上支架不等于为心脏上保险 改变生活方式是根本 - 会诊中心 - 河南中医药大学第一附属医院
上支架不等于为心脏上保险 改变生活方式是根本
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　　心脏放完支架后并不意味着就可以一劳永逸了，目前不少人对于心脏支架介入的认识还存在不少误区。　　冠心病被称作“人类健康第一杀手”，发病率呈逐年上升并有年轻化的趋势。心脏支架介入术的开展，使濒临阻塞的生命通道再次流动起生命的血液，给众多冠心病患者带来新生。现在，全世界每年增加170万“支架人”，中国每年新增约33万“支架人”。不少“支架人”认为，做了心脏支架介入，心脏就相当于上了“保险”。心脏放完支架后并不意味着就可以一劳永逸了，目前不少人对于心脏支架介入的认识还存在不少误区。放完支架≠一劳永逸　　有不少患者做完支架介入手术后就认为没事了，其实这是个很大的误区。放入支架只能表明这条血管的堵塞和狭窄问题解决了，但别的血管也可能发生堵塞和狭窄。另外，即使放入了支架，也可能再次发生狭窄。普通支架植入术后再狭窄率在6个月时为30%左右。如果病变血管较长、血管较小或者糖尿病病人放入了多个支架，发生再狭窄的几率还会增加。
　　目前，普遍使用的药物洗脱支架再狭窄率要低一些，约在10%以下，但毕竟还是有一定风险的。所以，手术后必须注意支架维护，要长期吃抗血小板药，还要控制好血糖、血压，否则还是容易形成血栓。患者手术后应按医嘱定期到医院复查，以便及时发现异常情况。　　改变生活方式是根本　　无论是支架介入还是外科搭桥手术，这些治疗方法只是“治标不治本”，并非一劳永逸！它们如同一个“管道修理工”，通过“清淤”或者“架桥”，暂时疏通了血管，恢复了血液供应，改善了病人的症状。若手术后仍不注意改变不良生活习惯，管道还会淤积，心脏还会出现新的问题。　　许多人由于缺乏对心血管病的全面了解和对冠心病高复发率的重视，即使已经在治疗，但经过一段时间的治疗后，往往自我感觉还不错，就擅自停药，造成急性复发。冠心病是一种进展性的慢性疾病，具有高复发性的疾病特征。一旦复发，将给健康乃至生命带来更大的威胁，其后果不堪设想。　　为了避免冠心病的复发，建议患者保持良好的生活方式，管住嘴、迈开腿，少吃高糖、高脂食物，每天适当运动并保持愉快的心境。　　误区解读　　1、支架越贵越好？　　“支架越贵越好”，是很多需要进行支架介入手术患者或其家人的普遍看法。然而，国人在治病就医方面大多推崇“价高质优”论，其实这是一种误解。看病讲究的是个体化治疗，药物洗脱支架比较贵，但它不适合所有的冠心病患者。&　　比如对于血管放大或者年龄在80岁以上的老年患者就不适用，这类病人更适宜用裸支架。因为患者在放入药物洗脱支架后必须终身服用抗血小板药物，有可能导致患者脑出血或脑中风。而裸支架不仅便宜安全，手术后也只需服用4个星期的抗血小板药物就可以恢复正常了。　　此外，很多患者往往有这样的心理，心脏支架一定要放进口的才“踏实”。根据临床随访情况来看，国产支架的有效性和安全性与进口支架相仿。
　　2、支架介入适合所有冠心病患者？　　支架介入对于缓解冠心病和心绞痛很有效，而且可多次重复治疗。但任何技术都有它的优势与缺陷，病人又有自己的特殊情况。如果心脏栓塞特别严重，最好选择“搭桥手术”，即人造一条血管的新“路”，让血液绕过堵塞的部位，达到流通的目的。　　严格来讲，开展心脏支架介入手术并没有年龄限制，但这并不意味着所有冠心病患者都可以做这一手术。支架在减少创伤方面毫无疑问要胜于搭桥，手术风险上也小于搭桥。而与支架相比，搭桥则可以做到完全血管化，而且在降低再狭窄率方面也略胜一筹，因此在多支血管病变、合并糖尿病、前降支近端血管病变、小血管病变等方面都有优势。& && && && && && && && && && && && && && && && && && && && &&&　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（会诊中心）
