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人工膝关节置换最容易犯的错误
全网发布： 16:38:05
发表者：谢士成
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一、截骨时容易犯的错误 &&&&& &股骨侧常见失误&&&&&&& 1、股骨外旋截骨时易犯的错误 &&& 所谓的股骨外旋截骨是膝关节假体股骨后髁设计在同一水平时，由Insall 提出的一种简化假体设计制造工艺，并方便手术的股骨截骨方法，即“Insall 线外旋截骨”法。它的操作方法是，先在水平线上进行胫骨平台的水平截骨，然后屈膝90°平行胫骨截骨面进行股骨前后髁的截骨。这个方法很科学，但是非常缺少实际可操作性，因为在截骨过程中往往会由于内外侧张力的不同（内侧张力大于外侧张力）而导致股骨的外旋截骨度不够。西方人通过对西方人种膝关节的研究，认为在股骨内外后髁连线外旋3°以后可以和Insall 线达到一致。因此很多公司设计出的股骨截骨器械多是采用后髁定位的旋转截骨，即以股骨后髁连线进行外旋3°的股骨外旋截骨。这是采用对西方人膝关节体质解剖特点设计的一种折中的方式，对患者一律采用这种截骨方法显然不会适合所有人，更会由于中国人和西方人解剖特点的不同而导致明显的偏差。我们经常会发现，使用这种截骨方法进行股骨截骨以后，常常会出现髌骨外侧支持带紧张。因此，术者往往采用髌骨外侧支持带松解的方法进行髌骨轨迹的重新矫正。所以，在股骨旋转截骨时不能一律采用外旋3°的截骨，还有几种股骨外旋截骨的参考轴线，如A-P 轴线、Whitesside’s 轴线、Clinic epicondylar axis（CEA，临床髁间轴线）和Surgical epicondylar axis（SEA，外科髁间轴线）。最好的外旋截骨应该做到个性化，根据我们多年的研究，相对个性化的外旋截骨应该参考股骨SEA。 &&& 2、前方过量截骨 &&& 这是一个低级错误，但是即便是做过很多TKA 的医生也会偶尔发生。其原因有二：（1）股骨截骨定位杆安置位置失误，开髓定位偏后或插入髓腔过浅，定位杆远端没有插过股骨狭部；（2）股骨截骨板截骨定厚钩放置靠上或者没有放在股骨髁-股骨干移行部前外侧脊上。对于一些“有经验”的医生来说，出现这样的失误多是由于追求小切口，不能在直视下进行股骨开髓孔盲钻导致。 &&& 3、没有认识股骨畸形 &&& 无论是先天还是后天，股骨畸形是很常见的。由于股骨干或股骨髁畸形导致TKA 操作失误的情况并不少见。因此，在手术前拍摄下肢负重位全长片极为重要，至少要拍摄股骨干的全长片。这对于设计手术方案、减少截骨失误很有必要。 &&& 胫骨侧常见失误 &&& 1、胫骨解剖变异 &&& 通过拍摄下肢全长片或胫骨全长片可以发现胫骨先天发育弯曲和后天畸形。除了拍摄全长片以外，胫骨髓外定位是避免截骨失误的有效方法。无论是先天还是后天畸形，在胫骨干侧方成角在10°以下时一般都可以通过髓外定位的方式发现并进行关节内校正。当胫骨干畸形超过10°或者发生扭转成角的时候，关节内校正往往不能奏效，这是则需要进行关节外截骨校正。当胫骨畸形校正后，才可以进行TKA 手术。2、低位关节线和高位髌骨 &&& 这种情况多是胫骨平台截骨过多造成。当发生平台骨缺损时，术者为了避免截骨后出现骨缺损而追求完整的截骨面，于是便增大胫骨截骨厚度，从而出现了低位关节线和高位髌骨。 &&& 3、高位关节线和髌骨填塞 &&& 这种情况最常见于胫骨截骨过少时又使用了厚的聚乙烯垫片所致。当有较重的屈膝畸形时，常规截骨后一般容易发生伸膝间隙不够，术者为了获得屈伸间隙相等，多喜欢对股骨远端进行增加截骨。去除了之后又松解过多，这时往往需要选择厚一些的聚乙烯垫片来保持关节的稳定。这样虽然解决了关节稳定的问题，却出现了关节线上移和低位髌骨。低位髌骨常会的屈膝超过90°时发生“髌骨填塞”。 &&& 避免上述失误的方法是，无论患者是否有屈膝畸形或者平台骨缺损，都进行等量截骨（即锯掉厚的骨就放置多厚的聚乙烯衬垫）。 