临床执业助理医师考试
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正确答案：B答案解析：
[解题思路] B &化脓性关节炎，是一种严重的感染疾病，不会自愈，应积极治疗。
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第&1&题：单选题:关于急性化脓性骨髓炎，最可靠的查体发现是A&体温高，患部皮温高B&患肢干骺端深压痛C&患肢干骺端肿胀、关节活动受限D&呼吸急促E&脉搏加快答案解析：第&2&题：单选题:骨与关节结核多见于A&肘关节B&肩关节C&脊柱D&髋关节E&膝关节答案解析：第&3&题：单选题:脊柱结核好发年龄是A&婴幼儿B&10岁以下儿童C&青壮年D&中年E&老年答案解析：第&4&题：单选题:治疗化脓性关节炎，哪项是错误的A&局部制动B&联合应用大剂量抗生素C&全身支持疗法D&关节腔穿刺吸引，灌洗或切开引流E&急性期发生病理性脱位，应切开复位答案解析：第&5&题：单选题:女，35岁，左膝肿痛半年，无红、热现象，X线片示左膝关节骨小梁模糊，关节间隙变窄，诊断为膝关节结核，下列判断基本治愈的标准中哪项是错误的A&全身情况良好，体温正常，血沉正常B&局部无肿痛、无窦道C&X线片显示脓肿消失或钙化D&起床活动一年或轻工作半年，以上三项无改变E&起床活动一年或轻工作半年，病情复发在2次之内答案解析：
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【第一站】★病史采集男45岁突发心前区疼痛伴大汗1小时急诊入院。要求你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间准备3分钟，口述回答7分钟诊断急性心肌梗死评分要点（总分15分）一、问诊内容（13分）（一）、现病史（10分）⒈根据主诉及相关鉴别询问（8分）⑴心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间，放射部位，诱发和缓解因素3分⑵呼吸困难程度，有无咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫样痰2分⑶发病诱因及有无发热和休克等伴随表现2分⑷饮食、睡眠和二便情况1分⒉诊疗经过（2分）⑴是否到医院看过作过哪些检查1分⑵治疗情况如何1分（二）、其他有关病史（3分）1、药物过敏史1分2、与该病有关的其他病史高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况2分二、问诊技巧（2分）（一）、条理性差、不能抓住重点（二）、没有围绕病情询问（三）、问诊语言不恰当四）、暗示性问诊★病例分析病例摘要女性，49岁，大便次数增加、带血3个月。3月前无明显诱因，排便次数增多，3/天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。查体，/分，/分，0般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约48韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。辅助检查大便潜血（），血109/L,,入院后查血评分要点（总分22分）一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断结肠癌（4分）（二）诊断依据（4分）次增加1分潜血（）1分分力1分二、鉴别诊断（6分）分分3.阿米巴痢疾2分三、进一步检查（4分）分分超1分四、治疗原则（4分）分分得分秘籍便潜血＋肠癌【第二站】★体格检查（总分20分）1、眼的运动（5分）考官指定考生为被检者做眼球运动（5分）A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作B、眼球运动检查方法正确（3分）检查者执目标物（如棉签或笔尖或示指尖），于受检查者眼前30～401分），告知被检查者头不要转动，眼球随目标物方向移动（1分），一般按被检者左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行（每个方向）。C、检查结束后应说的话。（1分）态度、语言（告知）、动作2、乳腺触诊（5分）考官指示考生做乳房触诊演示（在人体模具上操作）（5分）A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作B、触诊手法正确（1分）被检查者取仰卧位，双臂放松平放于身体两侧，可以用一小枕头垫高肩部有助于检查检查者首先将自己双手对搓使之暖和，然后将一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。C、触诊顺序正确（1分）先由健侧乳房开始，后检查患侧，结合本病例，应先检查左侧乳房，后检查右侧乳房（若左、右次序颠倒，则不能得分）D、检查结束后爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作提问触诊乳房时应注意那些物理征象（1分）答硬度和弹性，压痛，包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）。提问补充视诊乳房时主要内容有那些（1分）答①观察两侧乳房是否对称（），乳房有无溢液（②乳房表观情况皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，橘皮征，酒窝征，溃疡等（1分）。③乳头位置、大小、对称，内陷等。（1分）④皮肤回缩⑤腋窝和锁骨上窝3、关节运动（5分）①运动与功能检查观察姿势、活动、步态、以及活动时是否引起疼痛。