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【南方日报】并非所有心脏病都适合放支架
对于一个心脏病人来说，硝酸甘油、血管成形术（PTCA）放支架、心脏搭桥手术（CABG）可能并不陌生，而且它们被广泛地应用于心脏病的治疗当中。但目前在一些医疗机构，心脏支架、搭桥手术在冠心病等心血管病患者中有过度使用的状况。中山大学附属第一医院心血管专家介绍，与动辄几万、十几万元的支架和搭桥治疗方法相比，体外反搏作为一种疗效确切又经济的无创治疗，正因不断增多的临床数据受到医疗界的认可。对于各种原因不能接受支架、搭桥，以及支架、搭桥后，症状仍然持续的冠心病患者来说，是一个很好的选择。放支架过多反而增加身体负担几年前，国际权威临床医学期刊美国《新英格兰医学杂志》刊登一项研究显示，美国有近半数不该放心脏支架的人被放了支架。这是全球关于过度医疗的一项最新数据，国内诸多心血管专家表示：我国滥用心脏支架问题并不比美国乐观。国内，不少病人被放了5—10个支架，这是明显的过度医疗。体外反搏创始人、中山大学附属第一医院心血管医学部郑振声教授介绍，我们现在很多医生在患者患有心脏病的时候通常会建议做“搭桥”手术或放入支架，但其实在非紧急情况下可使用体外反搏技术。“紧急情况下如急性心梗可行‘搭桥’或‘支架植入术’，但当病情并非严重时，使用体外反搏这种物理治疗手段，安全、无创非介入性，还大大节省治疗费用。”郑振声介绍说，一个小时的体外反搏治疗大概80-100元，与几万元一个的支架相比，既无创又便宜，但是，很多患者却对体外反搏一无所知。“因此加强这方面的宣教工作显得尤为重要，”中山大学第一附属医院心血管医学部副主任医师张焰补充说道。并非所有的患者都适合放心脏支架，而是由病人的病情来决定的，张焰也谈到，假征病人已经出现急性心梗、急性冠脉综合症等病症，就应该用放支架或者搭桥手术的方式通血管，在急性治疗之后，患者需要经历一个漫长的心脏康复过程。运动康复、药物治疗、体外反搏都是治疗的手段，这些治疗有助于延缓动脉硬化，避免病人再次出现急性心梗，再次需要放支架。很多病人不注重心脏康复，希望依靠支架植入来减少病情反复的可能，有的甚至放了七八个支架，病人不仅承担了不必要的痛苦和风险，而且支付了昂贵的医疗费用。无创技术驱动人体血液流动2009年，一位来自香港的老人出现急性心梗，抢救之后发现这位病人还患有糖尿病，属于多支病变，因此他的身体状况并不适合放支架或者进行搭桥手术。随后在中山大学附属第一医院接受了体外反搏治疗，这一治就是十多年，至今老人的心脏状况良好。张焰介绍，“目前，世界上已经有30多个国家运用体外反搏治疗心血管病，以我们科室为例，除了60%—70%冠心病病人之外，还有30%患上脑梗塞的病人。通常缺血性疾病，运用体外反搏都会起到很好的帮助，因为体外反搏能够增加血流速度，增加血流灌注”。体外反搏即在人体下肢和臀部分段包裹以特制的气囊管，由电子控制系统检出人体心电图的R波作为触电信号，在心脏舒张早期，各段气囊由远及近序贯充气加压，驱动下肢和臀部血液向主动脉返流，以提高主动脉舒张压和血容量，从而改善心脏、大脑、肾及五官等重要器官的血液供应等。体外反搏治疗的独特之处在于它是无创性的治疗，无侵入性治疗所产生的副作用。2002年，美国心脏学会/美国心脏病学学会（AHA/ACC）已将体外反搏疗法纳入冠心病心绞痛的临床治疗指南，成为体外反搏临床应用地位的重要标志。体外反搏可预防心梗体外反搏不仅可以用于治疗，还可以用于预防。张焰介绍道，对于高血糖、高血脂、高血压、高体重的心血管病高危人群来说，在心绞痛、冠心病的早期、中期，可以使用体外反搏来进行干预。这是因为体外反搏可以增加血流速度，从而不停地冲刷内皮细胞，减少有毒有害的物质沉积，能够从源头上阻碍动脉硬化的进展。