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农村合作医疗外伤 不给报销
5年前我父亲以外事故 腿部摔伤！在哈尔滨兵团医院 做的第一次手术 ！
今年回老家做的取钢板手术 花费近1万元
之前办过合作医疗 入院时合作医疗手续都不差！ 出院时说让我一个月以后来拿医疗款 之后却告诉我 合作医疗不给报销！ 我想请问一下律师！ 我该如何 维护我们权益
是否通过上诉 或者什么途径 能拿回属于我们医疗款
难道在外地做的手术之后
在回本地做手术不给报销？
律师回答地区：辽宁-沈阳咨询电话：帮助网友：179596 次点赞人数：<span class="s-c666" id="r_9 人不给报销 17:212016年安徽省新型农村合作医疗保险条例(报销标准及范围)
2016年安徽省新型农村合作医疗保险条例(报销标准及范围)
发表时间： 19:15:00 文章来源:
《2016年安徽省新型农村合作医疗保险条例(报销标准及范围)》是有华当教育网（）为你整理收集,如有错误请及时反馈：
　　医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。发生保险责任事故需要进行治疗是按比例付保险金。如下是2016年安徽省新型农村合作医疗保险条例，由于该政策还未更新，暂定2016年继续沿用2015年这份说明。如有变动，请以官网公布为准。　　安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案(2014版)　　一、指导思想　　以国务院“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划精神为指导，以贯彻安徽省人民政府关于医改重点工作安排要求为重点，结合我省2013年新农合运行的实际情况和2014&年基金总量分析，以“量入为出”为原则，在基金承受能力之内最大限度地保障参合农民受益最大化。　　二、基本原则　　(一)着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊;确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。　　(二)对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。　　(三)以收定支，收支平衡，略有节余;以住院补偿为主、兼顾门诊受益面;相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。　　三、基金用途　　新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。　　新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配：　　1、当年结余基金(含风险基金)。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%(含风险基金)。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%(含风险基金)。　　2、门诊补偿基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。　　3、大病保险基金。原则上按5%左右安排，各地可根据大病情况适当增减。大病保险补偿政策另文规定。　　4、医改支持基金。医改后设立的一般诊疗费、门诊诊察费新农合支付政策另文规定。　　5、住院补偿基金(包括按病种付费的住院统筹基金)。即为扣除上述当年结余基金、门诊补偿基金、医改支持基金、大病保险基金等部分后的剩余基金。　　四、定点医疗机构分类　　将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。　　Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。　　Ⅱ类：在县城执业的二级以下(含二级)医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2013年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。　　Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下(含二级)医疗机构和省属二级医疗机构;被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院;2013年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。　　Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院;含三级综合和三级专科);2013年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。　　Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构;因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经省农合办与市县农合办联合现场检查验收。