医学知识_手术库
胸大肌骨肌皮瓣转移下颌骨重建术
【 手术名称 】
胸大肌骨肌皮瓣转移下颌骨重建术
【 别名 】
胸大肌骨肌瓣转移下颌骨重建术
【 英文名 】
transfering the major pectoralis osseomyocutaneous flap for mandible reconstruction
【 分类 】
ICD编码 】
&&& 下颌骨恶性肿瘤、周围皮肤肌肉侵蚀破溃，同时作一侧全颈淋巴清扫术，局部破坏面积大，需快速修复创面以维持生活和外形者。
&&& 高龄、体弱、不堪耐受长时间手术者。术后需作放射治疗者。
术前准备 】
&&& 除制作斜面导板或带翼夹板外，有足够牙齿可利用时，则可制作牙弓夹板。
麻醉和体位 】
&&& 气管内插管全麻。
&&& 1.胸大肌肌皮瓣的解剖、设计及操作步骤同胸大肌肌皮瓣(双叶)瓣切取& ①切口设计：根据颊部口内、外缺损大小及形状，以胸肩峰动脉为血管蒂，在胸部内界为胸骨缘；外界为腋前线；下界为剑突平面范围内设计肌皮瓣，画线。②双叶瓣制备：依据口内、外缺损大小及形状于皮瓣中上份用取皮刀横行削除表皮1.5cm，制成双叶瓣，以便折叠。③肌皮瓣切取：沿切口设计线切开血管蒂部皮肤、皮下至深筋膜，沿肌膜表面，翻开皮肤瓣，再沿肌皮瓣设计切口，切开皮肤、皮下组织、肌层直至肋骨骨膜表面、锐性分离，翻起肌皮瓣，在胸肩峰动脉两侧保留肌肉各2.0cm，沿血管蒂切开胸大肌，游离翻起肌血管蒂，至锁骨，则胸大肌肌皮瓣(双叶)完全分离。 &&& 2.切取肋骨& 在掀起胸大肌肌皮瓣筋膜至第5肋的下缘时，切开肋骨下缘的骨膜，伸入骨膜剥离器，仔细将肋骨内侧的骨膜与骨面分离，待剥离至两侧肌皮瓣的边缘时，切开两侧表面的骨膜，用肋骨剪横断所需切断长度的肋骨。此时向上翻转肌皮瓣，自肋骨的上缘沿骨边缘连同部分肋间肌及骨膜一并切下。继续向上切取肌皮瓣，直至锁骨中段下缘，慎勿损伤胸肩峰动脉(图10.4.3.6.6.3-1)。
&&& 3.移植修复术& 将胸大肌肌骨瓣向上扭转180°，置于缺损部位，检查肌骨瓣的蒂部有无张力，血管束是否因扭转而受压，应该继续松解血管蒂两侧的肌瓣，同时用电钻磨平部分锁骨使成凹陷状，使血管蒂在无张力的情况下向上扭转并不致在此处挤压受卡而阻断血运。 &&& 先将舌侧口底黏膜与颊侧黏膜缝合，使形成衬里，充分冲洗伤口，而后将肌骨瓣的软组织与口腔侧黏膜固定数针，使之正确就位，而后修整两侧骨断端，并分别与肌皮骨瓣上的肋骨成端端对合。用电钻在各侧相对部位各钻两孔，而后用不锈钢丝结扎或微型钢板固定(图10.4.3.6.6.3-2)。
&&& 供区两侧皮肤作潜行分离，而后分肌肉、皮下组织和皮肤三层缝合。如果拉拢缝合有张力，可用纽扣及粗线作2～3针褥式减张缝合，其下衬以纱条，以防压迫损伤皮肤。置胸带或加压包扎。 &&& 植骨固定后，冲洗伤口。而后拆除一部分肌皮瓣上的缝线，立即同时缝合肌层及皮下组织。按照这个步骤，顺序将四周的软组织加以修复，这样可以避免将肌肉和皮肤撕脱，而损伤肌肉层至皮肤的垂直穿透支的血供。 &&& 胸大肌的肌蒂部，覆盖在颈动脉窦部以替代失去的胸锁乳突肌，肌层与临近肌肉作间断缝合固位，而后缝合颈部皮瓣的皮下组织和皮肤，置入负压引流管引流(图10.4.3.6.6.3-3)。
术中注意要点 】
