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原发性血小板增多症
原发性血小板增多症
essential thrombocythemia
原发性血小板增多症
【概述】概述：(primary thrombocytosis，PT)是指外周血液中血小板数量超过正常血小板计数的上限400×109/L。主要的病理生理原因：&&&&①克隆性，包括和其他骨髓增殖性疾病；&&&&②反应性或继发性，发生在、、、手术后、药物、某些生理因素或其他原因；&&&&③家族性或遗传性。时血小板常显著增多，可有血小板功能和，易引起和。治疗仍有待解决。化疗可以降低血小板计数，用于发生过或以及存在发生和危险的病人。降低血小板的常用药物有羟基脲、anagrelide(氯咪喹酮)和Ω-干扰素。可使用抗血小板药物。患者血小板轻度或中度增多，血小板形态和功能一般正常，通常不发生和，一般不需要治疗。 &&& 是一组相对慢性的骨髓增殖性疾病的一种，也称为性、真性或。与其他骨髓增殖性疾病相似，此病为多能造血干细胞克隆疾病。特征为骨髓中巨核细胞异常增生，血小板计数显著升高。主要临床表现为和倾向。&&&&为造血干细胞克隆性疾病， 约5O%～7O%患者有JAK2V617F基因突变。也称为。&&& (primary thrombocythemia，PT)是的一种，亦称为&&或&真性血小板增多症&，为多能干细胞克隆性疾病。其特征为血小板数量异常增多并可伴有功能异常，骨髓中巨核细胞过度增生。临床主要表现为和，常见。&&& 骨髓增生性疾病(myeloproliferative diseases，MPD)是一类以一系或多系髓系细胞(包括红系、粒系和巨核系)增殖为主要特征的克隆性造血干细胞疾病。其特点是骨髓有核细胞增多，增殖的细胞可向终末分化成熟，多不伴。外周血一种或多种血细胞质和量的异常，可伴有肝、、等临床表现。后期出现、骨髓衰竭及转化为。根据2001年WHO分型标准，MPD可分为经典MPD和不典型MPD两大类。包括(chronic myeloid leukemia，CML)、(polycythemia vera，PV)、(essential thrombocythemia，ET)、(idiopathic mylofibrosis，IMF)均归于经典MPD；而不典型MPD则主要包括慢性粒单细胞(CMML)、青少年粒单细胞(JMML)、(CNL)、系统性肥大细胞疾病(SMCD)、慢性嗜酸粒细胞／高嗜酸粒细胞综合征(CEL／HES)及未分类的骨髓增生性疾病(UMPD)等。&&& 本组疾病的发病、临床表现、病情转归有某些共同特征：&&& &&&&①病变发生在多能造血干细胞。&&& &&&&②各病以骨髓某系细胞恶性增殖为主，同时均有不同程度累及其他造血细胞的表现。&&& &&&&③各病症之间可共同存在或相互转化，如PV可转变为MF。&&& &&&&④细胞增生还可发生于脾、肝、等髓外组织，即髓外化生。&&& MPD中除CML具有特征性的Ph染色体和BCR-ABL融合基因以外，CML外的其余各亚型发病机制尚不清楚，仅10%～15%的病例存在细胞遗传学异常，且均无特征性的染色体改变。但最近国际上多个不同国家的研究小组几乎在同一时间即2005年3月至5月间在高影响因子杂志上报道了BCR／ABL阴性MPD包括PV、ET、IMF等三类疾病中的JAl&2基因点突变 即JAK2基因编码序列第617位氨基酸的第一位碱基发生G&T点突变，导致其编码的缬氨酸变为苯丙氨酸(表示为JAK2 V617F)。这是继BCR／ABL之后MPD发病机制研究的又一重要进展。&&& JAK2 V617F点突变，一种JAK2酪氨酸激酶基因获得功能性的体细胞突变，发生在几乎所有的PV患者，同样也发生在部分其他髓性疾患。