颈部内镜手术
内镜颈部手术由于颈部手术区皮肤处于暴露之中，常规手术后切口疤痕多显而易见。随着微创外科广泛而深入的发展，近年不少学者开始探讨利用内镜技术进行甲状腺、甲状旁腺切除，从而达到美观、微创的效果。由于颈部器官解剖精细、复杂，与重要神经、血管有密切联系，且被各层筋膜限制在一狭小的区域，不具备象胸腔镜、腹腔镜手术时那样大的手术空间，因而具有相当难度。1996年Gagner在动物实验基础上，成功进行了首例内镜甲状旁腺部分切除。1997年Hiischer报告了首例内镜甲状腺叶切除术，取得令人满意的美容效果。成功进行内镜颈部手术的前提是对高级内镜技术的熟练掌握和灵活运用，以及对不同角度内镜下术野解剖关系的辨认。内镜颈部手术的吸引人之处就在于显著的美容效果和微小的组织创伤。由于内镜的放大作用，重要神经、血管可以显露的非常清楚。从而可以有效的避免损伤。第一节内镜颈部手术应用解剖甲状腺、甲状旁腺以及喉返神经的解剖应该视为一个整体。透彻地了解这些解剖特点和甲状腺、甲状旁腺的胚胎起源，是成功完成颈部内镜手术的关键。正常成人甲状腺由两侧叶组成，其间由峡部相连。甲状旁腺的大小、形态、部位有很大不同。其重量亦有区别，但一般来说约35mg。其特征是黄红或黄棕色。蒂部的微小血管有助于与其他组织区别。一、胚胎学甲状腺有双重起源，即原咽部和神经嵴。其主体起源于原咽部的上皮细胞。这些细胞又起源于咽平面中间的憩室。在胚胎发育过程中，该憩室通过一个狭窄的管腔与口腔相连，这就是甲状舌管。其远端可形成甲状腺的锥状叶。滤泡旁细胞起源于神经脊。这种细胞又称C细胞，其作用是分泌降钙素。下甲状旁腺和胸腺起源于第三塞囊的背部。上甲状旁腺起源于第四塞囊。在胚胎发育过程中，下甲状旁腺同胸腺一起向上纵隔方向移动。胸腺头端退化后，在甲状腺下极或甲状胸腺韧带平面与甲状旁腺分离。上甲状旁腺同甲状腺一同下降，但其在颈部的下降相对受限。典型的甲状旁腺有四个，但其数量可为2个～6个不等。二、部位正常成人甲状腺约重17g，包绕着上部气管环和咽部。每个甲状腺叶位于气管、食管中部的甲状腺床，后方是颈动脉鞘，侧方是胸锁乳突肌。甲状舌骨肌与胸骨甲状肌位于其前方。正常情况下甲状腺仅附着于环状软管和上气管环。这就是后方悬韧带(Berry韧带)。下甲状旁腺位于甲状腺下极水平。61％甲状旁腺位于甲状腺的后方、侧方或前方。26％位于甲状胸腺韧带或胸腺的上颈部。更少见的是位于甲状腺后方的中1／3平面。一般来说，上部甲状旁腺位于甲状腺叶中1／3后部，甲状腺下动脉与喉返神经交界处上方约lcm。通常当术中难于发现甲状旁腺时，追溯甲状腺下动脉及其分支的走向有助于发现甲状旁腺。下部甲状旁腺可位于前纵隔，也可以在胸腺内。出现在上、后纵隔的甲状旁腺通常都是肿瘤性的上部甲状旁腺，由于重力的原因移位所至。上部和下部甲状旁腺异位都可以发生在甲状腺内，其发生率为0．5％-3．5％。三、血管解剖及其与神经的关系甲状腺血液供应主要来源于甲状腺上、下动脉。这二支动脉分别起源于颈外动脉和甲状颈干。偶尔会有来自头臂干或主动脉的分支，叫做甲状腺最下动脉。这支动脉在气管前向上直接进入甲状腺峡部。甲状腺上动脉是颈外动脉的第一个分支，从前、上方进入甲状腺上极。其后支供应上甲状旁腺血供。甲状腺上动脉与喉上神经外支关系密切，后者为一运动神经，支配环状肌。该神经使声带拉紧，产生高调的声音。这支神经沿甲状腺上动脉走行，结扎动脉时易于损伤。甲状腺下动脉起源于甲状颈干。在进入甲状腺之前，甲状腺下动脉通常分成下、后和内三支。