图文：小病进大医院可能没法用医保_新浪新闻
图文：小病进大医院可能没法用医保
楚天金报讯 图为：患者集中，大医院常常见到排队情景 （记者刘蔚丹摄）
　　□文/本报记者胡彩丽 通讯员王芳 图/本报记者刘蔚丹
　　今后，市民如果因为一些常见病去大医院，医院可能不会允许病人使用医保。
　　日前，湖北省卫生计生委与省人社厅联合出台了《关于湖北省分级诊疗试点工作的指导意见》（以下简称《意见》），表示在2015年年底前实现县域内就诊率达到90%的工作目标。从今年10月起，我省襄阳市、鄂州市两个地级市，以及武汉的黄陂区、汉阳区，十堰市的郧西县、房县、郧县，宜昌的当阳市等十多个县市区，成为首批开展分级诊疗的试点地区。
　　常见病手术首诊去社区
　　《意见》确定的分级诊疗原则是：根据疾病的患病率以及各级医疗机构服务能力的差异，手术分级、技术准入等相关规定，来合理划分不同级别医院的诊疗范围。
　　具体规定为：乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构及一级医疗机构，主要负责常见病、多发病以及具备条件的一级手术的诊疗；而二级医院主要负责专科疾病及二、三级手术的诊疗；三级医院主要负责亚专科疾病、疑难杂症及三、四级手术的诊疗。
　　具体就医流程为：参保人员在首诊医疗机构就诊，经医生确认需要转诊的疾病，首诊医师填写《湖北省医疗机构双向转诊书上转单》，经医疗机构的医保或新农合办公室审批盖章，患者持单至上级医院就诊。属二级医院要转诊的疾病，再由主诊医师填写《双向转诊书上转单》，经医疗机构医保或新农合办公室审批盖章后转往三级医院。
　　以下几种情形可按照“就近就医”的原则自主选择定点医疗机构诊治：需要抢救的急、危、重症患者；需要特殊陪护才能就医的人群，如70岁以上老年人、0―3岁婴幼儿、重度残疾人、精神疾病患者、高危孕产妇等；法定传染病；其他政策规定的情形等。
　　不符合条件自行就医得自费
　　如何让患者遵循这一就医流程？《意见》指出，各地应逐步调整各等级医疗机构住院费用医保支付政策，重点向基层医疗机构倾斜。
　　首先，要确定不同等级医疗机构住院费统筹基金起付标准，适当拉大各级别医疗机构的差距，对于康复期下转参保患者，免除接收医疗机构起付标准费用。
　　其次，将严格控制三级医疗机构住院费统筹基金支付比例，逐步拉开各等级医疗机构医保支付比例差距，原则上职工医保应达到10%左右、城镇居民医保应达到15%左右，引导参保患者到基层医疗机构就医。
　　最后，各地农合办要完善新农合报销政策，各级报销比例差距不得低于15%。对于符合转诊科目规定但未遵守基层首诊规定，未办理转诊手续者，新农合参保者降低一半报销比例给予报销；疾病不符合当地转诊科目规定自行选择上级医疗机构就诊者，新农合不予报销。
　　业内人士称，如果三级医院收治未经转诊的医保患者，医保机构就不向医院支付结算报销的费用，就意味着医院得自己贴钱。所以，除非患者全部自费，不使用医保，否则医院就不会亏本收这样的患者，相当于倒逼医院来督促患者不要小病进大医院。
　　医院违规将取消医保定点资格
　　如果医院根据自身利益，不按流程接收或转诊患者怎么办？《意见》称要加强和规范对各级定点医疗机构的管理，其中要求，二级、三级医院在接收参保患者住院时，除特殊、危、急、重症患者外，都应要求其先出具《双向转诊书》。在定期审核结算医保与农合基金时，没有《双向转诊书》的定点医疗机构，医保与农合经办机构不予支付其结算报销的医疗费用。《意见》还要求各级医院严格控制转诊率和平均住院日。一般情况下，能开展住院业务的乡镇卫生院，转诊率不得超过50%；乡镇中心卫生院转诊率不得超过45%；二级医疗机构转诊率不得超过10%；三级医院省外转诊率不得超过5‰。此外，三级、二级和一级及以下医疗卫生机构平均住院日分别控制在12天、9天和6天以内，中医医疗机构的中医临床科室可适当放宽。
　　还有，凡定点医疗机构不遵守分级诊疗和转诊转院程序、不履行告知参保患者转诊转院义务，致使其未及时办理转诊手续或违反转诊程序，造成参保患者未按规定享受医保报销的，予以通报批评，情节严重的，将取消其职工和城乡居民医保定点医疗机构资格。