突变发生率在ET及MF疾病中大约为50%，不典型MPD的一些特定亚型中约为20%，(myelodysplasticsyndrome，MDS)或(acute myeloid leukemia，AML)中小于3%，CML则为0。由此，这一新的分子生物学依据将PV、ET和MF归入单独的MPD类别(即经典的BCR／ABL阴性MPD)，区别于CML、MDS和不典型MPD。迄今为止，JAK2V617F尚未见于反应性骨髓增生性疾病、疾病或实体瘤。因此，JAK2V617F的出现强烈提示了潜在的MPD。也可考虑以JAK2V617F作为PV、ET、难以解释的白细胞增多、MF或腹部的实验室检验指标。&&& 本部分主要介绍经典MPD中的CML、MF、PV和ET，以及不典型MPD中的CEL／HES。&&& (essential thrombocythemia，ET)亦称、，为多能干细胞克隆性疾病。其特征是血小板水平显著持续性增多而功能异常，骨髓中巨核细胞过度增殖，伴有及，脾常肿大。本病较少见，好发于中老年人，女性略多于男性。&&& ET的病变发生在多能造血干细胞水平。由于多能造血干细胞的异常，导致骨髓中巨核细胞持续增殖，血小板生成增多，加之血小板的寿命大多正常，因此血小板明显增高。&&& 近年来大规模的研究发现，约50％ 的ET是多克隆而并非是单克隆血细胞增殖，因此，目前认为ET是一类异质性的疾病。分子学研究发现ET具有一系列的分子特征：血浆血小板生成素(thrombopoietin，TPO)水平正常或升高，血小板及巨核细胞表面TPO受体(c-Mp1)和TPO受体基因(c-Mpl mRNA)水平显著降低，TPO-非依赖的巨核细胞集落生长，抗凋亡蛋白(Bcl-XL)表达失调等。约50％的ET患者可检测到类似PV的生物学特点：EPO受体基因(PRV-1 mRNA)水平升高，EPO-非依赖红细胞集落(EECs)生长等，进一步的研究发现这些患者将在2～45个月后发展成PV，并易并发。而无上述特点的患者的病程则相对稳定，并且是多克隆性血细胞增殖的。PRV-1 mRNA的分析也提示ET患者中存在着异质性。与IMF类似的是，虽然JAK2 V617F突变可见于部分ET患者，但其是否为ET始动性的分子致病机制抑或只是疾病进展过程中出现的附加异常，以及其与疾病诊断和预后的关系尚有待进一步明确。诊断思路&&& &&&&(一)病史要点&&& 发病情况和症状如下：&&& &&&&(I)一般症状：起病隐匿，表现多不一致。轻者除疲劳，乏力外，无其他症状。偶尔发现血小板增多或而被确诊。&&& (2)：本病大多因就诊而发现。常呈发作性，间歇期较长。主要与血小板功能缺陷有关，如血小板黏附及聚集功能减退，释放功能异常等。此外，微循环中的小及继发的纤溶亢进亦可增加。&&& (3)血栓和栓塞：本病由于血小板极度增多，部分患者血小板黏附性增高可致动脉或静脉内。好发于脾、肝、肠系膜静脉和下肢静脉、腋动脉、颅内及肢端动脉，常引起相应的症状，下肢脱落可并发致死性肺梗死。和血栓为本病主要并发症与决定治疗方法的主要依据。20％可有无症状，导致。本病禁忌行摘脾手术，因手术后血小板进一步显著增加可导致血栓栓塞并发症，危及生命。此外，一般手术亦可刺激血小板升高，亦应慎重考虑。西方国家报道和血栓的发生率在20％以上，而我国和日本远低于此。无并发症患者自然寿命与正常人相似，故有人将本病看成一种良性克隆性疾病。&&& &&&&(二)查体要点&&& 1．表现 以牙龈、、、常见。少数因创伤和手术中止血困难得以发现。&&& 2． 50％～80％患者有，多为中度，少见。约半数患者肝轻度肿大，一般无肿大。
