞时进针方向是向对侧腋窝顶缓慢进针1-2cm。
& & 2、臂丛神经在前、中斜角肌间隙的下半部分通过，常与颈外静脉重叠。
& & 3、小儿臂丛阻滞常规选用腋路。
& & 4、臂丛阻滞用药起效后先出现患肢沉重、麻木感、表浅血管扩张、皮肤温度过高、然后痛觉减退直至消失。
& & 【并发症】
& & 1、穿刺过深时刺破胸膜及肺尖引起气胸，数小时后出现胸闷、胸痛和呼吸困难等症状，皮下气肿，胸片可见肺压缩。
& & 2、刺破血管引起出血及血肿。
& & 3、局麻药量过大或误注血管引起药物毒性反应。
& & 4、高位硬膜外麻醉或全脊麻。& &&&5、喉返神经阻滞致声音嘶哑。
& & 6、膈神经阻滞出现胸闷、气短、通气量减少。
& & 7、星状神经节阻滞致霍纳氏综合征，表现同侧眼裂变窄、瞳孔缩小、上睑下垂、颜面部潮红、鼻塞等。
& & 【臂丛神经周围的组织结构】
& & 1、锁骨上部分：中斜角肌起于C2-7横突后结节，止于第一肋骨；前斜角肌起于 C3-6横突前结节，止于第一肋骨的斜角肌结节，前中斜角肌止点之间有锁骨下动脉和臂丛干通过。覆盖这两个斜角肌的筋膜来自椎前筋膜，形成一个封闭的斜角肌间隙。
& & 臂丛干与锁骨下动脉一起跨过第一肋骨，下干位于动脉之后，中干和上干在血管上方，然后共同进入锁骨下血管旁间隙，此间隙上与斜角肌间隙相连，下与腋窝血管旁间隙相通。
& & 2、腋窝：形如一倒置的漏斗。前壁由胸大肌和胸小肌构成，深处有胸筋膜；后壁由肩胛下肌、大圆肌及背阔肌组成；内侧壁为第2-6肋骨、肋间肌及前锯肌组成，上覆胸侧筋膜；外侧壁由胸大肌及背阔肌在肱骨上的止点部，加上肱骨上端，喙肱肌及肱二头肌构成；底部由皮肤、浅筋膜及腋筋膜所构成。
& & 3、臂丛鞘的概念：构成臂丛的神经丛椎间孔穿出后，被椎前筋膜覆盖，经横突前、后结节之间，及穿行于前、中斜角肌筋膜间隙，下行继续被喙锁筋膜覆盖、继续移行为肩胛下肌前壁与胸大小肌后壁的筋膜环绕，行至腋窝继续被腋筋膜所包围。因此，臂丛神经从颈椎到腋窝远端一直被椎前筋膜及其延续的筋膜所围绕，处于一个持续相连的筋膜间隙中，故从腋鞘注入局麻药，只要有足够量，可一直阻滞到颈丛神经。
& & 【腋路臂丛阻滞法操作要点】
& & 1、体位：病人仰卧，头偏向对侧，被阻滞的上肢外展900，肘屈曲、前臂外旋，手背贴床且靠近头部做行军礼状。
& & 2、定位：取腋动脉搏动最高点。
& & 3、穿刺：在腋动脉搏动最高点，穿刺针与动脉呈10-<font color="#0夹角刺进皮肤，然后缓慢进针直到出现刺破鞘膜的落空感（如同刺破一张纸）。松开持针手指，针随动脉搏动而摆动即可确认，此时病人若有易感则更佳。回抽无血后注药30-35ml即可，注射器内保留2-3ml局麻药，待退针至皮下时注入，以达到阻滞肋间神经的目的。
& & 4、注药完后宜立即回收上肢，使之贴于躯干旁，必要时压迫腋鞘的远端，利于局麻药液上行扩散，阻滞肌皮神经。
& & 臂丛神经阻滞的经验和教训
& & 1、要熟悉局部解剖，结合肌性、股性等解剖学标志进行准确的体表定位，以确保进针方向的准确性。
& & 2、臂丛神经阻滞神经时，针尖应尽量指向尾端，不要太向中线进入，避免指向横突，缓慢进针。
& & 3、进针深度一般不超过2cm，如果进针深度2cm以上不能触及易感，应退针变换方向后重新穿刺，防止盲目过深的穿刺和反复穿刺。
& & 4、注药要缓慢，避免注药局部压力过高使大量药液经硬脊膜上的穿刺孔，或椎间孔漏入硬膜外腔或蛛网膜下腔，或达到对侧筋膜。
& & 5、注药前要反复回抽检查，要把计算的局麻药总量分次小剂量缓慢注入，每次注药前要回抽检查。
& & 6、注药过程中要不断询问病人的感觉，如有无憋气、胸闷、头晕、视物模糊、耳鸣等情况，遇有异常变化应及时进行相应处理，注药后10-20分钟内要严密监测病人的血压、心率、呼吸及意识的变化。并测试阻滞的范围，切忌有神经阻滞是简单麻醉，轻率管理的想法。遇到阻滞范围明显异常时应警惕全脊麻的可能，做好急救的准备。
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这个还是要自己临床实践操作，关键是摸肌间沟！！！
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打臂丛，说简单也简单，找准位置，有异感，效果一般都好。位置就在前中斜角肌之间，下面有肩胛舌骨肌，这样一个三角形的地方，当然有些胖一点的病人感觉不是很明显，可以在锁骨中点上方2cm处感觉，一般都能找到。至于进针方向，并不是偏偏一录的按教科书，有些会找不到异感，效果也不好，我一般都是站头侧从内到外一点点找，有异感注药30ml，效果基本都很好，尺桡侧效果都不错。
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书上说的很好，按步骤来搞，只是注意严重并发症就行了。
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我有个苕办法,就是摆好体位后,站在病人头侧,看穿刺侧,最高点旁边就是肌间沟,(当然先要把水平位置搞对).大家试试看,是不是这样.
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我也没有打过啊！！！
对定位就更迷糊了，还是得在于自己练习啊！！！
还有就是异感的问题，我觉得没有必要追求异感！！
忘了从哪里看的了！！！
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打过几个，效果还不错。利多加布比共20ml，呵呵
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肌间沟肩胛舌骨肌上缘进针，有异感后推药
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有时也针触到第六颈椎横突后推药，效果也还行
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个人体会光看书绝对不行，找一个老师手把手交你几次自己再多练几次就可以了，必须手把手教。
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其他的都是白谈 关键是要多练就是了
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昨天打了一个！锁骨上，病人有异感，两支罗哌+一只利多入30ml。鹰嘴骨折，做了四个多小时，麻醉效果很好。第一次这样成功，挺开心啊！！！
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实习的时候我也没打过，看都很少看到，工作的医院都是以臂丛麻醉和椎管内麻醉为主。刚接触的时候无从下手，肌间沟摸起来的感觉是啥都搞不清楚，老师说刚摸是感觉不到啥，多摸摸就好了，开始都是老师定好位置我再扎针。不同老师不同的定位方法：一个是把患者头侧向健侧，看到胸锁乳突肌锁骨头，沿着胸锁乳突肌锁骨头划过到下一条的肌肉就是前斜角肌，摸到的那个间隙就是前中斜角肌肌间沟了，在锁骨上三横指进针，位置高避免造成气胸。二是从胸骨上窝作为第一个窝数过来第三个窝就是前中斜角肌肌间沟大概的所在位置了。我大都是以第一个方法找，也基本上都能找到异感。
当然这只是我所在医院的方法，不同医院有不同的做法，有什么不同说出来大家学习下
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& & 学习了
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学习了，关键还是多练，我刚开始学打的时候和舍友相互练习摸肌间沟，可能舍友比较瘦，在肌间沟按下去她说会有一点异感
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& &你用什么局麻药，浓度多少？
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最高点 ---是指什么？
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zhangxiaowu
真的有些东西就是经验的积累。就如有的老师教我的，锁骨下静脉穿刺的定位，就是顺着锁骨下缘由内向处摸，摸到一个突然定住不好向外移的点就是穿刺点。臂从也一样，就是从高陡然下降的地方。呵呵，书上说的是解剖标志，我们说的只是经验罢了，还得你自己仔细体会。
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<font color="#56906 发表于
打臂丛，说简单也简单，找准位置，有异感，效果一般都好。位置就在前中斜角肌之间，下面有肩胛舌骨肌，这样 ...
