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擅长：骨关节疾病的诊断与治疗。
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膝关节置换术后功能活动
&发表者：& 教授 & & &付至江 &医师如果医生建议您做人工膝关节置换手术，您可能期望手术后的生活比手术前显著改善，而不仅仅是缓解或消除疼痛。您的期望是正确的，但是膝关节功能并不能一夜之间就改善，在手术后的康复过程中，您积极的功能锻炼与主动活动是良好手术效果的必要保证。虽然手术后您可以重新开始大部分活动，但您的活动应该避免对膝关节产生过度的张力。以下建议有助于您适应您的新关节，并安全地重新开始您的日常生活。住院期间的活动膝关节是我们身体的最大关节，膝关节置换是一个大手术。早期活动也 许您手术后希望休息，但早期活动对您非常重要。手术前因为疼痛，您可能已经很少活动，您的肌肉可能已经萎缩或乏力。您需要进行股四头肌锻炼，增强它的力量 以控制您的新关节。早期活动还有利于减少麻醉的副作用并促进伤口的愈合。您的医生和理疗师会给您一些关于伤口护理、镇痛、饮食以及功能锻炼等方面的专业指 导疼痛处理疼痛的有效处理对于早期康复非常重要。虽然手术后疼痛因人而异而且完全不可预知，但可以使用药物有效控制。要知道预防疼痛比止痛更容易做到。手术后早期，您可以通过调节镇痛泵从而调控静脉导管注入的药量，以有效控制疼痛。您不必担心因此而形成药物依赖。手术1~2天后，静脉导管注射将改为口服止痛药丸。手术后一些其他活动手术后您也需要用一些抗生素以预防；使用抗凝药物以预防下肢深静脉血栓。手 术前，医护人员会指导您进行一些必要的功能训练，如呼吸运动、床上排便、股四头肌收缩锻炼等。手术开始前一般会置入尿管导尿，麻醉苏醒后可能有尿道刺激或 不适。手术后前几天您可能会感到恶心，食欲不振，或者等，这些是正常反应。因此，手术后可能会用一些润肠通便或者泻药以帮助排便。医护人员会指导您做 呼吸运动，以避免肺部或充血。手术后，您的下肢可能会被弹力绷带加压包扎，膝关节周围保留一根引流管以引流创口内的渗血或渗液。引流管一般会在手术后1~2天内移除。您也可能被要求穿弹力袜，以防止深静脉血栓。或者穿戴一个与机器相连接弹力袜袖，使具有一定压力的空气在您腿的周围循环，以促进血液的正常循环。物理治疗在 国外手术后每天会有一个物理治疗师每天巡视您，指导您怎样进行功能活动或锻炼，怎样正确使用您的新膝关节。在国内这些工作一般都是主治医生和护士完成。也 可能将您的手术后的腿放在被动功能锻炼仪器上，进行被动地膝关节屈伸活动。即使是您躺在床上，也可以做脚踩自行车运动，跖屈背伸踝关节以促进下肢血液循 环。出院您的住院时间一般为两周（国外一般为3~7天），当然这取决于您手术后康复的具体情况。在您回家之前，您需要达到以下几个目标。能自主上床和下床。屈曲您的膝关节大约至90度，或者膝关节屈曲功能进步很快。膝关节可以完全伸直。扶拐行走，或者可以在水平地面上行走并可以上下2~3级楼梯。可以做主治医生要求的室内功能锻炼出院后您的手术下肢可能有轻度肿胀。抬高患者，主动进行肌肉收缩活动，穿特殊的弹力袜，每次使用冰敷15~20分钟，有助于消除肿胀。出院在家几周内您也可以仪器继续进行被动的功能锻炼，但这些并不能代替医生所要求的主动活动与功能锻炼。在家中的活动出院后的前几个星期，您在家中可能需要一些帮助进行适宜的活动。