此外，心血管病高危人群还应该提高健康意识，有意识地进行高血糖、高胆固醇等筛查，一旦发现有异常，就应该尽早进行干预，而不应该等到心绞痛情况严重时才来就诊。如今，新一代的体外反搏机还在不断的研究当中，郑振声教授希望体外反搏机可以更加便携，更加小型，从而更好地走进各个社区、家庭之中。南方日报记者 李劼实习生 邓倩茹通讯员 李绍斌 彭福祥/nfdaily/html//content_7551571.htm?from=singlemessage&isappinstalled=1
&电话总机：020-00 门诊咨询电话：,总机转8501医院信箱/院务公开信箱：zsyyyb@mail. 院长信箱：zsyyyz@mail.(请您在邮件中留下联系电话以便我们迅速答复) 粤公网安76备号记者揭秘心脏支架手术全程 12%的患者被过度治疗
[提要]冠心病导致血管狭窄后，西医采用支架撑起病患狭窄处，社会大多对支架手术争议颇多，原因不外乎作为高值耗材，一个进口支架在1.3万-1.6万之间，国产支架在8000元左右，其中是否存在利益暗箱？
　　冠心病导致血管狭窄后，西医采用支架撑起病患狭窄处，而后患者血管疏通，心脏功能恢复。但社会大多对支架手术争议颇多，原因不外乎作为高值耗材，一个进口支架在1.3万-1.6万之间，国产支架在8000元左右，其中是否存在利益暗箱？支架手术该不该做？目前国内手术是否滥用支架？
　　为此，记者采访了齐鲁医院、山东省立医院心内科多名主治医师。
　　一台心脏支架手术的实录
　　上午9:00,齐鲁医院心内科主治医师刘现亮和他的手术团队正在手术台上做第一台心脏支架手术。
　　&3.0x14&&2.5x18&&&隔着厚玻璃，他不断朝观察室内的医护人员喊话。10:00,刘现亮走出手术室，坐在电脑前边看心脏造影，边告诉记者，那是一台支架的尺度，而单位是毫米。
　　如此小的支架如何进入心脏？
　　刘现亮告诉记者，通过一根导丝，从手臂处的桡动脉进入血管，需要手术医师精准的手法到达心脏血管狭窄处，撑起已硬化或狭窄的血管。由此，冠心病人的血管恢复成接近正常血管的大小，以此血流顺畅。
　　&心内手术的真正魅力在于，通过造影看得见病灶实相，而介入性材质立竿见影解除病患。&通过冠状动脉造影回放，记者清楚看到病患术前心脏狭窄部位处已几乎断开，&动脉硬化堵塞后，血管变得狭窄，单靠中药汤剂肯定不能解决狭窄，支架放进去，撑开狭窄或堵塞部位，疏通效果立竿见影，病患三天后即可出院。&
　　刘现亮告诉记者，刚结束的支架手术，病患刘洪刚（化名）84岁，动脉硬化相当严重，用了22个大气压冲开，&一般情况下，需要12--16个气压，最多用22--24个气压。&
　　造影回放完毕后，比对先前的狭窄，记者发现，支架撑开后的病患处已然恢复成类似正常血管大小，一颗有力的心脏正在跳动，&血已经可以正常回流，病患恢复后会感觉心绞痛明显减轻。&刘现亮说。
　　心脏支架的商业与现实
　　&我国滥用心脏支架问题已相当严重，不少患者一次性就被放入3个以上，有的甚至被放入十几个。&全国心脏病专家胡大一在第14次全国心血管病学术会议上公开表示，从临床上看，12%的患者被过度治疗了，38%的支架属于可放可不放--心脏支架之所以被滥用，和医生的积极举荐有直接关系。
　　为此，齐鲁医院副院长高海青告诉记者，&虽然支架植入数量并未有硬性规定，但现在每一台支架手术信息均需上报省卫生厅支架手术介入质量管理组织，质控规范已提高。&刘现亮告诉记者，术前会先为病患心脏造影，通过造影，患者及家属可清楚看到病灶情况，沟通后方才安装支架，&安不安支架，病人自愿。&
　　而省立医院心内科副主任陈良华则认为，支架手术的操作相当严格，手术协议上明确规定支架安装数量，需由介入医师、非介入医师、外科医师三方签字，&支架手术该不该做还是很严格的，谈不上滥用。&
　　社会诟病支架手术的关键点，在于对支架高利抽成的质疑。