30ml药量是不是大了点？你用什么局麻药，配比？
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以前一个老实教我是从下往上摸，先摸肩胛舌骨肌，现在臂丛打得少，有也用B超定位了，效率更高！
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Powered by筋膜对人体的重要性_百度知道&&&&参见附件(3456kb)。&&&&神经系统的体表定位
&&&&神经系统
&&&&( nervous system)
&&&&1.中枢神经系统(central nervous system)
&&&&2.周围神经系统(peripheral nervous system)
&&&&中枢神经系统
&&&&? 脊髓
&&&&脊神经(spinal nerves)
&&&&? 共31对
&&&&1. cervical nerves
&&&&2. thoracic nerves
&&&&3.lumbar nerves
&&&&4. sacral nerves
&&&&5. coccygeal nerve
&&&&? 前根和后跟
&&&&脊神经31对，每对脊神经连于一个脊髓节段，1.借前根连于脊髓前外侧沟；
&&&&2.借后根连于脊髓后外侧沟。
&&&&前根属运动性的，后根属感觉性的，每对脊神经都是由前根和后跟在椎间孔处汇合而成
&&&&故脊神经为混合性的。
&&&&脊神经
&&&&脊神经的典型分支
&&&&? 脊神经干出椎间孔后分为4支，即前支、后支、脊膜支和交通支。
&&&&? 1) 脊膜支：也称窦椎神经(sinuvertebral nerves)，每条脊膜支穿出椎间孔，然后再经椎间孔返入椎管，分布于脊髓被膜、血管壁、骨膜、韧带、椎间盘等处。
&&&&? 2) 交通支：为连于脊神经与交感干之间的细支。其中发自脊神经连于交感干的为白交通支；发自交感干连于脊神经的称为灰交通支。
&&&&主要与内脏神经有关。
&&&&? 3) 后支：为混合性，较细，肌支：分布于项、背、腰骶部深层肌；
&&&&皮支：分布于枕、项、背、腰、骶、臀部的皮肤。
&&&&C2后支：粗大-枕大神经
&&&&focal point
&&&&? 4) 前支：粗大，为混合性，分布于躯干前外侧和四肢的肌肉和皮肤。
&&&&人类胸神经前支保持原有的节段性走行和分布，但其余各部脊神经前支分别交织成丛，形成颈丛、臂丛、腰丛和骶丛。
&&&&(1) 颈丛的组成：由第1～4颈神经前支交织构成。
&&&&(2) 颈丛的分支：
&&&&浅皮支：主要有枕小神经(C2)、耳大神经(C2,3)(上述两个神经在头部)
&&&&颈横神经(C2,3)：颈前部皮肤
&&&&锁骨上神经(C3,4)：颈下部，胸壁上部，
及肩部皮肤。(感觉)
&&&&肌支最重要的分支为膈神经(C3~5,以C4为主)。(运动)
&&&&损伤后膈肌瘫痪，严重者可有窒息。
&&&&生命中枢的位置：
&&&&延髓(呼吸心跳中枢)：
&&&&下界-枕骨大孔
&&&&上界-延髓脑桥沟
&&&&臂丛(brachial plexus)
&&&&? 臂丛的组成
&&&&由第5～8颈神经前支和第1胸神经前支大部分纤维组成
&&&&郑重声明：
&&&&臂丛的体表定位并不十分的明确：
&&&&一个脊髓节段分出N个神经，以及一个神经受N个脊髓节段支配的现象，那是
&&&&相～当的普遍。
&&&&并且对于脊柱外科的多数疾病，并不涉及某一特定外周神经的损伤。
&&&&所以，以下关于臂丛的神经支配
&&&&以及起源，并非今天重点讲述的内容。
&&&&臂丛的分支
&&&&? 锁骨上部分支：
&&&&1) 胸长神经(C5~7) 起自神经根，分布于前锯肌和乳房。损伤此神经，可出现"翼状肩"。
&&&&2) 肩胛背神经(C5,6) 起自神经根，分布菱形肌和肩胛提肌。
&&&&3) 肩胛上神经(C4,5)
&&&&分布冈上肌、冈下肌和肩关节。
&&&&? 锁骨下部分支：
&&&&1) 肩胛下神经(C5,7) 发自臂丛后束，分布于肩胛下肌及大圆肌。
&&&&2) 胸内侧神经(C5~T1) 发自臂丛内侧束，分布于胸小肌、胸大肌。
&&&&3) 胸外侧神经 (C5~T1) 发自臂丛外侧束，穿锁胸筋膜，分布胸大肌。
&&&&4) 胸背神经(C6~8) 发自后束，分布背阔肌。
&&&&? 5) 腋神经(axillarv nerve)(C5,6) 发自臂丛后束，伴旋肱后血管穿四边孔，绕肱骨外科颈，发支分布三角肌、小圆肌，余部纤维称为臂外侧上皮神经，分布于肩部、臂外侧区上部的皮肤。
&&&&? 6) 肌皮神经(C5~7) 发自臂丛外侧束，向外穿喙肱肌，经肱二头肌与肱肌之间下行，支配该三块肌，其余纤维在肘关节稍下方穿出深筋膜，移行为前臂外侧皮神经，管理前臂外侧的皮肤感觉。
&&&&? 7) 正中神经(C5~T1) 在臂部一般无分支，在前臂除发出骨间前神经外，支配除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的前臂前群肌及附近关节；在手掌发出返支，支配除拇收肌以外的鱼际肌；发出3条指掌侧总神经，下行至掌骨头附近又分出指掌侧固有神经，沿手指的相对缘行至指尖。正中神经在乎掌，管理手掌的桡侧2/3及桡侧三个半手指掌侧面及中、远节指背的皮肤感觉，且支配第1、2蚓状肌。
&&&&? 8) 尺神经(ulnar nerve) (C7~T1)发自臂丛内侧束，在肱二头肌内侧沟内下行至臂中份，穿内侧肌间隔至臂后区内侧，下行至尺神经沟，继而向下穿尺侧腕屈肌，行于尺侧腕屈肌和指深屈肌间，发出分支支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半，至桡腕关节上方约5cm处，分出手背支转向手背，分布手背尺侧半和小指、无名指及中指尺侧半背面皮肤；本干经屈肌支持带浅面分浅、深两支。浅支分布于手掌尺侧1/3、小指和无名指尺侧半掌面皮肤；深支分布于小鱼际肌、拇收肌、骨间肌及第3、4蚓状肌。
&&&&? 9) 桡神经(radial nerve) (C5~T1)发自臂丛后束，伴肱深动脉沿桡神经沟走行，在肱骨外上髁上方穿过外侧肌间隔至肱挠肌与肱肌之间下行，至肱骨外上髁前方分为浅、深两终支。在臂部的分支：① 皮支有臂后皮神经、臂外侧下皮神经和前臂后皮神经；② 肌支分布于肱三头肌、肘肌、肱桡肌和桡侧腕屈肌；③ 肘关节支分布于关节。终支之一挠神经浅支，行于肱桡肌深面，在前臂中、下1/3交界处转向背侧 ......