3分②四肢和关节通常作被动活动检查，怀疑神经肌肉疾患则主动活动和被动活动均须检查。2分4、膝反射（5分）坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂（仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度），右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。★基本操作技能胸前心脏按压（总分20分）患者男性，40岁，因心跳骤停，请你作胸外心脏按压进行急救（在医学模拟人上操作）（20分）（1）是否注意患者背部需垫板（或硬质床）（2分）（2）是否注意保持患者气管通畅（2分）应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。（3）施术者手掌在患者胸前按压着力点选择正确（2分）解开患者上衣，暴露全胸，考生两手掌重叠，1／3交界处的正中线上，另一手掌置于其手背上，手指不触及胸壁。（4）按压动作正确双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。（4分）（5）按压频率与力度（按压深度）正确速率80100次／分，下压深度适宜，5厘米。（4分）（6）提问加操作如果患者呼吸停止，且你1人进行抢救，你将如何操作（6分）答口对口呼吸操作正确①一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞（2分）②然后口对口密切接触向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度（2分）。③吹气频率单、双人操作时胸外按压30次，吹气2次，如此反复进行。（2分）【第三站】二尖瓣心、水泡音2号题【第一站】★病史采集50多岁突发右第一跖趾关节肿痛8小时初步诊断急性化脓性关节炎评分要点（总分15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）①发作诱因开放性关节损伤受凉、季节2分②疼痛性质，全身其它关节疼痛情况，关节活动障碍2分③疼痛缓解因素1分④起病急缓、持续时间，有无发热、皮疹2分⑤二便、睡眠、饮食、体重变化1分2、诊疗经过（2分）①关节痛经过何种治疗，效果如何1分②相关检查双膝X线片结果，化验1分（二）相关病史（3分）1、有无药物过敏史、有无结核病史及风湿病史二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点1分（二）结合病情询问1分★病例分析病例摘要15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊。患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。查体，P80次/分，R20次/分，20/75肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽（），心肺（），腹平软，肝肋下2软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征（），下肢不肿。化验血26g/L,109/L,N65,L30,M5,00109/L，织红细胞尿蛋白（），尿胆红素（），尿胆原（），大便颜色加深，隐血（）评分要点（总分22分）11分钟一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断黄疸原因待查急性黄疸型肝炎可能性大4分（二）诊断依据（4分）身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸2分膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛1分红素及尿胆原均阳性1分二、鉴别诊断（6分）分分三、进一步检查（4分）括血胆红素）2分超1分四、治疗原则（4分）息、多种维生素、严禁饮酒等1分括干扰素、拉咪夫定等1分分分得分秘籍黄染＋中年人肝大肝区有压痛叩击痛尿胆红素（）尿胆原（）黄疸原因待查急性黄疸型肝炎可能性大【第二站】★基本操作技能◆典型例题患者男性，78岁，因尿潴留，由你作留置导尿术（在医学模拟人上操作）（20分）（1）患者体位及冲洗清洁操作正确（3分）①模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。（1分）②用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部。（1分）③翻开包皮清洗。（1分）（2）戴无菌手套（5分）。①打开手套包，取出手套，取出手套。左手捏住手套反折处。右手对准手套5指插入戴好。（2分）②已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）（3）消毒、铺巾正确（3分）①以蘸碘伏或扎溴铵或必泰的棉球，自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再自龟头向阴茎消毒。②用消毒巾裹住阴茎仅需露出龟头。（1分）（4）插入导尿管操作正确（3分）①施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟持阴茎，并将阴茎提起与腹壁成一定角度。（1分）②手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插人尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，男性约进入15至20厘米，松开止血钳，尿液即可流出。