凤冈县医院农村合作医疗报销销陈程序

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2015-07-27 00:33 标签： 合作医疗报销范围
凤冈县新型农村合作医疗实施单病种定额付费
凤冈县新型农村合作医疗实施单病种定额付费
新华网　( )
稿件来源：
凤冈县对外宣传中心
为推进凤冈县新农合支付方式改革进程，控制医疗费用不合理增长，有效减轻老百姓看病负担，从日起，凤冈县新农合单病种定额付费在凤冈县人民医院、县中医院、县民营医疗机构（凤冈博爱医院、凤冈友好丽人医院、凤冈利民医院、凤冈凤山医院、凤冈县龙泉镇社区卫生服务中心）开始实施。
此次纳入实施的单病种定额付费共有64个病种：其中县人民医院实施的单病种定额付费15个病种；县中医院实施的单病种定额付费14个病种；民营医疗机构实施的单病种定额付费共有62个病种。补偿标准为新农合定额补偿80%，参合患者自负20%。
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凤冈人口计生
县人民政府办公室关于印发凤冈县2016年 新型农村合作医疗就医补偿 实施细则（试行）的通知
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& &凤冈县人民政府办公室文件&&凤府办发〔2016〕81号&&&&县人民政府办公室关于印发凤冈县2016年新型农村合作医疗就医补偿实施细则（试行）的通知&各乡镇人民政府，县政府各工作部门；贵州凤冈经济开发区管委会：&&&&《凤冈县2016年新型农村合作医疗就医补偿实施细则（试行）》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&日&&&凤冈县2016年新型农村合作医疗就医补偿实施细则（试行）&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&第一章 &总则& & 第一条 &依据。为确保我县新型农村合作医疗制度顺利实施，根据《国务院办公厅关于转发卫生部关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知》（国办发〔2003〕4号）、《国家卫生计生委办公厅关于做好新型农村合作医疗几项重点工作的通知》（国卫办基层发〔2014〕39号）和《遵义市新型农村合作医疗领导小组办公室关于做好新型农村合作医疗补偿方案调整工作的通知》（遵市合医办发〔2016〕3号）文件要求，结合我县实际，制定本实施细则。& & 第二条&&原则。新型农村合作医疗（以下简称新农合）坚持政府组织、部门参与、农民自愿、以收定支、保障适度、大病统筹、科学管理、年度审计和民主监督的原则。& & 第三条 &实用对象及范围。全县辖区内的农业户籍人口（错过新农合当年缴费出生的婴儿随其母亲或父亲享受新农合政策）。 &&&&&&&&&&&&&&&第二章 基金补偿&&&&第四条&&参合患者住院补偿。住院医疗费用根据医疗机构的性质、级别、区域分别予以补偿。凤冈县乡镇卫生院起付线为100元，补偿比例为85%（中药饮片的费用提高5%）；凤冈县人民医院、凤冈县中医院、凤冈县妇幼保健院起付线为500元，补偿比例为75%（中药饮片的费用提高5%）；凤冈县县内民营医疗机构起付线为200元，补偿比例为75%（中药饮片的费用提高5%）；省市级定点医疗机构住院补偿按省市统一规定执行（见附表1）；经转诊备案在县外公立医院（除省市定点公立医院）住院起付线为2000元，补偿比例为50%，未经转诊备案的补偿比例为30%；经转诊备案在县外民营医院住院起付线为2000元，补偿比例为20%，未转诊备案的不予补偿。附表1：省、市级定点医疗机构住院补偿标准县外医院机构级别起付线纳入补偿范围内的住院医疗费用补偿比例（%）备注Ⅰ类500500元＜医疗费用≤8000元55&经转诊 &&&&备案&医疗费用＞8000元65 Ⅱ类10001000元＜医疗费用≤8000元55医疗费用＞8000元65Ⅲ类15001500元＜医疗费用≤8000元55 医疗费用＞8000元65Ⅰ类15001500元＜医疗费用30未经转 诊备案&Ⅱ、Ⅲ类20002000元＜医疗费用30注：省市定点医疗机构名单及类别详见附件。&&&&第五条&&参合患者实施重大疾病补偿。儿童两病（先心病、白血病）、妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、乙型糖尿病、甲状腺机能亢进、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、地中海贫血、老年性白内障等24种疾病纳入新农合重大疾病救治保障范畴，统一按省相关文件规定执行。未在省卫计委定点医院就治的，按各级医疗机构的住院补偿比例补偿。& & 第六条&&参合患者实施大病保险报销政策。按照《遵义市2016年新型农村合作医疗大病保险赔付方案的通知》（遵市卫计办发〔2015〕49号）执行。& & 第七条&&其他情形住院补偿。&&&&（一）特殊人群的补偿。&&&&1.残疾人的假肢和助听器纳入补偿范围。