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肾错构瘤的CT诊断及鉴别诊断
摘 要： 明确提高对肾错构瘤术前诊断的准确率。方法：结合外科手术后病理形态进行回顾性分析22例肾错构瘤的CT影像学特征。结果：增强CT诊断肾错构瘤准确性非常高。22例患者经增强CT术前明确诊断的18例。4例术前不能明确诊断的病例，术中行病理检查结果显示2例明确为肾
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摘　要：明确提高对肾错构瘤术前诊断的准确率。方法：结合外科手术后病理形态进行回顾性分析22例肾错构瘤的CT影像学特征。结果：增强CT诊断肾错构瘤准确性非常高。22例患者经增强CT术前明确诊断的18例。4例术前不能明确诊断的病例，术中行病理检查结果显示2例明确为肾错构瘤，1例恶性，1例仍不能区分良恶性。结论：是增强CT是明确肾错构瘤诊断的首选检查方法。 毕业论文
关键词：肾错构瘤；CT；诊断及鉴别诊断
　　肾脏错构瘤（Angiomyolipoma，AML），又名肾血管平滑肌脂肪瘤，在肾脏良性肿瘤中占了较大的比例。其特点是瘤内含有极为丰富的脂肪组织，极易为CT影像明确诊断[1-3]。但也有小部分的肾血管平滑肌瘤，因其脂肪含量过少或根本不含脂肪组织，致使CT片看不到脂肪密度而造成误诊。笔者采集经手术后病理证实的22例肾错构瘤，进行回顾性分析，现报告如下。　　1 资料与方法　　1.1 一般资料：本组22例，男12例，女10例，20例表现为单肾单病灶，2例表现为双肾单病灶，其中右肾者13例，左肾7例，2例为双肾病灶。年龄30～70岁，平均50岁，其中有5例表现为腰痛1年、伴血尿就诊，6例出现高血压症状就诊，11例无明显症状体检发现。　　1.2 方法：22例患者使用德国西门子螺旋CT机扫描。无特殊准备，先行常规CT平扫双肾，得出初步结论；继而再行螺旋CT动态增强扫描，具体操作方法在肘静脉处注入用高压注射器注入100 ml的对比剂碘海醇（300 mgI/m1），流率调至2.5～3.0 ml/s、层厚设为3～10 mm，螺距1.0 mm，在注射对比剂后25 s行肾脏皮质期增强扫描60 s和行肾脏实质期扫描4 min，最后再行肾孟期扫描，在22例患者均行肾脏皮质期、实质期和肾孟期增强扫描，22例患者均行手术切除，并行病理检查。 作文 /zuowen/ 　　2 结果 22例病灶经CT检查后，其实性包块的大小介乎于3.8 cm×2.9 cm与8.2 cm×10.1 cm之间。其中有18例CT检查其病灶呈脂肪性密度性表现，CT值均高于60 HU；而在CT片上病灶内未见脂肪性低密度的，其病灶的CT值均低于20 HU；平扫2例呈等密度的，CT值均显示为30～51 HU；而有1例是呈稍低密度表现的，1例密度稍高。手术后病灶给予病理检查，证实这些在CT检查时病灶内未见脂肪性低密度的患者其病灶内含有大量的出血灶。上述22例患者均行手术切除，同时行病理检查，结果显示2例为肾血管平滑肌瘤，另有2例显示病灶内的主要成分是平滑肌和血管，而余下的18例患者其病灶均显示为肾血管平滑肌脂肪瘤。　　3 讨论　　3.1 肾错构瘤的CT诊断：富含脂肪组织的肾错构瘤经CT平扫表现较高的脂肪密度的其CT值表现为均高于60 HU；而呈现等或稍低密度的软组织肿块，肿瘤合并出血时表现为稍高密度，其CT值均表现为20 HU。对于其中CT值低于20 HU的患者，其病灶内因为缺乏脂肪组织，出现了容积效应及出血现象，其病灶内的大量出血灶掩盖了脂肪组织的密度，结果使CT平扫病灶时，表现出病灶的密度较正常肾实质为高，就算在增强扫描强化后，强化程度及表现形式也会由于出血的影响而不能得到准确的诊断[4]。 