（2分）（5）留置导尿操作正确（3分）可采用近端带充气套囊的胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4固定。（6）提问为男性病人导尿，为什么要将阴茎提起（3分）答因为男性尿道较长，有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯。提起阴茎到一定角度可方便导尿管插入。提问补充当治疗需要长时间留置导尿管时，应注意什么（3分）答应每日清洁尿道口，并进行膀胱冲洗（），以防逆行感染，长期留置导尿管者，每1更换导尿管1次。拔除尿管前3天，应定时夹闭导尿管，每2小时放尿液1次（），以利拔管后膀胱功能的恢复。◆典型例题患者女性，42岁，因患子宫肌瘤，需作子宫切除术，术前准备，请你作留置导尿术（在医学模拟人上操作）（20分）（1）患者体位及冲洗清洁操作正确（3分）模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。（1分）用肥皂液清洗患者会阴部。（1分）翻开大阴唇清洗。（1分）（2）戴无菌手套（5分）。打开手套包，取出手套，取出手套。左手捏住手套反折处。右手对准手套5指插入戴好。（2分）已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）（3）消毒、铺巾正确（3分）以蘸碘伏或扎溴铵或必泰的棉球，由尿道口向外周消毒。（2分）铺洞巾露出尿道口。（1分）（4）插入导尿管操作正确（3分）考生站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开大阴唇暴露尿道口。（1分）右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，女性约进入6开止血钳，尿液即可流出。（2分）（5）留置导尿操作正确（3分）可采用近端带充气套囊的胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4固定。（6）提问留置导尿术适应证（3分）答尿潴留或膀胱减压。（1分）留置导尿或观察每小时尿量变化。（1分）盆腔器官手术前准备。（1分）体格检查（20分）★体格检查◆气管检查检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或偏移（5分）。检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。（4分）提问气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变（1分）答左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸。◆胸廓扩张度胸部（廓）扩张度双手触诊方法，姿势正确（5分）①前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁（3分）。②嘱被检查者作深呼吸，观察比较两手感触到胸廓的活动度情况。（2分）◆心脏听诊考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏5个听诊区的名称和位置（5分）。A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作B、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称和位置（2分）讲出听诊区名称，指出具体位置①二尖瓣区（又称心尖区）（）位于心尖搏动最强点，正常位于左锁骨中线内侧第5肋间处②肺动脉瓣区（）在胸骨左缘第二肋间③主动脉瓣区（）在胸骨右缘第二肋间④主动脉瓣第二听诊区（）在胸骨左缘第三肋间⑤三尖瓣区（）在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4间C、听诊演示顺序正确（1分）从二尖瓣区开始肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉第二听诊区三尖瓣瓣区。逆时针方向。听诊过程中漏一项扣分。D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作◆手关节检查（5分）手关节包括腕关节、腕掌关节、掌指关节和指间关节。拇指腕掌关节向内侧旋转90o。分于自然休息姿势呈半握拳状。手的功能位置为腕背伸并稍偏尺侧。分分无受限1分◆眼镜检查⑴瞳孔、虹膜、巩膜检查1）巩膜巩膜正常为瓷白色、不透明。检查时注意其颜色、有无黄染结节、充血及压痛。2分2）虹膜有无纹理模糊或消失。有无形态异常或有裂孔。3）两侧瞳孔正大等圆，正常瞳孔直径3－4大等圆，缩小62）对光反射（间接、直接）检查方法正确（6分）主要目的检查瞳孔功能活动的测验。①接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（3分）。②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射，检查方法同直接对光反射。（3分）。◆肺部听诊考官指示考生做胸部（肺）的听诊检查（注意顺序）考生在被检查者身上指出那些部位听到支气管肺泡呼吸音属于正常呼吸音。（12分）A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作B、手持听诊器胸件手势正确（2分）双耳戴上听诊器耳件，右手拇指与中指握住听诊器胸件（1分），紧密而适度地置于听诊部位（1分）。（不可隔衣听，隔衣服听诊应叩一分）C、听诊部位顺序正确（4分）听诊的顺序由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部（1分）、侧胸部（1分）、背部（1分）。