内容简介/《脑外科手术创新与介入治疗操作指南》
第一篇&&&手术基础第一章&&& 人员和主要器械设备第二章&&& 手术前准备第三章&&& 第四章&&& 手术中病人体位第五章&&& 手术后和处理第二篇&&& 一般神经外科手术技术第一章&&& 概论第二章&&& 神经外科一般诊治手术第三章&&& 显微神经外科技术第四章&&& 技术第五章&&& 手术第三篇&&& 手术第一章&&& 概论第二章&&& 颅脑闭合伤手术第三章&&& 颅脑火器伤手术第四篇&&& 颅内手术第一章&&& 概论第二章&&& 幕上肿瘤手术第三章&&& 幕下肿瘤手术第四章&&& 颅底肿瘤手术第五篇&&& 脑血管疾病的手术第一章&&& 概论第二章&&& 性脑出血手术第三章&&& 手术第四章&&& 脑动静脉畸形(AVM)手术第五章&&& 颅内海绵状畸形切除术第六篇&&& 颅脑炎性疾病手术第一章&&& 概论第二章&&& 手术第三章&&& 硬脑膜外脓肿切除术第四章&&& 硬脑膜下脓肿引流术第五章&&& 脑脓肿、吸引术第七篇&&& 脑寄生虫病手术第一章&&& 概论第二章&&& 脑囊虫手术第三章&&& 脑包虫摘除术第四章&&& 脑型肺吸虫手术第五章&&& 脑血吸虫肉芽肿切除术第六章&&& 脑裂头蚴病手术第八篇&&& 颅骨疾病手术第一章&&& 概论第二章&&& 切除术第三章&&& 颅骨不良手术第四章&&& 颅骨上皮样囊肿切除术第五章&&& 颅骨海绵状畸形切除术第九篇&&& 颅神经疾病手术第一章&&& 概论第二章&&& 经颅视神经管狭窄减压术第三章&&& 经颅视神经肿瘤切除术第四章&&& 面肌抽搐茎乳子L乙醇注射第五章&&& 面肌抽搐茎乳子L热凝术第十篇&&& 的外科治疗第一章&&& 概论第二章&&& 脑皮质切除术第三章&&& 前颞叶切除术第四章&&& 选择性杏仁核一海马切除术第五章&&& 大脑半球切除术第十一篇& 立体定向手术第一章&&& 概论第二章&&& 锥体外系疾病的定向手术第三章&&& 精神疾病的定向手术第四章&&& 癫痫的定向手术第五章&&& 疼痛的定向手术第十二篇& 介入神经外科治疗第一章&&& 概论第二章&&& 血管内治疗应用的材料第三章&&& 脑动静脉畸形术第四章&&& 颈动脉一海绵窦瘘可脱性球囊&&& 栓塞来第五章&&& 硬脑膜动静脉瘘栓塞术第十三篇& 疼痛的外科治疗第一章&&& 概论第二章&&& 周围支乙醇注射第三章&&& 第四章&&& 眶上神经撕脱术第五章&&& 三叉神经痛微血管减压术第十四篇& 手术第一章&&& 概论第二章&&& 狭颅症颅缝再造术第三章&&& 颅裂、颅修补术第四章&&& 颅裂、枕部脑膜脑膨出修补术第五章&&& 脑室一腹腔分流术第十五篇& 椎管内肿瘤手术第一章&&& 概论第二章&&& 切除术第三章&&& 硬脊膜内髓外肿瘤切除术第四章&&& 脊髓髓内肿瘤切除术第五章&&& 椎管内上皮样囊肿切除术第十六篇& 脊髓损伤手术第一章&&& 概论第二章&&& 颈段脊髓损伤颅骨牵引术第三章&&& Clowa u。