Miles手术 -
Miles手术腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)：原则上适用于腹膜返折以下的。切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。Miles手术也有人用股薄肌或臀大肌代替括约肌行原位肛门成形术，但疗效尚待肯定。Miles手术作为直肠下段癌和肛管癌的根治性手术，普遍应用于临床。范围广、功能性损坏大及永久性肠造口等因素，对病人术后的某些正常功能——如排便功能、排尿功能、性功能等影响较大；手术并发症和术后肠造口所出现的问题严重影响了病人术后的生活和生存质量。正确的围手术期处理手术前准确估计病变范围和手术叨除范围，术中正确和安全地操作及术后正确处理肠造口，是减少对病人正常功能的影响、提高病人术后生活和生存的关键。
Miles手术 -
1.全身一般状态较好，重要脏器功能可耐受手术者。2.肛管癌。3.进展期直肠癌，浸润型弥漫性生长、或年轻病人，无远隔脏器转移者。4.进展期直肠癌，虽为限局型、分化型癌，但已有明显转移，或癌周有明显浸润者，亦应行本手术。5.进展期直肠癌，限局型，但位于直肠下段（肛缘6厘米以内），施行根治手术，切除癌肿远侧肠管和周围组织，切除必须包括肛提肌时。
Miles手术 -
围术期处理
Miles手术1） 该手术范围比较大，对病人的全身干扰也较大，尤其是年老者及合并有其他系统、器官疾 病者，术后发生合并症的机会就相对较多，因此，术后应对病人作全面的监护。如BP、P、R、T等。2） 对合并有心肺功能障碍及明显贫血者，术后第一日应间断吸氧。3） 全麻患者在醒后可改为头高位，硬膜外麻醉患者于术后6h后可改为半坐位，以利腹腔及腹膜后间隙的渗出物及时排入盆腔及骶前腔，以减少的机会。4） 术后3日内应给予甲氰米胍或雷尼替丁800mg/日，或络赛克2.0g/日，预防应激性溃疡的发生。5） 术后应注意双下肢有否静脉血栓形成，有否淋巴回流障碍发生，如出现，则给予相应处理，如下肢抬高、溶栓制剂等。6） 术后应持续胃肠减压，直至造瘘口中有粪便或气体排出后一天，再拔出胃管为宜。待肠鸣音恢复较完全时，先抽净胃内容物后，向胃管内注入生豆油100~150g并在30min后，在足三里穴位以新斯的明1mg作穴位封闭，待自造瘘口排出后拔除胃管。次日起可进流食，以后可逐渐增加进食。7） 术后应足量补液，进食后逐渐减量，以保持水电解质的平衡及保持能量供应。8） 每日应静脉注射抗生素，以针对G-杆菌为主的抗生素为宜，如甲硝唑、奥复星、卡那霉素或第三代头孢菌素等，约一周。9） 术后应注意加强留置导尿的护理。Miles手术由于进行了扩大淋巴结清除，盆腔植物神经的损伤，术后排尿功能多有障碍，因此术后留置尿管的护理至关重要。（1）应严格无菌操作，预防尿路感染。（2）术后第二天起即可以试验关闭导尿管，每日3~4h开放一次，待有尿意后，可按时开放。（3）术后一周左右起每日实行膀胱冲洗，如果用双腔或三腔导尿管，可持续点滴冲洗。（4）可根据尿意情况及残余尿量情况，于一周左右拔出。（5）拔出尿管后如仍不能自行排尿或排尿困难，可用针灸方法，以刺激膀胱肌的收缩，加速膀胱功能的恢复。（6）留置导尿期间，进食后可投以尿路消炎剂，如奥复星等。（7）如二周后仍不能自行排尿者，可每周更换新的导尿管一次。10） 术后应严密观察造瘘口的情况：注意有无血运障碍。有极个别病例，于根部结扎肠系膜下动脉，而脾曲的血管吻合弓不健全者，发生了造瘘口的血运障碍。因此术后第一日必须检查造瘘口的血运情况，如有障碍，立即重新造瘘。