如果您回到家中没有足够的帮助，建议您转到一个康复中心进行必要的康复训练。以下几点建议可以使您回家后的康复活动更有信心并更加舒适。从新安排家里的家具摆设，以方便您使用拐杖或助步器行走。您也可以暂时换一个房间（例如改起居室为您的卧室）以避免上下楼梯等。移除家里的一切小地毯或者房间里的大块地毯，以防您滑到。将一些移动电线等安全地固定在房间的周边。使用辅助装置，如长柄的鞋拔、长柄的叉子取物，以及扶手工具或装置以避免过度弯腰屈膝。伤口护理伤口护理的一般原则如下：·&保持伤口干燥清洁。手术后伤口会有敷料覆盖，住院期间必要时会更换敷料（通常称为“换药”）。出院前请问清楚您出院后怎样换药（一般医生在出院前会详细告知怎样换药）。·&在缝线或者皮肤钉没有拆除之前，请您不要洗澡。膝关节置换一般在手术后两周拆除缝线或皮肤钉，拆线有3天以后才可以洗澡。在这之前，请保持伤口的干燥与清洁。·&如果伤口出现红肿，或者有渗出物，请及时找主治医生就诊处理。·&每天测体温2次，如果有发热（体温高于37.5度）及时找主治医生就诊处理。·&手术后伤口周围一般会肿胀3~6个月，可以通过抬高患肢以及冰敷等措施缓解。·&如果出现小腿疼痛，或者胸闷胸痛，或者气短可能是由于血栓形成。如果您有这些症状中的任何一种，请立刻前往医院急诊就诊，或立刻找主治医生就诊处理。药物治疗请严格按照出院医嘱服药。医生可能会给您一些低分子肝素等抗凝药物，以防止下肢深静脉血栓形成。下肢深静脉血栓形成可能是致命的，如果脱落的血栓随血液循环至肺，导致，可能会导致生命危险。膝 关节置换后预防细菌染治疗也非常重要。如果出现细菌，细菌着落在假体周围，其结果往往是灾乱性的。医生会给您一个指导用药卡片，它会告诉您，如果有任 何细菌性疾病可能，您应该口服一些抗生素以预防。如去口腔科就诊时，要记得告诉您的主诊医生，您曾经做过关节置换手术。尤其是您的口腔科医生准备 给您拔牙、牙周治疗、植入假牙、或者做根管治疗的时候，抗生素的使用时非常必要的。饮食从医院回家后，您的饮食恢复正常。您的医生会要求您多吃一些含维生素C和铁的食物。多喝水和果汁，使用抗凝药物要避免使用含维生素K多的食物。富含维生素K的食物括，西兰花，花椰菜，布鲁塞尔圆白菜，肝脏，绿豆，鹰嘴豆，小扁豆，大豆，豆油，菠菜，羽衣甘蓝，莴苣，萝卜叶，卷心菜，洋葱。尽量限制咖啡的摄入量，避免饮酒。你应该继续关注您的体重，以避免关节过度承重。从新开始日常活动从新开始日常活动一旦回到家中，您应该继续在医院进行的功能锻炼活动。但关键一点要记住的是不要过度活动。虽然你的感觉可能会时好时坏，但需要遵循循序渐进的原则，在手术后6-12个月内逐渐增加您的活动强度或范围。以下是一般指南，但对于每个人的最终行动则来自于你手术医生的指导。&物理治疗功能锻炼—手术后坚持上面所讲的功能锻炼至少两个月时间。也可以做骑自行车（固定的）运动以帮助恢复肌肉的力量以及膝关节的柔韧性和活动度。1.驾驶—如果您的左膝关节进行了置换手术，而且您的座驾是自动挡的，假如您不在需要服用止痛药物，那么手术后一周您就可以驾驶汽车。&&&&&&2.&机场金属探测仪—金属探测仪的敏感性有一定的差异，一般情况下您的金属假体不会导致探测仪报警。建议您出行坐飞机的时候，持医疗证明，在探测仪器报警的时候证明您曾行人工假体置换术。3.&性生活—手术后4-6周，您可以恢复正常的性生活。4.睡觉姿势—您可以安全地仰卧、侧卧、或者俯卧位睡觉。5.恢复工作—恢复工作的时间一般需要根据您的工作性质而定。