每具大腿义肢在1700元内的据实补偿，超过1700元的只补偿1700元；每具小腿义肢在800元内的据实补偿，超过800元的只补偿800元；7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只在3000元内的据实补偿，超过3000元的只补偿3000元；&&&&2.精神病人（除重性精神病外）在凤冈精神病专科医院住院治疗按协议补偿（每人每月1050元）。& &（二）特殊情形的补偿。&&&&1.无责任方的外伤性疾病，须提供由受伤当地有关部门（公安机关或政府相关部门）负责人签字并加盖公章的调查证明方能按普通疾病进行补偿。&&&&2.有下列情形之一的，以实际支付费用为基数计算补偿。&&&&（1）接受的医疗服务有专项资金补助的。&&&（2）接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。&&&&3.既参加新农合又参加商业保险的，可凭住院医疗费用发票、住院费用清单、疾病证明书、出院小结的复印件及保险公司结报单据等资料办理补偿。&&&&&4.既参加新农合又参加职工医疗保险的补偿。&&&&（1）对常年居住在县内的参合农村居民住院后一律不得重复报销；&&&&（2）对外出务工或长期居住在县外的参合农村居民出院后，凭所参保部门出具的相关资料，新农合按照剩余部分进行审核补偿；& & 第八条 &2016年门诊统筹补偿。&&&&（一）补偿项目。县内乡镇、村定点医疗机构按物价政策规定收取的诊疗费和使用《国家基本药物目录》及省增补目录内的药品费用。&&&&（二）补偿比例。县内乡镇定点医疗机构补偿比例85%，村级定点医疗机构补偿比例90%。&&&&（三）最高限额。每人每年补偿最高限额100元。&&&&（四）门诊统筹补偿实行即时结报，即由乡、村定点医疗机构为就诊患者垫付应补偿的门诊医疗费用。&&&&（五）参合患者家庭账户尚有余额的，须家庭账户余额使用完毕后方可进入门诊统筹；门诊统筹基金仅限于个人使用，家庭其他成员不得共享。&&&&（六）费用控制。村级卫生室次均门诊费用为≤40元，乡镇卫生院次均门诊费用为≤50元。&&&&第九条&&特殊慢性病门诊药费补偿。门诊用药费用按年度汇总后，凭县级以上医疗机构出具的疾病证明、非营利性医疗机构收费发票和相关诊查资料在每年12月集中进行补偿。对同时患有两种或两种以上慢性病的患者，只对补偿额度最高的慢性病进行补偿。&&&&（一）高血压Ⅲ期、Ⅱ型糖尿病、脑血管意外后遗症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、自费肺结核病、慢性肝炎、甲状腺功能亢进病、癫痫、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、风湿性心脏病、系统性红斑狼疮、银屑病、肾功能不全、帕金森综合征、血小板减少性紫癜、类风湿性关节炎等患者的药品费用在1000元内据实补偿，超过1000元的按1000元补偿。&&&&（二）肝硬化、白血病、再生障碍性贫血、肾病综合征、脑瘫患者的药品费用在4000元内据实补偿，超过4000元的按4000元补偿。&&&&（三）癌症患者的药品费用在10000元内据实补偿，超过10000元的按10000元补偿。& &（四）参合人员注射狂犬疫苗的费用，新农合按30%对疫苗费进行补偿。第三章 &&其他&&&&第十条&&个人年度最高补偿限额20万元。& & 第十一条&&参合患者在县内定点医疗机构就诊发生的补偿费用，先由县内定点医疗机构垫付，按月定期向县合医办申报；在县外医疗机构住院发生的医疗费用，先由个人垫付，出院后向所在乡镇合医办申报补偿。住院患者出院后一年内不申报补偿的视为自动放弃。& & 第十二条&&实施转诊登记制度和异地就医备案制度。&&&&（一）严格实行转诊备案制度。&&&&1.因病直接到省市定点医疗机构就医的，一律在住院期间实行电话备案，县合医办在县级平台完成转诊登记，病案结算时可按“经转诊”的报销比例予以补偿。县级转诊备案电话：51。&&&&2.县内县级需转上级医疗机构就诊的，患者须凭医疗机构出具的转院审批手续到县合医办备案，未按程序办理转诊的，补偿比例按照省市规定执行。&&&&（二）对常年外出务工或长期居住在县外的参合人员应实行异地就医备案制度，入院后在住院期间向乡镇合医办电话备案。备案内容为患者姓名、家庭住址、入院诊断、住院医院名称和联系方式。未备案的，住院补偿下调20%。& & 第十三条&&补偿项目。&&&&（一）在定点医疗机构住院应补偿的项目。诊疗费、检验费、检查费、新农合目录内的药品费、手术费、材料费参照（遵市合医办发〔2016〕2号）执行，其余未作说明的一律参照（黔卫计办发〔2014〕87号）执行。&&&&（二）县外（除省、市定点医疗机构）住院应补偿的项目。诊疗费、检验费、检查费、新农合目录内药品费、手术费、材料费参照（遵市合医办发〔2016〕2号）执行。& & 第十四条&&不予补偿的项目。& &（一）非正常情况或有第三方责任人承担的医疗费用。&&&&1.因交通肇事，医疗事故。&&&&2.职业病、工伤、车祸等应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用。