　　2013年之前，高值医用器材价格缺乏质控。据了解，一个国产支架的出厂价为3000元，卖到医院的价格为11500元，医院售给患者翻倍至2.7万元；而同类进口支架，到岸价6000元，到医院推至23000元，医院售出则在38000元上下。
　　&我们在给医院的竞价单中，一般会留出最高到45%的利润给医院和医生作为回扣，&一位不愿透露姓名的国际医疗器械公司在济代理商告诉记者，&国产器械公司和进口公司都是这么运作，并没太大差别，不过进口器械的基础价更高，同样比例翻倍后差价就特别明显。&
　　为规范高值器材乱象，2013年，卫生部等六部门发布的《高值医用耗材集中采购工作规范（试行）》中明确规定这些以心脏支架、心脏起搏器、血管介入和骨科植入等为代表的医疗器械产品，全部改为以省级为平台的招标采购。
　　&集中采购后，支架的价格大幅下降。&高海青告诉记者，如今支架大都明码标价，进口支架在1万3到1万6左右，而国产支架为8000元。
　　支架生存率与零级预防制
　　&冠心病或心绞痛患者安装支架后，5年后的生存率与没有安装的病患相同，而80岁以上老人安装支架后，生存质量明显提高。& 齐鲁医院副院长高海青表示，治疗心脏病最好的方法在预防，目前国家推行零级预防制，定期为心脏做检查，可极大降低心脏并发率。
　　&冠心病人一般会有多处狭窄，我们只能给心脏病人做1-2处支架手术，其他部位需要用药物抢时间治疗，为了防止撑起来的血管再次发生病变，同样需要服用药物控制冠心病的危险因素。&刘现亮说，目前支架手术或许不是最理想的方法，但确是最有效的方法。
　　陈良华说，未来可能会出现可溶性材质的支架，完美与血管契合，不再是单纯的异物植入。&会大大降低患者的复发率，同时提高患者的生存率&。
　　在刘现亮看来，支架手术后必须定期复查，最好一个月一次，&支架本身有药物包裹，能及时给病患处给药，但术后患者还应坚持口服药，预防再次复发，一般半年左右有复发危险。&
　　然而很多患者术后并未遵医嘱服药，也不及时复查，&医院现在推出一种类似于可穿戴设备，能及时观察心脏病变情况，并有专人值班观察与记录，3000元左右，每年维护费约1000元。&高海青介绍，通过此设备曾挽救了很多突发心脏病人的生命。
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[责任编辑：杨凡、刘岩]
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安贞医院心脏内科主任：冠心病放支架中国人做得太少
　　专家小传　　吕树铮，主任医师、教授、博士生导师，现任首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科主任、首都医科大学心脏病学系主任，为国内冠心病介入治疗个人例数最多的专家之一，在冠心病介入治疗方面，对于复杂、高难病变有着丰富的经验。　　在过去的2007年，伴随众多新的大型冠心病临床研究结果的问世，新的药物、新的技术、新的概念、新的研究焦点不断涌现。对广大患者来说，这无疑是个福音。因为这意味着医学界对冠心病的认识更深了一步，或许就是冠心病研究再一次飞跃的前奏。
　　预防：饮食治疗越来越受重视
　　要说生活富裕了，为什么得冠心病的人越来越多，最简单的解释就是：以前人喝粥，现在都改吃红烧肉了；以前出门走路，现在都坐车甚至开车了。人吃进去的多余的能量都去了哪里？都以脂肪的形式储存起来了，而沉积到血管壁上，进一步说是心脏的血管壁上，那就容易得冠心病了。因此，在冠心病的防治环节上，饮食治疗越来越受重视。
　　在2007年美国心脏年会上，有研究将饮食治疗提到了新的高度，研究表明，低脂饮食和富含鱼、不饱和脂肪酸的地中海饮食对于有冠心病的患者来说，能降低心血管事件发生率约30%。所谓“病从口入”，冠心病就是最好的例证。