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脊神经的体表支配与定位诊断汇总(转载)
发布时间：
&&&编辑：宁华榕
&&& 浏览量：0
　　脊神经（spinal nerves）是躯干、四肢与脊髓相连的神经，共有31对，包括颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对和尾神经1对。每对脊神经以前根（anterior root）和后根（posterior root）连于脊髓两侧。在椎管内行至相应的椎间孔，并在该孔附近会合而成。后根在邻近椎间孔处有一椭圆形膨大的脊神经节（spinal ganglion），内有假单极神经元（感觉神经元）的胞体集聚，其周围突分布于躯体和内脏成为感觉神经末梢。中枢突组成后根入脊髓，属感觉性。前根主要由脊髓前角和侧角（运动神经元）发出的（躯体、内脏）运动神经纤维组成，属运动性，所以脊神经属于混合性神经。四川省八一康复中心康复治疗部宁华榕　　脊神经含有4种纤维成分：　　(1)躯体运动纤维：起于脊髓灰质前角运动细胞，经前根入脊神经，支配骨骼肌运动。　　（2）躯体感觉纤维：起于脊神经节的假单极细胞，其中枢突静候根入脊髓，周围突加入脊神经，传导皮肤、骨骼肌、关节及韧带的感觉。　　（3）内脏运动纤维:起于胸1~胸3脊髓节侧柱的细胞，经前根及白质交通支，或至相应的椎旁神经节，在此交换神经元；或只通过相应的椎旁神经节至其他椎旁神经节或椎前神经节，交换神经元。其自椎旁神经节发出的节后纤维，又经灰质交通支至脊神经，随该神经及其分支，分布于脉管、腺体及平滑肌。由骶2~4脊髓节发出副交感纤维经盆内脏神经至盆神经丛，再分布于盆腔各脏器及部分结肠，再脏器德壁内交换神经元。　　（4）内脏感觉纤维:来自脊神经节内的假单极细胞，其周围突或随脊神经走行，或经白质交通支，穿行于交感干神经节，在节内不交换神经元，直接分布于内脏。其中枢突脊神经后根入脊髓，可以躯体或内脏传出神经纤维形成反射弧。　　在椎间孔内，脊神经的前方是椎间盘和椎体，后方为关节突关节和黄韧带，故椎间盘、椎体、关节突关节和黄韧带以及孔内其他结构的病变均可累及相应的脊神经而出现感觉和运动障碍。　　脊神经干很短，出椎间孔后分为4支：　　(1)前支（anterior branch）粗大，分布于躯干前外侧部和四肢的肌及皮肤。大多数前支先交织成丛，由丛再分支分布于相应的区域（只有胸2~11神经前支保持明显节段性）。脊神经前支形成左、右对称的颈丛、臂丛、腰丛和骶丛。　　（2）后支（posterior branch）细短，其分布具有明显的节段性，分布于项背部的肌肉及皮肤。C1神经的后支称为枕下神经，分布于项部深肌；C2神经后支为枕大神经，分布于枕部的皮肤；L1-3及S1-3后支的外侧支，分别分布于臀上部和臀下部的皮肤，即为臀上皮神经和臀中皮神经。S4-5和尾神经的后支，分布于尾骨周围的皮肤。　　（3）脊膜支（meningeal branch）细小，经椎间孔返回椎管，分布于脊髓的被膜、椎骨骨膜、椎间盘和韧带等。上3对脊神经的脊膜支还分布于颅后窝的硬脑膜。　　（4）交通支（communicating branches）细小，连于脊神经与交感干神经节之间。　　脊神经的节段性分布是指一对脊神经分布于其相应体节所衍发的结构。胚胎早期，除头部以外，在胚体背侧有排列成对的体节，由此体节衍发出肌节和皮节等；每对体节则有相应的一对脊神经分布。但在胚胎发生中，发生肢体的节段，由于肌节发生迁移和重新组合，致使成人肢体的脊神经节段性分布不明显，但根据发生过程，仍有规律可循。头枕部和后颈部由C2~3，上肢由C4~T1，胸、腹由T2~L1，下肢由L2~S3，臀周由S4~5神经分布。在胸部，每个皮节形成一个基本上与肋间隙相一致的环带，在腹部这些环带逐渐向下内斜行，在四肢则环带不明显。　　神经纤维由髓鞘（位于周围）、神经膜和轴突（位于中央）所构成。有髓神经纤维指轴突外有髓鞘和神经膜包裹，无髓神经纤维指轴突仅有神经膜而无髓鞘包裹。　　有髓神经纤维髓鞘不是联系不断的，而是有规律的（每隔0.2~lmm中断）分为若干阶段。每两端之间的缩窄部分称为Ranvien结，在该处的轴索较细，无髓鞘包裹。每两节之间一段称为结间体，其髓鞘内面有几个斜裂，呈漏斗型，称为Schmidt-Lantermann切迹。每段结间体的细胞鞘膜来自一个神经膜细胞。髓鞘呈白色，主要含磷脂，周围神经的髓鞘成自神经膜细胞。髓鞘为神经膜细胞膜形成的双层系膜不断旋转包卷轴突后形成的同心圆板层。留在外面的神经膜细胞质和核就是上述的神经膜。　　无髓神经纤维由一个神经膜细胞包裹数条轴突，每条轴突各有系膜，不发生旋转，不形成髓鞘，亦无Ranvien结。　　每一神经纤维表面都有纤细的结缔组织膜，称为神经内膜（endoneurium）。若干神经纤维相聚成神经束（fascicle）.每一审经束的外面包裹着一层较致密的膜，称为神经束膜（perineurium）。该膜由结缔组织、树膜细胞及基膜组成，厚1.3~100μm之间，差别很大，与神经束直径大小成正比。这种特殊结构对于保护神经纤维、维持神经的弹力和张力，决定神经束的通透性等方面都起重要作用。若干神经束相聚成神经干，在神经干外面有一层疏松结缔组织膜称为神经外膜（epineurium）。神经干内的结构排列及其感觉或运动性质鉴定对显微外科手术具有临床意义。　　位置与外形内部结构功能走行分支分布　　一、颈丛　　(一)颈丛的组成和位置　　颈丛（cervical plexus）（C1~4）由颈1-4颈神经的前支组成。　　依次吻合3个神经攀。位于肩胛提肌与中斜角肌前面，上4个颈椎的前外侧，前面有胸锁乳突肌和颈内静脉。　　（二）颈丛的分支　　颈丛发出浅支（皮支）和深支。　　颈丛浅支在胸锁乳突肌后缘的中点附近浅出，故颈部皮肤的阻滞麻醉常在此点进针。浅支主要分支有：①枕小神经（C2）沿胸锁乳突肌后缘上升，分布于枕部和耳郭背面上部的皮肤；②耳大神经(C2~3)，斜越胸锁乳突肌浅面上升，分布于耳郭背面和腮腺区的皮肤；③颈横神经（C2~3），横越胸锁乳突肌浅面向前分支，分布于颈前部皮肤；④锁骨上神经（C3~4），在胸锁乳突肌后缘下降，分内侧、中间、外侧神经三组分支，分布于胸前壁上部、颈侧部和肩部的皮肤。　　颈丛深支的主要分支有膈神经、颈神经降支和肌支，支配隔、舌骨下肌群、颈深肌群和肩胛提肌。　　1．膈神经（phrenic nerve）C3~5前支是颈丛最重要的分支，属混合性神经。先在前斜角肌上部外侧，继沿该肌前面斜行下降至其内侧，在锁骨下动、静脉之间经胸廓上口入胸腔。在胸腔经肺根前方，在纵隔胸膜与心包之间下行达膈。膈神经运动纤维支配膈，感觉纤维分布于胸膜、心包、膈下面腹膜。右膈神经的感觉纤维还分布到肝、胆囊和胆道等。　　膈神经损伤主要表现为同侧膈肌运动障碍，影响腹式呼吸运动，严重时有窒息感。膈神经受刺激时可发生呃逆。胆囊炎症时可刺激右膈神经末梢，病人有时感到右肩痛（颈3、4、5皮区），产生牵涉性疼痛，可能造成误诊。