d法颈段脊髓损伤前路减&&& 压术第四章&&& Smith—Robinson法颈段脊髓损伤&&& 前路减压术第五章&&& Bailey—Badgley法颈段脊髓损伤&&& 前路减压术第十七篇& 手术第一章&&& 概论第二章&&& 后路颈椎间盘突出切除术第三章&&& 前路颈椎间盘突出切除术第四章&&& 经椎弓根入路胸椎间盘突出切&&& 除术第五章&&& 经胸胸椎间盘突出切除术第六章&&&切除术第十八篇&手术第一章&&& 概论第二章&&& 后路椎间子L切开术第三章&&& 前路椎间子L切开术第四章&&& Cloward法第五章&&& 洲廿卜Rd~insoni去颈惟f高前路减压术第十九篇& 脊柱脊髓先天性畸形手术第一章&&& 概论第二章&&& 脊柱裂脊膜膨出切除和修补术第三章&&& 脊髓脊膜膨出切除和修补术第四章&&& 手术第五章&&& 脊髓纵裂和双干脊髓的手术第六章&&& 腰骶部潜毛窦切除术第七章&&& 脊髓空洞症手术第二十篇& 椎管内血管畸形手术第一章&&& 概论第二章&&& 切除术第三章&&& 硬脊膜动静脉畸形(瘘)手术第四章&&& 脊髓海绵状畸形切除术第二十一篇椎管其他疾病手术第一章&&& 概论第二章&&& 硬脊膜外血肿清除术第三章&&& 第四章&&& 脊髓结核瘤手术第五章&&& 椎管内寄生虫病手术第六章&&& 骨化黄韧带切除术第七章&&& 腰椎狭窄手术第二十二篇交感神经疾病手术第一章&&& 概论第二章&&& 颈交感神经阻滞术第三章&&& 腰交感神经阻滞术第四章&&& 上胸交感神经切除术第五章&&& 腰交感神经切除术第二十三篇周围神经疾病手术第一章&&& 概论第二章&&& 周围神经损伤神经松解术第三章&&& 周围神经吻合、移位和术
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冠状位T1 IR（图7）提示弥漫性脑回增厚伴脑沟变浅
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半侧巨脑畸形是一种稀有的先个性疾病，患者自年少起即可呈现顽固性癫痫爆发。克日，AJNR杂志登载了如下一则经典病例报道。 病例1： 患儿8个月，自出生起呈现重复性、难治性癫痫
并可见右侧脑室突出伴右前角变直。
经常累及整个大脑半球， ，由于髓鞘产生变革导致了白质、皮质及深部灰质布局边界不明明，左放射冠和皮质脊髓束（弯箭头）处的纤维束数量和密度明明增加，AJNR杂志登载了如下一则经典病例报道，其形成是因为祖细胞异常增殖及正常后神经细胞凋亡紊乱连系所致， 临床特征：自年少即可呈现巨颅、发育迟缓、顽固性癫痫爆发的症状，自出生起呈现重复性、难治性癫痫爆发， 病例1： 患儿8个月，克日， 治疗： 抗惊厥药；大脑半球栓塞切除术，很少呈现大叶性或局灶性受累， 图5-7. 轴位T2WI图像（图5、6）提示右脑和右小脑半球扩大， 半侧巨脑畸形 半侧巨脑畸形是一种稀有的先个性疾病， 半侧巨脑畸形是一种稀有的先个性疾病，偶然累及小脑，冠状位T1 IR（图7）提示弥漫性脑回增厚伴脑沟变浅，6岁，右侧脑半球白质区域T2高信号提示髓鞘病变， 病例2： 患儿男性， 图1-4. 轴位CT扫描（图1）、轴位T1WI（图2）和轴位T2WI（图3）示左额叶脑回明明增宽增厚，难治性癫痫爆发伴左侧肢体乏力，回间沟变浅，DTI（图4）提示左侧扣带处纤维束（白色箭头）和左上枕额束（黄色箭头）密度和数量明明增加， 诊断： 1. 呈现多脑回、巨脑回、脑回融合和脑沟变浅等皮质不典范增生增厚征象； 2. 凡是侧脑室增大； 3. 侧脑室前角直而尖； 4. 髓鞘形成障碍或神经髓鞘形成不良引起白质T2加权信号多变性； 5. 皮质发育不良引起灰白质连系处恍惚； 6. 病变区域常呈现营养不良性钙化灶； 8.白质肥厚； 9. 葡萄糖代谢减退（50%的病例可呈现）； 辨别诊断： 结节性硬化症；神经胶质过多（Gliomatosis cerebrii）；对侧萎缩症（譬喻拉斯姆森脑炎、斯特奇-韦伯综合征、堤大卫杜夫-马松综合征）。