正常情况下，手术后6~8周您可以回到您的工作岗位。6.其它活动—行走，一般情况下，您想走多远都可以，但谨记行走不能替代您的主治医生或物理治疗师要求的功能锻炼。游泳，手术伤口愈合拆线，手术后6~8周 左右，您就可以游泳。其它可以进行的活动包括，跳舞、高尔夫球（穿不带钉的鞋，支具保护）以及自行车（水平路面）。应该避免对膝关节产生压力的活动。不适 宜运动包括，网球、羽毛球、接触性运动（如足球、棒球等）、壁球或手球、跳跃、下蹲、滑雪、或者慢跑等。不要做任何负重或抬起重物的运动。全膝关节置换术后功能锻炼指导膝关节置换术后，有规律地进行功能康复锻炼，对于重建您膝关节活动度和恢复下肢力量，并逐步回到正常的日常生活非常重要。您的骨科主治医生和物理治疗师会要求您，在早期的康复训练过程中，每次锻炼20~30分钟，每天锻炼2~3次，行走30分钟，每天2~3次。您的骨科主治医生会建议您做以下一些功能锻炼活动。在骨科主治医生和理疗师的指导下，以下指南有助于您更好地理解您的功能锻炼或活动计划。手术后早期功能锻炼手术后只要您身体情况允许，就应该尽早开始功能锻炼。您甚至可以在手术后很短时间内就可以开始这些功能锻炼。虽然开始您会觉得不舒服或有些疼痛，但是这些功能锻炼会加速您手术后的康复，切实减少手术后的疼痛。股四头肌收缩运动收紧您大腿肌肉，尽量将膝关节伸直，维持5~10秒钟，然后放松片刻。两分钟内，重复本运动约10次，休息一分钟，然后再次重复。您可以反复重负运动到感觉大腿有些疲劳为止。直腿抬高运动&象股四头肌收缩运动一样，收紧大腿肌肉，在床面尽量伸直膝关节。抬高患肢10~750px，维持10秒钟，慢慢放下休息片刻。重复该运动直到您感觉大腿有些疲劳为止。您也可以坐位做直腿抬高运动。坐位，收缩大腿肌肉，维持膝关节伸直位，腿部没有支撑的情况下抬高患肢至水平位置，让后放松休息片刻。重复该运动，直到您感觉大腿肌肉疲劳为止。这种功能锻炼可以坚持到大腿肌肉力量完全恢复。坐位直腿抬高运动踝关节屈伸活动有节律地屈伸踝关节（收缩小腿肌肉，将脚踩下去，抬起来），在室内康复期间，每次重复活动2~3分钟，每小时活动2~3次。坚持踝关节屈伸活动至您完全康复，小腿与踝关节肿胀完全消退。&膝关节伸直锻炼在脚后跟的后方放置一个毛巾卷或者圆柱状小垫子，使脚抬离床面。收紧大腿肌肉，尽量伸直膝关节，使膝关节的后方可以接触到床面，维持5~10秒钟。重复运动至您感觉大腿疲劳。床面屈膝运动脚沿床面滑动，尽量屈曲膝关。维持膝关节最大屈曲度位置5~10分钟，然后伸直膝关节放松片刻。重复数次活动直到您感觉大腿肌肉疲劳或者您可以完全屈曲膝关节为止。坐位有支撑屈曲膝关节坐在床边或者椅子上，大腿支撑在床沿或椅子上，将健侧脚放在患侧脚后跟的后方，起辅助支撑作用，慢慢最大限度屈曲患侧膝关节。维持该位置5~10秒钟。重复数次活动直到您感觉大腿肌肉疲劳或者您可以完全屈曲膝关节为止。坐位无支撑膝关节屈曲运动坐在床边或者椅子上，大腿支撑在床沿或椅子上。缓慢最大限度屈曲患侧膝关节，直到脚可以接触地面。脚轻轻地放在地面上，将上身轻轻向前倾，增加膝关节的屈曲度。维持该位置5~10秒钟，然后完全伸直膝关节，休息片刻。重复数次活动直到您感觉大腿肌肉疲劳或者您可以完全屈曲膝关节为止。早期活动手术后不久，您就可以在医院病房内短距离行走，每天可以进行一些适当活动。早期活动有助于您的康复，恢复您膝关节的力量与功能。行走正确的行走活动是帮助膝关节术后康复的最佳途径。手术后早期，骨科主治医生或理疗师会指导您使用助步器或拐杖辅助行走。