膈的周围部由下7对肋间神经分布，同样，急性胸膜炎或肺炎引起膈周围的炎症，病人出现腹肌强直，下位几对肋间神经分布皮区内疼痛或压痛，而误诊为急腹症。国人副膈神经的出现率约为48％，多为单侧，并常在锁骨下静脉后方加入膈神经。　　2．颈神经降支（C2~3）与舌下神经降支（C1部分纤维加入）约在环状软骨弓水平合成舌下神经袢，由其发支支配舌骨下肌群。　　3．肌支分布到胸锁乳突肌（C2），斜方肌、肩胛提肌（C3~4）和中、后斜角肌（C3~4））。　　二、臂丛　　(一)臂丛的组成和位置　　臂丛（brachial plexus）（C5~8、T1）组成臂丛的5个根（C5~T1）先后合成3个干：上干（C5、6）合成；中干（C7）；下干（C8和T1）。每个干在锁骨上方或后方又分成前、后两股，共计6个股，继而分别合成3个束即外侧束（上、中干前股）、内侧束（下干前股）和后束（上、中、下后股合成），三束神经分别从外、内、后面包围腋动脉。　　臂丛经斜角肌间隙走出，在锁骨下动脉后上方穿行，经锁骨后方进入腋腔。在腋腔内，位于腋动脉的周围，形成臂丛外侧束、内侧束和后束。臂丛内下方与胸膜顶和颈根部的血管、神经相邻，包括头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉及头臂静脉等血管；迷走神经、喉返神经、隔神经及颈交感干等神经。　　臂丛在锁骨中点后方比较集中，位置浅表，易于触摸，临床上作臂丛阻滞麻醉可在此处进针，也可选择腋窝入路，在腋动脉周围进针麻醉。据国人资料，臂丛按上述数目和排列组成的型式约占 83．8％。　　臂丛分布范围较广，分布于胸上肢肌、上肢带肌、背浅肌以及臂、前臂、手的肌和皮肤。　　在臂丛的损伤中开放性损伤较为少见，偶见到的位子弹贯穿伤，刀玻璃等所致的锐器伤，以及医源性损伤。临床上最常见的是闭合性损伤。主要发生在躯体固定而手部过度牵拉，或臂部固定而头部过度运动的情况下，如难产时施行胎儿牵引手术，上肢卷入机器皮带引起牵拉，车祸或颈根、腋窝的直接损伤等。臂丛损伤症状的主要表现为神经根型分布的运动和感觉障碍。多见臂丛上、中或下部损伤。　　1．臂丛上部损伤较为常见，外力作用于患者的头部或肩部，使头颈向对侧偏斜或使肩部向下坠，或两者同时发生，则使臂丛上部牵拉性损伤或致神经纤维断裂。主要伤及上干或C5~6神经根，使三角肌（腋神经支配），肱二头肌，肱肌（肌皮神经支配），肱桡肌（桡神经支配），胸大、小肌（胸前神经支配），冈上、下肌（肩胛上神经支配）及肩胛下肌、大圆肌（肩胛下神经支配）发生麻痹。整个上肢下垂，上臂内收，不能外展、外旋，前臂内收、伸直，不能旋前、旋后或弯曲。手和手指的运动尚能保存，肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长的感觉障碍区。肱二头肌、肱三头肌反射减低或消失。　　2．臂丛中部损伤主要伤及中干或C7神经根，使桡神经支配的肌肉发生麻痹，前臂、腕、手的伸展动作丧失或减弱，而肱三头肌、拇指伸肌和拇长展肌为不完全性麻痹。肱桡肌功能完整，前臂屈曲不受影响。而桡神经损伤时肱桡肌出现麻痹。因为肱桡肌除桡神经支配外，还来自C5~6神经根纤维支配（这点在桡神经与臂丛根性损伤鉴别诊断时有重要临床意义）。感觉障碍各部分不一致，前臂的伸面和手背的桡侧面，常常可以呈现斑片状感觉缺失。肱三头肌反射减低或消失。　　3．臂丛下部损伤上比在外展位摔伤或牵拉伤时，可首先造成臂丛下部神经的紧张或断裂。也可见于手术后或与肺肿瘤及其他占位病变有关。此型损伤较上臂型少见。主要伤及下干或C8~T1神经根，使正中神经内侧头和尺神经所支配的肌肉发生麻痹。桡侧腕屈肌和旋前圆肌功能仍旧保存（因为由正中神经发出的分支支配这两块肌肉）。手内在肌萎缩呈爪形，前臂内侧及手部尺侧有感觉缺失。屈指反射减弱或消失。当损伤T1神经根时，注定阻断了颈上神经节的交感纤维，而出现同侧霍纳征。　　（二）臂丛的分支　　臂丛的分支可依据其发出的位置分为锁骨上、下两部。　　1．锁骨上部分支是一些短的肌支，发自臂丛的根和干，分布于颈深肌和肩关节周围的部分肌肉（颈深肌、除斜方肌外的背浅肌、胸上肢肌、上肢带肌等）。有的还分布于肩关节。主要肌支有：　　(1)胸长神经（C5~7）起自臂丛的根，从臂丛后方进入腋窝，沿前锯肌表面（相当于腋中线），伴随胸外侧动脉下降，支配该肌。损伤此神经可引起前锯肌瘫痪，出现“翼状肩”。患者梳理头发活动发生困难。　　（2）肩胛背神经（C5）起自臂丛的根，穿中斜角肌，在肩胛骨与脊柱间下行，支配菱形肌和肩胛提肌。　　（3）肩胛上神经（C5~6）起自臂丛上干，在臂丛之外，向下、后、外行，至斜角肌的深面穿肩胛骨上缘外侧的肩胛切迹，入冈上窝，再转入冈下窝，支配冈上肌、冈下肌、肩关节及肩锁关节。　　2．锁骨下部分支多为长支，发自臂丛的3个束，分肌支和皮支，分布于上肢的肌肉、关节及皮肤（主要的肌肉有：除斜方肌外的背浅肌、胸上肢肌、上肢带肌、上肢肌）。主要分支有：　　(1)胸内、外侧神经（胸前神经）（C5－T1）起自内、外侧束，穿喙锁胸筋膜，支配胸大、小肌。起自外侧束的神经直接支配胸大肌，起自内侧束的神经穿胸小肌后再支配胸大肌。　　（2）肩胛下神经（C5~7）发自后束，沿肩胛下肌前面下降，支配肩胛下肌和大圆肌。　　（3）胸背神经（C7~8）起自后束，沿肩胛骨外侧缘，伴肩胛下血管下降，支配背阔肌。在乳癌根治术中，清除腋窝淋巴结群时，防止损伤此神经，以免影响病人做束腰带等动作。　　（4）肌皮神经（musculocutaneous nerve）（C5~7）发自外侧束，向外下斜穿喙肱肌，在肱二头肌与肱肌之间下行，发出肌支支配喙肱肌、肱二头肌和肱肌，其终支（皮支）在肱二头肌外侧沟下端穿出深筋膜延续为前臂外侧皮神经，分布于前臂外侧皮肤。　　肌皮神经损伤后主要表现为肱肌与肱二头肌瘫痪、肱二头肌腱反射消失屈肘无力和前臂外侧皮肤感觉障碍。　　（5）正中神经（median nerve）（C5~T1）由内、外侧束分别发出的内、外侧根合成，在肱二头肌内侧沟伴肱动脉下行，至肘窝时位居肱动脉的内侧。然后穿旋前圆肌起始部进入前臂正中，在前臂与骨间前动脉正中支伴行，下行于指浅屈肌和指深屈肌之间达腕部。在此处神经为之浅表，然后在腕上部居掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱之间穿经腕管，在掌腱膜深面到达手掌。　　正中神经的分支有：臂部分支（分布于前臂前群肌大部、并有细支至肘、腕关节）；手部分支（分布于手背桡侧小部和手掌桡侧大半的皮肤）。　　l）臂部分支：在臂部发出至肱动脉的细小血管支，在肘关节近侧发出肌支支配旋前圆肌。前臂的分支有肌支、关节支、骨间前神经、掌皮支和交通支。肌支支配桡侧腕屈肌、掌长肌和指浅屈肌；关节支供应肘关节和桡尺近侧关节；骨间前神经于正中神经穿旋前圆肌时发出，与骨间前动脉伴行，支配指深屈肌的桡侧半、拇长屈肌及旋前方肌，还供应桡尺远侧关节、桡腕关节和腕部关节等；掌皮支始于掌腱膜的近侧，穿过该腱膜，分为外侧皮支和内侧皮支。