&&& 1.随时触摸胸肩峰动脉的血管束走行方向，防止直接损伤；如果发现血管痉挛、搏动减弱时，可用2%溶液湿敷解痉。 &&& 2.如发现胸肩峰动脉有解剖变异，如血管变细、搏动无力，则应连同两侧的胸最上动脉和胸外侧动脉，一并保留在肌蒂内以增强血供。 &&& 3.在切取肌皮瓣时，要边切、边剥离，同时边相对缝合皮肤、肌肉和筋膜层，防止肌肉和皮肤层在操作过程中撕脱，就会造成由肌肉穿透至皮肤表面的血管断裂，导致皮层坏死。 &&& 4.切取带蒂肋骨时，注意不能剥离和损伤肋骨表面的肌肉、肌筋膜和骨膜，否则会导致肋骨部分或全部坏死。 &&& 5.自侧面分离肋骨和剥离肋骨内侧骨膜时，切忌急躁和粗暴，避免发生胸膜穿破，如果发现有胸膜穿破时，应及时缝合并转移肌肉修补。 &&& 6.当带肋骨复合的肌皮瓣转移至口底缺损处时，注意胸肩峰动脉不要受挤压。可用骨凿或磨钻，去除锁骨表面的皮质骨，使局部呈凹面，则可避免血管蒂横跨锁骨时受压。 &&& 7.在固定肋骨以前，应先修复好衬里层(口腔黏膜)。如果口腔黏膜大部缺损已无法自口底滑行修复时，应考虑先转移额瓣或其他游离皮瓣作好衬里，而后再将软组织粗线条地缝合数针对位，而后再钻孔固定肋骨段。如果颠倒程序，不仅操作不顺手，还可在植骨固定过程中撕脱已缝合好的软组织。 &&& 8.为了更好地镶嵌皮肤表层的接缝处，应在皮瓣的邻接边缘处，切除0.5cm的表皮层，使皮下组织镶嵌于对侧皮肤的皮下面，则缝合后的皮肤表面整齐，不致发生缝合处高低、卷曲及凹陷等不谐调的瘢痕。 &&& 9.为了不致影响胸部的缝合处，颌下口底的负压引流管，可在胸壁另一部位戳创引流。 &&& 10.为了防止植骨块移位，应首选微型钢板作坚固内固定。
术后处理 】
&&& 1.负压引流管，视引流物的多少而于术后24～72h取出。 &&& 2.鼻饲全流至口腔内缝线全部拆除。 &&& 3.注射抗生素。口内雾化吸入。保持口腔局部清洁。鼓励咳嗽。 &&& 4.给予扩张血管的药物如等。 &&& 5.10～14d拆除全部缝线。 &&& 6.随时观察皮瓣的颜色，特别是尖端和边缘部位。皮瓣苍绀时加用太阳灯照射。皮瓣局部红肿疑有感染时，应提前拆线予以引流。皮瓣尖端发暗发黑时，系坏死征象，其表面应覆盖油纱布，防止继发感染。待其完全发黑、电筒强光照射无透红时，则可剪除坏死组织，局部湿敷以利肉芽生长。
&&& 1.因口腔不洁、口内缝线脱开，而致皮瓣感染，应加强引流及控制感染。 &&& 2.皮瓣皮层坏死，而肌层及骨瓣存活，主要系肌肉穿支断裂、皮层无血供所致。应加强湿敷，控制感染，使肉芽生长覆盖创面。 &&& 3.因血管痉挛或血管变异而供血不足，致骨肌皮瓣缺血而全部坏死。 &&& 4.植骨块过长，血供不足而致部分或全部坏死。植骨块因无知名动脉直接供应其血循，据统计成功率约为1/2强，故应选择性应用。
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皮瓣移植术的护理
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两种皮瓣瓦合移植口底重建术
【 手术名称 】
两种皮瓣瓦合移植口底重建术
【 别名 】
两种皮瓣瓦合移植口底再造术
【 英文名 】
reconstruction of mouthfloor with&tiling flap&
【 分类 】
ICD编码 】
相关解剖 】