【临床表现】临床表现：病程缓慢，许多患者长期无症状，自动血细胞检查仪器的使用使诊断无症状病例的机会增多。本病的主要临床表现为和。与其他骨髓增殖性疾病不同，、多汗、等非常少见。约40%以上患者仅发现，一般为轻度或中等度肿大。可发生和。肿大罕见。可为自发性，也可因外伤或手术引起。自发性以鼻、口腔和胃肠道黏膜多见。泌尿道、呼吸道等部位也可有。偶有发生，可引起死亡。此病症状一般不严重，但严重外伤或手术后的可能危及生命。阿司匹林或其他抗炎药物可引起或加重。 在老年患者中易见到，年轻患者中较少见。动脉和静脉均可发生，但动脉更多见。脑血管、脾血管、肠系膜血管和指、趾血管为好发部位。一般发生在小血管，但也可发生在大血管。手指或脚趾血管阻塞可出现局部、灼烧感、红肿和，可发展成青紫或坏死。脑血管常引起症状，暂时性、、、、、等常见，脑血管意外也有发生。习惯性和也有报道。较少见。起病缓慢， 可有、。以，， 或为主要临床表现。
&病因和发病机制
【病原和发病机制】发病机制：克隆本质的建立是因为在一个此病女性病例的红细胞系中发现葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)的一个同工酶，表现为G-6-PD两种类型—A―和—B―的杂合子。在另一个患者的红系和粒系祖细胞中也发现了同样的异常。本病主要表型表达在巨核-血小板系的原因不明，可能与异常克隆对巨核-血小板系的调节因子存在优势反应有关，也可能突变发生在分化主要倾向于巨核-血小板系的多能干细胞。组织学检查和巨核细胞体外培养表明，本病骨髓中巨核细胞祖细胞的异常扩增。患者骨髓和血液体外培养巨核细胞克隆形成单位(CFU-MEG)比正常人或对照明显增多，可伴有CFU-MEG克隆大小的异常和核的核内复制，在无外源生长因子加入时也常有CFU-MEG的生长。少数病例也伴有粒-集落形成单位和红细胞集落形成单位的增多。 &&& 当巨核细胞数、平均巨核细胞容量均增高。血小板生成可达正常速率的15倍。血小板寿命通常正常，少数病例缩短可能系脾破坏血小板所致。血小板大量增多导致和的机制并不肯定。一般认为血小板功能的异常是的主要原因，部分患者凝血因子减少可能为原因之一。血小板数量的显著增多导致高聚集性。血小板内在缺陷表现为血小板内5-羟色胺降低、血小板黏附功能降低、ADP和肾上腺素诱导的血小板聚集功能降低等。本病巨核细胞增殖不仅在骨髓内，而且可累及骨髓外组织，肝、脾等组织内可出现巨核细胞系为主的增生灶。由于恶性程度较低，增长速度较慢，肝、脾常呈中等度肿大。至今未发现与此病有关的外部致病因素。【病因】病因：是由单个异常多能干细胞克隆性增殖引起的疾病。致病巨核细胞数,平均巨核细胞数容量增多,血小板生或可达正常速率的15倍。
【流行病学】流行病学：发病率仍不很清楚，据Silverstein的估计为每年10/100万，约为的1/4。此病多见于中年以上的成年人，偶有儿童病例。由于血液自动分析仪的使用，无症状的病例也可得到诊断，青年中的病例也增多。此病无性别分布差别。
【实验检查】实验室检查： 1.外周血
超过600×109/L，多数患者超过1000×109/L，曾有病例达到14000×109/L,，血小板常有：巨大血小板、形态奇特的血小板、染色淡蓝的血小板，以及颗粒减少的血小板均可见到。血小板平均容量增加。巨核细胞碎片也可出现在血涂片中。红细胞通常正常，慢性失血病例可呈小细胞低色素性贫血。存在脾萎缩时，可出现豪-周小体、和畸形红细胞。可有轻度贫血，很少低于100g/L。有些患者可以升高，但红细胞容量正常。白细胞计数常增高，通常在(15ｖ40)×109/L。偶可见中性中幼粒细胞和晚幼粒细胞。碱性磷酸酶积分一般正常，偶有降低或增加。 2.骨髓象
增生活跃或明显活跃，巨核细胞系明显增多，原始和幼稚巨核细胞均增加。以后者为著。巨核细胞可成丛出现，血小板常大量聚集成堆。大多数患者无细胞遗传学的异常，有些病例出现异常染色体。若出现Ph染色体或bcr/abl融合基因则为慢性粒细胞，这些已报道的病例虽然不具有慢性粒细胞白细胞显著增多和其他特点，但病程的发展更倾向于慢性粒细胞，大多数病例死于加速期或急性变。 3.