待排气排便后，注意尽量减少污染周围，如污染严重可造成造瘘口与皮肤间缝线的脱落，使造瘘口回缩，轻微或部分回缩者，可每日数次换药，待周围形成肉芽组织后，二期部分缝合，或自行愈合。此种情况，造瘘口往往较低，有的甚至低于皮肤，患者感到不方便，难以护理者也必须重新造瘘。如术后造瘘口愈合正常，可于一周后适当扩口，以防狭窄（但由于目前均采用外翻造瘘的方法，多无浆膜炎，很少有狭窄发生）。11）&创面的处理：因该手术骶前创面过大，术后必须注意创面出血情况。如填塞的大油纱中含血量过大，血压下降，说明骶前创面中可能有新鲜出血，此时应拔出纱布，进行止血。
Miles手术 -
（一）体位:本手术须经腹部及部两处进行，所以应取膀胱截石位，同时麻醉后将手术台摇成头低足高位，使手术台与水平面大约成15°角左右，这样有利于腹腔内的小肠移向上腹部，能很好的显露下腹腔及盆腔，有利于操作。截石位时的躯体与大腿之间、大小腿之间的角度均应摆在舒适的功能位置上，以防止损伤髋关节及膝关节周围的韧带及损伤腓总神经。（二）消毒：应包括腹部及会阴部两部分，腹部上至乳头水平，会阴部直达大腿的上2/3。以碘酊、酒精消毒、或以络和碘、洗必泰均可，阴囊最好用新洁尔灭消毒，女性患者应进行阴道消毒。然后铺足够厚度的无菌单。（三）切口：以选择腹部正中切口最方便，同时有利于两侧淋巴结的清除。术者应站在患者的左侧，切口自耻骨联合向上，左侧或右侧绕脐直达其上10cm左右。本人的体会是以左侧绕脐较为方便，有利于左侧结肠的游离。因造瘘口的位置低于脐，不会增加污染机会。（四）切开腹壁：在上述选定的切口处，切开皮肤、皮下脂肪、腹白线，向下切开锥状肌，直达耻骨联合。然后采用透光照射的方法切开腹膜前脂肪及腹膜，向下推开膀胱，以免损伤。同时腹膜切开尽量在中线，这样有利于关腹。如果想一侧推开膀胱，偏向另一方切开腹膜，则给关腹时缝合腹膜增加一些困难。（五）腹腔及盆腔检查：开腹后应注意有无腹水，依次检查肝脏有无转移以及转移的程度，仔细检查全部腹膜有无播种结节，检查大网膜上有无转移结节，再依次检查上腹部的胰腺、脾、胃等以及双肾，再沿腹主动脉及肠系膜下走行探查上方及侧方淋巴结有无肿大，以及植物神经有否受浸润，髂血管有无受浸润等，最后探查原发病灶，主要确定病灶的位置是否已侵犯周围的组织以及与其他器官和骶前筋膜的关系，然后再根据术前检查综合判断采用根治性术式的切除范围。（六）腹腔无瘤技术：探查结束后，开始手术前，首先以大块纱垫将所有小肠推向上腹腔、使之与术区隔离。再以纱布带在肿瘤的上方结扎直肠上部，以防止肠腔内的脱落癌细胞沿肠壁向上移动，这样以纱布带结扎后提起直肠也有利于操作。找到肠系膜下静脉向其中注入5-Fu 250mg，向纱布带以下的直肠腔内注射5-Fu 250mg。（七）游离乙状结肠及直肠上段系膜及清除：助手将乙状结肠提向右侧，此时常常可见乙状结肠系膜与侧盆壁（腹壁）之间生理性粘连，逐一分离之。然后在乙状结肠系膜左侧的最低部剪开一小孔，以血管钳提起后，如无严重浸润，腹膜即与后面的组织分开，用长剪刀在腹膜下作钝性分离出一隧道后扩大腹膜开口。向下直达腹膜返折处后，再向前转折，剪开直肠膀胱（或子宫）凹表面的腹膜。接着游离松解腹膜后的结缔组织，并找到左侧输尿管，以纱布带提起，同时游离出左精索动静脉，以免损伤。将乙状结肠翻向左侧，在腹主动脉的前面剪开乙状结肠系膜的右侧叶，同样以剪刀先作钝性分离后，剪开或是以剪刀切开右侧叶，向上达肠系膜下动脉根部，向下直达右侧腹膜返折处，并与在左侧腹膜的剪开处会合。在下腔静脉的右侧缘处找出右输尿管，以纱布带提起，以免损伤。当游离开了乙状结肠左、右侧系膜后，在肠系膜下动脉与腹主动脉的夹角中，术者以左手的食指及中指从右侧向左侧深入，将肠系膜下动脉牵直，助手将乙状结肠展平。