&&& 舌癌切除后的舌缺损修复，在20世纪70年代前大多采用简单的直接缝合，以达到消灭创面的目的。曾有用义舌来恢复舌癌切除后的舌功能，但由于膺复体在用于辅助进食及语言等方面，均不方便，未能普及。至20世纪70年代末期，由于颌面整复外科，特别是显微外科的不断发展，为舌癌切除后的重建开辟了一条新的途径。1975年日本的田代英雄提出用胸锁乳突肌复合皮瓣重建舌根部，1977年Lesh提出带蒂的胸三角皮瓣修复舌、口底及下颌等部位缺损，1978年Matutic报道了用胸锁乳突肌加额瓣作舌的重建术，1980年王弘士等人提出用舌骨下肌群皮瓣进行舌的重建术。以上均为用区域性皮瓣带蒂转移的舌重建术，其优点是手术较游离皮瓣简单，而且皮瓣的成活率较高，是临床多选用的一种舌整复的方法。但其缺点是舌癌往往早期转移，区域性皮瓣有时难以选择，同时供区的消灭也得另行设计皮瓣转移，往往给手术带来困难，同时还因创伤较大，出血较多，给病人恢复健康也带来一定影响。 &&& 由于显微外科的进展，1977年Panje采用腹股沟皮瓣游离移植修复口内软组织缺损6例中，包含2例舌大部切除的修复获得成功，1979年Brien等应用足背皮瓣等修复口腔的缺损，1980年长征医院首先用前臂游离皮瓣移植重建舌外形和功能获得成功。该皮瓣游离移植成活率高，血管粗，吻合容易，皮瓣本身质地好，厚薄适中，易于造形，是进行舌缺损修复与再造的较理想的游离皮瓣。舌再造的方法还很多，除上述外，还有股内侧皮瓣、背阔肌皮瓣、上臂内侧皮瓣以及肩胛皮瓣；带蒂皮瓣还有胸大肌皮瓣和额部皮瓣等，可以根据缺损的实际情况和可能，以及术者的经验来进行选择。 &&& 舌的应用解剖：舌是一肌性器官，前2/3为舌体，后1/3为舌根，前后以轮廓乳头为界。舌体为活动部分，舌正中沟将舌分为左右两半。舌背有菌状、丝状和叶状乳头。各乳头与肌肉紧密相连，舌腹黏膜平滑而薄(图10.4.3.3.4.2-0-1)。舌部肌肉分舌内肌及舌外肌两组。舌内肌有舌上、下纵肌、舌横肌和舌直肌，舌外肌有颏舌肌、舌骨舌肌、茎突舌骨肌、舌腭肌、舌咽肌；除舌腭肌受副神经及迷走神经咽丛支配外，其余均由舌下神经支配(图10.4.3.3.4.2-0-2)。舌的血运丰富，它的动脉是舌动脉及其终末支舌深动脉(图10.4.3.3.4.2-0-3～10.4.3.3.4.2-0-7)。
&&& 1.病人全身情况良好，能承受此手术。 &&& 2.适用于口底大范围洞穿缺损，一块皮瓣难于修复的病例。
&&& 1.病人身体条件较差，难于承受此大手术。 &&& 2.所选用的两种皮瓣其自身的禁忌证。
术前准备 】
&&& 1.术前仔细检查受区及两处供区血管，确保无异常。 &&& 2.手术显微镜及显微血管器械，手术器械分三台准备。 &&& 3.术前3d，用1∶5000液及3%双水液清洗口腔，3/d，连续3d。 &&& 4.配新鲜血ml。5%低分子酐500ml及等术中用。 &&& 5.术前1d口腔洁治，晚睡前清洁灌肠。 &&& 6.术日晨放置导尿管。 &&& 7.供区、受区手术部位皮肤准备及术前用药等与一般手术要求相同。
麻醉和体位 】
&&& 采用气管内插管麻醉。病人仰卧位，垫肩头后仰。左上肢外展90°。