他们还会告诉您，您的新膝关节可以承受多少重量。在 助步器或者拐杖的帮助下，保持站立时身体舒服并维持平衡。开始的时候，先将助步器或拐杖向前移动一小段距离，然后向前迈出手术一侧的下肢，刚刚开始行走活 动时，保持膝关节伸直位这样脚跟可以接触地面。向前移动是，膝关节和踝关节屈曲，这样整个脚面可以接触地面。当您完成一整步行走时，您的脚趾抬离地面，膝 关节和髋关节屈曲，这样您就可以开始您向前移动的下一步的动作。谨记，脚跟先着地，让后放平脚面，再后将脚趾抬离地面。不 要慌张，有节律平缓地行走。调节您的步伐和步幅，保证自己行走平稳。随着您肌肉力量的恢复和耐受力的提高，您可以行走的时间可以更多一点。慢慢地，您将会 很自然地施加更多一点的重量在手术一侧腿上。时间长一点后，您就可以用对侧手使用拐杖，并最终在不需要辅助地情况下行走。当您可以行走和站立超过10分钟后，您的膝关节已经足够强壮，这样您的拐杖或助步器就不需要再承受重量（一般在手术后2~3周时间以后），您就可以使用单一拐杖。一般是手术膝关节对侧的手使用拐杖。您不能跛行或倾斜向非手术侧行走。上下楼梯手 术后上下楼梯需要力量和柔韧性。开始的时候，您需要手扶栏杆房租，而且每次只能上下一极楼梯。谨记，上楼梯的时候一定是健侧先行，下楼梯时一定是患侧先 行。也就是上楼梯先用好腿，下楼梯先用手术的腿。开始的时候您可能需要有人帮助，这样知道您膝关节力量和灵活性恢复正常。上下楼梯是一项非常好的力量和耐力锻炼活动。为了维持身体的平衡和安全，请一定要在有扶手的楼梯上练习，楼梯台阶的高度不要超过15~20CM。随着您力量的恢复，关节灵活性的增加，您就可以双脚交替地上下楼梯了更进一步的功能锻炼与活动当您可以独立行走一段距离后，您就可以增加您的活动量。膝关节手术前的疼痛和手术后的疼痛与肿胀使您膝关节乏力，完全恢复到正常行走需要几个月时间。以下的功能锻炼和活动有助于您的彻底康复。站立位屈曲膝关节活动在助步器或拐杖的辅助下保持身体直立，抬高手术一侧的大腿，尽可能地屈曲膝关节。维持5~10秒钟。然后甚至膝关节，是脚跟接触地面，休息片刻。重复上述动作指导感觉疲劳。辅助膝关节屈曲活动仰卧位，在手术一侧踝关节的上方放一条毛巾或者绷带等，双手牵住两端。屈曲膝关节，通过牵拉毛巾或绷带的两端，轻轻向膝关节试压，增加膝关节的屈曲活动度。膝关节有阻力情况下功能锻炼您可以在踝关节周围放置一个较轻的重物（如自己做一个袋子，里面放1~2Kg的沙子），重复上述任何一个运动锻炼。这种负重的功能锻炼可以在手术后4~6周开始。开始的重量可以是1~2Kg，随着力量的恢复，逐渐增加负重的重量。室内健身脚踏车运动室内健身脚踏车是一项非常好的恢复下肢肌肉力量和膝关节活动的运动。开始时，调节座位的高度，使膝关节伸直的时候脚底刚好接触到脚踏。开始的时刻可以向后踩脚踏，当您可以舒适地完成一个完整的一周骑行运动后，才可以正向向前骑行。当您的力量恢复到足够强时（一般在手术后4~6周），慢慢增加室内脚踏车的骑行力度和紧张度。每次骑行10~15分钟，每天两次。慢慢调整运动至每次20~30分钟，每周3~4次。功 能锻炼后的疼痛或肿胀。功能锻炼或运动后，您可能会经历膝关节的疼痛或肿胀。您可以采用抬高患肢或者冰袋外敷的方式减轻疼痛或肿胀。功能锻炼和运动要持之 以恒，不断提高您下肢的力量和运动灵活性。如果您有任何问题或困惑，请与您的骨科主治医生或物理治疗师联系，或直接去医院复诊，以获得更详细的指导与帮助。