此时术者以左手仔细触摸，判定肠系膜下动脉的走行及其分支的走行，并确定其自腹主动脉发出处，剪开腹主动脉前结缔组织，直达腹主动脉的固有膜，显露出肠系膜下动脉根部，将其周围的结缔组织全部清除，自根部向下，以左手引导扶持，清除沿该动脉走行的结缔组织并清除显露出乙状结肠诸分支及直肠上动脉，在终末支乙状结肠动脉分出的下方结扎切断直肠上动脉；也可以在肠系膜下动脉根部2 cm处结扎切断。自肠系膜下动脉根部高度，在其左侧约2cm处可找到肠系膜下静脉清除其周围的结缔组织，在与肠系膜下动脉相同的高度结扎切断之。分离切除左右髂总动脉前的脂肪淋巴组织。（八）游离直肠：按照全直肠系膜切除术(total mesorectalexcision，TME)原则游离直肠．在直肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙内进行，勿损伤下腹下神经、盆神经丛及骶前静脉丛。先分离其后部及侧部，下达尾骨尖及两侧提肛肌平面，再分离直肠前方至前列腺尖端平面。1）前方的游离：淋巴结清除结束后，以血管钳将盆底腹膜最低点剪开处的前叶夹起，助手将前面的膀胱或子宫阴道用深部拉钩向前上，此时可见到稍呈坚韧的膜状组织，即为Denonvillies筋膜，在此筋膜的前方进行游离，即可见到精囊腺与（精囊距肛缘的高度约为5cm，前列腺上缘距肛缘高度约为4cm），向下沿此间隙进行游离，尽量达低位（因腹部游离越低，会阴部操作越容易），如无明显浸润，可达前列腺的下极，只要层次认准，很少有出血。2）直肠后方的游离：清除淋巴结之后，在腹主动脉分叉部的下方，仔细解剖出骶前筋膜，在骶前筋膜的壁层与脏层之间进行游离。以电刀或长剪刀自上而下在此间隙中游离，此时可以见到位于骶前筋膜深面的骶中动脉及骶前静脉丛，注意一定不要损伤骶前筋膜的壁层及脏层，否则易造成癌细胞的扩散及难以收拾的大量出血。如癌肿无明显的浸润，则骶前间隙仅为疏松的结缔组织，很容易分离，当达到第3骶椎水平时，可见到比较坚韧、致密的Waldeyer筋膜（在直肠后壁固有筋膜的第3骶骨水平，与骶前筋膜之间连接着一膜状的筋膜，称之为Waldeyer筋膜，也称骶骨直肠筋膜）同样以长剪刀靠近骶前筋膜剪断之，否则易损伤直肠壁。继续向下游离直达肛提肌处。后壁的游离一般不至于造成出血。3）侧壁的游离：沿后壁游离的边缘向左右侧延伸，沿髂内动脉向下游离。当达腹膜返折下约2cm处，髂内动脉与直肠侧壁之间可见到稍坚韧的结缔组织，即直肠侧韧带，锐性剪断之（靠近血管处），然后清除膀胱直肠间隙中的结缔组织。同时于根部结扎切断直肠中动脉。至此，直肠的游离结束。接着分两组同时进行腹壁造设人工肛门及会阴部的操作。（九）会阴部的操作：会阴部操作之前，一定缝闭肛门。切口：会阴部切口不宜过小，其界限为：前为会阴中点，后为尾骨尖，两侧为坐骨节结。作一椭圆形切口，先以手术刀切开皮肤，环行一周，然后术者与助手分别牵开皮肤的内缘与外缘，用电刀切开皮下脂肪组织，直至显露出臀大肌前缘及肌纤维，两侧达坐骨结节，及会阴浅横肌的后缘为界线，继续向深层以电刀清除坐骨直肠凹中的脂肪组织，直达肛提肌的下方。在坐骨直肠凹脂肪中的最深处有直肠下动脉自髂内动脉延续而来，其走行方向为由外向内，于根部切断结扎之。切断肛提肌：先在直肠与尾骨之间，切断肛管尾骨韧带，然后逐渐向两侧沿骨盆的侧壁，在肛提肌的止点处，依次切断肛提肌中的髂骨尾骨肌、耻骨尾骨肌及耻骨直肠肌。至此，会阴部操作中的后面及两侧的创面均可与腹腔中游离的创面相通。此时可将乙状结肠的断端及要切除的肛管自直肠后壁相通了的孔道翻出至外。