&&& 手术分三台，病灶切除与前臂尺侧皮瓣切取移植同时进行。以侵犯下颌骨体部、部分舌，及颌、颏下皮肤的大范围洞穿缺损为例。 &&& 1.病灶切除& ①切口设计：在病灶边界外1.5cm正常组织内设计切口及颈淋巴清扫术和胸大肌皮瓣切口，以画线(图10.4.3.3.4.2-1A)。②病灶切除，常规颈淋巴清扫术，保留面动脉，如面动脉受侵犯则解剖甲状腺上动脉，游离颈外静脉，以备吻合。颈清扫术至颌下区，转为口底、下颌骨。舌区病灶按常规立体切除，冲洗伤口，止血(图10.4.3.3.4.2-1B)。
&&& 2.前臂尺侧皮瓣切取及移植& ①皮瓣切口设计：以尺动脉和贵要静脉走向为中心，根据口底缺损大小及形状在前臂尺侧设计皮瓣(图10.4.3.3.4.2-2A)，详见“前臂尺侧皮瓣(折叠)游离移植颊重建术”。②皮瓣切取：按前臂尺侧皮瓣切取术常规，沿设计画线切开皮肤、皮下组织，游离血管蒂及剥离皮瓣。常规切取下腹部游离全厚皮片修复前臂区创面(图10.4.3.3.4.2-2B)。③皮瓣移植：受区准备就绪，前臂尺侧皮瓣断蒂，移植于口底缺损区，皮瓣皮肤侧向口腔，创面侧向口底外侧。在手术显微镜下用9-0线，尺动脉与面动脉或甲状腺上动脉、贵要静脉与颈外静脉端端吻合。皮瓣皮肤创缘与舌及下颌颊侧牙龈黏膜创缘用1-0缝线间断缝合(图10.4.3.3.4.2-2C)。
&&& 3.胸大肌骨肌皮瓣切取及移植& 前臂尺侧皮瓣切取后开始第三台手术切取胸大肌骨肌皮瓣。①骨肌皮瓣切取：沿胸部切口画线，切开皮肤、皮下组织直至深筋膜层，翻皮肤瓣，游离解剖胸肩峰动脉血管蒂，再沿肌皮瓣切口画线切开皮瓣区皮肤、皮下组织、肌肉直至肋骨骨膜，在肌皮瓣内外侧边缘第7肋骨，切开骨膜，剥离，在该处按所需骨长度用肋骨剪剪断肋骨两断端，将肋骨断端骨膜缝合固定于肌皮瓣的肌肉断面，以防骨膜与肌皮瓣脱离。肌皮瓣连同肋骨瓣翻起，创面结扎止血(图10.4.3.3.4.2-3)。②胸大肌骨肌皮瓣移植颌下及下颌骨重建：将胸大肌骨肌皮瓣的肌血管蒂扭转并旋转至颌下区。下颌骨的两断端分别用骨钻钻孔。骨肌皮瓣的肋骨两断端亦分别钻孔，用直径0.35mm不锈钢丝结扎双侧骨断端，肌皮瓣皮肤创缘与颌、颏下缺损区创缘用1-0缝线间断缝合(图10.4.3.3.4.2-4)。③关闭颈、胸伤口及放置负压引流管：冲洗，彻底止血后用1-0缝线逐层间断缝合颈、胸伤口。在肌血管蒂两侧分别放置负压引流管(图10.4.3.3.4.2-5)。
术中注意要点 】
&&& 1.口底、舌、下颌骨骨断面、前臂尺侧皮瓣及胸大肌骨肌皮瓣创面应彻底止血，以防术后血肿形成。 &&& 2.前臂尺侧皮瓣设计切取皮瓣要大于缺损区1.0cm。 &&& 3.切取皮瓣时注意& ①皮瓣远端血管结扎切断后，其皮瓣侧断端缝合固定于皮瓣皮下，防止血管与皮瓣分离。②游离皮瓣过程中，提起血管、皮瓣皮下固定线操作，勿用手抓捏皮瓣，防剪切作用损伤皮瓣皮下血管网。③解剖游离尺动脉时注意保护位于其下方伴行的尺神经，勿损伤。④血管蒂切取长度要适中，如太长，吻合后易扭曲；太短，吻合后有张力。 &&& 4.吻合血管操作要轻柔准确，按血管吻合常规进行。 &&& 5.放置负压引流管勿与血管蒂交叉及靠近，以防血管蒂被吸入负压引流管的侧孔内，影响血液循环。 &&& 6.胸大肌骨肌皮瓣切取，转位修复同侧颌、颏下区皮肤缺损，其肌血管蒂需旋转180°，翻转180°，其旋转不应集中于肌血管蒂根部面应均匀分布在整条血管蒂。并应将血管蒂边缘间断缝合固定数针于颈部创面，防止肌皮管蒂下坠，影响血液循环。 &&& 7.