甲状腺下动脉及其分支与喉返神经关系密切。其交界处位于甲状腺中、下1／3平面。左喉返神经通常在甲状腺下动脉深面与之相交。有时在其终末分支之间。少有在其上方者。右喉返神经很少走行于动脉深层，通常走行于甲状腺下动脉分支之间。四、甲状腺周围解剖与内镜手术的关系内镜颈部手术的解剖特点与常规手术有极大不同。首先是要建立适当的操作空间。内镜视野下由于空间狭小，初次操作者很容易混淆解剖关系。由于缺乏触觉感受，使得辨别组织发生困难。做内镜颈部手术的外科医师必须具备从不同视野辨别组织解剖关系的能力。并且需熟悉狭小的术野和在同一手术中不断变换的视野。内镜颈部手术的第一步是分离皮下组织和颈阔肌，达颈筋膜。分离这层筋膜，充入C02，在甲状腺前肌群和颈阔肌之间建立操作空间。继之辨认带状肌，分离两侧带状肌之间的中线，从而显露甲状腺。然后分离胸锁乳突肌与带状肌外缘，显露其深面的颈动脉。向中问牵拉带状肌，向外侧牵引颈动脉鞘，可以很容易的辨认甲状腺下动脉。该动脉在甲状腺中份从后面进入甲状腺，途中在喉返神经的前方、后方或动脉的两分支之间与之相交。在带状肌深面进一步分离，显露甲状腺前面。将甲状腺向中线方向牵引，在甲状腺后方的疏松组织中寻找甲状旁腺。内镜的放大作用使得组织结构十分清晰。从而易于辨认、保护神经，避免损伤。（Francesco Rubino) 第二节内镜颈部手术的病理生理目前微创内镜辅助的颈部手术多用C02建立和维持手术空间。有作者报告颈部C02灌注期间病人出现严重高碳酸血症、酸中毒、心动过速以及广泛皮下气肿。解决这一问题的方法包括低压灌注(6mmHg～10mmHg)、限制C02灌注时间或颈部皮瓣提起建立手术空间。颈部手术时C02灌注的另一个问题是：颈静脉的生理压力是10mmHg，因此当颈部皮瓣下操作空间压力超过lommHg时，可能会影响颈静脉回流，导致颅内压增高；C02灌注期间的高碳酸血症可能会使颅内血管扩张，亦可使颅内压增高。笔者用动物模型进行了颈部C02灌注对颅内压(ICP)及血流动力学影响的研究。结果表明：低压灌注(10mmHg)对通气和心血管功能无明显不利影响。亦无明显的血流动力学改变以及ICP增高。当颈部灌注压超过15mmHg时，导致ICP明显升高。同时发现P C02升高和血液pH值下降。中心静脉压(CVP)亦有明显升高，可能和纵隔气肿，影响静脉回流有关。C02在循环中积聚对血流动力学的影响包括刺激交感神经，使心率加快，平均动脉压(MAP)和心输出量(C0)增加。笔者的研究结果表明，当颈部灌注压在lOmmHg、15mmHg时，引起不同程度的MAP和CO升高。严重的酸中毒和高碳酸血症抑制左心室功能，并使外周血管阻力增加。在笔者的研究中，颈部灌注压在20mmHg时发生严重高碳酸血症和酸中毒，但并未观察到心输出量下降。相反，发现与C02积聚平行的轻度C0增加。这一结果与Rademaker有关C02气腹对血流动力学影响的研究结果一致。皮下气肿是内镜颈部手术可能的并发症。在笔者的研究中，皮下气肿都限制在动物的颈部或上胸部。当颈部皮瓣下压力为15mmHg～20mmHg时，个别动物出现纵隔气肿的体征。在最近的实验中，笔者在灌注C02前使用切开分离的方法在颈阔肌下建立较大的操作空间。另外，笔者在带状肌下分离操作空间，可能会加厚了解剖屏障，减少了C02的皮下吸收。也许在人的颈部手术中，如果在带状肌下建立操作空问，可能会减少皮下气肿发生的机会。由于皮下气肿增加了气体交换面积，故其在产生高碳酸血症时起着重要作用。