以左手用力前拉提出的肛管，并以拇指及食指将前壁剩余的相连部分组织夹住，从前壁切开的创面中仔细解剖出前列腺包膜（女性为阴道后壁）与Denonvilliers筋膜之间的界限，自外向内仔细游离，可用电刀进行。逐步向内进行，直达会阴体部，先于会阴浅横肌后方切断肛门外括约肌浅部的交叉纤维，向深进行达会阴深横肌及耻骨直肠肌，沿会阴深横肌的后缘切断耻骨直肠肌。此时可根据触摸下的导尿管位置的位置，判定尿道的正常位置，进行操作，以免损伤。切断耻骨直肠肌后，可见到直肠尿道肌，其后方连接直肠纵肌，前方连接尿道膜部。判定正确位置后切断。再向上切断会阴三角韧带，可与腹部创面相通，然后将标本移除。直肠前壁的肿瘤，常常使Denonvilliers筋膜与前列腺的包膜或女性的阴道后壁粘连甚至浸润，此时行前壁游离时，常常造成前列腺包膜撕裂出血，或阴道后部外膜的出血，因该部的静脉丛丰富，极易出血，所以，①游离时一定要找好层次，尽量从腹部进行游离，这样层次可能会更清楚，尽量减少会阴的游离；②一旦发生该部出血，应尽量缝合止血，单纯结扎或电灼往往不确切，不易奏效；③如果肿瘤浸润，可行前列腺或阴道后壁的部分切除，然后进行前列腺的缝合或阴道修补。（十）腹壁造设人工肛门：当在预定线处切断乙状结肠后，会阴部操作开始的同时，腹部手术组即可进行人工肛门的造设。目前国内外均采用经腹膜外一次性开放造瘘法。造口部位的选择：常选择的造口的部位有二种，一种为脐与左侧髂前上棘连线的中外1/3，另一种为左腹直肌外缘与髂前上棘与其连线交点的外上角处。首先在腹腔内在预定造瘘口的高度，提起乙状结肠，剪开处的外侧腹膜作潜行游离，上下约10cm左右，直绕过前腹壁，大约达腹直肌中线水平。术者以左手深入潜行隧道中，作引导，然后在预定造瘘口处，消毒，助手以止血钳提起，预定造口部的中点，半径约2cm，作圆形切口，切开皮肤，在以电刀与该处腹壁相垂直切除一直径为4cm的圆柱形脂肪，深达腹直肌前鞘或腹外斜肌腱膜，长度与皮肤切除范围相当。在十字型分开腹直肌或切开腹外斜肌，显露出腹直肌后鞘，或腹横筋膜，将其十字切开，切开的长度要充分，但也不宜过大。不充分，会使肠道内容物通过受阻，过大也易造成切口旁疝。此时应不要损伤已游离的侧腹膜。用4把血管钳子将腹直肌后鞘提起。经已游离的侧腹膜外将拟行造瘘的乙状结肠拉出之外，拉出时要注意乙状结肠不可扭曲，应使乙状结肠系膜对准耻骨联合。拉出肠管的断端一般以高出皮肤2~3cm为宜。然后将乙状结肠的相应高度先在深层与腹直肌后鞘作一圈缝合固定，注意勿损伤乙状结肠的血管，影响造瘘肠管的血运。再将肠管的断端与皮肤的真皮层作一周环形，外翻缝合，针距不宜过大，宜缝合12~16针为宜。另外，因作外翻时系膜缘外因系膜脂肪较多，不易外翻，因此缝合时，应尽量偏低，而其他部位稍高，这样外翻后，造瘘口一周肠管高度一致。 缝合固定侧腹膜与拉出的乙状结肠，以封闭肠管外侧的孔隙以免造成内疝，先将剪开的乙状结肠外侧的侧腹膜的上部斜行盖于乙状结肠上，作间断缝合固定，再将其下方的切缘与乙状结肠系膜缝合固定。注意盖于乙状结肠上面的腹膜一定要松弛，不可勒住了乙状结肠，至此，人工肛门造设结束。（十一）关闭腹腔及会阴部创口：上述操作结束后，反复冲洗腹腔，冲洗液自骶前创面中流出。最后再以含有5-Fu的盐水冲洗，冲洗后检查有无出血点，一一结扎止血后，缝合剪开的后腹膜。闭合盆底腹膜时应注意：①针距不可过大，以不大于0.8cm为宜，否则极易造成内疝；②宜提起两侧的腹膜，在其边缘缝合，如缝合过多时，一是易误缝输尿管，二是缩小了腹腔而增大了骶前腔的容积，延迟骶前腔的愈合；③勿将盆底腹膜缝合成很尖的圆锥形，而尽量缝合成一比较圆滑的创面，否则小肠移至盆腔后易粘连成角造成梗阻。