切取及移植肌皮瓣时注意& ①肌皮瓣设计要大于缺损区2.0cm。②制作双叶瓣即消除胸大肌肌皮瓣折叠区的皮肤时，仅削除表皮层，完整保留真皮及真皮下血管网。③切取肌皮瓣操作中将皮瓣皮下组织与肌肉断端边缘缝合固定数针，以防肌肉与皮瓣分离，并以此缝线牵引提起皮瓣进行操作，禁用手指抓捏肌皮瓣，以防剪切作用损伤肌肉与皮肤间的血管网。④肌血管蒂一定要够长、够宽，其宽度在近锁骨处为3～4cm，靠近肌皮瓣处其宽度应接近肌皮瓣宽度。长度以肌皮瓣就位后，颈部肌血管蒂保持松弛状态为准，一般为15～17cm。⑤肌皮瓣就位后肌血管蒂有张力，可采取以下方法延长：一是将肌血管蒂靠近锁骨根部的部分削除一层胸大肌，但注意避免损伤肌肉深面的胸肩峰动脉；二是切开锁骨骨膜，凿除部分锁骨，锉平后骨膜复位缝合；三是在肌血管蒂跨过锁骨处，截断锁骨，将肌血管蒂直接从锁骨下通过，锁骨断端复位，钻孔，钢丝结扎固定。以上三项措施不但可延长肌血管蒂，而且还可防止肌血管蒂跨过锁骨处受压。⑥肌皮瓣及肌血管蒂创面均需彻底止血。⑦肌皮瓣内乳头的处理，我们主张切除。⑧肌血管蒂于颈部缝合固定数针，一是有利止血，二是防止其下坠影响血运。 &&& 8.切除肋骨及钻孔植骨过程中，注意防止骨与肌皮脱离。 &&& 9.瓦合瓣复合应用时，应将两瓣创面之间缝合固定数针，以防无效腔和血肿形成，但缝合处要避开皮瓣上的主要血管。
术后处理 】
&&& 1.限制头颈部活动，头固定于偏向患侧，以免血管蒂受压及牵拉。 &&& 2.术后定时观察皮瓣血运情况，并作记录。 &&& 3.术后禁食5d。口腔清洁3/d，连续5d。从进食开始，健侧牙颌间结扎固定4周。 &&& 4.5%低分子酐液500ml，静脉滴注，1/d，连续5d。必要时可用抗血管痉挛和抗凝药物。 &&& 5.室温保持在25～30℃之间。 &&& 6.全身应用抗生素，预防感染。 &&& 7.术后留置导尿1～2d。 &&& 8.术后第1次大便，需行灌肠。 &&& 9.防止负压引流管脱落、漏气及倒流。 &&& 10.术后因口底及皮瓣肿胀、舌后坠等原因易引起呼吸困难，甚至窒息，应严密观察呼吸道通畅情况，并做好气管切开准备。 &&& 11.术后4d拔除负压引流管。口外伤口7d拆线，口内伤口9d拆线。胸、腹部伤口10d拆线。胸、腹部减张缝合线及前臂植皮缝线13～15d拆线。
&&& 1.肌血管蒂及吻合血管痉挛、受压、吻合口漏血，等。 &&& 2.皮瓣、骨肌皮瓣和肌血管蒂创缘出血，血肿形成。 &&& 3.颌面颈部伤口感染。此手术大，结扎线头多，口腔内彻底消毒困难，手术时间长、创伤大等因素常可引起术后伤口感染，导致皮瓣创缘裂开或部分坏死，甚至全部坏死。 &&& 4.胸、腹部供区伤口缝合后张力大，拆线过早可导致伤口裂开，延迟愈合。
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为了帮助您考试顺利过关！我们整理了国家医学考试中心卫生资格的相关内容，以下是国家医学考试中心整理的外科手术指导：皮瓣移植手术相关信息，希望对广大考生有帮助！
皮瓣移植是把皮肤连同皮下脂肪，由一处移植到另一处，被移植的组织仍与供皮区有部分相连，此相连的部分称为蒂，故又名有蒂植皮术。被移植的部分称为瓣，故而称为皮瓣移植术。皮瓣的血运暂时完全由蒂供给，移植后，皮瓣与植皮区建立新的血运关系，待皮瓣能从植皮区获得充分血运后，方可将蒂切断。