尽管腹腔内灌注C02时，腹膜可以吸收部分C02，但实际上也对C02吸收起限制作用。当腹膜外或颈部灌注C02时，这种自然解剖屏障消失。在粗糙组织面中C02更容易吸收，所以内镜颈部手术中很容易发生高碳酸血症或酸中毒。在笔者的研究中，有意保持通气量恒定。在15mmHg压力下，高碳酸血症和酸中毒是逐步发生的。这种变化或许可以通过增加通气量来控制。一般来说，颈部皮瓣下压力应该限制在10mmHg以下。如果必须建立较大操作空问以克服手术困难，需要使用高于l0mmHg的压力，也应该限制在短时间内使用。颈部内镜手术中应该避免使用高于15mmHg的压力。 & &(Francesco Rubino) 第三节内镜颈部手术器械选择由于内镜甲状腺、甲状旁腺切除是在狭小的手术空间进行，颈部组织解剖结构精细，故选择合适的手术器械是内镜颈部手术成功的重要前提。通常选用5mm内镜。术中根据视野情况选择00、300、450等不同视角内镜。操作用套管多主张选用5mm或3mm塑料套管，可以避免在狭小的手术空间使用电凝时损伤皮肤组织。美国外科公司(USSC)推出的微型操作套管MiniPort，工作长度为6．50px，有一个防滑帽，可以防止套管上下移动，小巧轻盈，使用十分方便。部分手术器械可选用2mm或3mm器械。普通腹腔镜器械工作长度为825px，用作颈部内镜手术十分不方便。美国外科公司的2mm直径内镜手术用剪和分离钳，其工作长度仅为l200px，非常适于内镜颈部手术的精细操作。钛夹钳和超声刀(ultra shear)亦选用5 mm直径，尽可能用5mm套管完成手术，以达到颈部皮肤美观效果。 & &(朱江帆) 第四节内镜颈部手术操作空间的建立一、颈部充气建立手术空间法患者颈部处于自然伸直位置，无需颈部垫高。颈部垫高后使皮瓣张力过高，不利于充气及建立手术空间。亦有作者主张颈部处于轻度松弛位，同时将手术台调整成头高足低位(反向Trendelenburg体位)。术区皮肤准备及消毒同常规手术。多选用全身麻醉。需监测潮气末PC02。必要时可通过改变潮气量和通气频率予以调节。首先用记号笔在颈部术区作出解剖标记。于颈中线胸骨切迹上方作一5mm或10mm切口，深达颈阔肌下方。由于颈阔肌与带状肌之间为疏松组织，易于分离，故多数作者选择这一平面进行分离。稍许分离颈阔肌下方疏松组织，于切口内置入5mm或10mm套管。于套管周围置荷包缝合，并予以收紧，以防止套管脱出和C02气体溢出。充入C02，先维持lommHg压力，当建立手术空间后压力需进一步下降为5mmHg～8mmHg。从套管中置入5mm直径00腹腔镜，以其前端小心、轻轻地钝性分离颈阔肌下组织。同时从监视器中观察术野是否有出血及平面是否合适。当用内镜头端分离出一定空问后，既可在内镜引导下置入其他操作套管。其位置及大小通常依手术部位、范围而定。一般置入三个操作套管，用于分离或牵引。通常一个为5mm，另两个为3mm套管。后者为带有防滑装置的塑料套管。可以防止在狭小空间使用电凝时误伤其他组织。3mm套管用于置入2mm器械进行分离与牵引。5mm套管用于置入钛夹钳、超声刀及取出标本。根据情况换用300或450内镜。用分离剪继续锐性分离颈阔肌下疏松组织。分离这层组织中基本不出血，遇小静脉可予以电凝。从而建立足够手术空问。其范围依手术部位而定，通常位于两侧胸锁乳突肌前缘及甲状腺上、下极相应位置。分离时注意不要离开颈阔肌与带状肌之间的平面，更不要分离到胸锁乳突肌上方，否则易导致不必要的出血。