一些地方医保“吃紧”，使得大病医保资金未能得到有效保障，大病保险委托的商业保险公司也未能发挥其控费强项。我国大病保障实力究竟如何
大病保险能“保住”多少人？
中国经济导报记者|荆文娜&&&&“有啥别有病，没啥别没钱！”这是我们在生活中常听人们感慨的一句话。这里所说的“病”更多地被理解为“大病”，“一病回到解放前”虽是一句调侃的描述，但现实中的确存在这种现象。&&&&近日，国务院常务会议决定，2015年底前使大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人，支付比例达到50%以上，今后还要逐步提高。到2017年，要建立比较完善的大病保险制度。南开大学经济学院风险管理与保险学系教授、卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来接受中国经济导报记者采访时透露，全面实施城乡居民大病保险的相关文件将在8月出台。&&&&大病医保的全面推开对于解决城乡居民因病致贫的问题意义重大。不过，一些地方医保“吃紧”使得大病医保资金未能得到有效保障，大病保险委托的商业保险公司也未能发挥其控费强项。我国大病保障实力究竟如何？又能“保住”多少人？大病需求很“大”&&&&“大病”究竟应如何界定呢？在几天前举行的国务院政策例行吹风会上，国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年介绍，大病有不同的界定标准，我们推行大病保险，是按照费用来界定的。原卫生部新农合重大医疗保障是从病种起步的，包括儿童白血病、先天性心脏病等22种疾病。但是，这次明确要求以发生高额医疗费用作为界定标准。当个人自付部分超过一定额度，可能导致家庭灾难性医疗支出，这个病就是大病。今后，我国将推动新农合重大疾病保障向大病保险平稳过渡。&&&&目前，我国大病保障覆盖人群已达7亿人左右。自2012年发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》开展试点以来，各省区市均已开始实施大病保险，并不断扩大覆盖面。其中，山西阳泉是大病医保试点地区之一，中国经济导报记者在采访中了解到，自试点实行以来，患者除通过基本医保报销外，大病医保报销为患者分担了不小的经济压力。&&&&拉娣今年68岁，是山西省阳泉市的城镇居民，没有工作，与老伴育有3个女儿，如今3个女儿都已成家。老伴老张72岁，1998年退休，退休前在乡镇企业工作，当时工资约600元/月。由于是乡镇企业，退休后无退休金，每月只能领到200元钱。&&&&大约一年半前，拉娣突发心肌梗塞，急需手术，后经当地医生介绍，前往北京市北大人民医院进行心脏支架手术。“手术在北京一共花费6.2万元，回到当地后经基本医保及大病保险，分别报销2.5万元和1.3万元，医保为这次手术分担了超过50%的经济压力。”老张在采访时告诉中国经济导报记者，“若非如此，我们可没那么多钱做手术，估计就回家做保守治疗了。”老张感慨说。&&&&一旦家庭有成员患有大病，不仅对于没有工作的城乡居民是个“要命”的问题，即便是有工作的城镇职工，也面临支付不起医疗费用的问题。&&&&小杨是阳泉市属宾馆的一名职工，3年前患有肺癌，在治疗的2年间，共花费约30多万元。“小杨单位效益不好，每月工资只能开60%，也就1000多元，我的工资大约2500元/月。若不是两次共报销了70%~80%的治疗费用，现在我家也一屁股外债了。”小杨爱人小王接受中国经济导报记者采访时坦言。&&&&保险机构医保控费优于社保部门&&&&民众对大病保险的需求旺盛，那现有保险能否满足患者需求？大病保障又能保住多少人呢？&&&&这与医保资金密不可分。按照要求，今年大病保险将覆盖所有城乡居民基本医保参保人群。一般情况下，个人自付费用如果超过一定额度，由大病保险报销50%以上。“但每个地区具体情况不尽相同。”山西省阳泉市某二级医院张院长接受中国经济导报记者采访时强调。&&&&根据山西省城乡居民大病保险现行政策，保障对象在统筹年度内发生的医疗费用，经城镇居民医保、新农合按规定支付后，累计超过城乡居民大病保险起付标准以上，至最高支付限额以内，合规的个人自付医疗费用，由大病保险资金按规定支付。起付标准暂定为1万元、最高支付限额为40万元。支付比例按照医疗费用越高报销越多的原则。&&&&据了解，目前大病保险的筹资方式主要是，从城镇居民医保基金和新农合基金中划出5%~10%作为大病保险资金，委托商业保险机构承办。但事实上推动起来有一定难度，一些地方仍由社保机构经办，拉娣的情况即是如此。&&&&“大病保障由社保经办的问题从技术层面讲，管理操作很难实现精细化，赔付率高，致使基金压力大，从而加重政府负担。”