作文 /zuowen/ 　　3.2 肾错构瘤的CT鉴别诊断：①血供丰富的肾癌：经CT增强扫描后明显强化的乏脂肪肾错构瘤（病理上血管成分居多）需注意与血供丰富的肾癌相鉴别：乏脂肪肾错构瘤肾错构瘤可根据CT强化扫描后乏脂肪肾错构瘤内出现大片或斑片状的低密度液化坏死区来判断；而肾癌则在CT行增强扫描后，其病灶内或病灶周边呈现粗大扭曲的强化血管或结节状强化血管，同进可能出现肾静脉和下腔静脉内癌栓形成的表现；②微量血供的肾癌及肾脏内其他良性肿瘤：行CT增强扫描呈轻度强化的乏脂肪肾错构瘤与少血供肾癌及肾脏其他良性肿瘤的鉴别：这个时候，利用病灶区薄层扫描将有助于发现病灶内微小的脂肪灶，对乏脂肪肾错构瘤的诊断有很大的帮助，同时结合穿刺活检行病理检查，有助于明确鉴别；③肾错构瘤与肾细胞癌的鉴别诊断：肾细胞癌的CT扫描发现肾内病灶呈密度不均，边缘极不规则，而且与周围正常组织明显界限不清等表现，其肿块的CT值也略低于正常肾实质；增强扫描示则肿块的CT值高于正常肾实质，这有助于与肾错构瘤的鉴别。参考文献：[1] 钱 林,方 毅,柳兴明,等.肾错构瘤的诊断与治疗(附42例报告)[J].理论与实践,):22. 总结大全 /html/zongjie/ [2] 辛宇鹏,高 锐,卢一平,等.不同直径肾错构瘤的手术方法选择[J].临床泌尿外科杂志,):309.[3] 吴泺涌,刘元涛,姚金坤.巨大肾错构瘤与巨大肾癌类肿瘤CT鉴别诊断[J].实用医学影像杂志,):362.[4] 李 华.肾血管平滑肌脂肪瘤41例CT诊断体会[J].郑州大学学报(医学版),):455.[5] 方文革,赵维多.肾错构瘤9例自发性破裂出血的诊治[J].实用全科医学,):22.
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肾错构瘤破裂出血的手术治疗体会
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[摘要]& 目的& 的。方法& 将东莞市人民收治的60例肾错构瘤破裂出血随机分为两组，对照组采用治疗，组采用治疗。两组术中出血量、手术时间、术后肠功能恢复时间、止痛药物、平均住院时间、发生情况及随访情况等。结果& 观察组手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复时间、平均住院时间、止痛药物应用时间，滴注时间显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组随访中未见尿瘘，无再出血，未见复发，肾功能良好，肿瘤体积缩小。观察组随访中肾周血肿吸收，未见肿瘤恶性病变，未再次出血，肾功能良好，肿瘤体积显著缩小。结论& 根据患者瘤体大小、部位及性质，分别选择介入手术及开放手术治疗，均取得良好效果，术中出血量少，术后并发症少，随访未见复发，值得推广应用。[关键词]& 肾错构瘤；破裂出血；介入手术；开放手术错构瘤（hamartoma）是指机体某一器官内正常组织在发育过程中出现的错误组合及排列所导致的类瘤样畸形[1]。多数学者认为错构瘤非真性肿瘤，且生长缓慢，随机体的发育而逐渐增大，增大至一定程度即停止，与机体协调进展，极少有恶变，＜4cm的肿瘤多注意随访观察，无需特殊处理[2]。瘤体较大时易发生破裂出血，严重者可引起休克，救治不及时可危及患者生命。肾错构瘤破裂出血患者出血量较多，病情较重，临床多主张行手术治疗，选择何种术式及适宜的手术时机尚未达成统一意见[3]。笔者选取60例肾错构瘤破裂出血患者，分别采用开放手术与介入手术治疗，均取得良好效果，现报道如下。