二、软组织平衡方面容易犯的错误 &&& 传统上对软组织平衡的理解是韧带和关节囊的松解与重建，尤其是认为软组织平衡的核心含义就是要松解挛缩的韧带，其实这是不全面的理解TKA 手术的软组织平衡理论。值得欣慰的是，现今很多学者已经认识到所谓的软组织平衡并不仅仅是对软组织的处理，认识到也是影响软组织平衡的重要因素，因此很多人在处理时主张要将其彻底清除。 &&& 要知道韧带在组织学上是平行排列的纤维，这种组织是不会主动挛缩的，但是它却会被“拉长”。我们之所以见到了韧带“挛缩”其实有两个原因：1.韧带周围附着了瘢痕，由于瘢痕的挛缩导致了韧带发生挛缩；2.韧带周围有增生的，的支撑使韧带出现紧张。对于前者，清理瘢痕就会得到韧带的松解。而值得说明的是后者，虽然我们看到了的支撑会使韧带紧张，但是另一方面却由于长期对韧带的支撑还将把“拉长”韧带。这时如果手术彻底清除了，被“拉长”的韧带却由原来的紧张变得松弛。会对软组织平衡造成新的影响，这种松弛的韧带将比其紧张更难处理。因此，我提出的理论是：有限清除。在处理的时候不要一下子将其彻底清除，要适当地留下一些（主要是在平台侧），让保留下的继续支撑松弛后已经是病理性的韧带，令其继续维持手术需要的张力。 三、假体方面容易犯的错误 &&& PS 与CR 假体的差异 &&& 两种假体由于设计理念不同，因此手术原则也不会一样，一定不能用做PS 假体的手术方式进行CR 假体的手术。 &&& 1、后倾特点不同 &&& 两种假体股骨部件和聚乙烯衬垫形合度的不同，尤其是MB – CR 平台由于聚乙烯衬垫的后唇高，因此要求有较大一些的平台后倾度，同时术后膝关节应该保持一定的紧张度，绝对不能使膝关节不能过伸。 &&& 2、 “髌骨友好”型假体不一定对髌骨友好&&& 所谓的髌骨友好型假体的特点是股骨部件髌骨面的“凹道”较深，有所谓的髌骨生理性运动轨道。但是，这一定是在将髌骨放到正常生理位置上以后才能有效。如果不能讲髌骨放到它应该的生理位置上时，由于轨道的作用将迫使髌骨只能在假体设计好的轨道中运动，看似髌骨在股骨假体中的位置很好，但其实它是被迫接受假体轨道引导，这将使得髌骨一侧应力倍增，从而导致髌骨。 四、缝合时容易发生的错误 &&& 说到缝合可能很多人认为没有什么技术含量，其实不然缝合细节将决定术后的效果。屈膝位置缝合（从内及外）是一个很好的方法，这种体位下缝合将会是术后屈膝锻炼更加容易，不会由于缝合处的牵拉产生而影响屈膝锻炼。 五、康复中容易发生的错误&&&& 1、关于膝关节功能练习器(Continuous Passive Motion，CPM 机) &&& 很多人喜欢在TKA 术后使用CPM 机，认为它会帮助患者恢复膝关节的活动度。其实术后即刻使用CPM 机是欠妥当的，这是因为术后关节创伤及周边组织并没有愈合。术后的膝关节其实并不僵硬，患者膝关节活动不良的原因是由于造成的。如果此时使用CPM，将会由于膝关节反复的活动而发生出血、肿胀，严重影响TKA 术后康复。因此我们建议在TKA 术后6 周内不用CPM 机。 &&& 2、不同类型假体术后的康复方法有别 &&& 假体类型不同康复特点不同。CR 假体由于手术使得关节间隙略微紧张，因此术后要加强伸膝锻炼；而PS 假体由于POST 的作用使得在屈膝30 之前时的旋转度几乎没有，对髌-股关节的影响较大，因此在被动屈膝要注意，不宜用力屈膝。如果对髌骨处理不好时，“髌骨友好”型假体在康复中的问题较大，会由于假体对髌骨的限制使得屈膝时。因此，在术后早期对于髌骨友好型假体更不宜强力被动屈膝，也先不宜做“盘腿”动作。 &&& 3、关于负重下蹲的错误 &&& 很多人在康复过程中令患者做“骑马蹲裆式”甚至下蹲，这种锻炼方法对于高屈曲型假体问题不大，但是对于常规假体则不适宜。因为在高屈曲下负重将加重聚乙烯衬垫后方的磨损，对于PS 假体还会使其POST 磨损加重。因此，TKA 术后不建议下蹲，但是不影响非负重下的高屈曲锻炼（这样不会对假体造成损伤），而下蹲的功能仅做一种储备功能。
发表于： 16:38:05
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谢士成　副主任医师，骨科硕士，毕业于山东医科大学，从事骨科专业工作20余年，熟练掌...