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。　　五、住院补偿　　(一)普通住院补偿　　1、省内普通住院补偿　　(1)起付线　　Ⅰ类医疗机构住院起付线计算公式为：　　起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)。　　Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线计算公式为：　　起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+0.9-该医院可报费用占总费用的比例)。　　其中：“次均住院医药费用”、“可报费用占总费用的比例”取各定点医疗机构本年度的前9个月和上一年度的后3个月(连续12个月)的平均数。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类医疗机构的X%统一为15%，Ⅴ类医疗机构的X%为25%。如按公式计算的某些Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类的起付线分别低于150元、400元、500元、700元，则分别按上述标准设置其起付线。Ⅴ类医疗机构的起付线不得低于800元。　　有关说明：　　Ⅰ类医疗机构起付线由各新农合统筹地区自行测算。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构起付线由省农合办统一按公式计算，并由省卫生厅、财政厅另文下达各医疗机构执行，各地不得擅自下调。　　2013年度参合农民住院率超过8%的县，应适度提高Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构起付线。城市周边地区可根据当地病人流向情况在上述基础上再进一步提高Ⅳ类医疗机构的起付线。　　多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者，在同一医院治疗的，只设一次起付线。　　(2)补偿比例　　在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：　　医疗机构分类Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类Ⅴ类　　各类主要所指乡镇一级医院(卫生院)县城一级二级医院城市一级二级医院城市三级医院被处罚　　的医院　　起付线以上的报销比例90%85%80%75%55%　　注：1、对&“国家基本药物(2012版)”和&“安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂)、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。　　2、在非即时结报的省内定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。　　2013年参合病人到县外住院的人次占参合农民住院总人次25%以上或当年基金支出占累计基金的比例超过80%的县,可对本县新农合病人主要流向的Ⅲ、Ⅳ类医院的补偿比例下调5个百分点。　　基于基本医疗保险的普遍原理，鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，在任何情况下，由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。　　(3)住院保底补偿　　“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例Y，则按(住院总费用-起付线)×Y计算其补偿金额　　在Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构、省外预警医疗机构住院的不执行保底补偿。　　在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院的，对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例为(Y值)：　　住院费用段5万元以下部分5--10万元段10万元以上部分　　保底补偿比例40%50%60%　　(4)封顶线　　参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额(不含大病保险补偿)不低于20万元。　　2.省外普通住院补偿　　(1)&在省外预警医院住院，起付线不低于4000元，其可报费用按不高于30%(或减去起付线后的剩余总费用按不高于20%)予以补偿，封顶线不超过1万元。参合农民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿;再次住院的，不予补偿。在无法对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类的“省内其他医疗机构”住院，可参照省外预警医院执行。在上述医院住院，不享受“大病保险”待遇。省外预警医院名单由省卫生厅公布，各统筹地区也可确定并增加省外预警医院名单。　　