同侧侧脑室前角增大变形，。
患者自年少起即可呈现顽固性癫痫爆发。
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颈动脉狭窄和脑栓塞问答
颈动脉狭窄和脑栓塞问答脑卒中、脑中风、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、脑梗塞是一回事吗？答：不完全是一回事。脑卒中、脑中风是脑血管意外的总称，它包括出血性脑血管病和血管闭塞性脑血管病
颈动脉狭窄和脑栓塞问答
&&&&和脑栓塞问答&脑卒中、脑中风、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、脑梗塞是一回事吗？ &&&&答：不完全是一回事。脑卒中、脑中风是脑血管意外的总称，它包括出血性脑血管病和血管闭塞性脑血管病，这两种病都可以造成脑梗塞(脑组织坏死)。脑出血是出血性脑血管病的简称。血管闭塞性脑血管病则包括脑血栓形成、脑栓塞，脑血栓形成多是因为脑动脉本身硬化狭窄，在血液高凝时，局部凝血造成脑动脉阻塞的。脑栓塞则是脑外血中的气体、液体或固体漂浮物堵塞脑动脉造成的。 &&&&脑栓塞是脑血管病，和颈动脉狭窄有甚麽关系？ &&&&答：两根颈动脉为脑组织提供80%以上的供血。颈动脉狭窄除了可造成脑供血减少外，因狭窄部动脉硬化斑块可破碎、局部血栓形成脱落、斑块内出血而发生脑血管病。 &&&&这样发生的脑栓塞有多少？ &&&&答：发生的比例很高，脑血管病中75-90%是缺血性脑卒中。脑缺血、脑卒中60%是由颅外脑血管疾病引起的。Blaisdell总结动脉硬化33%位于颅内，38%位于颈动脉分叉，在美国，60岁以上的人颈的发病率为70%，约50%以上的缺血性脑卒中是颈动脉病变引起的。 &&&&我国老年人的发病率也这麽高吗？ &&&&答：我国的相关发病率目前还没有明确的统计资料。不过我们统计了1998年1月到2000年7月北京朝阳医院综合科收治的年龄40-89岁(平均68.3岁)的530例病人，所有病人住院后都无选择地进行了颈动脉彩超检查，其中男380例，女150例。结果显示：60岁以上有颈动脉硬化的为57.14%。动脉粥样硬化狭窄达50%以上的有42例，占7.92%。其中，50-59岁占6.67%；60-69岁占7.59%；70-89岁占9.03%。50岁以上狭窄在70%以上的共有17例，占3.4%。颈动脉硬化、狭窄特别是狭窄70%以上在50-59岁人群中常见,占4.4%,60-69岁占4.1%,70-79岁占3.3%。 &&&&得了颈动脉狭窄就会得脑栓塞吗？ &&&&答：当然不是。不过得了颈动脉狭窄就容易得脑栓塞。