一般正常，有时轻度缩短。血小板功能可能降低，尤其肾上腺素诱导的血小板聚集更明显。也可以出现血小板聚集功能增强而发生自发性聚集。 4.其他
可以正常或轻度延长。凝血检查常正常。有些病例血浆von Willebrand因子水平降低或亚单位结构异常。其他血小板缺陷有致密体数减少和其内容物ADP、ATP和的降低(获得性贮存池病)、Ω-肾上腺素能受体降低、膜凝血活性受损，环氧化酶活性降低、膜糖蛋白异常、Fc受体增强、前列腺素D2受体降低等均有报道。但这些缺陷并没有被证明与止血并发症间的联系。 酸和维生素B12常增高。部分患者出现假高钾血症与大量血小板破坏释放钾有关。&&&&(一)血液血小板()×109／L，涂片中血小板聚集成堆，大小不一，偶见巨核细胞碎片。聚集试验中血小板对胶原、ADP及花生四烯酸诱导的聚集反应下降，对肾上腺素的反应消失是本病的特征之一。白细胞增多(10～30)×109／L之间， 碱性磷酸酶活性增高。如半固体细胞培养有自发性CFU-Meg形成，则有利本病的诊断。&&&&(二)骨髓象各系明显增生，以巨核细胞和血小板增生为主。
【辅助检查】其他辅助检查：根据病情、临床表现、症状、选择做心电图、B超、X线、CT、MRI、生化、肝、肾。&&& 1．血常规及外周血细胞形态 血小板多在()&109／L，涂片可见聚集成堆，大小不一，有畸形和巨大血小板，偶见巨核细胞碎片。白细胞增多，常在(10～30)&109／L之间。部分有嗜酸和嗜碱粒细胞增高。可有中、晚幼稚粒细胞。NAP活性增高。和一般正常或轻度增高。&&& 2．骨髓涂片 各系细胞均明显增生，以巨核细胞增生为主。原始及幼巨核细胞均增多，并有大量血小板形成。&&& 3．骨髓活检 伴轻至中度纤维组织增多，巨核细胞很少有异型性表现。&&& 4．血小板及凝血功能试验 多数患者血小板黏附率降低，ADP诱发的血小板聚集功能异常，血小板因子&&&&Ⅲ有效性降低。凝血检查一般正常。少数患者呈高凝状态。、凝血酶原消耗试验及血块回缩等可不正常。&&& 5．细胞和检查 细胞遗传学检查结果不一。可出现异常核型，但发生频率均较低。有认为21q-可能是本病染色体畸变的一个重要特征。50％的ET患者存在JAK2 V617F点突变。JAK2 V617F阳性的ET常存在PRV-1的超表达、EECs的形成等。
【诊断要点】诊断：无原因的血小板显著增多应考虑本病，排除其他骨髓增殖性疾病和后即可诊断。Mushy等提出的诊断标准可供参考：&&&&①在600×109/L以上；&&&&②?130g/L或红细胞容量正常(男＜36ml/kg，女＜32ml/kg)；&&&&③骨髓正常或铁剂试验治疗无效(铁剂治疗1个月上升＜10g/L)；&&&&④无Ph染色体；&&&&⑤骨髓病理检查无胶原纤维，或无、幼稚粒细胞和红细胞反应时胶原纤维小于活检面积的1/3；&&&&⑥无反应性血小板增多症。 &&& 1.诊断标准和依据 &&& (1)临床表现：可有、脾脏肿大、引起的症状和体征。 &&& (2)实验室检查： && &&&&&①＞1000×109/L。 &&& &&&&②血片中血小板成堆，有巨大血小板。 &&& &&&&③骨髓增生活跃或以上，或巨核细胞增多、体大、胞质丰富。 &&& &&&&④白细胞计数和增加。 &&& &&&&⑤血小板肾上腺素和胶原的聚集反应可减低。 &&& 凡临床符合，血小板＞1000×109/L，可除外其他骨髓增生性疾病和者，即可诊断为。 &&& 2.诊断评析& 相当一部分本病患者无症状，因血常规检查发现血小板增多或时发现进而发现血小板增多被确诊。可见增高是诊断本病的基本条件。以往曾将诊断本病的设定为＞600×109/L，但后来发现此值与有较大重叠，故现在广泛认可的标准是＞1000×109/L。但临床上确有血小板持续在(600ｖ1000)×109/L而无继发因素可寻者，有些患者在此范围内已发生栓塞。因此，并非诊断本病的绝对标准，还应根据继发因素、临床表现及实验室检查综合考虑。也就是说，必须排除才能确诊本病。&&&&血小板持续大于600×109／L，骨髓以巨核系增生为主。能除外，与其他骨髓增生性疾病者，即可诊断本病。见于慢性疾病、急性恢复期、、大量后、脾切除术后或使用肾上腺素后。骨髓增生性疾病包括，，慢性。