亦有人主张将分离平面选在带状肌与甲状腺之间，据称可以缩短手术时间。由于分离面较小，在低压充气状态下，可以避免C02气体引起的高碳酸血症和皮下气肿等并发症。二、颈部皮瓣提起建立手术空间法在病灶侧锁骨下1．125px作一75px。3．125px横切口(取决于肿瘤大小)。穿开领上衣时，这个部位的切口通常可以被衣服遮盖。切口大小应足以取出切除的肿瘤，以避免瘤细胞污染皮肤切口。这个切口用于插入超声分离剪进行组织分离。另作两个5mm切口，分别用于置人5mm腹腔镜和分离钳。一个位于对侧锁骨下，另一个位于病灶侧胸锁乳突肌中部。分离颈阔肌下平面后，自颈中部前方皮下层中水平置入两根l．2mm直径的基尔希纳钢丝(Kirschner wire)，然后将钢丝固定在一L型臂上，从而形成帐篷型的工作空问。三、内镜辅助的颈部手术 & &Gauger介绍内镜辅助的甲状旁腺切除技术。于颈中线胸骨切迹上作一25mm切口。打开颈中线，分离病灶侧带状肌，建立带状肌与甲状腺之问的操作空间。于同侧胸锁乳突肌后缘穿刺置入套管。置入300腹腔镜导引手术操作。用普通器械经胸骨切迹上切口进行甲状旁腺切除。 & &1999年Bellantone介绍了类似的技术。病人全麻后取平卧位，颈部略后伸。体位同常规手术。于胸骨切迹上方lcm作一20mm水平切口。在颈阔肌下分离后，纵行打开颈白线。用三个常规手术用小拉钩牵引患侧带状肌，显露甲状腺下极。从皮肤切口置人5mm腹腔镜。用2mm腹腔镜手术器械或常规器械进一步操作，完成甲状腺叶切除手术。四、胸壁皮下分离入路于胸壁两乳头之问作一l0mm切口至皮内镜辅助的甲状腺手术。用三个小拉下层。置入气囊分离套管向颈部方向分离至清楚显露甲状腺。注入C02建立操作空间。于两侧乳晕下各作一5mm切口，置入套管和操作器械。 & &(朱江帆 &Michel Gagner) 第五节内镜甲状腺、甲状旁腺切除术一、内镜甲状腺切除术 & &(一)适应证与禁忌证内镜甲状腺切除的首选指证是甲状腺孤立结节与不确定的细胞学类型。术前病人评估需包括详细询问病史及全面体格检查，间接喉镜，甲状腺功能试验，以及细针穿刺活检。超声检查可以提供有关甲状腺结节大小，位置及对侧甲状腺情况等有用信息。其他指证包括孤立的毒性结节、复发性甲状腺囊肿以及小的多结节性甲状腺肿。由于颈部操作空间十分有限，甲状腺结节大于100px者不宜行内镜甲状腺切除术。其他相对禁忌证包括多发结节性甲状腺肿、甲状腺功能亢进、既往颈前部手术史以及病态肥胖，因为短而宽的颈部会影响操作。目前不主张内镜甲状腺切除术用于甲状腺癌病人。 & (二)手术方法建立手术空间后，打开颈中线。分离病灶侧带状肌与甲状腺之间的疏松间隙。于胸锁乳突肌内侧将其与带状肌分离。将断带状肌向内侧牵引，见甲状腺中静脉后用钛夹夹闭后剪断，或用超声刀离断。游离出甲状腺下动脉，追踪、显露喉返神经。确认与喉返神经的关系、保证不至于误伤后，于钛夹夹闭后离断甲状腺下动脉。进一步游离甲状腺上极，辨清喉上神经外支，避免损伤。分离、钛夹夹闭、离断甲状腺上血管蒂。将甲状腺叶充分游离，其峡部用超声刀或双极电凝钳离断。注意防止甲状旁腺损伤。将切除标本装入标本取出袋中取出。亦有作者为增加甲状腺显露，用超声刀离断带状肌。离断的带状肌不必予以修复。根据出血情况考虑是否于术野放置引流。二、内镜甲状旁腺切除术 &(一)适应证与禁忌证本术式适应于有甲状旁腺功能亢进症候群，术前定位为实质性甲状旁腺腺瘤。