(2)&在省外非预警医院住院，按当次住院费用的20%计算起付线(最高1万元)，其可报费用的补偿比例可参照省内Ⅳ类医疗机构补偿比例执行，具体由统筹地区根据本地病人省外住院的人数及就诊医院费用水平，在充分兼顾基金承受能力和参合农民利益的前提下，合理确定。省外非预警医院住院执行保底补偿政策。　　(二)住院分娩补偿　　参合产妇住院分娩(含手术产)定额补助500元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。　　(三)按病种付费住院补偿　　实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定，新农合基金支付比例原则上在60-85%范围内。　　(四)意外伤害住院补偿　　1、对有责任的各种意外伤害(如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂(场)或工地作业时负伤等情形)，新农合基金不予补偿。　　2、对无责任的意外伤害(如：摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤等情形)、学生校园内意外伤害(学校出具受伤者无自身责任证明)、≤7岁的儿童和≥70岁的老年人无责任的意外伤害，可参照同类别医院普通住院补偿政策执行。　　3、对经调查仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，单次封顶2万元，不实行保底补偿。　　4、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。　　5、申请外伤住院补偿均须提供其参合证(卡)、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件(加盖经治医院公章)，并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》以供新农合经办机构或保险公司对外伤责任关系进行调查备用。　　6、兑付意外伤害住院补偿款之前，应履行必要的调查手续和必须的公示程序，结论清楚，无异议、无举报，按规范程序集体审议、批准后发放补偿款。　　7、意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。　　8、在不违背上述基本规定的前提下，允许各地本着公平、公开的原则，探索符合实际、可行可控的意外伤害报销和管理办法。　　9、鼓励各地探索将“意外伤害”补偿业务移交省大病保险中标的商业保险公司承办。　　10、意外伤害住院补偿不实行即时结报。　　六、门诊补偿　　(一)常见慢性病门诊补偿　　常见慢性病门诊补偿可以不设起付线，其可补偿费用的补偿比例不低于50%。各地可按不同病种设定年度补偿总额上限。鼓励探索慢性病门诊定点诊治、分病种定额补偿，也可以在设立起付线的前提下，将起付线以上部分的费用补偿比例提高到60%以上。　　常见慢性病包括以下病症：高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、心脏病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进(减退)、癫痫、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。各地结合新农合基金承受能力，应适当增加新农合保障范围的慢性病病种，并可将上述费用较高的病种调入下文中的“特殊慢性病”范畴。　　(二)特殊慢性病门诊补偿　　特殊慢性病的门诊费用补偿可以不设起付线，其可补偿费用直接比照同类别医院住院补偿政策(含保底补偿)执行。　　特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。各地结合新农合基金承受能力，应适当增加新农合保障范围的特殊慢性病病种。　　上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须(或专用)的药品、检查和治疗项目的费用，其鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。　　(三)普通门诊补偿　　各县根据当地门诊统筹基金总量，制定合适的门诊统筹补偿方案，使统筹基金年终结余符合有关规定。　　门诊补偿必须严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制。单次门诊的可补偿费用(不含一般诊疗费)的补偿比例可提高到50%(含对国家基本药物(2012版)和安徽省补充药品以及《目录》内中药增加的补偿比例)，以户为单位对年度补偿次数或补偿金额实行封顶。鼓励探索普通门诊补偿试设“起付线”，起付线以上的费用可以提高到55%以上。　　(四)大额普通门诊补偿　　对个人在二级以上医疗机构普通门诊医药费用(不含检查费、材料费、预警药品费、单方复方均不可报销的中药饮片费用)年度累计达到一定数额又不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，各地应根据基金承受能力给予一定比例的补偿，但要设置适当的起付线和封顶线。　　七、其他规定　　(一)新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用，具体实施细则由各地自定。　　