后腹膜缝合完后，清查腹腔并将全部小肠按顺序置回原来的位置，再将大网膜复盖其上，清点器械、敷料无误后逐层关闭腹腔。同时会阴组人员于骶前腔里放置胶管引流二枚，在一侧或二侧坐骨节结的内侧另开口引出。最后封闭创口（可一层缝合，如果允许也可二层缝合）。固定引流管，会阴创面如果过大，缝合时有张力，估计一期愈合有困难时，也可以不置引流，不予以缝合，而以大块凡士林纱布敷贴创面后，以大纱布填塞，手术结束。术后2~3天，拔出大纱布，然后以1/5000的PP溶液反复冲洗，坐浴，待其自然愈合。
Miles手术 -
Miles术常见并发症有出血、感染、副损伤、人工肛门并发症\等。
Miles手术 -
在治疗上认为miles手术是中低位治疗的金标准。该术式的腹部永久性人工肛门经典术式为左下腹脐与髂前上棘连线中外1/3处造瘘，结肠末端脱出钳夹外置活袖式外翻与皮肤缝合，形成蕈状凸出，配带粪袋。此术式有如下缺点：①人工肛门的位置不易掌握；②缝扎残端肠管边缘动脉或造瘘口太紧导致吻合口坏死；③肠管游离不充分,张力过大,与腹壁缝合不牢，肥胖或术后严重腹胀等均可导致肠管回缩，若轻度回缩,可经换药和治愈,否则需手术重新造瘘。④人工肛门术后水肿持续时间长；⑤排泄物、器具刺激易导致周围皮肤炎症；⑥裤带刺激突出的人工肛门，从而易感染。
Miles手术 -
保肛手术与Miles手术比较,具有操作简单、手术时间短等优点,更重要的是避免了永久性人造肛门给患者带来的精神及肉体上的双重痛苦,且避免人工肛门的许多并发症, 提高生存质量。保肛术包括局部切除术、直肠癌拖出吻合术、各种拉出式直肠切除术、会阴部造瘘术等。如果肿瘤基底距肛门6 cm，可行超低位双吻合技术保肛术；肿瘤基底距肛门5 cm，可予改良Bacon术（经肛门拉出术）、Parks术（结肠肛管吻合术）等；不管何种术式,必须保证近切缘(OW)、远切缘(AW)、外科切缘(EW)无癌细胞残留；保留肛门完整结构的内外括约肌,齿线上1 cm黏膜及支配他们的血管和神经。但是如果不切实际的一味追求保肛，则会导致患者术后肛门坠胀感明显、大便失禁、排便困难、疼痛剧烈等并发症，不仅没有提高生活质量，反而让患者痛不欲生、生不如死。目前，下段直肠癌保肛一直是国内外争论的焦点。目前认为认为保肛治疗适应证应根据癌肿病期、大小、浸润深度、病理类型、距齿线距离等情况决定:①肿瘤距齿状线不少于2直径&3 cm,或小于肠周径的1/2,可被推动,癌周组织无浸润;②中、高分化癌;③术中病理排除癌细胞残留;④已有远处转移,预期生存期较短的病人,如具备保肛的局部条件且已引起梗阻必须手术时;⑤高、中分化腺癌大于肠周径的1/2但≤3/4周,且距齿状线4 cm以上;低分化腺癌、黏液腺癌,未浸透深肌层,环周度≤1/2周且距齿状线6 cm以上;⑥近肛管部, 但患者坚决拒绝Miles手术者。总之，保肛手术应该把肿瘤的根治放在第一位,在不降低根治原则的前提下最大限度的提高保肛机率,同时保留的肛门具有完整的感觉、控制功能；严格掌握保肛手术治疗直肠癌的适应证是预防并发症和减少复发的关键。直肠癌的全系膜切除直肠在胚胎期有其系膜,发育完成后系膜成为直肠周围脂肪组织,它们借疏松筋膜与周围相隔,直肠癌的大部分局部浸润局限于此脂肪组织内，由盆筋膜脏层包绕直肠后方及侧方的的血管、淋巴、脂肪组织,称为直肠系膜，在明视下将直肠“系膜”和直肠一并锐性分离，这就是所谓的全系膜切除(Total Mesorectal Exicision,TME)。