术前需行99mTc甲状腺区扫描，颈部CT与高清晰度超声定位，以及钙与甲状旁腺激素(PTH)检查。禁忌证包括多发性内分泌腺疾病、怀疑或有MEN综合征家族史、同时伴存甲状腺疾病、既往颈部手术或放射治疗史以及颈部骨骼或软组织畸形。 & (二)手术方法建立操作空间后，沿颈中线纵行分离带状肌，向一侧牵引。辨清甲状腺峡部，游离两侧甲状腺腺叶。显露白色的颈血管鞘后很容易到达甲状腺的后外侧方。切开甲状腺后、中部与气管间联系的筋膜后，其上极很容易向前方牵开，以检查上甲状旁腺。不用离断甲状腺上极的血管蒂。首先将左侧甲状腺腺叶自外侧向中间游离，显露下极。辨清左下甲状旁腺，并予以切除活检。向上进一步游离，探查左上甲状旁腺。注意辨别、保护喉返神经。继之探查右侧甲状旁腺。切除术前放射性核素定位及术中所见疑及腺瘤的甲状旁腺，其营养血管用钛夹夹闭后离断。切除标本置入塑料袋中取出，并立即行冰冻切片检查。术后次日血钙下降至正常水平以下，数日后完全恢复正常。术后5min～10min甲状旁腺素(PTH)可下降至术前值的50％以下，一个月后PTH可降为正常。术中分离甲状旁腺时应非常小心。一旦甲状旁腺被膜破裂，高功能的细胞就可能外溢，从而导致腺瘤细胞自体种植和甲状旁腺功能亢进复发。探查时注意检查常见异位甲状旁腺位置。Yeung4例内镜甲状旁腺腺瘤切除病例中，1例嵌入甲状腺上极组织中；1例位于颈段食管旁；另2例位于正常位置。术野渗血可用腹腔镜用拭子或塞进小纱布块止血。当拭子或小纱布块沾满血后，可以用吸引器吸净中间的血液，以重复使用，不必经常取出更换。 & &90％以上高分泌的甲状旁腺腺瘤为单个腺瘤。术前用99mTc标记Sestamibi甲状旁腺扫描以及高清晰度超声精确定位，术中PTH快速测定可以判定手术效果，有时可以避免双侧探查。 & &Yeung报告的4例内镜甲状旁腺切除病例无并发症发生，尤其没有喉返神经损伤。有报告发生皮下气肿，术后短期内完全吸收。 & &(朱江帆 &Michel Gagner) 第六节内镜颈部手术的评价内镜颈部手术的主要吸引人之处就在于其美容效果。由于切口小，而且部分切口可以被衣服所遮挡，颈部看不到明显的手术切痕。内镜颈部手术的另一个重要特点是解剖结构清楚。由于内镜的放大作用，术中可以清楚的辨清喉返神经和血管结构。从而避免这些重要结构的损伤。内镜颈部手术尤其适应于甲状旁腺切除。主要是由于：①甲状旁腺肿瘤一般较小，可以很容易的从器械穿刺孔中取出；②甲状旁腺肿瘤一般多为良性，因而没有恶性细胞穿刺孔种植的危险；③良好的美容效果；由于使用2mm器械和5mm内镜，手术戳口很小，故内镜颈部手术的美容效果十分明显。多数病人术后不须止痛剂。④由于内镜的放大作用，术中易于分辨腺瘤和其他组织；也比较容易发现甲状旁腺的血管蒂，从而给予适当处理，避免术中出血。内镜手术还易于发现异位的甲状旁腺。有时这些异位组织位于颈血管鞘，甲状腺上极血管周围，或位于食管旁。内镜甲状腺切除术的报告和病例数都相对较少。其原因为：内镜甲状腺手术技巧要求更高。特别是需要防止喉返神经、喉上神经外支和甲状旁腺损伤。甲状腺本身富含血管，易于出血。要想完成内镜甲状腺切除，有两点必须注意：①建立一个舒适的操作空间，最大限度的减少重要结构的损伤。②术中出血的有效控制，以建立一个无血、清楚的手术野。建立手术空间的方法有充气与免气两种。Shimizu认为充气的方法易于导致 C02持续吸收的症状，如室上性心动过速、大范围皮下气肿、高碳酸血症及酸中毒。一旦大血管损伤，还可能导致气体栓塞。