1& 资料与方法1.1& 一般资料& 选取2009年10月-2011年10月东莞市人民医院收治的60例（男20例，女40例）肾错构瘤破裂出血患者，年龄20～75岁，平均（45.8±5.6）岁；其中单发肿瘤33例，左侧单发肿瘤13例，右侧单发肿瘤20例；多发肿瘤27例，左侧多发肿瘤7例，右侧多发肿瘤10例，双侧多发肿瘤10例。肿瘤数目1～10个，平均（3.5±1.5）个。瘤体直径2.0～12.0cm，平均（7.5±2.8）cm。患者临床表现为腰部胀痛，突发性腰部剧痛，上腹部胀痛，伴发热、寒战、恶心、呕吐等全身症状。排除有外伤史及剧烈活动史患者，排除休克患者。所有患者均经B超、CT确诊为肾错构瘤破裂出血。随机分为对照组和观察组，各30例。两组患者性别、年龄、肿瘤数目、瘤体大小等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。1.2& 影像学资料& 所有患者均行彩超检查发现肿块，肿瘤大小（14～20）cm×（19～27）cm×（24～31）cm，肿块均向外突出，边界清晰。彩超表现为肾实质呈较大花斑样强回声团块，边界清晰，部分压迫邻近肾实质。花斑强回声团块内中间隔低回声，呈“洋葱片”样。肾区有混合性团块，边界清楚，其内回声杂乱，可见不规则片状低回声区[4]。1.3& 治疗方法& 对照组采用开放手术治疗：根据患者病情分别选择肾肿瘤剜除术治疗。取患者平卧位，常规气管插管全身，作腹部肋缘下斜行切口，然后打开侧腹膜并分离肾周组织，充分暴露肾蒂血管后，游离肾脏及肾动、静脉。是否阻断肾动脉需根据患者肾错构瘤破裂出血程度及肿瘤位置确定。术中吸净出血，清除净错构瘤组织，行冰冻切片证实为肾错构瘤。肿瘤剜除后立即用止血纱布塞填创面，用0/1号可吸收线连续或间断缝合肾实质，术后留置腹膜后引流管，最后逐层缝合，关闭切口，术毕。观察组采用介入手术治疗：所有换给予充分、快速输血及输液等对症治疗，待患者病情稳定后行肾肿瘤出血栓塞术治疗。于局麻下采用Seldinger技术，先行腹主动脉及双肾动脉性血管造影。再选择性插入导管至出血部位动脉近端，用无水乙醇栓塞，插管困难的患者采用同轴导管技术插入微导管。再选择明胶海绵颗粒或弹簧圈及PVA颗粒等栓塞材料，将出血动脉栓塞。比较两组术中出血量，手术时间、术后肠功能恢复时间、止痛药物应用情况，平均住院时间等。1.4& 统计学方法& 所有数据采用SPSS18.0统计学软件进行处理，计数资料以率表示，采用2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。2& 结果2.1& 两组手术情况比较& 对照组手术时间（75.8±15.5）h，术中出血量（340.5±50.5）mL，术后肠功能恢复时间（60.5±12.4）h，平均住院时间（12.8±4.0）d，止痛药物应用时间（3.5±0.8）d，静脉滴注抗生素时间（6.0±3.1）d；观察组手术时间（35.4±12.1）h，术中出血量（220.5±40.5）mL，术后肠功能恢复时间（35.5±10.9）h，平均住院时间（7.2±3.1）d，止痛药物应用时间（1.5±0.6）d，静脉滴注抗生素时间（2.8±0.7）d。观察组手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复时间、平均住院时间、止痛药物应用时间及静脉滴注抗生素时间显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2.2& 两组手术后并发症出现情况比较& 对照组术后发热5例，温度＞38℃，持续1～4d，给予药物降温或物理降温后退热。术后切口愈合不良3例，给予抗及其他对症处理后愈合。