有颈动脉狭窄时会有脑栓塞的风险，特别是在狭窄严重时&无症状狭窄>80%&在6个月内35%的人发生了卒中、TIA或闭塞&无症状狭窄>75%&每年有神经系统症状发作的为18%，完全卒中的为5%&完全卒中却无发作前症状的是3%。&有TIA症状的病人&第一年的卒中风险至少有10%，其后大约是每年6%，3年后渐恶化。&卒中恢复期病人&卒中侧颈内动脉有明显狭窄则是不稳定的，卒中复发率约为每年9%，若伴TIA的病人3年后这一比例也不会减少 &&&&怎麽样知道自己得了颈动脉狭窄？ &&&&答：很多人都不知道。因为多数人没有甚麽不舒服。也有不少人有颈动脉狭窄的症状。 &&&&颈动脉狭窄有那些症状？ &&&&答：&小卒中症状(TIA)——最典型的症状，表现为： &&&&*&常突然发作，头昏目眩；一侧眼暂时性发黑； &&&&*&一侧胳膊、腿发麻无力； &&&&*&说话不清等。&这种症状出现可仅数分钟，也可数小时，但在24小时内完全消失，这就是人们常说的“小中风”或“脑血管痉挛”。 &&&&患者还可表现为较长时间的或永久性的神经系统损害——脑卒中，这些非常可能是由颈动脉狭窄引起的。&一些严重颈动脉狭窄病人可以表现为头晕、眼花、记忆力减退等脑缺血症状。&还有很多病人没有明显症状，但多是50岁以上，常有高血压、糖尿病、动脉硬化(如冠心病、肢体缺血等) &&&&治疗颈动脉狭窄病人可以预防脑栓塞吗？ &&&&答：治疗颈动脉狭窄可以明显减少脑栓塞&NASCET(北美有症状颈动脉内膜切除实验)、欧洲颈动脉外科实验(ECST)、无症状颈动脉硬化研究(ACAS)显示：&通过颈可明显减少狭窄程度超过50%的患者的卒中发病率&狭窄为70%-99%的病人药物预防加CEA治疗效果最好&随访24个月，药物组一侧卒中率为26%，同时接受手术的是9%。
脑栓塞诊断依据
　　1.起病急； 　　2.有或颈部动脉重度粥样硬化等栓子来源或／及身体其他部位（视网膜、肾、脾）栓塞的证据； 　　3.突然出现、很快达高峰的对侧偏瘫（程度严重）、偏侧麻木（感觉丧失）、同向偏盲、失语、失用症、眩晕、复视、眼球运动麻痹、共济失调、交叉瘫、瞳孔异常、四肢瘫痪、进食吞咽困难、意识障碍等脑动脉闭塞性综合症。 　　4.颅脑ＣＴ检查阳性或符合血管分布的单或多部位脑组织低密度或颅脑核磁共振检查见符合血管分布的缺血或水肿性病灶。 　　病史及症状：多有心脏病史，或以往可有脑栓塞史，突然发病，无先兆，常见症状为偏瘫或单瘫、癫痫发作、感觉障碍和失语，有时可迅速昏迷和出现急性颅内压增高症状。病史询问应注意起病的急缓，主要症状，有无类似发作病史及其它系统疾病史。
脑栓塞辅助检查及鉴别
&&& 辅助检查：1.体格检查时要注意确定有无心脏疾病、高血压、、感染等引起脑血管闭塞性疾病；详细的神经系统检查有助于闭塞血管的定位； 2.颅脑ＣＴ检查以便确诊并对梗塞部位、范围作出准确判断；于起病在２４-４８小时以内、ＣＴ检查正常的病人可选择颅脑核磁共振成像（ＭＲＩ）检查，其可较早地、更为准确的显示脑梗塞及脑水肿的部位、范围，并有助于脑梗塞的病因诊断； 3.正电子发射电子脑Ｘ线断层扫描（ＥＣＴ）、脑血管多普勒超声波检查以t解不同脑血管的血流情况及局部血管壁变化情况。颅脑核（ＭＲＡ）和数位减影血管造影（DSA）有助于阻塞血管的定位诊断及病因诊断； 4.三大常规、肝肾功能检查以便t解患者其他脏器的功能情况； 5.心电图、超声心动图、血脂、血细菌培养、血液学检查等以便病因诊断和治疗。 &&&&&& &鉴别：应注意与脑出血鉴别；昏迷者须排除可引起昏迷的其它全身性或颅内疾病；与其它原因所致的症状性癫痫鉴别。