而且能注意上下、左右对称部位的对比（1分）。考生需边演示边指出听诊部位。（听诊部位名称不对，酌情扣分听诊顺序不对，不能得分）D、支气管肺泡呼吸音正常位置在（4分）（考生应在被检查者身上指出其部位）胸骨两侧第1、2肋间（1分），肩胛间区第3、4胸椎水平（1分）以及肺尖前（1分）、后部的（1分）肺野部位，听到支气管肺泡呼吸音均属正常呼吸音。E、查体结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作提问（3分）本病例是左下大叶性肺炎，而且病变开始累及胸膜，听诊时可能有什么发现如何与心包摩擦音区别答可在胸壁左前下侧听到胸膜摩擦音（），如果当患者屏住呼吸时，胸膜摩擦音即消失，而心包摩擦音与心脏搏动有关（）。移动性浊音叩诊方法正确（2分）让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。★基本操作技能（20分）◆典型例题患者男性，54岁需作胃大部切除术。假设你已完成进手术室前洗手，现由你作胃切除术手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）（20分）（1）消毒区域（范围）选择正确（4分）上至胸乳头连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间范围。（2）持消毒器械方法正确（2分）右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。（3）消毒方法正确（4分）。自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕，再用75％酒精洗手1次。（4）穿手术衣（3分）。双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。（5）戴无菌手套（5分）。打开手套包，取出手套，取出手套。左手捏住手套反折处。右手对准手套5指插入戴好。（2分）已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（6）提问如果肛门手术（痔疮）如何进行手术区消毒（2分）答自外侧向手术中心区依次向肛门消毒。外侧外界、臀部及大腿内后侧上2／3、会阴部至耻骨联合。【第三站】窦缓，左束阻滞奔马率和哮鸣音高血压心脏病和左股骨干骨折的x片、胃癌破裂或出血医德病人要求不把支气管扩张的病情告诉其男友，你怎么办。3号题【第一站】★病史采集（15分）女，53岁，左膝关节疼一年，加重3天一、问诊内容（13分）（一）、现病史（10分）1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）1）发病诱因，寒冷，天气变化，潮湿，受伤等2分2）发病时间，疼痛性质部位2分3）伴随症状红肿热痛等2分4）患病以来一般情况2分2、诊疗经过（2分）1）是否到医院看过作过哪些检查1分2）服用过何种药物效果如何1分（二）其他有关病史（3分）1既往史，药物过敏史2职业及居住史二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点二）没有围绕病情询问（三）问诊语言不恰当四）暗示性问诊★病例分析（22分）女，38岁，三个月前发现右乳无痛性肿块近三天肿块偶有针刺样疼痛，外上象限3肿块，质硬，边界不清，活动度差，右腋下可触及韧淋巴结一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断（4分）右乳腺癌4分（二）诊断依据（4分）1中青年女性1分2右乳外上象限无痛性肿块1分3体检质硬不光滑，活动度差，右腋下可触及韧淋巴结2分二、鉴别诊断（4分）1乳腺囊性增生1分2纤维腺瘤1分3乳房炎1分4炎性乳癌1分三、进一步检查（4分）1钼耙X线检查2分2活检1分3B超1分四、治疗原则（4分）1手术2分2放疗化疗1分3对症支持治疗1分【第二站】★体格检查20分1呼吸的测量（口述）呼吸运动（5分）①正常男性和儿童的呼吸以腹式呼吸为主女性的呼吸则以胸式呼吸为主。2分②有无呼吸困难。2分③视诊呼吸运动的主要内容时要能提到呼吸频率、呼吸节律（观察病人呼吸频率，计数30秒）1分2乳房的触诊（5分）同上◆脾脏的触诊典型例题血吸虫病疫区为晚期血吸虫病患者治疗，你是医疗队中切脾手术组的一员，为病人体格检查（10分）。考官指示考生做脾脏触诊（在被检查者人体上操作）（10分）A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作B、平卧位触诊（5分）检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和（1分），然后左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第9～11肋处，试将其脾从后向前托起（2分），右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（2分）。C、侧卧位触诊（4分）当平卧位触诊不到脾脏时，请被检查者取右侧卧位（1分），右下肢伸直，左下肢屈曲（1分），用双手触诊法操作检查者左手掌置于被检查者左腰部第9～11肋处，试将其脾脏从背腰部向腹部紧推（1分），右手示指、中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量压腹壁，直至能触到脾缘或左肋缘（1分）。D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作提问（2分）在临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度，请叙述如何分法。