腰背痛2例，下肢深静脉血栓形成2例，经药物治疗后好转。观察组未见明显并发症出现，发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2.3& 两组随访情况比较& 两组均获3个月～2年随访，对照组未见尿瘘，无再出血，未见肿瘤复发，肾功能良好，复查B超或CT提示肿瘤体积缩小。观察组随访中肾周血肿吸收，未见肿瘤恶性病变，未再次出血，肾功能良好，复查B超或CT提示肿瘤体积显著缩小。3& 讨论肾错构瘤即肾血管平滑肌脂肪瘤，为临床常见的良性肿瘤之一。由成熟的脂肪组织、平滑肌组织及血管组成。肿瘤内具有丰富的血管，管壁厚度不一，有纤维化及透明样变，无完整的弹力板，血管行经迂曲即成动脉瘤样改变，轻微外力打击可破裂出血[5]。多数患者因瘤体巨大，压迫周围肾组织，使正常肾组织萎缩，发生局灶性缺血坏死，从而易于发生瘤体与肾脏界面断裂出血。肾错构瘤破裂出血可导致患者肾功能部分或全部丧失，严重患者的生活质量。早期诊断早期治疗，对于患者获得良好意义重大[6]。近年来，随着B超及CT检查技术的不断发展，肾错构瘤检出率也不断提高，为患者早诊断、早治疗提供了有利支持。B超检查中，瘤体由于密度不均易出现病灶强回声的典型影像。破裂出血后，如肿块内含脂肪组织较多，混合出血等多种成份，肿块内可呈强、低回声相间的层状结构，诊断极具特征。本组根据患者临床症状结合实验室辅助检查及术中病理切片证实，确诊为肾错构瘤[7]。肾错构瘤破裂出血后，易引起肠麻痹及血肿感染，早期诊断后应积极采取措施治疗。保守治疗虽可暂时止血，但康复后存在再次出血的可能，且血肿机化后易形成瘢痕，导致局部粘连，增加了后期手术的难度[8]。因此早期诊断肾错构瘤破裂出血后，应积极行外科手术治疗。手术方式应根据瘤体大小、性质、部位及出血情况选择，以尽可能保护肾组织为主要原则。对于瘤体局限于肾脏一极或外侧的患者，行肿瘤剜除或肾部分切除术为宜。对于瘤体较大或位于肾门处，局部粘连机化，残余肾组织较少的患者，宜选择肾切除术。对于出血量较大，病情进展快，开放手术危险性大的患者，可行介入手术治疗，可有效避免开放手术视野暴露困难，出血难以控制等弊端[9-10]。综上所述，本组根据患者瘤体大小、部位及性质，分别选择介入手术及开放手术治疗，均取得良好效果，术中出血量少，术后并发症少，随访未见复发，值得临床推广应用。参考文献[1]&陈放，祖雄兵，刘坏政，等.腹膜后肾错构瘤剜除术治疗肾错构瘤破裂出血[J].腹腔镜外科杂志，）：101-102.[2]&李光华，叶爱国.巨大肾错构瘤的诊治（附7例报道）[J].中国医药指南，）：167-168.[3]&马杰锋.肾错构瘤出血13例分析[J].中国当代医药，）：154-155.[4]&冉素真，李庆.超声诊断双肾多发错构瘤并右肾错构瘤破裂出血1例[J].临床医学杂志，）：216-217.[5]&庞聪，甄景波，刘树声，等.肾错构瘤出血的介入治疗15例报告[J].现代泌尿外科杂志，）：310.[6]&于忠浩.肾错构瘤及其破裂出血的诊治体会[J].黑龙江医药，）：286-287.[7]&王辉.肾错构瘤破裂出血18例诊治体会[J].中国现代医生，）：174-175.[8]&李宁，李元俊.肾错构瘤自发性破裂出血的外科诊治（附4例报告）[J].宁夏医学院学报，）：817-818.[9]&冯超杰，何朝宏，任君凯，等.肿瘤剜除治疗肾错构瘤破裂出血分析（附14例报告）[J].中国现代药物应用，）：55-56.[10]&郭来成，袁其华.肾错构瘤自发性破裂出血外科诊治11例报告[J].当代医学，）：7-8.
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