(二)住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次(项)特殊检查(治疗)费用按80%计入可补偿费用;单次(项)特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。　　(三)院外检查。患者在县内医院住院，住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。　　(四)院前检查。参合患者在某医院住院，入院前三天内的、该院的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。　　(五)参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%(不设起付线)，最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。　　(六)自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者，原则上凭医药费用发票原件申请补偿，不得重复报销。　　八、有关要求　　(一)凡是本方案已作明确规定的重点内容，各地必须严格执行。本方案仅作原则规定或授权各地自主确定的项目，应结合当地实际和基金承受能力，做出合理、详细的规定。鼓励各地探索创新，但“地方特色”应充分考虑必要性、重要性、公平性、可操作性和可持续性。　　(二)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构对不设起付线病人的收治人数占出院病人的总数的比例分别不得超过15%、10%、5%、5%、5%。超过规定比例的住院人次的所有费用，由收治医院承担患者的报销待遇。　　(三)各统筹地区应将当地新农合补偿实施方案以通俗语言和模拟案例进行解读，并将“解读版”刻录成光盘，在当地基层医疗机构反复循环持续播放，着力引导参合农民首选当地基层医疗机构就诊，理性选择定点医疗机构就诊，减少医疗广告对参合农民就医的误导。　　(四)各市、县(市、区)卫生局及新农合管理经办机构要及时组织所辖定点医疗机构负责人学习新方案精神，理解新方案中的定点医疗机构分类、起付线设计的重要意义，努力控制住院费用不合理增长、减少不可报药品和诊疗项目的使用、努力提高可补偿费用的比例，把农民的利益与医疗机构自身的利益融为一体。　　(五)各地的实施方案须以纸质文本一式两份报省卫生厅、省财政厅备案。凡不执行全省统一方案主要精神的地区，省新农合工作领导小组办公室将通报批评，责令纠正。　　(六)城镇居民医疗保险纳入新农合管理的，参照本方案执行。　　(七)本方案由省卫生厅、省财政厅共同负责解释。　　(八)本方案从日起执行，《安徽省新农合统筹补偿方案(2012版)》(皖卫农z2011{44号)及《关于调整2013年全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》(皖卫农z2012{59号)等过去历年的统筹补偿方案同时废止。
　　医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用..…
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[07-08] [07-08] [07-08] [07-08] [07-08] [07-08] [07-08] [07-08] [07-07] [07-07] [07-07] [07-07]君，已阅读到文档的结尾了呢~~
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南漳县新型农村合作医疗意外伤害补偿分析
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意外受伤农村合作医疗能不能报销一部分医药费
你好。前几天家里自己盖房，不小心被耕地用的铰刀把手给砍断了，左手腕骨头断了。我参与了农村合作医疗。这样的情况能给与报销吗？请专家帮忙，劳烦了。谢谢！！
　问题来自：河北 - 保定　悬赏：0分　咨询时间： 20:54　咨询人：29i321er13g93
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法律快车律师回复共7条回复
河北-石家庄
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[VIP+版主]
回复时间： 06:55
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[VIP+版主]
根据你的介绍，不属于报销范围，结合自身情况咨询当地主管部门。
回复时间： 08:10
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回复时间： 17:16
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回复时间： 08:08
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河北-石家庄
根据你的介绍，不属于报销范围，结合自身情况咨询当地主管部门。