　　目前，在调整生活方式方面，经济发达地区做得最差，尤其脑力劳动者最为严重。而公认的冠心病危险因素包括：男性、家族史、吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病等。冠心病的预防必须着眼于综合控制多种危险因素和改变生活方式。
　　诊断：多排CT筛查冠心病
　　一直以来，冠状动脉造影是冠心病诊断的金标准，但它仅能识别冠状动脉管腔的变化，不能提供血管内粥样斑块的信息。
　　2007年有几位名人相继因心源性猝死离开了人世，让人惋惜。其实，他们就是死在了“易损斑块”上。这些人早就有冠心病，但是因为血管内狭窄不严重，平时没有症状，因此没有重视。但是如果血管中的粥样斑块脱落，堵住了血管就会造成猝死。
　　因此，对于冠心病的高危人群，如50岁以上的男性、60岁以上女性、“三高者”、肥胖的人、吸烟者，可以进行64排或128排螺旋CT进行冠脉显像，这样就有可能把“潜伏的敌人”揪出来，而且还有无创、便捷的优点。目前认为，多排CT虽然不足以动摇冠脉造影的金标准地位，但可以作为进行冠脉造影的筛选措施。
　　调脂：目标越来越严格
　　目前，调脂治疗被认为是冠心病治疗的基础，而且降脂标准越来越严格。他汀类药物已经成为冠心病治疗中最重要的药物。根据大型研究结果，他汀不但能降低“坏胆固醇”（低密度脂蛋白胆固醇），有的还能升高“好胆固醇”（高密度脂蛋白胆固醇），并且他汀还有逆转和稳定斑块、减少血管壁炎症的作用。需要强调的是，调脂最关键的是要把“坏胆固醇”降下来，而不应过多关注总胆固醇、甘油三酯等指标。
　　尽管有研究表明中国人调脂需要的药物剂量比欧美人少，但是临床上还应该以客观指标为准，即达到降低血脂30%―40%的目的。现在中国人使用他汀普遍不够，三级医院冠心病患者他汀的使用率仅为60%―70%，二级医院仅为30%，血脂达标的患者仅有10%。因此还需要大力宣传。
　　抗栓：放支架后二联抗栓最少1年
　　抗血小板和抗凝治疗在冠心病的防治中扮演着重要的角色。根据最新研究，使用小剂量阿司匹林预防心血管病剂量不宜超过81毫克/天。如今，随着介入治疗越来越成熟，放心脏支架的患者越来越多。目前认为，放心脏支架后，联合使用阿司匹林和氯吡格雷抗凝至少1年，以避免发生再狭窄。对于有些对氯吡格雷过敏的患者，可以选择华法林、西洛他唑等其他抗凝药与阿司匹林联用。
　　另外，对于有动脉粥样硬化等危症的患者，包括脑梗塞、心肌梗死及间歇跛行患者来说，氯吡格雷也可使之受益。
　　放支架：中国人做得太少
　　近年社会上有种声音：“支架放得太滥了”，真的是这样吗？我们来看几个数字：2007年中国发生心梗的病人有50万例，2006年中国做了11万例心脏介入手术，心脏搭桥6000例。可见，80%的心梗患者没有得到有效的治疗。而在人口为3亿的美国，每年行心脏介入治疗80万―100万例；人口为1亿多的日本，每年心脏介入手术为15万例。因此，不是放支架太多了，而是远远不够。其原因有二，一是医保制度不健全，放支架对患者来说负担太重，二是有经验的医生太少。事实上，全中国能熟练完成心脏介入治疗的医生总共也就500―600人，而且都集中在大城市。
　　在2007年，关于药物支架的安全性也引起了很大争议。目前学界的认识是，药物支架可以减少再狭窄率，但的确有在后期出现血栓的病例，不过其发生率没有统计学上的意义。目前，临床上使用的支架90%仍为药物支架。
　　展望2008：两个好消息
　　新的一年开始了，展望这一年冠心病的防治前景，有两点值得期待：一是将有更多降脂药、抗血栓药物面世，二是卫生部已经公布了心脏介入治疗的准入制度，这将使冠心病介入治疗更加规范。另外，2008年也将是深化冠心病各相关指南的一年。相信随着医患双方的共同努力，中国冠心病防治将走上一个新的台阶。
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