一、修复全层皮肤的缺损。
二、覆盖骨胳、肌腱以及主要神经、血管的裸露部分。
三、修复足底、指端等承受压力的摩擦面。
四、器官的再造，例如鼻、耳、手指等。
五、供给营养，如修复放射性溃疡、褥疮以及包括骨组织缺损的胫骨前区或头皮颅骨损伤等创面。 皮瓣形成和转移术中的一般原则和注意要点。
1、为了保证皮瓣有足够的血液供应，蒂宽与瓣长的比例一般不应超过1：1.5，理想的应为1：1头、颈部皮瓣宽长比例其长度可增大，下肢皮瓣长度则应缩刀）。
2、皮瓣最好按血管走行方向设计，蒂部要落在向心端，并设计好在转移过程中蒂部不会过分扭转，以免影响血液供应。
3、尽量避免损伤。皮瓣为一暂时缺血的组织，活力较差，不能耐受粗暴操作的损伤。因此操作上要求十分细致，爱护组织。器械也要求锐利、精巧。
4、皮瓣形成时，其厚度应包括皮下脂肪组织在内。在转移时如需修除脂肪，应注意保存真皮下血管网的完整。
5、完善的止血，避免皮瓣下产生血肿。术后要有良好的制动，以保证转移过的皮瓣不受牵拉，不致造成皮瓣坏死或被撕脱。??????????
6、皮瓣形成后，如皮色红润，创缘不断渗血、而血色鲜红，则表示活力无疑问，可以转移到植皮区。缝合后加盖敷料包扎时，瓣部需要有适当的压力，以利静脉回流，但蒂部不能受到任何压力，以免妨碍血运。
7、如果蒂宽与瓣长的比例已超过限度；或不能按血管走行方向设计皮瓣，因而估计在转移中可能发生血运不足影响皮瓣活力时，转移前可以考虑作&延迟手术&。另外在皮瓣形成后，如发现皮瓣远侧苍白或发绀，虽经适当处理，仍有血运障碍，估计转移后不能保证其活力时，可以考虑缝回原处，作延迟转移。
皮瓣延迟的方法是将皮瓣边缘切开，沿深筋膜浅层作完全或部分剥离，切断来自创缘和基底的血运，然后缝回原处。2&3周后，再作转移。&延迟手术&的目的，是使皮瓣在&延迟&的过程中血管管径增大；血管的排列方向渐与皮瓣的长轴一致；血管的数目也逐渐增多。通过以上变化，使皮瓣的血液供应充分，从而保证皮瓣的安全转移。是由一对位置相反的三角形皮瓣所构成，通过对换位置后，达到松解张力、增加长度、因而改善局部形状或功能为目的。手术简便，收效较大，故应用范围甚广。在解除直线形疤痕挛缩时，疤痕两侧皮肤要求完整，并有一定的松动度，方能采用此法。对片状疤痕挛缩，不适用此法整复。
（以手部虎口直线形疤痕为例）
1.把&Z&形的中央切口放在引起挛缩的疤痕上，再在两端各作一条方向相反的切口，与中央切口各呈60&角。
2.按设计切开皮肤和皮下组织，在深筋膜浅面游离，形成两个相对的三角形皮瓣。并适当剥离附近的皮下组织。
3.将两个三角形皮瓣互换位置，挛缩部即获得松解，将皮瓣在新位置上与周围皮肤间断缝合，即完成了手术。
4.当挛缩的疤痕索条较长，且两侧软组织不够宽广时，可依上述原则作连续性复合&z&形手术。
旋转皮瓣移植手术
利用创缘周围的皮肤作成皮瓣，基底部游离后略经旋转，转移到缺损部位覆盖创面。
（以修复头皮缺损为例）
1.从三角形创面的短边延长，作一弧形切口。
2.分离皮下组织，成一扇形皮 瓣，向创面方向旋转，覆盖整个创面。
3.必要时尚可延长原切口，并在创缘作潜行分离，再依次间断缝合皮下组织及皮肤，使张力分布在全部缝线上。
侧移皮瓣移植手术
（以修复足底缺损为例）