朱铭来认为，大病保险转由商业保险机构承办，从宏观上讲，也是政府职能转变的“试验田”，逐渐改变人们“政府从头管到尾”的习惯性思维。“城乡居民大病保险筹资渠道由城乡居民基本医保与新农合中抽取的方式在基本医保有结余的情况下问题不大，但反之则不可持续。”张院长向中国经济导报记者介绍，有些地区医保基金几近崩盘，去年当地一些地区医保收缴困难，入不敷出，新农合亏损。职工医保去年“凑合”，今年亏损。由此可见，大病保障显得力不从心。&&&&而在另外一些省市，大病医保交由商业保险机构承办后，体现了很好的控费优势。“例如安徽等地，医院采取巡查制度，保险机构会考察患者住院是否合理；而且对于异地就医患者，保险机构也可根据自身优势委托地方机构核实患者就医情况是否属实。”朱铭来举例说，这样对于过度医疗、虚假就医、甚至骗保等不当行为都起到了有效的遏制作用，从而体现了保险机构控费的优势，对医保资金进行了合理高效的管理。未来或将加大个人缴付额度&&&&医保资金不足情况下，应使筹资渠道多样化，例如社保与商业保险应进一步加大合作。&&&&但即便如此，朱铭来表示，商业保险机构水平参差不齐。有的只扮演“出纳”的角色，因无力控费出现亏损，加之政策对于商保机构的要求是“保本微利”，因此使其缺乏积极性。对此，朱铭来强调，并非所有商保公司都适合做大病保险业务，这与其定位有关。如保险机构抱着“赚大钱”的心态则不宜开展大病保险及健康险业务。而对于已开展大病保险业务的机构，面对有可能的亏损，应通过社保及医院的平台寻找二次开发产品的机会。&&&&另外，朱铭来认为，为了实现大病保险“可持续”，未来筹资应加大个人缴付额度，应考核参保人员具体收入状况，细分不同收入水平参保人群应以何种标准缴费。同时，还应考虑，是否应像西方国家一样，医保使用以家庭为单位，这样可更加有效利用医保资金。&&&&朱铭来还建议，未来医院收费情况应向社会公开，通过对医院收费情况的比较，建立对医院医疗费用评价机制，公开的医院信息有利于监督医院过度医疗问题，从而也将缓解医患矛盾。
【期号：2732】【版面：B04】【作者：荆文娜】【】
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技术支持：卫计委答网友：大病医保能多报点吗？
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【记者】网友“感恩”说他父亲得了癌症，虽然有医保，但报销比例很低。一个小家庭很难面对这高昂的医药费，希望大病医保的报销比例能提高。我们知道，十二五期间实现了城乡大病保险全覆盖，请问2016年将采取哪些措施来进一步完善大病保险？
【梁万年 国务院医改办专职副主任 卫生计生委体改司司长】大病保险制度在2015年底已经实现全覆盖。今年财政对于基本医保的政府补助标准人均提高40元，40元中有10元用于大病保险基金。
各地可以采用适当地扩大诊疗范围。我们鼓励各省结合实际适当地扩大诊疗范围。
有些地方还提出可以通过采用降低起付线。过去要超过人均可支配水平以后才给报销。我们结合精准扶贫、脱贫的工作任务，对于农村地区的建档立卡的贫困人口，对城乡的特困供养人员、低保人员对于这些人员要适当倾斜。
进一步理顺基本医疗保险、补充保险、大病保险、医疗救助、应急救助、慈善救助、商业保险，进一步的明晰各种保险各自的功能定位，密切协同，我们要像一个链条一样，一个机器一样，使各项保险形成完整的齿轮咬合，迸发出“保大病、兜底线、补短板”的共同合力。
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一个月前在线
大病门诊。自2012年12月1日起，参保人员发生的尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费，器官移植后的抗排异药费和环孢素浓度测定费，恶性肿瘤放化疗费，血友病、再生障碍性贫血药费，经市医保中心确认后，可享受大病门诊补助。大病门诊补助费用结算的起付标准为800元/年，起付标准以下费用由个人承担，超过起付标准的费用，按住院结算办法支付。同时实行限额管理：器官移植后需进行抗排斥治疗限额标准为术后第一年100000元/年，术后第二年70000元/年，术后第三年及以后50000元/年；血友病治疗限额标准为8000元/年；再生障碍性贫血治疗限额标准为15000元/年。
