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多形性腺瘤
【 疾病名称 】
多形性腺瘤
【 英文名称 】
pleomorphic adenoma, mixed tumor
【 别　　名 】
混合瘤；mixed tumor；pleomorphic adenoma
【 类　　别 】
【 概　　述 】
概述：多形性腺瘤(pleomorphic adenoma, mixed tumor)又称混合瘤(mixed tumor)，因肿瘤中含有肿瘤性上皮组织、黏液样组织或软骨样组织，组织学形态呈显著的多形性及混合性，故命名为多形性腺瘤或混合瘤。肿瘤仅来源于上皮组织，黏液软骨样组织系肿瘤性肌上皮细胞形成，因而，“混合”一词意指组织形态学的多样性，而不表示其组织来源。 &&& 多形性腺瘤(plemorphic adenoma)或称混合瘤(mixed tumor)，临床和病理通用。后一名称是1874年Minssen提出，当时认为这一类型肿瘤并非发生自一个胚层。现代研究充分证明所谓混合瘤完全是上皮发生来源。混合瘤一名之所以现仍沿用完全由于其简单，并反映其上皮样和结缔组织样生长的特点。多形性腺瘤一名是1948年Willis提出，反映其组织病理形态的多样化。1972年WHO涎腺肿瘤组织学分类采用这一名称。 &&& 有人曾据镜下表现将其分为数种亚型，但意义不大。因为多形性腺瘤在同一肿瘤中各个部位有不同表现，分切的某一部位也难以反映肿瘤的全貌。另外已做分型的研究报道表明在预后上也没有什么不同。
【 流行病学 】
流行病学：系涎腺肿瘤中最常见者。据国内6所口腔医学院校口腔病理教研室11947例涎腺上皮性肿瘤的统计分析，6194例，占51.8%。占良性肿瘤(7053例)的87.8%。可发生于任何年龄，但以40岁左右居多。女性患者多于男性，男女比例为1∶1.2～1∶1.5。发生部位以腮腺最多，肿瘤多位于面神经浅层及腮腺后下极。根据Rauch等统计的4245例，腮腺占84%，下颌下腺占8%，小涎腺占7%，舌下腺占0.5%。
【 病因 】
病因：病因不明。
【 发病机制 】
发病机制：
【 临床表现 】
临床表现：是大、小涎腺中占首位的良性肿瘤，根据国内外很多研究报道表明：占所有腮腺肿瘤的60%～70%；占所有颌下腺肿瘤的40%～60%，而舌下腺则极少见。患者年龄以30～50岁居多，20岁以下者少见。据美国陆军病理研究所资料，在4911例有详细年龄记载的病例中，10岁以下者仅占1%，20岁以下者仅占5.9%。女性稍多于男性。 &&& 临床呈现无痛、缓慢性生长肿块，绝大多数系无意中发现，因此很难确切断定肿瘤生长的起始期。若从发现日计算起，时间短者数日或数周，长者数年或数十年。现今以发现后3～5年，缓慢生长增大并经抗感染治疗无效为主诉就诊者居多。腮腺发生的多以耳垂为中心生长，肿瘤小者触诊表面光滑并具明显的活动度，稍大者(直径在3cm以上)可扪及表面不光滑的小结节；巨大者则可见肿瘤表面皮肤凹凸不平，呈明显的结节突起。面神经功能，即使瘤体巨大也不受影响。约10%腮腺发生于面神经深面，即通称的腮腺深叶组织，偶有感而就诊或系常规体检时发现软腭膨隆，进一步检查后才确认的。深叶肿瘤即使体积巨大也不影响开口。 &&& 小最常见的发生部位是一侧硬腭后部、软硬腭交界处。据解剖学研究此处是小涎腺最密集的部位，而在两侧前磨牙连线以前的硬腭黏膜下无腺组织。我院89例小中，腭部者74例，占83.1%；其次为颊及上唇部。Waldron等分析426例小涎腺肿瘤，发生于腭部者占54%；上唇占18%；颊黏膜下占11%。颊黏膜下和唇部者肿瘤一般在1～3cm直径，活动。但发生于腭部者无论其大小，触诊肿物较硬，活动性小甚至不活动。这是因为腺体位于黏膜下直接和骨膜相连的纤维组织间隔中，一旦腺体发生肿瘤则由于这些纤维组织的限制而使其动度受限。硬腭黏膜较厚且韧，也是不易扪及动度的因素。肿瘤表面黏膜完整，颜色正常。但若黏膜受压变薄则呈浅蓝色，触诊肿物较软。若适为肿瘤囊性变部分则可扪及波动感。 &&& 腮腺或颌下腺复发性表现为术区皮下1个或多个结节、串珠或呈葡萄状，小者如绿豆粒样，大者如黄豆或更大。单个或彼此分开的多发灶，肿块常可活动，但大多数因局部瘢痕的关系，动度甚微或随瘢痕组织一起整块组织活动。