回复时间： 21:25
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咨询农合报销中心
回复时间： 09:09
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经济法律-保险
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我的咨询提醒重庆市城乡居民合作医疗保险
医疗待遇政策宣传
一、参加城乡居民合作医疗保险人员待遇管理
（一）待遇享受时间
1.户籍在本市的城乡居民，参保缴费后从次年1月1日至12月31日享受居民医保待遇。
2.在渝高校大学生参保后从缴费当年的9月1日至次年的8月31日享受居民医保待遇。
3.新生儿从其出生之日起，90日内独立参保并缴费的，从其出生之日至当年12月31日按规定享受居民医保待遇。未参保的，随参保的母亲享受居民医保待遇。其首次发生医疗费用报销时，由其监护人向经办机构申请选择独立参保或随母参保，对选择独立参保的应完清有关费用后，按规定享受相关待遇。
4.以上人员超过规定时间参保全额缴费的，从其完清费用之日起满90日后享受居民医保待遇至当年12月31日。
（二）普通门诊费用管理
1.参保人员的普通门诊实行定额报销使用和管理，定额标准每年按照我市一档个人缴纳的居民医疗保险费确定。
2.定额报销资金为居民医保基金的组成部分，不属于个人所有，实行单独核算，管理到人。
3.定额报销资金主要用于支付本人、亲属或指定人门诊就医购药或住院自付费用，当年未使用（或余额）可跨年度结转使用。对未连续参保缴费的居民，从未连续缴费的当年起，将其定额报销未使用的资金调整为统筹基金，不再结转使用；重新参保后，再按以上规定办理。
4.普通门诊在定额报销额度内使用不设封顶线和报销比例。
（三）住院支付标准
参保人员住院需自付起付线的金额，标准为：一级医疗机构100元/次，二级300元/次，三级800元/次。
参保人员住院报销设立封顶线金额，标准为：一档7万元/人、年，二档11万元/人、年。在渝大学生：一档10万元/人、年，二档12万元/人、年。
特殊疾病中的重大疾病门诊费和住院费合并计算封顶线。
3.报销比例
参保人员住院发生的政策范围内医疗费用，按以下标准报销：一档：一级医疗机构80%，二级60%，三级40%。二档：在一档的基础上提高5个百分点。未成年人在同档参保成年人的基础上提高5个百分点。
（四）新生儿医保待遇
新生儿独立参保缴费的，享受未成年人待遇；对不选择独立参保，可随其参保母亲享受居民医保待遇，出生当年发生的医疗费用报销与其母亲合并计算，直至最高封顶线。
（五）孕产妇待遇支付标准
对孕产妇发生的费用，给予每人100元产前检查、400元住院分娩定额补助。
二、参加城乡居民合作医疗保险人员医疗费用结算
（一）参保人员在市内发生的医疗费用，可持社会保障卡直接与定点服务机构结算，属于自付的费用，个人自理；属于医保基金支付的费用，由经办机构与定点服务机构结算。
（二）参保人员在市外发生的医疗费用，先由个人全额垫付，属于医保基金支付的费用，可到参保地的医疗保险经办机构或区县指定机构按本市规定审核报销。对当年发生的医保费用，报销时间不得晚于次年3月底。
三、按照《中华人民共和国社会保险法》规定，以下情况不纳入基本医疗保险基金支付　
（一）应当从工伤保险基金中支付的；　
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
四、市外就医办理流程
（一）参保人员转往市外就医，应按以下规定办理。
1、由其诊治的市内三级定点医疗机构填写《重庆市医疗保险转外就医审批表》（一式三份），报参保所在区医疗保险经办机构审批（门〔急〕诊危重病５日内补办手续）；
2、其用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围等按我市医疗保险的有关规定执行。
3、本市已经具有成熟医疗技术的，符合医疗保险支付规定的手术或诊疗项目，以及目前尚无特效手段可医治的疾病一律不得转往我市外治疗。
（二）参保人员在市外突发疾病临时异地就诊的，应在当地医疗保险定点医疗机构治疗（门〔急〕诊危重病抢救除外），按以下规定办理。
1、城乡居民合作医疗保险的参保人员在其住院之日起5个工作日内，由参保人或委托人向参保地区县医疗保险经办机构或区县指定的机构办理登记手续。
2、对确需转院治疗的，应有本人原定点医疗机构的转院证明。
3、其用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围等，按本市的有关规定执行。
（三）参保人员在市外异地工作或居住，应按以下规定办理。
1、城乡居民合作医疗保险参保人员在市外长期居住的，可在居住地定点医疗机构就医住院。住院者应在住院之日起5个工作日内，由本人或委托人向参保地所在地医疗保险经办机构办理外诊登记手续。
2、其用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围等，按我市有关规定执行。
（四）参保人员发生以上一、二、三种情形，其发生的医保费用，在就医地未与我市建立实时结算平台前，先由个人垫付，再凭以下资料到参保地区县医疗保险经办机构或区县指定机构按本市有关规定审核支付。
1、当地财政或地税部门监制的发票（收据）原件；