外侧皮支供应鱼际皮肤，并与前臂外侧皮神经相联系；内侧皮支供应掌心皮肤，并与尺神经掌皮支相联系；交通支可有多支，常起自前臂近侧，有时起自骨间前神经，向内侧经指浅、深屈肌之间，于尺动脉后方加入尺神经，故交通支的存在可解释手肌不规则神经分布的事实。　　2）手部分支：正中神经在屈肌支持带近侧，位居指浅屈肌腱的桡侧，在腕管内位于屈肌支持带和肌腱之间，如在屈肌支持带与腕骨前面间隙，则神经可能受压。在屈肌支持带远侧，神经扩大、变平。通常分为数支，肌支为正中神经返支（鱼际支），在屈肌支持带下缘的桡侧自主干发出，该支粗而短，行于桡动脉掌浅支的外侧并进入鱼际，支配鱼际肌（拇收肌除外）。肌支可起自腕管并穿屈肌支持带，此点具有外科临床意义。正中神经最后分为内、外侧两终支。外侧支延续为第1指掌侧总神经，下行至掌骨头附近，再分为三条指掌侧固有神经，分布于拇指两侧和示指桡侧的皮肤及第1蚓状肌；内侧支分为两条指掌侧总神经，又各分为两条指掌侧固有神经，分布于示、中、环指相邻缘的掌侧皮肤。第2指掌侧总神经还发支至第2蚓状肌。所有指掌侧固有神经分布于手指背面的中节和远节皮肤。内侧支还接受来自尺神经指掌侧总神经的交通支。　　正中神经在臂部的体表投影线是以肱动脉起始端至髁间线中点稍内侧两点间的连线表示。　　正中神经在前臂的体表投影线为自肘窝髁间线中点稍内侧，循前臂正中达腕部桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间的连线。　　正中神经损伤后，主要表现为前臂不能旋前，屈腕能力减弱，握拳不能，手掌桡侧3个半手指感觉丧失，以至使手的功能受到严重影响，伤残很重。　　在上臂受损时，正中神经所支配的肌肉完全麻痹。前臂不能旋前。拇、示、中指不能屈曲，握拳无力。拇指不能对掌、外展。鱼际肌群萎缩，拇指与手掌变平，称为平手或猿手。　　当损伤位于前臂中1／3或下1／3时，旋前圆肌、腕屈肌及指屈肌功能仍可保存，运动障碍仅限于拇指外展、屈曲和对掌。　　若在腕管内受压可产生示、中、环指感觉障碍及鱼际肌群萎缩等腕管综合征症状。　　正中神经损伤后，感觉障碍主要在手掌面的桡侧半、手掌桡侧3个半手指的掌侧皮肤及手指背面的中节和远节皮肤感觉消失。　　（6）尺神经（ulnar nerve）（C8~T1）起于内侧束，在上臂先在腋动脉的内侧下行，继而在肱动脉内侧下降，越位于上臂中点处穿经内侧肌间隔至臂后方，下降达肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间的尺神经沟。尺神经在此紧贴骨面，位置表浅，故易受刺激和损伤。再向下穿尺侧腕屈肌起点的两头之间转入前臂，并在尺侧腕屈肌和指深屈肌之间和尺动脉的内侧下行到豌豆骨桡侧，最后再经豌豆骨外侧入手掌。在前臂上1／3，尺神经远离尺动脉，但在前臂远侧尺神经接近尺动脉的内侧。尺神经主要支配前臂前群肌尺侧小部，手尺侧部的皮肤及肘、腕关节。　　尺神经经过屈肌支持带（腕横韧带）的浅面分为浅、深两终支。　　尺神经的分支有：　　l）关节支：自内上髁和鹰嘴间发出，达肘关节，数量不定，一支或数支。　　2）肌支：自近肘发出，分别支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半，通常有两支。　　3）掌皮支：约起始于前臂中部；在尺动脉上面下降并供应该动脉，与正中神经掌皮支交通后，穿深筋膜止于掌心皮肤，有时供应掌短肌。　　4）手背支：约在腕近侧5cm处发出，向远侧经尺侧腕屈肌的深面穿深筋膜转向背侧，分布于手背尺侧半和尺侧2个半手指近节背面皮肤。　　5）浅支：行于掌腱膜深面，分布于小鱼际和尺侧1个半手指掌面的皮肤，并延伸至手指远节背面的皮肤。该支供应掌短肌。　　6）深支：与尺动脉深支伴行，支配小鱼际肌、第3、4蚓状肌、拇收肌和所有骨间肌。　　另外起于前臂和手的尺神经血管支还供应尺动脉和掌动脉。　　尺神经还发出关节细支至桡腕关节、腕骨间关节、腕掌关节和掌骨间关节等。　　尺神经在臂部的体表投影是以肱动脉的起始端（背阔肌下缘）搏动点至肱骨内上髁后方的连线来表示。　　尺神经在前臂的体表投影为自肱骨内上髁后方至豌豆骨外侧缘的连线来表示。　　尺神经损伤常发生在4个位置，即内上髁后方、肘管内、腕和手。　　常因陈旧性骨折引起肘关节炎，使尺神经变厚、提携角增加，从而使尺神经沟变浅和丧失时或在内上髁后方受损时，运动障碍表现为屈腕能力和环指、小指的作用均减弱。又因尺侧腕屈肌麻痹而桡侧肌群有拮抗作用，手向桡侧偏斜。同时拇收肌麻痹，拇指不能内收，出现夹纸试验阳性，而拇展肌有拮抗作用，故拇指处于外展状态。又由于伸肌的过度收缩，各掌指关节过伸，第4、5指远侧指间关节屈曲，呈现“爪形手”。晚期小鱼际萎缩变平坦，骨间肌萎缩凹陷，掌骨间呈现深沟，各手指不能合并或分开。　　肘管综合征（cubital tunnel syndrome）在肘关节尺侧后方有肘管，尺神经位于尺侧腕屈肌附着在肱骨和尺骨两头间腱弓形成的管内。肘管综合征临床症状虽与尺神经沟内损伤相似，但肘管综合征时肘关节通常是正常的，运动自如，伴有正常提携角，且尺神经沟内感觉正常，不伴有肘关节半脱位等。　　当尺神经在前臂中1／3或下1／3损伤时，因为尺侧腕屈肌和指深屈肌的分支已在较高的位置发出，没有受到影响。因此仅见到手部小肌肉麻痹，感觉障碍区主要在手背尺侧半、小鱼际和尺侧一个半手指掌面的皮肤。　　腕部掌侧的切割伤或其他伤害造成尺神经在腕部损伤时：由于手背支和掌皮支起始于前臂中部的尺神经主干，因此尺神经在此处损伤时，手背支和掌皮未受累及，功能正常，但尺神经支配的手部小肌受到损伤。　　在手部因经常握住震动工具或机车把手当锤子使用时，尺神经深支可对着豌豆骨和钩骨受压，累及小鱼际肌、第3、4蚓状肌、拇收肌和所有骨间肌，但感觉支常不受损害。　　（7）桡神经（radial nerve）（C5~T1）起于后束，粗大，在腋窝内位于腋动脉的后方，与肱深动脉伴行向外下方，先在肱三头肌深面，然后沿肱骨桡神经沟绕行向外，在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔，至肱肌与肱桡肌之间，在此分为浅、深两终支。桡神经分支分布于上肢后面全部肌肉、皮肤(手背尺侧半皮肤除外)及肘、腕关节。桡神经本干发出的分支有：皮支（在腋窝处发出，分布于臂和前臂后部皮肤）、肌支(支配肱三头肌、肱桡肌和桡侧腕长伸肌)。　　桡神经浅支为皮支，经肱桡肌深面，沿桡动脉外侧下降，在前臂中、下1／3交界（约腕上7cm）处离开动脉转向背面，并下行至手背，分布于手背桡侧半和桡侧2个半手指近节背面的皮肤。　　桡神经深支较粗，主要为肌支经桡骨颈外侧穿旋后肌至前臂背面，在前臂伸肌群的浅、深层之间下行至腕部，其分支支配旋后肌和桡侧腕短伸肌等前臂伸肌群。　　桡神经是臂丛所有神经中最容易遭受损伤的一支。桡神经上段因紧贴肱神经背侧的桡神经沟，由上臂内侧行至外侧，故肱骨干中段骨折、肘关节附近的骨折脱位、前臂桡背侧的切割伤，可伤及桡神经的骨间背侧支，也可能在骨折后骨痂形成时遭致压迫。