【 并发症 】
【 实验室检查 】
实验室检查： && &1.肉眼观& 大小自数毫米直径至十几厘米不等。肿瘤多呈圆形或卵圆形，表面光滑，或呈分叶或结节状。肿瘤可有结缔组织包膜包绕，但厚薄不一。在同一肿瘤的不同区域，厚薄亦可不同。有的包膜不完整，肿瘤与周围正常组织相连。剖面根据肿瘤细胞结构不同，可有不同表现：上皮细胞成分较多时，呈实质性，灰白色，质地较硬。黏液样组织丰富时，质地较软，并有许多黏液。软骨样组织较多时，呈浅蓝色，半透明，质地较硬。有时可见大小不一的囊腔，内含无色透明或褐色液体，偶见小片区域出血。肿瘤的包膜与瘤体之间黏着性较差，极易剥脱。采用剜除术时，极易将剥脱的包膜遗留在术区，造成术后复发。复发性肿瘤常呈多灶性，肿瘤体积及数量很不一致，小的仅粟粒大小，可多达数十、上百个。 &&& 2.光镜所见& 的组织结构复杂，同一肿瘤的不同部位，或各个之间均有不同的组织像。但构成的主要成分为腺上皮细胞、肌上皮细胞、黏液、黏液样组织及软骨样组织，这些组织形成导管样结构、黏液样组织及软骨样组织、肌上皮片块等基本结构，有时可见鳞状化生。根据上皮细胞和基质所占的比例，可以分为细胞丰富型及间质丰富型。一般而言，细胞丰富型易于发生恶变，几乎一半以上癌在中的病例来自细胞丰富型。因此，对于此型肿瘤，特别是年龄较大的患者，应警惕恶变的可能。相反，间质丰富型较易复发。 &&& 3.免疫组织化学和电镜检查& 在阐明的组织发生上有很大意义，特别是确认肌上皮细胞及其作用，但在一般常规诊断上则非必需。在免疫组织化学染色中可以呈现细胞角蛋白、S-100蛋白、胶质纤维酸性蛋白(GP)、肌动蛋白(actin)、波形蛋白(vimentin)、上皮膜抗原(EMA)、癌胚抗原(CEA)等均呈阳性反应。王洁等对中肌上皮细胞的免疫电镜研究观察表明，在上皮区内被标记的肿瘤性肌上皮细胞为矮立方形、梭形或多边形。胞核椭圆形，有凹陷或切迹，核膜较厚，核仁明显。细胞质内有丰富的游离核糖体、较多的粗面内质网和线粒体。这些细胞位于导管周围或成片存在，彼此间或与腺上皮间以桥粒相连。在黏液样区域被标记的肿瘤性肌上皮细胞排列稀疏，呈三角形、星形或多边形，胞核不规则，核膜较厚，核仁明显，细胞质多突起，突起间彼此以桥粒相连。王洁等明确认为肿瘤性肌上皮细胞是主要增生的肿瘤细胞，黏液样区域部分肿瘤性肌上皮细胞细胞质中富含胶质纤维蛋白和波形蛋白中间丝，具有早期软骨样细胞改变。因此，肌上皮细胞在的组织发生中起重要作用。司徒镇强等在研究涎腺及涎腺肿瘤细胞中间丝的分点表明了涎腺肿瘤的上皮发生来源，并应用HHF35(鼠抗人肌动蛋白抗体)进行研究观察，发现在正常涎腺组织除血管外，仅有肌上皮细胞对其呈强阳性反应。在8例中有7例呈HHF35阳性反应，表明肌上皮细胞在其发生中有重要作用。电镜观察中的样或梭形细胞内的桥粒、肌动微丝、基板等有助于明确肌上皮细胞在其发生方面的重要关系。
【 其他辅助检查 】
其他辅助检查：位于腮腺深部的肿瘤，作造影后CT及动态增强CT，可明确肿瘤的位置，肿瘤与颈内动、静脉的关系以及排除腺外肿瘤。
【 诊断 】
诊断：根据病史、临床表现，结合影像学检查，大多数病例可作出初步诊断。 &&& 位于腮腺深部的肿瘤，作造影后CT及动态增强CT，可明确肿瘤的位置，肿瘤与颈内动、静脉的关系以及排除腺外肿瘤。 &&& 当肿瘤在缓慢生长一段时间后，突然出现生长加速，疼痛或出现现象，则提示恶性变。但有的肿瘤生长速度快慢不均，可突然生长加快。因此，不能单纯根据生长速度来判断有无恶变，而应结合其他表现综合考虑。
【 鉴别诊断 】
鉴别诊断：在临床上需与以下疾病鉴别： &&& 1.涎腺区的慢性淋巴结炎& 耳前淋巴结或颌下淋巴结的慢性炎症也可表现为无痛性肿块，但常有感染来源，如面部、口腔或咽部的炎症。肿块常为多个，有时大时小的消长史，抗感染治疗常可奏效。 &&& 2.淋巴结结核& 颌下及耳后淋巴结常见，逐渐增大，可有消长史，抗结核治疗后可缩小，肿块可为多个。极少伴有全身其他系统结核或结核病史，也无明确的特异性化验检查指标，故单个淋巴结肿大时极易误诊。细针吸取细胞学检查有助于诊断。