2、出院证明或疾病诊断证明书（加盖鲜章）；
3、加盖鲜章的住院病历复印件；
4、费用明细清单；
5、医院级别证明（需有就医当地县级及以上医保经办机构盖章确认为医保定点医疗机构）；
6、医院出具患者身份确认证明（即患者与身份证相符）
7、社会保障卡和身份证（户口簿，新生儿出生医学证明）原件、复印件，（如果是委托办理的，还需委托人身份证原件、复印件及双方签字的委托书）。
8、涉及异地因外伤住院的，除作常规初审外，还应由申报人员交受伤经过承诺书。
五、市内就医办理流程
（一）参保人员突发疾病临时在市内非参保地三级医疗机构住院的，参照“参保人员在市外突发疾病临时异地就诊”规定办理外诊登记手续后，其发生的医保费用由就医地医疗保险机构按规定与定点医疗机构实时结算。
（二）参保人员在参保所在区县定点医疗机构和市内二级及以下定点医疗机构住院，由本人自主选择，不受转诊转院限制。
（三）对在市内非参保地居住或单位长期派驻市内非参保地工作的，应由本人申请，经参保所在区县医疗保险经办机构或区县指定机构批准后，可在居住地或工作地选择1所三级医疗机构就诊，其发生的医保费用由就医地的医疗保险机构按规定与定点医疗机构实时结算。
（四）未按以上规定办理转诊、转院，或未办理突发疾病临时异地就诊，或未办理长期异地就诊，或直接在市内非参保地三级医疗机构或市外医疗机构住院的，其起付线提高5%，同时，政策报销比例下降5个百分点。
六、在我市高校参加城乡居民合作医疗保险的外地户籍的大学生发生以下情况时，可在居住地定点医疗机构住院就医。
1、放假期间因病住院，住院后3个工作日内报告本校医院，校医院5个工作日内向参保地医疗保险经办机构办理外诊登记手续；或直接向学校所在地的医疗保险经办机构备案。
2、学习期间住院需人护理，经校医院同意，并向参保地医疗保险经办机构办理外诊登记手续。其住院费用按第四条规定执行。
七、特病范围及申报办理流程
凡参加我市城乡居民合作医疗保险的居民（以下简称参保居民），所患疾病在本办法规定的特殊疾病病种范围内，需要长期门诊治疗的，均可申报办理特殊疾病病种，享受规定的特殊疾病待遇。其病种范围如下：
（一）重大疾病：
1.血友病；
2.再生障碍性贫血；
3.恶性肿瘤的放疗（化）疗和晚期的镇痛治疗；
4.肾功能衰竭的门诊透析治疗；
5.肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；
6.严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）；
7.艾滋病机会性感染；
8.唇腭裂；
9.儿童先天性心脏病；
10.儿童白血病。
（二）慢性病：
1.高血压病（１级高血压中高危和很高危、２级高血压、３级高血压）；
2.糖尿病１型、２型；
3.冠心病；
4. 精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；
5.肝硬化（失代偿期）；
6.系统性红斑狼疮；
7.脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；
8.结核病；
9.风湿性心瓣膜病；
10.类风湿性关节炎；
11.慢性肺源性心脏病；
12.慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿；
（三）申报
1、申报受理。特病申报的受理，由区县受理机构进行实时受理和初审（区县医保经办机构指定特病申报受理机构后，应进行公布，以便于参保人申报）。
2、特病申报实行按参保地管理原则。参保人员申报特殊疾病，需在参保所在地办理。具体申报时，由参保人员本人或其委托人应向参保所在地受理机构提交以下申报资料：
1.《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表》；
2.本人的居民身份证原件、复印件，或社会保障卡原件、复印件；
3.本人近期2张1寸免冠照片；
4.因特殊原因本人不能亲自申报需要委托他人办理时，还应提供被委托人的身份证原件、复印件以及双方签字的委托书。
（三）资料审核。受理机构在收到特病申报资料时应进行逐一初审，初审主要内容是审核申报资料的完整性、一致性和个人参保状态。对初审合格的，由受理人员将其资料进行统一整理保存，并如实做好系统备案。对初审不合格的，予以当面退还申报人或被委托人，并告知其需要进一步完善的申报资料。
（四）集中体检
1.受理机构对当月受理的参保居民申报资料合格的进行整理成册，于次月10日前报当地区县经办机构汇总。
2.区县经办机构收到汇总后，提交相应的诊断机构，按确定的每月集中体检时间组织体检。在该时间段内，申报特病的参保人员可在正常工作日内进行体检。
注意事项：
（1）体检人员应带上本人的病史资料到指定体检医疗机构进行体检。如体检人员因身体原因不能亲自到指定体检医疗机构进行体检的，须写委托书，双方当事人签字；被委托人本人须带上本人身份证及身份证复印件，持有效委托书、体检人员身份证原件、复印件及病史资料等，到指定诊断医疗机构进行资格审核认定。
（2）指定诊断医疗机构对参加体检的人员应认真核实其身份，按照《重庆市城乡居民医疗保险门诊特殊疾病集中诊断的检查项目》实施相关检查；体检人员如能提供近2年内市内同等级别医疗机构或上一级医疗机构、市外三级公立医疗机构（加盖医疗机构鲜章）的相应检查报告的，诊断医疗机构应互认其诊断结果，不应再要求进行相关项目的检查（但应对申报人员进行刷卡登记）。