此外，睡眠时以手臂代替枕头、手术时上肢长期外展、上肢放置止血带不当等情况均可引起桡神经损伤。铅中毒和酒精中毒能选择性地损伤桡神经。　　桡神经损伤后主要运动障碍是前臂伸肌瘫痪，表现为腕下垂，抬前臂时，呈“垂腕”状态。按桡神经损伤部位不同，可出现不同影响。临床上将肘关节远端得桡神经损伤称为低位桡神经损伤。将肘关节近端得桡神经损伤称为高位桡神经损伤。　　高位损伤，即在腋下桡神经发出肱三头肌分支以上部位受伤时，产生完全性桡神经麻痹症状：上肢各伸肌全部瘫痪，肘、腕、掌指关节都不能伸直，前臂于伸直时不能旋后，通常处于旋前位。出现“垂腕”状态。由于肱桡肌瘫痪使前臂在旋前位时不能屈肘，拇长展肌和拇伸肌麻痹，使拇指不能伸直及外展，且因尺神经支配的拇收肌作用，使拇指向示指内收。出现典型的“垂指”畸形。　　在肱骨中1／3，即在肱三头肌支发出以下损伤时，肱三头肌功能完好。　　当损伤在肱骨下端或前臂上1／3时，肱桡肌、旋后肌、伸腕肌的功能保存。　　前臂中1／3以下损伤时，因至伸腕肌的分支已在前臂上部分出。仅有伸指功能障碍而无垂腕状态，　　损伤接近腕关节时，因各运动支均已发出，故不产生桡神经麻痹的运动症状。　　桡神经感觉障碍，因与邻近神经分布重叠，所以通常仅限于拇指和第1、2掌骨间隙背面的“虎口区”，即手背桡侧半皮肤感觉丧失。　　（8）腋神经（axillary nerve）（C5~6）起于臂丛后束，经腋窝后壁与旋肱后动脉伴行穿四边孔，在肩关节囊下方绕肱骨外科颈的后方至三角肌深面。肌支支配三角肌、小圆肌和肩关节。皮支自三角肌后缘穿出，分布于肩部和臂外侧上面的皮肤。　　当肱骨外科颈骨折、肩关节脱位、肩后外侧重物击伤或锐器伤、肩外侧手术纵行劈开三角肌、或使用腋下拐杖时均可损伤腋神经而导致三角肌瘫痪，出现臂不能外展，肩关节主动外展功能丧失，三角肌表面皮肤感觉消失。晚期出现三角肌萎缩，肩部骨突明显，使圆隆肩部外形丧失，肩关节松弛呈半脱位。肩胛与上臂外侧形成一直角，呈“方肩”畸形。　　（9）臂内侧皮神经（medial brachial cutaneous nerve）（C8~T1） 起自臂丛内侧束，分布于臂内侧皮肤。　　（10）前臂内侧皮神经（medial antebrachial cutaneous nerve）（C8~T1）从臂丛内侧束发出，分布于前臂前内侧面皮肤。　　三、胸神经　　胸神经(thoracic nerve)的前支共有12对，各胸神经从相应椎间孔发出后，立即分为4支：前支、后支、脊膜支和交通支。胸神经前支中，大部分不成丛．保持明显节段性（第1对的大部分加入臂丛、第12对的小部分加入腰丛除外）。其第 1-11对胸神经的前支位于相应的肋间隙中，称为肋间神经（intercostal nerves）。第12对胸神经前支位于第 12肋下方，故称为肋下神经。上6对肋间神经在胸后壁，位于相应的肋间隙内，向前行于各肋沟内，并位于肋间动、静脉的下方，沿各肋骨下缘前行至腋前线。至胸外侧壁时，各肋间神经分出外侧皮支，分布于胸外侧壁的皮肤，行至胸骨外侧缘时，浅出为前皮支，分布于胸前壁皮肤。肋间神经在腋前线前方，逐渐离开肋骨下缘行于肋间中央。上6对肋间神经均到达各肋间隙前端，仅分布于胸壁。下5对肋间神经和肋下神经斜向下内方进入腹壁，行于腹内斜肌和腹横肌之间，各支发外侧皮支，分布于腹外侧壁皮肤，主干向内侧进入腹直肌鞘．并在白线附近穿过鞘的前壁成为前皮支，分布于腹前壁皮肤。　　肋间神经的肌支支配肋间内、外肌和腹肌的前外侧群主要有：腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹直肌。皮支分布于胸、腹壁的皮肤。此外各肋间神经沿途发支分布于壁胸膜、壁腹膜和乳房。　　胸神经的前支和L1在胸、腹壁皮肤的节段性分布明显，自上而下依次排列如下表：　　神经节段名称分布的体表平面T2胸骨角T4乳头T6剑突T8肋弓T10脐T12脐与耻骨联合上缘连线中点或髂前上棘L1腹股沟管皮肤　　临床上常以上述标志来检查皮肤感觉节段障碍和麻醉平面。此外，相邻肋间神经均有向上、向下分支重叠分布现象，故一条肋间神经受损时，并不造成该皮节感觉的丧失，而仅感觉减退。　　四、腰丛　　腰丛(lumbal plexus) (T12~L4)由第胸12胸神经前支的部分纤维、第腰1~3腰神经前支和第腰4腰神经前支的大部分组成。简而言之，由胸12~腰4前支组成。　　腰丛位于腰大肌的深面伙肌质内，腰椎横突的前方。此处为腰大肌间隙，其前外侧壁即为腰大肌，后外侧即为腰方肌，上界至的十二肋，向下沿腰骶干与盆腔的骶前间隙相通。 发出分支支配髂腰肌(髂肌和腰大肌)、腰方肌、腹壁肌、大腿前群肌和内群肌等以及发支分布下肢的皮肤。　　腰丛的分支　　1．髂腹下神经(T12~L1)从腰大肌上部外侧缘穿出，斜向下外达髂嵴上方，穿腹横肌并在该肌与腹内斜之间前行。分成外侧皮支及前皮支。外侧皮支穿出腹内斜肌及腹外斜肌，分布于臀外侧部皮肤。前皮支在髂前上棘内侧约 2 cm处，穿出腹内斜肌，沿腹外侧肌腱膜深面向下内方行，约在腹股沟管浅环上方3cm处，穿出腹外斜肌腱膜分布于耻骨区皮肤。其肌支支配腹内斜肌、腹外斜肌和腹横肌。　　2．髂腹股沟神经（L1）在髂腹下神经的下方，其行径方向与髂腹下神经相似，在腹壁肌之间前行，约在腹股沟管中部与精索伴行，同自腹股沟管浅环外出，分布于腹股沟部、阴囊（或大阴唇）及大腿内侧上部的皮肤，其肌支支配腹内斜肌和腹横肌。　　髂腹下神经和髂腹股沟神经是走行于腹股沟区的重要神经，在腹股沟疝修补术时应避免损伤这两根神经，以免引起腹肌萎缩，造成疝的复发。　　3．生殖股神经（L1~2）从腰大肌前面穿出，向下行走，分出股支和生殖支。股支穿腹股沟韧带深面，分布于股三角皮肤。生殖支进腹股沟管与精索（在女性为子宫圆韧带）伴行，分布于阴囊（在女性为大阴唇）皮肤，肌支支配提睾肌。　　4．股外侧皮神经(L2~3)自腰大肌外侧缘后发出，斜越骼肌前面，达骼前上棘内侧约lcm，经腹股沟韧带深面至大腿外侧部皮肤，其下端直至膝关节附近。　　5．股神经（femoral nerve）（L1~4或L2~4）是腰丛的最大分支，自腰大肌外侧缘发出，在腰大肌与髂肌之间下行，并发支至该肌，股神经在腹股沟中点稍外侧，经腹股沟韧带深面到达股三角，在股三角上部位于髂腰肌表面，股动脉外侧一横指处，随即分为数支：　　l）肌支：支配缝匠肌、股四头肌和耻骨肌。　　2）皮支：分布于大腿和膝关节前面的皮肤。最长的皮支为隐神经（L3~4），伴股动脉下行入收肌管，至膝关节内侧浅出至皮下后，伴随大隐静脉沿小腿内侧面下降达足内侧缘，分布于髌下方、小腿内侧面和足内侧缘的皮肤。　　3）关节支：分布于髋、膝关节。　　股神经损伤一般少见，一般属于弹片伤或手术损伤。股神经损伤后，出现股四头肌和缝匠肌瘫痪，屈髋无力，髌骨突出。坐位时，膝关节不能伸直。病人依靠阔筋膜张肌的收缩，仍能保持下肢于伸直位置，可以步行，但行走困难，步伐细小，不能奔跑和跳跃。患者上、下楼梯较为困难且大腿前侧肌群明显萎缩。