&诊断与鉴别诊断
【鉴别诊断】鉴别诊断：本病与其他骨髓增殖性疾病的鉴别：在和红细胞容量增高时易于鉴别，在缺铁时血容量增高不明显而血小板显著升高时可用铁剂治疗使典型的特征出现。伴有血小板显著增多时有时不易与本病鉴别，但Ph染色体或bcr/abl融合基因的检查足以区别。显著、存在典型的，血涂片出现幼稚粒细胞和幼稚红细胞，骨髓病理存在广泛胶原纤维。骨髓增殖性疾病存在特征性区别，鉴别不难，偶尔有些病例表现为难以鉴别的—重叠―综合征。 &&& 本病需排除，鉴别要点见表1。 &&& 1．多继发于脾切除术后、、急性失血后、慢性或急性、性疾病等。&&& 2．其他MPD 鉴别要点见表23-5。诊断步骤&&& 对血小板增多患者诊断第一步排除反应性血小板增多症和铁缺乏。第二步检查骨髓细胞形态学，组织学，细胞遗传学BCR／ABL筛选及JAK2 V617F筛选，BCR／ABL阳性即为CML，BCR／ABL阴性者再根据l临床病史、骨髓组织学和JAK2 V617F做出诊断。诊断流程见图23-7。
【预防】预防：服用小剂量肠溶阿司匹林，可降低血小板及血小板的聚集。
【治疗方案及原则】治疗：对无症状的是否采用降低的治疗仍有争论。一般而言，很少有证据表明长期降血小板治疗能改善无症状患者的预后。与预防性降血小板治疗无症状患者以防止止血并发症发生存在争论的情况相反，对有或的患者降低血小板可以改善症状已有共识。患者有指、趾微血管缺血或脑血管缺血症状时，应积极进行降血小板治疗。目标为降低巨核细胞增殖和血小板的生成。&&& 1.急性有危险的或血栓患者可用血细胞分离仪单采血小板& 此法降低血小板是短时的其后会出现反跳，需与骨髓抑制剂协同使用。32P和烷化剂如苯(马尔法兰)、(马利兰)、、（苯丙酸）等以往使用较多，现在倾向于放弃使用，因其有致的可能。&&& 2.的治疗& 非烷化剂骨髓抑制剂，对本病有很好的疗效。开始剂量每天10ｖ30mg/kg。因可引起快速骨髓抑制，开始7天内应检查血细胞计数并在以后监控。维持剂量需个体化，根据血细胞计数调整用药剂量。约80%患者在8周内可使血小板降至500×109/L以下，并可长期控制血小板数。&&& 的骨髓抑制作用较轻，可通过调整用药量避免严重的骨髓抑制。一些病人有轻度的反应，有的病人可出现口腔黏膜溃疡。与其他药物可以提高的发生相似，也有提高发生的副作用。在治疗的病人中，发生的急性粒细胞和很大比例呈染色体17P缺失和其他17P-综合征的特征。&&& 3.（氯咪喹酮）对降低非常有效，现已是一线治疗药物之一。它能通过抑制骨髓巨核细胞成熟而降低血小板。开始剂量0.5mg，4次/d，或1mg，2次/d。控制血小板需要的剂量一般成人2.0ｖ3.0mg/d。约11天可降低一半。此药不影响白细胞计数，少数病人可发生血容量轻度降低。病人服药期间可以控制得很好，但停药后大多数病人迅速上升。副作用有神经和消化道症状、及体液潴留。&&& 4.重组Ω-& 为治疗本病的有效药物，可抑制异常巨核细胞克隆的分化，降低巨核细胞的大小和倍增。大多数患者用于扰素治疗1个月，可降至正常或接近正常范围。开始剂量皮下注射， 300万U/d，血小板接近正常后根据个体的治疗反应和耐受性调整剂量，以后可用较小剂量每周3次皮下注射维持多年。停止使用后血小板可增多、复发。主要为流感样副作用，可有、酸痛等，减少剂量或解热止痛药可减轻或缓解。治疗可伴有白细胞计数下降。&&& 5.：是有效的辅助治疗药物，对指、趾缺血和脑血管缺血症状特别有效。缺点是在有些患者可引起严重，使显著延长。因而使用时需慎重。&&&&&&&&(一)血小板单采术(plateIetpheresis)可迅速减少血小板量， 常用于妊娠、手术前准备以及骨髓抑制药不能奏效时。每次循环血量约为患者的1．5倍血容量，连续3天， 每天一次。