参保人员发生的住院医疗费用中，起付标准以下费用由个人承担，起付标准以上至最高限额之间的费用由居民医保基金按比例支付。在三级医疗机构就诊的，“未成年居民”和“高校大学生”起付标准为400元/次，起付标准以上至最高限额之间由居民医保基金支付85%，其他人员起付标准为800元/次，起付标准以上至最高限额之间由居民医保基金支付75%；在一、二级医疗机构就诊的，“未成年居民”和“高校大学生”起付标准为200元/次，起付标准以上至最高限额之间由居民医保基金支付95%，其他人员起付标准为400元/次，起付标准以上至最高限额之间由居民医保基金支付85%。
特药补助”待遇。患有HER2阳性乳腺癌、慢性髓性白血病及胃肠道间质瘤的参保人员，经有资质的责任医师审批认定后，按规定使用特药时，可按省统一医保结算价格（低于省统一结算价的按实际价格），由居民医保基金给予70%的补偿。
鼓励连续参保待遇。对连续参保缴费满5年且继续参保的人员，居民医保基金最高支付限额在当年的基础上增加5万；中断参保缴费的，按重新参保处理，连续参保缴费年限重新计算，基金最高支付限额恢复至重新参保当年的基准限额。
“大病保险”待遇。大病保险主要保障参保人员在定点医疗机构发生的，经基本医疗保险补偿后，个人负担超过一定水平的住院和门诊大病合规医疗费用，包括基本项目和补偿项目。
（1）基本项目是指参保人员经基本医疗保险补偿后，个人负担超过一定水平的住院和门诊大病自付医疗费用。起付标准为17000元。分段支付比例为：超过17000元至50000元之间，补偿50%；超过50000元至100000元之间，补偿60%；超过100000元，补偿70%。
（2）补充项目是指基本项目以外的住院和门诊大病自费医疗费用。包括基本医疗保险支付限额以上的特殊医用材料费用和《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》外的药品费用，但不包括使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品以及基本医疗保险明确规定的单味或单、复方均不支付费用的中药饮片及药材所产生的费用。补偿项目起付标准为2.5万元，其中包括基本项目起付标准以下未补偿的合规费用；补偿比例为50%，补偿最高支付限额为每人每年1.5万元。
不是， 我是 福建省莆田市涵江区农村的， 我妈妈在 省福州市附属第一医院治疗， 报销比例才25%
而且是部分药品才报销的。
农村医疗保险到市里的医院报销比例是很低的！部分药品报销是因为社保范围用药时除外的。
建议你到当地的社保中心咨询一下。
一个月前在线
你买了商业保险没有如果
没有那你只能享受新农合的补助具体补那些可以问问当地的社保部门。
没有买 商业保险。
没有商保的话，确实一切都无能为力！好好挣钱吧，以后要给家人早买保险，不要等到有病的时候才找保险，那时就迟了！
您好!您可以试着去你们县级医院开转院证明,这样报销比例可能会多一些至于大病求助可以当地民政部门和社保局咨询办理大病医闻救助.
我这属于 特大病种
淋巴瘤4期 刚做完移植
化疗是第4个疗程
花费快50万了
也只能写明情况,比如家庭人员情况,经济状况,经济来源,治疗花费情况,以后花费...写得尽量能够感动人,向民政局/社保机构申请大病求助
一个月前在线
您好，农合报的比例是当地医院报的比例高一些，到市里比例会相应较少，省里或者外省比例会再次较少，商保就不会减少。
应该就是这个农保大病补助，可以去社保中心详细咨询一下。
Ta的精选方案
一个月前在线
您好：您可以打当地社会保障局的统一电话12333进行咨询，或是带身份证到社保中心查一下，希望我的回答能帮到您
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一个月前在线
可以申请城乡居民大病医疗保险来报销哈
农村医保吗？
这个已经申请过了 25%
实际上 综合才18％左右，因为很多药都不报销的。
你说的25%是基本医疗保险，在基本医疗报销之后剩余部分可以申请用大病医疗保险来补充报销。因为农村医保=农村基本医疗+农村大病医疗。
一个月前在线
你好！同为福州人，我为你妈妈发生这样的事情感到遗憾，按常理来说，医保农保已为你报销了一部分，其他的就只能由商业保险来填补这些空缺。我不知道您家庭收入如何，介于您这种情况，您可以咨询当地的红十字会寻求帮助，不然就是可以通过社会求助,效果好不好只有试了才知道，加油！
没有商业险， 现在办理肯定也不赶趟了。
嗯。现在已经不能办理了。希望你和你的妈妈要加油！
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买保险就是买平安.你好，我是中国平安人寿客户经理游汉中，很高兴为你服务！如需咨询请点击面谈
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