1.在缺损区旁作一皮瓣，皮瓣的蒂部应在缺损较窄的一端，而皮瓣远端的边缘，要少许超过缺损部的边缘。如图右下角所示，皮瓣的旋转中心是在C点而不在B点。所以设计时其主要注意点在AC：A／C，而不是朋二A勺。否则势必造成皮瓣对角线AC的张力过大，甚至不能覆盖整个创面。
邻指皮瓣移植手术
适用于修复手指掌侧或指端的缺损，修复指肚或手指掌侧缺损时，皮瓣的蒂位于邻指一侧。切取皮瓣时，要注意避免损伤手指的神经血管束。先将供皮区创面用全厚或中厚皮片闭合，然后转移皮瓣，与缺损处缝合。三周后即可断蒂。
双臂交叉皮瓣移植手术
前臂或上臂皮肤质地细薄，厚度适宜，既可适用于手指，又适用于手掌、手背等部位的创面。
（以前臂皮瓣修复手指掌侧缺损为例）
1.按伤指缺损大小，在健侧前臂设计皮瓣。由于皮瓣方位与上肢纵轴并不一致，皮瓣蒂宽与瓣长以1：1较为理想。设计掀起皮瓣，供皮区和蒂部的裸露区创面先用中厚皮片移植覆盖，并作加压包扎。
2.两上肢相互靠拢，将皮瓣缝合于伤指创面上。皮瓣转移后两周内，上肢间用胶布条粘合，外面用绷带缠扎，即可获得良好的固定。3&4周后即可断蒂。
双腿交叉皮瓣移植手术
用一侧下肢的皮瓣，去修复对侧下肢皮肤缺损的手术方法，称为双腿交叉皮瓣。
一、小腿下1／3开放性骨折并有皮肤缺损者，骨折复位后，即时行双腿交叉皮瓣手术修复创面，这是防止感染，促进骨折愈合的良好方法。
二、小腿下1／3骨不连接并伴有广泛疤痕者，为以后修复深部组织准备条件。
三、小腿和足部的不稳定性疤痕或慢性溃疡。
一、健侧下肢有血管、神经、骨、关节或皮肤疾患者。
二、年老患者，经长期石膏绷带固定后，估计关节运动不易完全恢复者；或因年龄幼小，难以取得合作，均应慎重考虑。
一、计划：正确周密的计划是手术成功的重栗关键之一。计划时重点注意事项：
1.准确设计皮瓣的大小和形状。设计的皮瓣要大于创面的面积。
2.皮瓣部位的选择以小腿中上方内后侧或外侧为佳。
3.皮瓣的蒂宽与瓣长比例要合适，一般不超过1：1.如皮瓣方位与下肢纵轴不一致时，则蒂宽与瓣长之比应以1：0.5较为理想。如已超过，必要时可考虑先施行&延迟手术&。
二、反复试测两下肢交叉位置的安排，既要求顺乎自然较为舒适的体位，且须保证蒂部血运不致因牵扯、扭转而发生障碍。计划是最终通过逆转计划法的严格检验，才能完全落实下来。
三、患腿有慢性溃疡者，需摄X线片以排除骨病变的可能，必要时作活组织检查以排除癌变。如溃疡有愈合趋向者，宜先卧床休息，抬高患肢，或先行刃厚皮片移植，待创面完全愈合后再行手术。
硬膜外麻醉或腰麻。
1.先将两下肢靠拢，取一透明纸类或废X线胶片，用美蓝溶液在植皮区上根据创面大小、形状，按术前计划绘出皮瓣轮廓（包括皮瓣蒂部之不能与患肢创面相接部分）。将此透明纸类或废X线胶片剪成与创面大小形状相一致的模片。
2.再将剪成的模片平铺在健腿供皮区上，画出皮瓣的切口（并略加长皮瓣长度的切口画线，一般以加长原皮瓣长度的1／4为合适）。然后按画线切开皮肤和皮下组织直到深筋膜浅层。
3.剥离皮下组织后将皮瓣掀起，观察皮瓣血运，如属良好，则取中厚皮片覆盖供皮区创面。皮瓣蒂部之不能与患肢创面相接的部分，亦需用皮片的延长部遮盖，并在皮片反折部。
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颌面外科手术的麻醉
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