由于直肠癌在还没有区域或局部淋巴转移的情况下,直肠系膜中已存在癌细胞巢或癌结节；而这种系膜中的癌细胞播撒,不论是腹会阴切除术、保肛手术或扩大根治术,癌细胞都会遗留或种在手术野中,所以以往的直肠癌术后局部复发居高不下。而TME切除了存在于人直肠系膜中的肿瘤结节,这种结节可以存在于肿瘤上、下5 cm范围,超过肿瘤向上下沿肠管侵犯的距离;切除保持完整的直肠系膜,避免撕裂包绕直肠的盆筋膜脏层,减少肿瘤的术中播散,保证了根治手术的质量,使局部复发率下降到前所未有的水平 。有报告称采用TME后直肠癌的局部复发率可降到5%左右。另外TME操作不但保证了的根治性,也提高了手术的成功率,更使手术时自主神经的显露十分清晰,为进一步改善术后膀胱生殖功能提供了解剖学基础、创造了条件,从而使患者手术后的生活质量包括排便控制功能和泌尿生殖功能两方面都有了明显的提高。TME的手术操作不但降低了手术后的局部复发率,由于在正常层次中操作,手术的创伤减小了,手术变得容易,手术时间缩短,术后恢复更快,实际上体现了微创的概念，这正是TME的重大意义之所在。腹腔镜技术1991年腹腔镜被应用于大肠外科，腹腔镜下直肠癌切除主要适用于尚局限于肠壁、无周围组织、脏器侵犯的直肠上段癌；对已明确病变已无法切除的晚期大肠癌也可以通过腹腔镜进行结肠造口以解除梗阻。因腹腔镜下直肠癌切除术被认为能减少术中出血,降低术后疼痛及有利于肠功能的恢复而得到了广泛的认同；但同时由于存在切除的彻底性、转移、复发等问题,尚存在较多争议。肿瘤根治手术可以通过微创手术来完成,无疑是一个新,而微创的最终目标同样着眼于提高疗效,包括延长寿命和改善生活质量。微创外科是现代医学发展的一个重要方向,腹腔镜技术在大肠癌外科中虽取得了许多令人鼓舞的成果,但其广泛应用尚需大宗长期临床随访资料的支持。经肛门内镜下局部切除(transanal endoscopic microsurgery,TEM)TEM是近年发展起来的一种直肠癌局部切除新方法，是经过肛门镜,采用与手术腹腔镜类似的方法将直肠局部的肿瘤作局部的扩大切除。通过这种技术手术者可以完成直肠壁的全层切除，其手术适应证是T1N0M0的患者。由于对手术技术和要求高,价格昂贵,在我国还很少开展此类手术。直肠癌手术方式发生革命性变化，TME被广泛采用。Miles术长期被当作直肠癌外科治疗的“金标准”, 考虑其破坏性及对排尿和性功能的影响，将其当作“金标准”是不恰当的 。如今TME日益成为直肠癌外科治疗新的“金标准”。
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腹腔镜Miles手术巧解三大难题
■本报通讯员 郭晶
腹腔镜腹会阴联合切除术（Miles手术）解决了长期困扰国内外结直肠外科医生的难题。图片来源：百度图片
如何保证在腹部无切口的前提下顺利完成腹膜外乙状结肠造口？如何快捷而又严密缝合封闭盆底腹膜？如何有效预防术后会阴切口感染？
通过多年的积极探索和技术革新，北京协和医院基本外科巧妙利用腹腔镜腹会阴联合切除术（Miles手术）解决了上述三大难题。
Miles手术将原本创伤大、操作复杂、并发症发生率高的传统手术，变成腹部无切口、操作相对便捷、术后恢复快、并发症发生率低的微创手术，解决了长期困扰国内外结直肠外科医生的难题，也让不得已痛失肛门的低位直肠癌患者获得极大的心理安慰。该研究获得了2013年北京协和医院医疗成果奖三等奖。
直肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤之一，其发病率仅次于胃癌和食道癌。我国直肠癌患者中70%为中低位直肠癌，多位于盆腔腹膜返折以下。