（3）特病体检费用由体检人员自付，医保基金不予报销。
（五）诊断结果
1.特病诊断医疗机构应及时组织专门的专家工作组，严格对照《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病诊断准入标准》，作出是否符合申报特病的诊断，并形成诊断结论，并将诊断结论填写在《申请表》上，进行签字盖章。
2. 特病诊断医疗机构应及时将诊断合格的申报人员名单汇总到《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病体检合格人员汇总表》，报当地区县经办机构审批，同时做好合格人员检查资料存档和信息录入工作。
3.对特病体检不合格的，由特病诊断医疗机构将申报人员相应材料退还申报人。
（六）审批和制作发放特病证。区县医保经办机构对特病诊断合格人员在系统中进行网络维护。制作特病证，发给申报人员。制作特病证的流程为：打印―盖章―压膜。
（七）特病患者特病证遗失的，由本人或被委托人携带身份证原件或社会保障卡原件、1寸照片1张、《重庆市居民医疗保险特殊疾病变更就诊医疗机构（证件遗失补办）登记表》，到参保所在地区县经办机构补办。或由被委托人携带身份证及特病患者身份证原件、1寸照片1张、委托书、《补办申请表》，到参保所在地区县医保经办机构补办。
（八） 特殊疾病申报人员有下列特殊情况的，可不参加集中体检，按以下流程办理
1.申报结核病、精神病病种
申报结核病、精神病病种的参保人员，由本人或申报人（带上身份证及身份证复印件以及社会保障卡原件）或委托人（带上申报人和委托人身份证、申报人身份证复印件和委托书）将申报人以下资料交医保经办机构指定结核病、精神病病种诊断定点医疗机构：《申请表》、与申报病种相关的门诊病历原件、住院病历复印件（加盖医院专用鲜章）、检查资料原件（或复印件加盖医院专用鲜章），以及社会保障卡原件，由诊断定点医疗机构实时向医保经办机构申报办理。医保经办机构及时审核和办理《特殊疾病证》。
2.申报恶性肿瘤病种
申报恶性肿瘤病种的参保人员，由本人或申报人（带上身份证及身份证复印件以及社会保障卡原件）或委托人（带上申报人和委托人身份证、申报人身份证复印件和委托书）将申报人以下资料交医保经办机构：《申请表》、与申报病种相关的门诊病历原件、住院病历复印件（加盖医院专用鲜章）、检查资料原件（或复印件加盖医院专用鲜章），社会保障卡原件，和市内三级定点医疗机构出具的《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病诊断证明书》，由医保经办机构实时审核办理。
区县医疗保险经办机构受理审核《申请表》、《诊断证明书》等资料，经核实为合格人员后，办理《特殊疾病证》。
（九）长期市外异地居住参保人员申报特殊疾病
1、长期异地居住人员特病就医参照渝人社发[号文件第十六条执行。特殊疾病实行门诊定点就医。原则上由患者在市外居住地就近分别选择1所一级当地医保定点医疗机构和1所二级当地医保定点医疗机构，其中重大疾病患者可换1所居住地医保定点三级医疗机构；对患三种以上特殊疾病，还可在居住地增选1所二级以下（含二级）当地医保定点医疗机构作为特病就医定点医院。慢性病市外异地就医的，不能选择市外3级医疗机构为定点就医医院。
2、长期异地居住参保人员申报特殊疾病的办理，参照市内特病申报办理流程。
3、 已确定为特殊疾病的参保居民，如新增殊疾病病种应按规定重新申报。
4、已确定为特殊疾病的参保居民，因欠缴或中断医保缴费而被取消特病资格的，之后接续缴费的，需按规定重新申报办理特病资格。
（十）特病资格复查
1.区县医保经办机构对特病人员具体病种在一个自然年度内无就诊记录的，进行抽选（不少于总数的30%）作为特病资格复查人员。
2.区县经办机构在确定复查人员、复查时间、指定复查特病诊断医院后，及时通知有关复查人员，开展复查工作。
3.复查合格的，继续享受特病待遇。复查不合格的，由诊断医疗机构将复查情况提交本区县经办机构。区县经办机构根据复查结论及有关资料，对相应复查人员的特病资格在网络信息系统内进行注销。
注意事项：复查产生的医疗费用，全部由医保基金支付。先由指定复查医疗机构先行垫付，复查结束后将复查人员检查发生的与复查特病相关的费用明细，报区县经办机构。经办机构核实后经负责人批准，纳入特病门诊费用结算。
（十一）特病患者因故要求对特病就诊机构进行变更的，原则上应在自行选择的特病就诊机构就医满1年后，方可向参保所在区县的经办机构提出变更书面申请（已在原特病就诊机构已发生费用的，当月不予变更），并填写《特殊疾病变更就诊医疗机构（证件遗失补办）登记表》，区县经办机构核实情况后签署意见并将变更信息在网络信息系统内做好更新维护。办理新证同时销毁旧证。
（十二）其他
特殊疾病患者就医时原则上由患者在居住所在地就近分别选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构，其中重大疾病患者可换1所市内三级医院；对患有三种以上特殊疾病的，还可增选1所医院为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。
对慢性病原则上不到三级医疗机构门诊治疗，确因病情需到三级医院治疗的，可凭本人选定的二级定点医疗机构出具转诊证明到医疗保险经办机构申请变更到1所三级医疗机构进行门诊治疗。