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四肢骨折与软组织损伤，颈椎病、腰椎间盘突出症、椎管狭窄症、骨质疏松症、骨关节炎、股骨头坏死、髋膝关节置换等骨科疾病的中西医治疗。尤其在中医正骨，中药保守治疗方面有独到见解。曲铁兵教授：全膝关节置换手术技术
曲铁兵教授：全膝关节置换手术技术
&&&&曲铁兵教授:全膝关节置换手术技术 &&&&1 手术体位和消毒铺巾 &&&&
全膝关节置换手术的患者体位采取仰卧位，麻醉可以采用全麻或硬膜外麻醉。在手术侧肢体的膝关节后方横行放置一个胶垫或沙袋，以使手术中屈膝时患肢的足部得到支撑而便于操作(图1)。 &&&&
当使用止血带时，为了减少对术中膝关节及髌骨的运动轨迹评估时的影响，应尽量将止血带靠近大腿近端包扎固定，消毒范围要从止血带向下包括足部在内的整个下肢。足部可以在消毒以后用一只无菌手套套上，以利于手术时能够清楚辨认踝关节解剖标志(图2)。不使用止血带时的消毒范围应从脐下方到整个下肢。由于患者的呼吸气流会因麻醉师的移动将其带到手术区，增加手术感染的机会，因此，铺巾时应该将麻醉区完全隔离(图3)。 &&&&
手术无菌贴膜的粘贴方法应该是屈膝时粘贴膝关节前方，尽量伸膝时粘贴关节的后方。这样能够避免术前标定的手术切口发生移位，同时也能够避免安装试模或假体时由于后方贴膜的紧张导致的假性伸膝障碍。准备一个如同枕头大小的无菌包裹，在需要屈膝时垫在膝关节后方，需要伸膝时垫在踝关节后方。建议在切开皮肤和缝合伤口时，使用屈膝位置操作。这样能够有效避免和减小手术后伤口的张力。 &&&&
患肢驱血后的止血带充气压力一般在320,350毫米汞柱之间(或者千帕)。时间控制在90分钟之内。 1/9页
&&&&2 手术入路 &&&&在全膝关节置换手术时，目前最为常用的手术入路是膝关节正前方入路(即Inssal’s切口)，皮肤切口于膝前正中髌上3~5 cm处向下至胫骨结节内侧。膝屈曲位纵行切开皮肤、皮下组织，伸膝装置显露后，取膝前髌旁内侧入路切开关节囊。 &&&&具体操作方法:沿髌上股四头肌腱与股内侧肌交界处的腱性组织切开，向远经髌骨内缘至髌韧带内侧及胫骨结节内侧切开。髌旁保留0.5 cm的腱性组织，以便缝合。切开髌前脂肪垫内侧，尽量保留髌韧带下脂肪垫，如果有严重的髌前滑膜病变，可以切除髌前滑膜部分保留髌下脂肪垫。于胫骨前内侧做关节面下0.5~1.0 cm前内侧的骨膜剥离，切断内外侧半月板前角并其沿边缘切除前半部分，切断前交叉韧带胫骨附丽点(图4)。如选用PCL替代型的活动平台全膝关节假体，可将PCL同时切断。但是，活动平台假体多需要保留PCL。伸直膝关节，牵开显露关节腔，检查关节的滑膜情况，如有明显的炎性改变可予以切除。将股骨滑车前侧上方的组织切除，显露出股骨远端前皮质，以便股骨假体的安放以及股骨截骨前定位器的准确安放。 2/9页
&&&&3 股骨及胫骨截骨
&&&&为了确保手术过程中股骨、胫骨截骨时髓内、髓外定位的准确，人工膝关节置换手术之前，应行下肢负重位全长中立位正位X线检查，并拍摄膝关节的侧位及髌骨轴位片。最好能有胫骨的矢状位X线片。其目的是明确下肢各解剖轴线和机械轴线的相关角度，为术中定位及确定相应的截骨角度，也为恢复下肢正常的对线及假体的正确安放提供参考。 &&&&在以往全膝关节置换手术技术上曾存在着两种不同的方法，即间隙技术和等量截骨技术。我们提倡等量截骨技术，但最好将两种技术整合到一起。