虽然对直肠淋巴回流的研究使低位直肠癌保肛手术得以实现，但对于肿瘤下缘距肛缘4厘米以下的病例仍以Miles手术为主。低位直肠癌的原发病灶局限于狭小骨盆腔内周围毗邻多个重要脏器，这些一直是胃肠外科的手术难点。
传统Miles手术创伤大、恢复慢、手术并发症发生率高，患者往往遭受生理和心理的双重打击。近年来，随着腹腔镜技术的日臻成熟，医生经验的不断积累以及各种新器械的应用，腹腔镜直肠手术逐渐得到推广和普及。
最新研究表明，直肠癌腹腔镜手术与开腹手术比较，肿瘤学安全性相似，且在术后恢复方面更具优势。腹腔镜Miles手术不仅创口小、术中出血少、与腹部创口相关并发症少、术后恢复快，而且其手术时间、医疗总费用和肿瘤根治性与开腹手术无差异，已成为无法保肛的低位直肠癌手术的首选。
然而，如前所述，腹腔镜Miles手术在临床应用过程中也面临三大难题。北京协和医院基本外科结直肠组在科主任邱辉忠带领下，于2010年10月至2013年10月间，对60例无法保肛的低位直肠癌患者采取创新技术，取得令人满意的临床效果。
腹膜外造口可有效预防术后造口旁疝的发生，然而在腹腔镜下完成操作难度非常大。该科室经过反复探索，术中以左下腹穿刺孔为中心圆形切除皮肤和部分皮下组织约直径2.5~3.0厘米，用Trocar外鞘（开放性腹腔镜置入式），向左侧和后腹壁方向进行钝性分离，在腹腔镜的指引下到达乙状结肠系膜根部处进入腹腔，人为形成一个潜行的腹膜外隧道，再用手指钝性分离使其直径达2~3横指宽，然后将乙状结肠近侧断端自此隧道拖出造口并一期开放，即可在腹部无切口的前提下完成腹膜外乙状结肠造口。
邱辉忠针对腹腔镜下封闭盆底腹膜这一世界性难题，率先采用了独具匠心的缝合方法。此技术借鉴了从德国引进的经肛门内镜微创手术（TEM）的腔内缝合技术，将本来专为直肠镜设计的TEM持针钳用于腹腔镜下缝合，每次夹针时可自动复位，其下弯的头部也便于在狭小盆腔内缝合。
TEM手术是由邱辉忠委派林国乐副教授于2005年在香港学习后最先引进的，至今已完成320余例直肠TEM手术。借鉴TEM腔内缝合技术，采用一根约15厘米长带缝针的3~0单股可吸收缝线（如PDS-Ⅱ）连续缝合关闭盆底腹膜，两端分别用Hemo-lock夹锁定，只需10~15分钟即可完成缝合。
据林国乐介绍，无论是腹腔镜还是开腹Miles手术，都很难避免会阴切口感染。基本外科通过以下两个方面尽量降低感染率：首先采用了很好的方法缝合盆底腹膜；然后，对成功关闭盆底腹膜的患者，于骶前放置两根引流管，于术后第3天开始，每天以3000毫升生理盐水经一根引流管持续滴注灌洗，维持24小时，另一引流管则作为出水管接引流袋。
一般于术后第7~8天停止灌洗，两根引流管接引流袋自然引流，24小时内拔除引流管。实施上述技术革新后，会阴切口感染率降至3.5%，远低于15%的平均水平。
本组60例患者中，59例顺利完成腹腔镜Miles手术，且均以左下腹穿刺点为中心，按照以上方法顺利完成腹膜外乙状结肠造口术，保证了腹部无切口。术中均采用独特的TEM缝合技术来关闭盆底腹膜，56例获得成功。成功关闭盆底腹膜的患者术后无一例出现会阴疝、腹内疝或粘连性肠梗阻等并发症。59例顺利完成腹腔镜下腹膜外乙状结肠造口的患者术后无一例发生造口旁疝、造口脱垂或造口回缩，造口并发症的发生率仅为3.4% 。
据悉，北京协和医院基本外科在麻醉科、手术室的密切配合下，对困扰结直肠外科多年的技术难题进行攻关，在微创外科方面取得突破，现已发表核心期刊论著4篇，并多次在全国性学术会议上作大会发言，大力推广这一创新性医疗技术。
《中国科学报》 ( 第6版
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