心源性脑栓塞有哪些临床表现？
&&& 在所有脑卒中的发病中，以脑栓塞的发病最快，常在数秒钟内症状即达到高峰。尽管心源性栓子的表现及发病机制不完全相同，心脏损害的临床表现也多种多样，但一旦脱落进入脑循环，其临床表现则取决于栓塞血管所支配区域的功能缺损程度。当栓子进入脑循环后，有时散落成许多碎片进入脑动脉的一些分支，可导致全脑一过性缺血，出现一过性意识障碍，甚至抽搐发作。但多数栓子均较小，很快通向远端而症状缓解。如较大栓子栓塞某一血管，则会出现相应的临床症状。如果脱落的栓子较大，栓塞颈内动脉，或大脑中动脉主干，则将出现严重的大脑半球缺血症状。多数栓子均较小，常常栓塞大脑中动脉的远端分支而出现相应的临床症状，如单瘫、轻偏瘫、失语等局灶体征。当微栓子脱落进入脑内则常表现TIA症状。 &&& 当栓子进入椎-基底动脉系统，有时停留在椎动脉加入基底动脉之前，则将出现延髓背外侧受损的症状；有时进入基底动脉上部分支，或到达基底动脉顶端，患者常出现昏迷，四肢瘫痪。如造成双侧大脑后动脉缺血则发生双侧枕叶梗死，表现为双侧“皮质盲”。如栓子进入一侧或双侧大脑后动脉，则将导致单侧或双侧同向性偏盲。当栓子栓塞大脑后动脉的颞叶分支或小的深穿支，则可出现颞叶内侧面、丘脑及丘脑下部的症状。有文献报道，当栓子途经基底动脉到达顶端的过程中造成基底动脉小分支的缺血，临床可出现头昏、眩晕、复视、呐吃等一过性症状。 &&& 心源性脑栓塞容易复发，据统计约10％～20％在10天内复发，但很少3天内复发。由于心源性脑栓塞的原因较复杂，因此脑栓塞的复发率很难控制。如能及早进行有效的治疗，将有助于预防复发。 &&& 如脑栓塞发生后病情已趋向稳定，突然意识障碍加重，或肢体瘫痪又加重，常提示“出血性梗死”的可能，可进行头颅CT扫描帮助诊断。 &&& 临床表现除以上描述的脑部症状以外，常常伴有心房纤颤及其他心功能不全的症状，应进行详细检查。
脑栓塞与脑血栓、脑梗塞之间的关系
&&& 1、脑血栓（血栓性脑梗塞）&&& 又名脑血栓形成，属于脑梗塞的一种。是由于脑动脉粥样硬化，使血管内腔逐渐狭窄乃至完全闭塞所引起的疾病。由于脑血管内有血栓形成，使局部脑组织供血不足，进一步软化、坏死。根据脑内血栓形成的部位不同，症状亦不同。脑血栓是中风发病率最高的，占全部中风病例的半数以上，多发生在55-65岁的中老年人身上，男性多于女性。多在安静状态下发病。初期可有肢体麻木、无力、头晕、头痛等表现，2-3日内可出现半侧肢体失灵、失语、意识障碍、昏迷等情况，严重者造成死亡。脑血栓与脑出血的临床症状有许多相似之处，极易混淆，但治疗方案截然相反，前者需溶血，后者需凝血。脑血栓预后比脑出血要好，但一部分病人也会留有偏瘫等后遗症。&&& 2、脑栓塞（栓塞性脑梗塞）&&& 脑栓塞与脑血栓的差异很大。它的原发病不在脑内，而是身体其他部位（多为心脏与四肢血管）形成的“栓子”进入血管后，流入脑动脉血管，堵塞了管腔，从而发生脑栓塞，使脑组织局部发生缺血、软化，引起与脑血栓形成的相同后果。什么是“栓子”呢？有血凝块、脂肪、空气、心脏瓣膜上的赘生物等。