【 治疗 】
治疗：腮腺采取简单的剜出术，复发率高达20%～45%。本世纪40年代以后采取分离保存面神经的腮腺腺叶及肿瘤切除术，复发率在3%以下。因此这一术式已被认为是腮腺肿瘤切除的标准术式。 &&& 然而在英国有些作者认为采取解剖保存面神经的腮腺肿瘤及腺叶切除会带来一些并发症，如程度不等的面神经功能障碍、综合征(frey syndrome)等不良后果，主张在剜出术后给予放射治疗。如Armitsted等报告76例原发性采用上述方法治疗经5年以上随诊仅1例复发；McEvedy报告73例仅2例复发；另有8例复发性经再次局部手术切除后放射治疗，随诊8～12年无复发。同样在英国也有很多医生反对这种作法。如Steven和Hobsley分析72例初诊的腮腺，采取保存面神经的腮腺切除术经1～15年随诊(平均4年)无1例复发，也无永久性的，Frey综合征虽有发生，但很少引起患者注意，当向患者阐明发生原因后也无积极治疗要求。我们认为首次合理的术式是治愈的关键，反对简单的剜出术或在这种术式治疗后加用放射治疗。但有些情况，如肿瘤位于腮腺后下极、体积很小，可以在确认面神经分支情况下，将肿瘤及瘤周部分正常腺体组织一并切除。 &&& 腮腺在剜出术后复发常见，处置上也颇为棘手。原手术区瘢痕的多结节及其和面神经的密切关系使再次手术的术式颇具争议。有些主张将所有肿瘤结节、瘢痕组织及粘连的面神经全部切除；也有主张全部切除腮腺保存面神经，手术后辅以放射治疗。Piorkowski等的一篇关于复发性腮腺的治疗分析报道：共58例采用不同术式治疗后随诊5～25年(平均10年)。采取的术式有保存面神经的全腺叶或浅叶切除、全腺叶或浅叶切除及部分面神经分支切除、全腺叶及面神经切除、单纯切除肿瘤结节等。结论是没有某一术式优于另一术式，每一种都有术后复发，全组再复发率为14%。牺牲面神经、在正常组织内大块切除后行面神经移植的手术虽可达到根治性目的，但术后畸形和功能障碍往往为患者难以接受。按Piorkowski的观察，因绝对难以防止再复发，保守性的处治仍为不少学者所主张。Samson等对21例复发性腮腺采取次全腮腺切除保存面神经并行术后放射治疗，剂量平均为50.5Gy(50～67Gy)。17例肉眼所见切除干净而镜下见肿瘤残存，经2～11年随诊(平均5.9年)仅1例再复发。另4例肉眼所见即未切净，放疗后有3例复发。曾经提到放射治疗预防不恰当的术式所发挥的作用值得怀疑，特别是在有肿瘤残存的情况下有可能促使恶性变。在Stevens和Hobsley分析的28例复发性中有4例恶性变就与术后放射治疗有关。 &&& 对复发性的处理不能一概而论，要根据不同具体情况来处置。例如以前对剜出术的单个复发性结节主张作局部切除而不作解剖面神经的腮腺切除术。理由是有可能将临床上尚未表现的微小瘤灶切破而造成新的种植。文献上提到复发性切除后再次复发，其间隔时间较首次复发缩短，原因是肉眼不可见的小瘤灶增殖表现出来了。早年曾遇1例行剜出术后单个复发病例，因认为首次手术非标准术式，于是采取解剖保存面神经的腮腺切除术以期根治；7年以后复查原术区又出现多个复发结节，不得不牺牲面神经全部大块切除(图1)。不主张复发性术后常规行放射治疗，只是对那些分离保存面神经可疑有瘤细胞残存或无再次手术机会者给予放射治疗。多次复发会不会造成恶性变?综观文献除给予过放射治疗者有极大的可能性外，一般是极其少见的。恶性变涉及病理组织的诊断，必须有明确的癌灶存在方可成立。
&&& 颌下腺的手术可采取颌下腺及肿瘤切除。无论在腮腺或颌下腺，防止肿瘤包膜破损和瘤组织外溢是最重要的原则。一旦发生，必然产生种植性复发。颌下腺复发性的处理原则如前述。 &&& 唇、颊部小可采取包膜外切除术。腭部者可自骨面掀起将其切除。小采取这种术式很少复发。
【 预后 】
【 预防 】
【 操作 】&&&&
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