具体的方法是:股骨远端和胫骨近端行等量截骨，确定股骨轴位的正确旋转位置，选择合适的截骨大小型号行股骨前、后方截骨，通过评估内外侧及屈伸间隙平衡状态，使用“软组织平衡技术”行必要的内外侧、后关节囊及PCL等软组织松解来平衡各个间隙。若仍然无法平衡屈伸间隙，再通过调节股骨远端截骨量或选择假体大小等方法解决。 &&&&关于膝关节的截骨顺序，可根据术者的习惯及关节置换所用截骨器械的要求而不同。但是活动平台假体置换不同，由于为了进行胫骨截骨时获得保留PCL的空间，同时按照股骨截骨以后的状况也可以来考量胫骨截骨，因此我们建议最好先进行股骨侧截骨。然而在膝关节置换过程中，只要遵循严格对线、充分平衡软组织、恢复关节稳定等原则，截骨顺序并不十分重要。相比较而言，先行股骨截骨比先行胫骨截骨手术操作更方便些。 4 股骨截骨 &&&&
股骨截骨在冠状位其远端截骨应垂直于下肢机械轴(股骨头中心至踝关节踝穴的中心)。在轴位应对股骨远3/9页&&&&端行适当的外旋截骨，以平衡因胫骨平台垂直于下肢机械轴，而非按照生理性内翻做截骨，将出现屈曲间隙的内外侧不对等。 &&&&
由于股骨头中心在术中较难准确定位，除非无法完成髓内定位等特殊情况，股骨的髓外定位很少被采用或仅作为截骨定位是否准确的验证。正常的股骨解剖轴与机械轴存在5?~10?股骨外翻角(图5)。术前测量股骨中立位全长正位片可获得股骨远端截骨的外翻角度。同时也可从标准的股骨正侧位片上，确定股骨的髓内定位的开孔位置。
通常股骨髓内定位的入髓点在股骨轴位上位于股骨髁间窝上0.5~1.0 cm略偏内侧，即后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)股骨附着点前方1 cm处，但这个开孔位置可依据术前标准X线片髓腔情况略做调整。外翻角度一般定在5?~8?。如果术前下肢X线全长片显示股骨干存在明显的弯曲时，术者需判断股骨干是否因患者下肢内、外翻畸形或摆放位置不正确出现在股骨内、外旋位，而不是中立位摄片。这种情况会明显改变股骨外翻角，术者可按常规入髓及定外翻角。如确实存在中立位的股骨畸形，术者需调整入髓点及外翻截骨角度，或改用髓外定位。股骨截骨入髓扩孔时可将远端开口处略扩大，保持钻头沿股骨髓腔无阻力进入，髓内定位杆尽量插入股骨近端髓腔，通过峡部。确定股骨的截骨外翻角度，股骨远端截骨导板至少接触股骨远端一侧远端髁面，截骨厚度等同股骨假体远端厚度。即在股骨远端没有明显软骨和骨质缺损的情况下，按照截骨导板正常截骨。 &&&&
股骨前后面截骨，首先需通过测量股骨前后径确定合适的股骨假体大小。安装股骨型号测量器，探针尖端位于股骨前方外侧皮质最高点，检查测量器是否与股骨后髁接触，读取测量结果。当所测量到的读数在两个型号之间时，选择大号假体。这是因为活动平台假体多要求保留PCL，大的股骨假体能够提供更大的PCL活动空间，同时为了获得更好的关节截面承载，我们建议在有能力处理软组织平衡的情况下，测量型号在两个型号之间时最好选用大号的假体进行股骨截骨。当需要调整屈曲间隙或前后截骨量时，也可根据需要选择假体大小。但是，很多人建议当测量型号在两个型号之间时，选择略小一号的股骨假体。其主要理由是，希望通过选择小号假体来获得更大一些的屈曲间隙，从而获得术后更好的屈膝度。然而这样的措施又将产生另外的问题。 4/9页&&&&