&&&&(二)骨髓抑制药年轻无血栓及者， 不一定需用骨髓抑制药。血小板大于1000×109／L，有反复血栓及的老年患者应积极治疗。每日15mg／kg，可长期间歇用药。 、32P效果佳，但有引起继发性的危险， 现已少用。&&&&(三)α用法参阅。&&&&(四)抗凝治疗等有对抗血小板自发凝集的作用。&&& 治疗的目的是减少血小板以控制和预防、和栓塞。&&& 1．骨髓抑制剂 为本症主要治疗措施，目的是破坏异常的巨核细胞。使血循环中的血小板数正常或接近正常。目前，用于治疗ET的细胞毒药物首选，也可应用或等。血小板在1000&109／L以上者，可用15mg／(kg&d)、4～8mg／d、100～200mg／d等，需3～4周或更长时间以获缓解。血小板再度增多时可重复使用。&&& 2．放射性核素 32P为治疗本病的重要手段。效果佳，见效快。可口服或静脉注射，首次剂量为(11．1～14．8)&107Bq，必要时3个月后重复给药。适用于老年患者。&&& 3．IFN-& IFN-&仅对人巨核细胞前体细胞有抗增殖作用，故对本病亦有效。但停药后易复发。剂量为300万～500万U／次，皮下注射，一周3次。&&& 4．血小板单采术(plateletpheresis) 可迅速减少血小板量，改善状态。在紧急情况下(手术前、伴急性的老年患者、分娩前及骨髓抑制药不能奏效时)采用。据病情和需要决定血小板置换次数和间隔期。一般临床多与并用。&&& 5．和血栓、栓塞的治疗 以继发于者较多。可选用抗血小板黏附和聚集的药物(如、)能改善倾向。如发生或栓塞，可用纤溶激活剂治疗。&&& 6． 为quinazolin衍生物imidazoquinazolin，能特异性干扰巨核细胞成熟分化，抑制血小板产生，可作为一线用药。主要经肾排泄。有效剂量为2～3mg／(kg&d)，口服，6～10天开始生效。副作用主要有、、、液体潴留、贫血，少见者有充血性、、头晕、恶心、、肺纤维化等。充血性者、孕妇禁用。&&& 7．危险度分层治疗 近年来随着大规模的临床研究，危险度分层治疗的方案也在逐步完善(表23-6)。在低危组患者中，血栓栓塞发生率很低，细胞毒药物治疗无益于患者，绝大多数学者不主张使用。尽管低剂量的治疗可缓解血管运动性症状，但是它是否能够预防低危组患者的尚未有定论。而当ET患者血小板数量大于1500&109／L时，常有明显倾向，不宜用低剂量治疗。对于中危组的患者是否适用于细胞毒药物治疗是有争议的。一般来讲，中危组的育龄女性和孕妇禁用细胞毒药物治疗，可以应用IFN-&仅治疗；而对于其他血小板数量大1500&109／L的中危组患者，细胞毒药物的治疗可以降低血栓和发生率。对高危组ET患者建议在细胞毒药物治疗的同时可以加低剂量治疗，能更有效地防止血栓的发生。对于高危组的育龄女性和孕妇来说，IFN-&仅是目前的最佳选择。
【并发症】并发症：最常见的并发症为，而出现和、、严重者可危及生命。
&病程和预后
【预后】预后：主要死亡原因为重要器官的严重和。一些病例可转化为、或，并可转为。32P或烷化剂等化疗药物治疗可能增加向转化。病人的生存曲线与年龄相同的正常人群相似，一般病人预后良好。&&&&进展缓慢， 多年保持良性过程。约10%的患者有可能转化为其他类型的骨髓增生性疾病。&&& 根据血小板增多的程度，病程不一。大多数病例进展缓慢，其中部分病例临床呈良性过程。中位生存期常在10～15年以上。有反复或者，预后较差，是本病主要致死的原因。少数患者转化成其他MPD。
&最新进展和展望
&&& 见IMF。