答深吸气时，脾缘不超过肋下2轻度肿大（1分）超过2脐平线以上为中度肿大（）超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。（）。）★操作◆典型例题患者女性40岁，需做阑尾炎手术，请你作手术区消毒，穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）（20分）（1）消毒区域（范围）选择正确（4分）以右侧髂前上棘至脐连线外1／3与2／3交叉点为消毒中心点，消毒范围下至大腿上1／3、会阴部，上至剑突，两侧至腋中线。（2）持消毒器械方法正确（2分）右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。（3）消毒方法正确（4分）自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。（4）穿手术衣（3分）。双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。（5）戴无菌手套（5分）。打开手套包，取出手套，取出手套。左手捏住手套反折处。右手对准手套5指插入戴好。（2分）已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）（6）提问甲状腺手术区消毒范围（2分）答上至下颌、下口唇线（2分），两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝（1分），下至两乳头连线（1分）。【第三站】1心尖区听诊，窦性心率不齐2右下肺听诊，肺泡呼吸音增强3左股骨干骨折4肠梗阻5有心室肥大6心肌缺血7脑出血8由患者决定4号题【第一站】★病史采集X,女性，左膝关节疼痛X天，加重3天典型例题性，61岁，反复发作双膝关节疼痛5年，加重2月。初步诊断（仅供考官参考，不记分）双膝骨性关节炎一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1根据主诉及相关鉴别询问（8分）①每次发作诱因长距离行走、受凉、季节2分②疼痛性质，全身其它关节疼痛情况，双膝活动障碍2分③疼痛缓解因素1分④发病间隔时间、每次发作持续时间，有无发热、皮疹2分⑤二便、睡眠、饮食、体重变化1分2诊疗经过（2分）①关节痛经过何种治疗，效果如何1分②相关检查双膝X线片结果，化验1分（二）相关病史（3分）1有无药物过敏史有无结核病史及风湿病史二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点1分（二）结合病情询问1分★病例分析男性，56岁，咳嗽。痰中带血2月。初步诊断支气管肺癌一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断（4分）支气管肺癌4分（二）诊断依据（4分）1男性患者，40岁以上多发，剧咳，持续痰中带血，有吸烟史1分2查体右下肺叫诊浊音，语颤减弱1分3有肺外非转移症状（杵状指）1分4X线检查肺占位1分二、鉴别诊断（5分）1、肺结核2分2、支气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张2分3、肺部其他肿瘤肺部良性肿瘤、支气管腺瘤1分三、进一步检查（5分）1痰液脱落细胞学检查1分2分3支气管镜检查2分四、治疗原则（4分）1、外科手术切除肺叶切除、全肺切除等2分2、放射治疗1分3化疗、免疫治疗和中医中药治疗1分得分秘籍中老年人吸烟史痰中带血刺激性咳嗽＋毛刺（边缘不整齐）肺癌【第二站】★体格检查（20分）◆脉搏的测定（4分）一般都检查桡动脉，以检查者的示指、中指和环指的指腹平放在桡动脉近腕处进行触诊，检查时要注意脉率、节律、紧张度、强弱、大小、脉搏及与呼吸的关系等。2分检查脉搏，至少计数30秒。2分◆心脏的触诊（8分）为被检查者做心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹触诊，需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置）以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（8分）。A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作B、心尖搏动触诊手法正确（4分）触诊手法正确（3分）考生先将双手搓擦暖和（1分），然后用右手全手掌开始检查，置于心前区（1分），然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊（1分），也可用单一手指指腹触诊。指出被检查者心尖搏动最强点正确（1分）心尖搏动最强点在第几肋间在锁骨中线内侧或外侧。（不正确不得分）C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（4分）①心脏震颤触诊用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。②心包摩擦感触诊触诊手法正确用上述触诊手法正确部位在胸骨左缘第3－4肋间触诊（2分），能说出如何让触诊满意的条件被检查者胸前倾位，注意收缩期、呼气末触诊感觉。（2分）D、检查结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作提问（1分）临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，对不对为什么答对。凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变，因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、二尖瓣狭窄或重度二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭，均可引起震颤。考官提问补充心脏触诊触及震颤可肯定器质性心脏病，有震颤一定有杂音，有杂音，不一定有震颤。◆肝脏的触诊（单、双手法）（8分）考官指定考生在被检查者人体上做肝脏触诊（单手触诊和双手触诊均做）和做肝上界叩诊和肝上下径测量（沿右锁骨中线）（8分）A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作B、肝脏触诊（6分）单手触诊手法正确（4分）首先将自己双手搓擦暖和（1分），检查者站在其右侧（1分），然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方，估计肝下缘的下方（1分）。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘（1分）。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。双手触诊法正确（2分）检查者右手位置同单手触诊手法（1分），而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果（1分）。C、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作★技能操作手术病人拟作左半结肠切除，做为住院医让消毒◆典型例题患者女性40岁，需做左半结肠切除手术，请你作手术区消毒，穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）（20分）（1）消毒区域（范围）选择正确（4分）消毒范围下至大腿上1／3、会阴部，上至剑突，两侧至腋中线。（2）持消毒器械方法正确（2分）右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。（3）消毒方法正确（4分）自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。（4）穿手术衣（3分）双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。（5）戴无菌手套（5分）打开手套包，取出手套，取出手套。左手捏住手套反折处。右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（6）提问甲状腺手术区消毒范围（2分）答上至下颌、下口唇线（2分），两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝（1分），下至两乳头连线（1分）。【第三站】5号题【第一站】★病史采集饮酒后腹胀腹痛，呕吐一天初步诊断急性胃炎一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）①发病诱因，与饮食的关系2分②疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、体位的关系2分③有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战1分④伴随症状发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状1分⑤二便、饮食、睡眠1分⑥缓解方式与效果1分2、诊疗经过（2分）①是否到医院就诊做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B超）1分②治疗用药情况及疗效1分（二）相关病史（3分）1、有否药物过敏史1分2、相关病史溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史，腹部手术史，心血管疾病史2分二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点1分（二）能够围绕病情询问1分★病例分析◆病例摘要男63岁，剃头时刮伤后出现红肿硬结、紫红色脓点5天。患者于5天前剃头时刮伤后头部出现红肿硬结，触及约3予处理，逐渐增大，疼痛加重，伴有畏寒、发热、食欲减退和全身不适。2天前家人发现肿块表面有小脓点，曾间断服用消炎药，无明显效果。患糖尿病10余年，服药治疗，但已半年未就医检查，否认药物过敏史。查体T39℃，P84次／分，R20次／分，60/90育营养中等，全身皮肤黏膜无黄染。双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性哕音。心界不大，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛和反跳痛，未扪及异常包块。外科检查头顶可见约65圆形皮肤隆起肿块，色暗红，表面有数个脓点，个别脓头破溃，有浅黄色脓液流出。辅助检查109/L，中性粒细胞86。评分要点（总分22分）一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断（4分）头部软组织急性化脓性感染（痈）（二）诊断依据（4分）（1）老年男性，近期发生头部肿块，伴有发热等全身中毒症状1分（2）局部检查所见椭圆形隆起肿块，红、肿、热、痛并有多个脓头，伴局部淋巴结肿大。1分（3）血白细胞计数上升，中性粒细胞比例增高。1分（4）有糖尿病病史。二、鉴别诊断（4分）（1）疖病多发疖肿虽然可能发生在一个区域内，但不会这样集中在一个类圆形的范围内，邻接相连，同时发生感染。2
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