脑栓塞发病率也很高，发病年龄以20-40岁的中青年为多。它起病急，多无先兆，症状和脑血栓形成相似，有头痛、呕吐、意识不清、偏瘫等症状。病人如有风湿性心脏病、心房纤颤、亚急性等疾病史，患脑栓塞的可能性比其他人要多。&&& 3、脑腔梗（腔隙性脑梗塞）&&& 腔隙性脑梗塞是脑梗塞的一种特殊类型，是在高血压、动脉梗化的基础上，脑深部的微小动脉发生闭塞，引起脑组织缺血性软化病变。其病变范围一般为2-20毫米，其中以2-4毫米者最为多见。临床上患者多无明显症状，约有3/4的患者无病灶性神经损害症状，或仅有轻微、记忆力下降、轻度头痛头昏、眩晕、反应迟钝等症状。该病的诊断主要为CT或MRI检查。而多发性的腔隙性脑梗塞，可影响脑功能，导致智力进行性衰退，最后导致脑血管性痴呆。防治腔隙性脑梗塞应采取以下措施：1、高血压患者应长期药物治疗，定期测血压，使血压控制在正常范围；2、糖尿病患者要严格控制饮食，坚持降糖治疗，使血糖控制在正常范围，糖尿病患者血压应控制在≤130/85mmHg；3、高血脂患者应进行降脂治疗；4、定期进行血液流变学检查，血粘稠度过高者，需口服小剂量阿司匹林；5、定期心脏检查，特别注意心功能变化及心律失常，改善心脏供血，防治冠心病；6、对突发头痛、头昏、眩晕、记忆力力减退、反应迟钝、遗忘、视物不清、面部发麻等症状，应提高警惕，尽早到医院做头颅CT，以便早发现早治疗；7、大复方道地取材，具有活血化瘀、芳香开窍，降脂抗凝功效的现代中药，对腔隙性脑梗塞发病诱因有综合的防治作用，坚持服用在改善症状的同时，能防止复发。&&& 4、多发性脑梗塞&&& 多发性脑梗塞是指脑内有多个缺血性软化梗塞灶而言，又称为多发性脑软化。除常见的瘫痪、感觉与语言障碍外，还可能出现痴呆。医生们就将这种痴呆称为多梗塞性痴呆(即动脉硬化性痴呆)。多发性脑梗塞好发于50-60岁的男性，高血压以及动脉硬化是主要病因。本病的病灶越多，痴呆的发生率越高，双侧梗塞较单侧容易发生痴呆。所以，应该积极预防脑梗塞的复发。&&& 5、(TIA)，俗称小中风&&& 不少脑梗塞发病前短时间内出现过一侧肢体无力或麻木症状，伴有突然说话不利或吐字不清。但由于上述症状常在数分钟内消失，头部CT检查正常而不易引起重视。其实，这是微小脑血栓引起的短暂性脑缺血发作，医学上称为小中风。约有一半小中风病人在5年内会发生偏瘫，因此必须高度重视小中风，及早就诊防治。短暂性脑缺血发作的病理基础也是在脑血管动脉硬化的基础上发生的，只不过病变程度轻一些，脑组织缺血时间短暂而已。它多发生在有动脉硬化或高血压病史的老年人身上，小中风的表现与中风先兆症状相同，主要表现是手中物品突然落地、偏瘫、偏看、偏身感觉障碍、单眼视力障碍、头痛眩晕、耳鸣及吞咽困难、语言不利等。小中风与中风先兆的区别在于：症状很快消失，持续数分钟至1小时，最长不超过24小时，小中风一般在24小时内恢复正常。如果检查小中风病人的脑组织，会发现没有脑细胞死亡。小中风过后，病人的脑细胞应该完全正常。如果超过24小时，病人就会出现脑细胞死亡，这时就是脑梗塞了。小中风的防治药物应是抗血小板聚集类西药和降脂抗凝类中药的合理并用。
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