截骨定位有前定位与后定位两种方法，各有其优缺点。前定位法是将定位针放置在股骨远端前皮质的高点处(一般是外侧)，从而获得合适的前截骨面。其优点是前皮质不易过切，但股骨后侧在假体前后径不匹配时会影响屈曲间隙，需要做进一步的软组织平衡或股骨远端截骨。后定位法是以标定后髁最低点，适量外旋后，进行后髁截骨。其优点是可获得很好的屈伸间隙平衡，但前皮质容易过切，将增加骨折风险，或截骨过少影响髌股关节的功能。为了减少股骨前皮质过切的风险，目前股骨截骨大多采用截骨导板前皮质截骨时后屈3?截骨。两种方法的取舍，可根据术者的习惯及经验来确定。一般而言前定位方法更为常用，多数厂家提供的活动平台膝关节表面置换操作器械该类型。然而，对于保留PCL的全膝关节置换手术，在要求不影响关节线前提下，精确平衡屈伸间隙时，后定位方法应该是更好的选择。 &&&&
由于胫骨平台存在3?~5?生理内翻。正常情况下，当垂直于下肢机械轴做胫骨平台截骨后，股骨后髁等量截骨会造成屈曲位外侧韧带结构松弛。为了形成一个矩形的屈曲间隙，通常是通过对股骨行外旋截骨来获得。应用这种方法不仅平衡了屈曲位的内、外侧间隙，同时明显改善了髌骨轨迹，减少了髌股关节的并发症。 确定合适股骨外旋截骨角度有几种方法。虽然传统的以股骨后髁轴线固定外旋3?截骨常能获得比较满意的临床效果，但当股骨后髁破坏或发育不良时，截骨的旋转角度将发生明显变化。如膝外翻股骨后外侧髁破损，导致股骨假体内旋位放置。股骨滑槽最凹处到髁间最深处连线(anteroposterior axis，AP)(Whitesside线)是确定股骨外旋截骨的另一种常用和可靠的方法，它是屈膝90?时股骨滑车的最低点与股骨髁间窝顶点的连线。它通常与股骨内外上髁连线垂直，术中也比较容易确定。不过，当股骨髁或滑车发育不良时，AP线会发生改变。另外，严重的骨关节炎患者股骨滑车会出现磨损，股骨髁间窝会因骨赘和骨缺损的原因使AP线难以准确标定。Inssal提出了一种科学的手术方法:胫骨截骨后，屈曲位拉紧内外侧副韧带，使股骨后髁平行胫骨截骨面截骨，在获得矩形屈曲间隙的同时，股骨远端得到相应的外旋截骨。按照这种方法标记的外旋截骨轴线即所谓的“Inssal轴线”。不可否认，在理论上这是一条非常科学的股骨外旋截骨轴线轴线。但是，由于这种方法容易受到截骨前软组织平衡及撑开时内外侧韧带张力调整不适当的影响，任何有经验的医生在对股骨截骨的操作中仍然可能产生客观上的异常旋转，因此，实际中的可操作性较差。故我们相对应用较少，只是将它做为一个参考方法。 &&&&
我们采用平行股骨内外髁的“外科轴线”(surgical epicondylar axis，SEA)进行股骨旋转截骨，这是目前公认可重复性高、能够较为准确确定股骨外旋的最常用方法。外科轴线是股骨外上髁骨性最突出点与内上髁的骨性凹陷(即内侧副韧带浅层和深层附着处凹陷)之间的连线。内外上髁是内外侧副韧带的附着点，其连线基本上与膝关节的屈曲轴相重合并在膝关节的屈曲过程中垂直于胫骨长轴。术中外上髁较易确认，内上髁凹陷需用手指的指甲仔细触摸，必要时可将内侧副韧带略做显露确认。很多西方学者根据对西方人体质的研究，认为该轴线基本和Whitesside线平行，外旋大约是3?左右。但是，我们通过对450个中国成人膝关节的研究发现，这条轴线比Whitesside线还要外旋大约2.58?，即如果采取西方人的3?外旋的截骨方法，按照股骨外科轴线进行截骨的外旋度大约是5.58?。这就是说，中国人股骨髁的外旋度要大于西方人。我们还发现，无论中国人还是西方5/9页
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