　　是否转诊由医生来判断
　　那么，一种具体的病应该去哪个医院就医呢？省卫生计生委根据《意见》，制定了首批12个专科113种常见疾病的分级诊疗指南，对常见疾病在不同级别医院的诊疗与转诊指征进行了详细的描述与界定。
　　据了解，首批诊疗目录由各专科省级质控中心制定，包括了心内科、神经内科、肾脏疾病、普外科、骨科、妇科、产科、儿科、常见精神疾病、康复医学科、眼科、皮肤科，对于其中的113种常见疾病，指南分别给出了相应的分级诊疗指导性建议。
　　比如针对儿童哮喘，如果属于轻度发作就在一级医院治疗，中度哮喘应转诊到二级以上医院，治疗无效后再转诊至三级医院治疗，缓解后再转下级医院治疗。此外，针对肺炎、腹泻、肾病、泌尿系感染、心肌炎、先天性心脏病、脑膜炎等多种疾病，都根据症状制定了具体的分级救治指南。
　　不过，患者怎么知道自己是严重还是轻症？业内人士称，这份指南主要给医生使用，患者主要依据医生判断来转诊。
　　外界有期盼也有担忧
　　“儿童哮喘的发作都是从轻度开始，如果一级级去转院，最后耽误治疗谁负责？”昨日，家住光谷的王先生对记者说，虽然分级诊疗能缓解医疗资源的紧张，但操作起来还是有点折腾人，“多数人看病都习惯选大医院，就是因为对小医院不放心，这些恐怕不会因为医保报销政策改变，就突然转变过来。”
　　而武昌区的吴女士则称，这种分级诊疗制度，或可改变现在大医院人满为患，小医院门可罗雀的局面。“有的三级甲等医院一天门诊量，比一家二级医院一年的还多，而教授专家们主要就是在看常见病和普通病，导致每个就医的人见一次专家只有几分钟时间。那些普通的感冒发烧，确实没必要选大医院。”她说。
　　此外，多家医院的相关负责人对这种分级诊疗制度是否能实施到位都表示“很难说”。江城三甲医院的相关负责人对记者说：“我们一直希望推行分级诊疗，但其实这个问题的核心不在于大医院是否愿将患者交给小医院来做，而是患者是否愿意选择基层医院。”
　　全国示范社区卫生服务中心、武昌区首义路街社区卫生服务中心负责人郑艳玲告诉记者，分级诊疗有助于辖区居民规范就医流程，遏制一些过度医疗，有助于医疗资源形成金字塔式的健康结构。
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　　医疗中，是有一项的，但是如果单位社保医疗这一块没有给你买到，真有这样的情况的时候，也是没得报销的。您可以登录：广州市劳动保障信息网，用你的个人身份证，就可以进行社保相关信息查询。或者您也可以致电：12333咨询。
　　社保里的重大疾病医疗和商业保险里的重大疾病医疗概念有点不同，商业保险里每个公司都会规范了重大疾病的名称和种类，而社保里的重大疾病医疗只要病人的医疗费用超过一定的标准，象广州去年的标准是12万元，就是说一个病人如果他的用药是在目录范围内的，而且符合报销的费用额度超过了12万元，并且社保费用里也交纳了重大疾病补充费，就可以享受重大疾病医疗补助，最高可达15万元。
　　您好。社保当中是有这方面的一条保障，但也是专门做为一个单独的项目需要交费投保才可以享受的，具体对于您本人的社保当中是否有这项保障利益，要具体看一下您的单位在帮您投社保时是否有申请这个项目！
　　应该说医保中的重疾医疗是由普通疾病住院＋重大疾病住院构成．2009年重疾医疗的封顶线为13万元，这是在没有考虑药品费与材料费、治疗费是否会超额？是否属社保内用药的情况下，设定的。医疗是国家目前三大民生问题中最难解决问题之一，尽管也是拨了很多的款项，但中国人口众多，在一段时间内还是无法满足到个人的需求的，因此，作为个人，从家庭责任的角度，或多或少都应该通过商业保险来补充社保医疗中的不足之处！
　　社保里有含重大疾病，但是社保有限度的，如果真正得重大疾病，一般的药是没多大用的，可能会用到好多特效药，进口药，以及超出常规的检查。这些社保都是不会理赔的。所以得用商业保险补充才行。
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