&&&&3.因司法鉴定、劳动鉴定、打架斗殴、酗酒、醉酒、自杀、自残、吸毒、戒毒、违反法律法规、冒名顶替住院等治疗所发生的医疗费用。&&&&4.在国外、港澳台等地区所发生的医疗费用。& & 5.不予报销病种：计划生育手术（非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕、输卵管再通术等）、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的医疗费。&&&&（二）药品类型。&&&&1.零售药店及外购药品。&&&&2.使用超出《贵州省新型农村合作医疗药物目录》规定的药品。&&&&（三）诊疗项目。使用超过《贵州省新型农村合作医疗医疗服务保内项目目录》规定的项目；定点医疗机构执业登记注册的诊疗服务项目以外的项目；由政府另行安排资金的公共卫生服务项目。&&&&1.服务项目类。& &（1）就（转）诊交通费，救护车费，电视、电话、空调、电炉（微波炉）、煤气、电冰箱等医疗服务设施费用。& &（2）病历工本费、疾病证明费、诊断建议书费等。&&&&（3）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、上门服务费、自请特别护理费，生活服务费、陪护费、医疗废弃物处置费等。&&&&（4）其他特需医疗服务项目。&&&&&2.非必须检查及非疾病治疗项目类。&&&&（1）新型昂贵的非必需的特殊检查项目。&&&&（2）美容、健美项目及非功能性整容、矫正矫形等非疾病治疗项目。如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、唇裂修补术后整形术、矫治口吃、斜视、“O”形腿、“X”形腿、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、包皮过长、包茎、副乳、减肥、增高、多指畸形切除术等。&&&&（3）各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健外）等项目。&&&&（4）各种医疗咨询（如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询）、医疗鉴定（如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定）等项目。& & &3.医用材料类。&&&&（1）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。& & （2）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。& & （3）人工器官和体内置放材料超过新农合限价规定以上部分。& & （4）对单个特殊医用材料补偿报销实行按单价分段设置起付线政策（见附表2）。附表2：2016年度省级新农合定点医疗机构特殊医用材料补偿标准医用材料价格（元）起付线比例国产材料进口、合资材料0--1000005%25%10%30%120%40%&&&&（5）对当次住院使用单个特殊材料单价超过30000元的，超出30000元以上部分新农合基金不予报销。&&&&4.治疗项目类。&&&&（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源。& & （2）除肾、肝、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植术费用。& & （3）近视眼矫形术。& &（4）气功疗法、保健疗法、营养疗法、暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）、磁疗、借助仪器设备开展的中医康复理疗项目(不含电针)等。& & 5.其他。尸体存放费、冷藏尸体费，各种科研性、临床实验性诊疗项目。&&&&（四）临床用血管理。&&&&1.非急救抢救使用血液制品。& & 2.用血互助金。&&&&（五）超出贵州省物价部门规定的医疗服务价格收费标准部分，一律视为不合理收费、乱收费，由医疗机构自行承担垫付费用，具体参照黔卫发〔 号执行。&&&&第十五条 &参合患者在定点医疗机构一律实行即时结报（除省市规定不予即时结报的病种外）。如因工作原因造成未即时结报的，县合医办按该患者应补偿费用的10倍对该医疗机构实行扣减，扣减费用从新农合下拨款中扣除。&第四章 &&附则& & &第十六条&&本实施细则自下发之日起施行。原己住院而下发之日未出院的病人按本实施细则执行。原《凤冈县2015年新型农村合作医疗实施细则（试行）》（凤府办发〔2015〕6号）同时废止。& & 第十七条 &本实施细则由县合医办负责解释。&&& & 抄送：县委办、县人大办、县政协办，县纪委，县人武部，县法院、县检察院。& & 凤冈县人民政府办公室 &&&&&&&&&&&&&&&&&日印发共印100份，其中电子公文90份
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