膝反射消失，在髌骨内上方有一小块麻木区，有时在大腿前皮肤和隐神经分布区的皮肤有触痛。　　6．闭孔神经（obturator nerve）(L2~4)自腰大肌内侧缘发出，自小骨盆侧壁向前行，在闭孔血管上方与之伴行，穿闭膜管入股部，分前、后两支，分别经短收肌前、后面进入大腿内收肌群。前支发肌支支配闭孔外肌和大腿内收肌群，其皮支分布于大腿内侧面皮肤。闭孔神经前支发出支配股薄肌的分支先入长收肌，约在股中部从长收肌穿出进入该肌。临床上应用股薄肌代替肛门外括约肌的手术中，要注意保留该分支；后支穿过闭孔外肌并发支支配该肌，继而分支分布于长收肌的一部分和短收肌。闭孔神经继续下行达膝关节，常与隐神经有交通支。　　闭孔神经损伤后，临床表现为大腿不能内收，且外旋、内旋无力。大腿内侧上部有感觉障碍区。　　五、骶丛　　（一）骶丛的组成和位置　　骶丛（sacral plexus）(L4~5,S1~5,Co.1)骶丛由腰骶干（L4前支部分纤维与L5前支）、全部骶神经和尾神经的前支组成，骶丛除腰骶干在骶髂关节前方接S1外，S1~4出自骶前孔，各根向外侧组成三角形的骶丛，尖端朝向坐骨大孔，位于盆腔骶骨和梨状肌前面。　　骶丛分支分布于盆壁、臀部。会阴、股后部、小腿以及足部的肌肉和皮肤。还有芬知到髋关节。骶丛除直接发出许多短小的肌支支配梨状肌、闭孔内肌、股方肌等外，还发出下列分支。　　（二）骶丛的分支　　1．臀上神经（superior gluteal nerve）（L4~5，S1）伴臀上动脉、臀上静脉经梨状肌上孔出盆腔，分布于臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌。　　2．臀下神经（inferior gluteal nerve）（L5，S1~2）伴臀下动、静脉经梨状肌下孔出盆腔，分布于臀大肌。　　3．阴部神经（pudendal nerve）（S2~4）伴阴部内动、静脉出梨状肌下孔，穿坐骨小孔进入坐骨肛门窝再向前行，分支分布于肛门、会阴和外生殖器的肌肉和皮肤，其分支有：①直肠下神经（肛神经）：支配肛门外括约肌和肛门的皮肤；②会阴神经：分布于会阴诸肌和阴囊（或大阴唇）的皮肤；③阴茎（或阴蒂）背神经：分布于阴茎（或阴蒂）的皮肤。　　4．股后皮神经（posterior femoral cutaneous nerve）（S1~3）经梨状肌下孔出盆腔，在臀大肌下缘浅出，主要分布于股后部和N窝的皮肤。　　5．坐骨神经（sciatic nerve）（L4~5，S1~3）是全身最粗大的神经，坐骨神经分为胫神经和腓总神经的位置变异较大，有的分支平面很高，甚至在盆腔内高位分支；与梨状肌的关系多变，多数经梨状肌下孔出盆腔（66.3%），变异者如坐骨神经经穿梨状肌上孔，或在出盆前分为胫神经和腓总神经，前者出梨状肌下孔，后者穿梨状肌或梨状肌上孔等。至臀部，位于臀大肌深面，经坐骨结节与股骨大转子之间连线中点略内侧处下行至股后面，在股二头肌长头深面下降达N窝上尖处，分为内侧的胫神经和外侧的腓总神经两终支。在股后部发肌支支配大腿后群肌。坐骨神经的分支有：①关节支，从坐骨神经上段发出小支进入髋关节；②肌支至半腱肌、半膜肌和股二头肌。　　坐骨神经的体表投影：可用三点连线来表示，即坐骨神经出盆点（髂后上棘与坐骨结节连线的上、中1/3交界处），坐骨结节与大转子连线的中点和N窝上角。此投影线自上内方向下外方呈弧行下降，坐骨神经痛时常在此投影线上出现压痛点。　　产生坐骨神经损伤的病因很多，常见有腰椎间盘突出、椎骨肿瘤。脊柱骨关节炎、外伤、结核和肌肉注射部位不当压迫神经根以及骨盆骨折和肿瘤损伤骶丛、或由股部或臀部火器伤引起，有时髋关节脱位和骨盆骨折亦可合并坐骨神经损伤。　　坐骨神经在高位断裂时，闭孔内肌和股方肌瘫痪，使大腿外旋减弱，半腱肌、半膜肌和股二头肌瘫痪，可使膝关节强直过伸（股四头肌的作用），行走时僵直。膝以下肌肉完全瘫痪，但N绳肌一般受影响不大。膝以下除小腿内侧及内踝处隐神经分布区外，感觉均消失。有严重的营养改变，足底常有较深的溃疡。如坐骨神经分支损伤，腓总神经损伤引起的瘫痪较轻，而胫神经损伤引起的瘫痪则较重。　　（1）胫神经（tibial nerve）（L4~S3）为坐骨神经本干的直接延续。在股后下1/3的N窝上角处自坐骨神经分出，经N窝中央垂直下降，伴N血管下行达N肌下缘，穿过比目鱼肌腱弓深面，继而与胫后动脉并行在小腿浅、深两层肌中下行，经内踝后方，在屈肌支持带深面分为足底内侧神经和足底外侧神经两终支进入足底。肌支支配足底内侧群、中间群和外侧群肌，皮支分布于足底皮肤。胫神经在N窝及小腿还发出肌支支配小腿后群肌，发出的皮支称腓肠内侧皮神经，伴小隐静脉下行，在小腿中点处穿出深筋膜与腓肠外侧皮神经（发自腓总神经）吻合成腓肠神经，经外踝后方弓形向前，分布于小腿后面。足外侧和小趾外侧缘皮肤。　　因为胫神经较深在，损伤的机会较少，贯通伤时可伤及胫神经及其分支，常在内踝和跟腱之间受损。损伤后表现为足不能跖屈、内翻力弱，跟腱反射和跖反射均消失。由于小腿前、外侧群肌（腓总神经支配）拮抗作用，致使足出现仰趾外翻状，称“钩状足”畸形，行走时以足跟着地，不能以足尖站立。足内肌麻痹引起“弓状足”和“爪状趾”样畸形。感觉障碍主要在小腿后外侧、足外侧缘和足跟及各趾的趾侧和背侧，故称为拖鞋式麻痹区。足部易受外伤、冻伤和烫伤，足底常有溃疡，常因溃疡不愈而严重影响肢体负重和行走功能。　　（2）腓总神经 （commonperoneal nerve）（L4~S2）在股后部下1／3分出后沿股二头肌内侧穿过N窝外上方，达股二头肌腱和腓肠肌外侧头之间。经腓骨长肌深面绕过腓骨颈外侧，分为腓浅和腓深神经两终支。腓总神经的分布范围是小腿前、外侧群肌和小腿外侧、足背和趾背的皮肤。　　腓总神经分支有：　　l）腓浅神经（superficial peroneal nerve）：在腓骨长、短肌和趾长伸肌之间下行，发出肌支支配腓骨长、短肌。在小腿下 1／3处浅出为皮支，分布于小腿外侧面、足背和第 2~5趾背的皮肤。　　2）腓深神经（deep peroneal nerve）：穿腓骨长肌和趾长伸肌起始部，至小腿前部与胫前动脉相伴行，先在胫骨前肌和趾长伸肌间，后在胫骨前肌与长伸肌之间下行至足背。沿途分支分布于小腿前群肌、足背肌和第1跖骨间隙背面的皮肤。　　3）腓肠外侧皮神经：在N窝处自腓总神经分出，穿出深筋膜，分支分布于小腿外侧面皮肤，并与发自胫神经的腓肠内侧皮神经吻合成腓肠神经。　　腓总神经在绕过腓骨小头时位置变的表浅，在外力作用下易在该处受伤。如腓骨头骨折或下肢石膏压迫和手术误伤、重病人长期卧床，下肢处于外旋位也可致压伤。损伤后受腓总神经支配的小腿伸肌属的胫前肌、长伸肌、腓骨长、短肌和趾长、短伸肌瘫痪。表现为患足不能背屈、趾不能伸、足下垂并内翻，形成“马蹄内翻足”畸形．行走时呈“跨阈步态”，类似马步或箭步。小腿前外侧面和足背皮肤有感觉障碍.　　病变定位诊断　　脊神经损伤的定位诊断　　一、颈丛　　.膈神经损伤　　膈神经损伤主要表现为同侧膈肌运动障碍，影响腹式呼吸运动，严重时有窒息感。