用颈前皮瓣提起的方法可以建立适当的手术空问和良好的视野。由于内镜系统的放大作用，术中可以清楚的辨清并保护喉返神经和甲状旁腺。作者介绍5例内镜甲状腺切除，未发生严重并发症。超声刀(harmonic scalpel)是内镜颈部手术中有效的止血工具。不仅可用于从正常甲状腺组织中切除肿瘤，还可用于封闭几乎所有内镜颈部手术中可见的血管。其机制是启动时头端55000Hz的振动波产生约800C的热效应，使蛋白变性，血管封闭，血液凝固，而不损伤周围组织。用超声剪止血很少产生电凝时的烟雾，保持了术野清晰。有人对内镜甲状腺手术的美容效果持怀疑态度。病理的甲状腺通常都比较大，需要较大的手术切口将其取出。由于通常需要检查甲状腺包膜的完整性，故将标本剪碎的方法并不可取。但通常较大切口都位于较隐藏位置，如胸骨上窝，锁骨下。通常可以被衣服所遮盖。故其美容效果应该比传统手术为好。内镜颈部手术尚存在一些缺点。常规手术中外科医生利用触觉来确定病灶的部位及性质。内镜甲状旁腺手术中由于不能用触觉来寻找病灶，不易发现嵌入甲状腺中的甲状旁腺，也不易从甲状旁腺的硬度来判断其是正常腺体或是腺瘤。在腹腔镜或胸腔镜手术中已经存在手术操作所需的空间。而颈部内镜手术却需要通过充气或皮瓣提起来建立操作空间。而且所建立的操作空间范围十分狭小。需要手术医生有熟练的内镜手术技术。另一个与操作空问有关的问题是注入气体后带来的问题。C02注入颈阔肌下间隙后，可产生明显的皮下气肿及轻度的呼吸性酸中毒。应用氦气可以解决C02蓄积的问题，但是不能避免皮下气肿的发生。故不少作者主张在分离颈阔肌与带状肌之间平面时注入少量气体，然后用皮瓣提起的方法进行手术操作，从而避免气体注入并发症的发生。Yeung主张将灌注压严格限制在8mmHg以下，并密切注意术中潮气末PC02改变。由于分离出大面积粗糙面，故存在大量C02吸收的潜在危险。当充气压力超过12mmHg时，即可见潮气末C02的明显升高。8mmHg的充气压力足以抬起略为松弛的颈部皮瓣。只要充气压力维持在8mmHg，就不会有潮气末PC02的升高和C02引起的静脉栓塞。在开展内镜颈部手术的初期，手术时间通常较长。Naitoh报告l例甲状旁腺切除，手术时间为5个小时。Yeung所报告的手术时间为1小时55分钟～3小时l5分钟。内镜甲状腺切除通常持续4小时45分钟。Miccoli报告的内镜甲状旁腺切除术平均手术时间为65min，与常规单侧探查手术时问近似。随着内镜器械的改进和技术逐渐熟练，手术时间必然逐渐缩短。 & &(朱江帆 &Michel Gagner)您好，欢迎来到名医汇！
&gt 乳腺专科
广州医科大学附属第一医院
一级科室：
二级科室：
擅长：乳腺、甲状腺疾病的诊治，尤其乳腺癌综合治疗，腔镜辅助下乳腺癌保乳手术。
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擅长：对各种普通外科疾病的诊治有较丰富的临床经验。擅长腹部外科疾病的微创手术治疗。
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来自：广东省 广州 浏览 412 次
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病情分析： 这个都可以的。最终需要腔镜的
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