&&& &&&&一、国内诊断标准&&& 根据国内文献制定如下：&&& &&&&(一)有、、脾肿大等临床表现。&&& &&&&(二)原因不明的血小板持续增多&1000&109／L。&&& &&&&(三)骨髓巨核细胞增多。&&& &&&&(四)排除其他骨髓增殖性疾病和。&&& &&&&二、国外诊断标准&&& &&&&(一)教科书所列诊断标准：&&& 1．有和(或)病史。&&& 2．脾肿大。&&& 3．血小板计数&1000&109／L，白细胞计数&30&109／L，红细胞数不增高，血红蛋白正常或减低。&&& 4．骨髓增生活跃或以上，巨核细胞系增生明显。&&& 5．白细胞及血小板碱性磷酸酶增高。&&& 6．除外其他骨髓增殖性疾病和。&&& &&&&(二)研究组(PVSG)新修订的诊断标准：&&& 1．血小板计数&600&109／L。&&& 2．血细胞比容 &&& 3．骨髓阳性，或血清铁蛋白或红细胞平均体积(MCV)正常。&&& 4．无Phl染色体或bcdabl基因重排。&&& 5．骨髓活检无胶原纤维增生或&1／3活检面积，且无显著的脾肿大和血片中无幼稚红细胞和幼稚白细胞。&&& 6．无的细胞遗传学或形态学证据。&&& 7．无导致反应性血小板增多的原因。&&& &&&&(三)WHO于2001年发表的诊断标准：&&& 1．确诊标准：&&& (1)血小板计数持续&600&109／L。&&&& (2)骨髓增生，主要为巨核细胞系增生明显，伴有巨大巨核细胞和成熟巨核细胞数增加。&&& 2．排除标准：&&& (1)无的证据。红细胞数正常或血红蛋白&85g／L(男)，165g／L(女)，血清铁正常或MCV正常。&&& (2)无慢性髓性的证据：无Phl染色体和BCR／ABL融合基因。&&& (3)无慢性的证据：胶原纤维缺如，网状纤维微量或缺如。&&& (4)无的证据：无del(5q)，t(3；3)(q21；q26)，inv(3)(q21q26)，无有意义的粒细胞发育障碍，无小巨核细胞或很少。&&& (5)无由 或、、脾切除术后等原因引起的继发性血小板增多的证据。&&& ET的诊断目前还缺乏特异性的实验室和临床指标，临床诊断主要应用排除法。很多学者尝试应用上述的分子学标记来作为特异性的诊断方法：但这些指标都不是ET特有的，也很难标准化，有些检测方法困难，因此都用来不能特异地诊断ET。既往有诊断Ph+ET的，WHO分型认为ET的诊断必须无Ph染色体或BCR-ABL融合基因，如阳性则为CML。多年来国际上诊断标准不统一，主要有研究组(polycythemia vera study group，PVSG)和WHO标准等。JAK2 V617F发现后PVSG最新标准把JAK2 V617F也列为诊断条件之&&&&一：&&& A1：血小板计数&600&109／L持续至少两月。&&& A2：获得性的JAK2 V617F突变。&&& B1：排除反应性血小板增多症：例如正常的指标等。&&& B2：无铁缺乏的证据：骨髓中可染色铁或红细胞容积(MCV)正常。&&& B3：无PV的证据：铁储备正常情况下，红细胞容积正常，血细胞比容(HCT)正常。&&& B4：无慢性的证据：无Ph染色体或BCR／ABL基因重排。&&& B5：无的证据：无胶原纤维化或&2级的网状纤维化(应用0～4级分类)。&&& B6：无(MDS)的证据：无明显增生不良的现象，无MDS相关的细胞遗传学的异常。符合Al，A2和B3～B6为V617F阳性ET；符合A1和Bl～B6为V617F阴性ET。
&疗效判断标准
疗效判断标准&&& &&&&一、国内疗效判断标准&&& &&&&(一)治愈标准症状体征消失，临床表现、血象、骨髓象恢复正常。&&& &&&&(二)好转标准血小板计数下降至治疗前数值的50%以下，其他异常表现减轻。&&& &&&&(三)无效标准达不到进步者或症状体征加重。&&& &&&&二、国外疗效判断标准&&& &&&&(一)有效血小板降至600&109/L以下，或减至治疗前数值的50％以下，维持至少4周。&&& &&&&(二)部分有效血小板计数较治疗前数值减少20%以上，但不足50%。&&& &&&&(三)无效血小板计数较治疗前数值减少不足20%。
内科学（第7版），陆再英、钟南山，人民卫生出版社，2009年临床疾病——诊断与疗效判断标准今日临床丛书——血液疾病诊断流程与治疗策略
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