膈神经受刺激时可发生呃逆。胆囊炎症时可刺激右膈神经末梢，病人有时感到右肩痛（颈3、4、5皮区），产生牵涉性疼痛，可能造成误诊。膈的周围部由下7对肋间神经分布，同样，急性胸膜炎或肺炎引起膈周围的炎症，病人出现腹肌强直，下位几对肋间神经分布皮区内疼痛或压痛，而误诊为急腹症。国人副膈神经的出现率约为48％，多为单侧，并常在锁骨下静脉后方加入膈神经。　　二、臂丛的损伤　　在臂丛的损伤中开放性损伤较为少见，偶见到的位子弹贯穿伤，刀玻璃等所致的锐器伤，以及医源性损伤。临床上最常见的是闭合性损伤。主要发生在躯体固定而手部过度牵拉，或臂部固定而头部过度运动的情况下，如难产时施行胎儿牵引手术，上肢卷入机器皮带引起牵拉，车祸或颈根、腋窝的直接损伤等。臂丛损伤症状的主要表现为神经根型分布的运动和感觉障碍。多见臂丛上、中或下部损伤。　　1．臂丛上部损伤较为常见，外力作用于患者的头部或肩部，使头颈向对侧偏斜或使肩部向下坠，或两者同时发生，则使臂丛上部牵拉性损伤或致神经纤维断裂。主要伤及上干或C5~6神经根，使三角肌（腋神经支配），肱二头肌，肱肌（肌皮神经支配），肱桡肌（桡神经支配），胸大、小肌（胸前神经支配），冈上、下肌（肩胛上神经支配）及肩胛下肌、大圆肌（肩胛下神经支配）发生麻痹。整个上肢下垂，上臂内收，不能外展、外旋，前臂内收、伸直，不能旋前、旋后或弯曲。手和手指的运动尚能保存，肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长的感觉障碍区。肱二头肌、肱三头肌反射减低或消失。　　2．臂丛中部损伤主要伤及中干或C7神经根，使桡神经支配的肌肉发生麻痹，前臂、腕、手的伸展动作丧失或减弱，而肱三头肌、拇指伸肌和拇长展肌为不完全性麻痹。肱桡肌功能完整，前臂屈曲不受影响。而桡神经损伤时肱桡肌出现麻痹。因为肱桡肌除桡神经支配外，还来自C5~6神经根纤维支配（这点在桡神经与臂丛根性损伤鉴别诊断时有重要临床意义）。感觉障碍各部分不一致，前臂的伸面和手背的桡侧面，常常可以呈现斑片状感觉缺失。肱三头肌反射减低或消失。　　3．臂丛下部损伤上比在外展位摔伤或牵拉伤时，可首先造成臂丛下部神经的紧张或断裂。也可见于手术后或与肺肿瘤及其他占位病变有关。此型损伤较上臂型少见。主要伤及下干或C8~T1神经根，使正中神经内侧头和尺神经所支配的肌肉发生麻痹。桡侧腕屈肌和旋前圆肌功能仍旧保存（因为由正中神经发出的分支支配这两块肌肉）。手内在肌萎缩呈爪形，前臂内侧及手部尺侧有感觉缺失。屈指反射减弱或消失。当损伤T1神经根时，注定阻断了颈上神经节的交感纤维，而出现同侧霍纳征。　　肌皮神经损伤　　肌皮神经损伤后主要表现为肱肌与肱二头肌瘫痪、肱二头肌腱反射消失屈肘无力和前臂外侧皮肤感觉障碍。　　正中神经损伤　　正中神经损伤后，主要表现为前臂不能旋前，屈腕能力减弱，握拳不能，手掌桡侧3个半手指感觉丧失，以至使手的功能受到严重影响，伤残很重。　　在上臂受损时，正中神经所支配的肌肉完全麻痹。前臂不能旋前。拇、示、中指不能屈曲，握拳无力。拇指不能对掌、外展。鱼际肌群萎缩，拇指与手掌变平，称为平手或猿手。　　当损伤位于前臂中1／3或下1／3时，旋前圆肌、腕屈肌及指屈肌功能仍可保存，运动障碍仅限于拇指外展、屈曲和对掌。　　若在腕管内受压可产生示、中、环指感觉障碍及鱼际肌群萎缩等腕管综合征症状。　　正中神经损伤后，感觉障碍主要在手掌面的桡侧半、手掌桡侧3个半手指的掌侧皮肤及手指背面的中节和远节皮肤感觉消失。　　尺神经损伤　　常因陈旧性骨折引起肘关节炎，使尺神经变厚、提携角增加，从而使尺神经沟变浅和丧失时或在内上髁后方受损时，运动障碍表现为屈腕能力和环指、小指的作用均减弱。又因尺侧腕屈肌麻痹而桡侧肌群有拮抗作用，手向桡侧偏斜。同时拇收肌麻痹，拇指不能内收，出现夹纸试验阳性，而拇展肌有拮抗作用，故拇指处于外展状态。又由于伸肌的过度收缩，各掌指关节过伸，第4、5指远侧指间关节屈曲，呈现“爪形手”。晚期小鱼际萎缩变平坦，骨间肌萎缩凹陷，掌骨间呈现深沟，各手指不能合并或分开。　　肘管综合征（cubital tunnel syndrome）在肘关节尺侧后方有肘管，尺神经位于尺侧腕屈肌附着在肱骨和尺骨两头间腱弓形成的管内。肘管综合征临床症状虽与尺神经沟内损伤相似，但肘管综合征时肘关节通常是正常的，运动自如，伴有正常提携角，且尺神经沟内感觉正常，不伴有肘关节半脱位等。　　当尺神经在前臂中1／3或下1／3损伤时，因为尺侧腕屈肌和指深屈肌的分支已在较高的位置发出，没有受到影响。因此仅见到手部小肌肉麻痹，感觉障碍区主要在手背尺侧半、小鱼际和尺侧一个半手指掌面的皮肤。　　腕部掌侧的切割伤或其他伤害造成尺神经在腕部损伤时：由于手背支和掌皮支起始于前臂中部的尺神经主干，因此尺神经在此处损伤时，手背支和掌皮未受累及，功能正常，但尺神经支配的手部小肌受到损伤。　　在手部因经常握住震动工具或机车把手当锤子使用时，尺神经深支可对着豌豆骨和钩骨受压，累及小鱼际肌、第3、4蚓状肌、拇收肌和所有骨间肌，但感觉支常不受损害。　　桡神
擅长：脑卒中、脑外伤、脑瘫、帕金森病、脊髓损伤、骨折及骨关节病、慢性肺病等的康复治疗及医学训练，及整体康复方案的设计。
擅长：各类言语障碍，吞咽障碍，认知障碍，智力障碍等的诊断、评价与治疗。尤其擅长脑瘫儿童、脑血管病、脑外伤、脑炎后遗症等疾病引起的言语吞咽障碍的康复治疗。0-3岁发育落后儿童的早期干预。
擅长：偏瘫、截瘫、颈腰痛的医疗康复及运动损伤防治
副主任医师
擅长：擅长于OT、粗大运动评估、PT、早期干预、家庭指导等治疗。
擅长：熟练掌握康复常见病的康复评定及治疗方法，如烧伤、手外伤、脊髓损伤、脑损伤、截肢的作业评定和治疗。在烧伤康复、手外伤康复、脊髓损伤康复、截肢康复、脑瘫康复、偏瘫康复、骨科及骨关节康复等方面积累比较丰富的经验。
尤其擅长脑瘫、偏瘫、脊髓损伤、骨科及骨关节等疾病的运动、作业治疗。并在具体治疗过程中，熟练的结合传统中医康复治疗手段开展工作，取得满意治疗效果。
擅长：熟练掌握脑瘫康复康复评定及治疗方法，擅长各类型脑瘫患儿运动控制训练，步态训练等，对于各种类型脑瘫康复有较好的经验。
同时对于颈椎病，腰椎病，肩周炎，脑血管意外，脊髓损伤，运动损伤也有一定的掌握，能在具体治疗过程中，熟练的结合传统中医康复治疗手段开展治疗
擅长：偏瘫、脊髓损伤、小儿脑瘫、骨科术后、颈肩腰腿痛等患者的物理治疗与水中运动治疗及康复方案的制定。
擅长：擅长脑瘫、脑卒中、脑外伤、脊髓损伤等神经疾病的运动及作业疗法。在S-E-T（悬吊训练系统）康复治疗，主要针对脑瘫患儿的核心肌群力量及控制的训练与异常姿势的纠正的研究方向，积累了丰富的经验。
擅长：擅长于脊髓损伤肢体瘫痪，中风及脑外伤后遗症的运动康复治疗。
擅长：熟练掌握康复常见病的康复评定及治疗方法，在脑瘫、脑外伤、脑炎等的运动治疗方面积累比较丰富的经验。尤其擅长高危脑瘫儿童的早期干预和FSPR术围手术脑瘫儿童的物理治疗。并在具体治疗过程中，熟练的结合传统中医康复治疗手段开展工作