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膝关节置换的经验和最佳假体选择
全网发布： 17:00
随着假体设计和手术技术的提高，全膝关节置换(total knee arthroplasty,TKA)20年以上的假体生存率已达到90%以上，使得TKA被越来越多的医师和患者所接受。2004年1月~2007年7月，笔者采用高屈曲型NexGen LPS-Flex人工膝关节假体行TKA 41例（47膝），其中32例(38膝)获得随访，近期疗效满意。
1& 材料与方法
1.1 病例资料 &本组41例（47膝），男5例，女36例，年龄55～78（63.5±6.0）岁。平均体重（62.4±5.8）kg。病因：骨性33例(37膝)，8例(10膝)。患者均为初次手术。
1.2手术方法& 硬膜外麻醉或全麻，上止血带，采用膝前正中入路内侧髌旁切口。按要求对股骨和胫骨进行6个面的截骨。检查股骨后髁的保留骨量，如果股骨后髁的保留骨量&5mm，则行NexGen LPS假体膝关节置换。如果股骨后髁的保留骨量&5mm，则做NexGen LPS-Flex假体特有的髁间和后髁二次截骨，行此假体膝关节置换。不置换髌骨，均切断隐神经髌下分支，并以电刀在髌骨周缘烧灼一圈，同时将髌骨周缘骨赘咬除。用骨水泥完成假体固定。屈膝90°位闭合关节囊。放置负压引流管。
1.3围手术期处理& 单膝置换术前和术后使用抗生素1次，双膝置换术中增加1次，术后使用抗生素5～7d。48~72h拔除引流管后，开始行CPM机被动膝关节屈伸锻炼，并可辅助下地行走,注意肌肉的功能训练。一般术后14d拆线出院，继续进行功能锻炼。
1.4观察指标& 术后3、6个月及1年进行随访，以后每年随访1次。术前及术后的评分方法按纽约特种外科医院膝关节评分标准进行评定(HSS)，评定内容有7项，其中6项为得分项目，包括疼痛、功能、活动范围、屈曲畸形、关节稳定性及肌力；另有1项为扣分项目，内容涉及是否需要支具、内外翻畸形和伸直滞缺程度。总分为100分，85～100分为优，70～84分为良，60～69分为可，&60分为差。通过膝关节正、侧位X线片了解假体与骨边缘是否有透亮区；在Ｘ线正位片上测量膝关节内外翻角。
2.1 临床疗效& 本组病例手术均顺利。32例(38膝)得到随访。随访时间12～42 (28.03±8.86)个月。经过术后的功能锻炼,全部患者均可站立及行走。活动度从术前平均67.45°±10.50°,改善到术后平均125.68°±10.14°。术前HSS评分平均为(44.7±11)分，术后HSS评分平均为(90.3±12)分。32例获随访患者中优14例，良16例，中2例，优良率达93.75%。术前正位片上10个膝关节无内外翻畸形，28个膝关节有内翻畸形，最大内翻角为15°,平均6.1°±5.1°。经手术治疗后，外翻角为0°～10°，平均6.2°±1.5°。所有患者术后X线片上未发现有假体周围的X线透亮区。典型病例见图1。
A.术前双膝正位X线片&
&B.术前右膝侧位X线片
&C术前左膝侧位X线片
&D.术后双膝正位X线片
&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&E.术后右膝侧位X线片
&F.术后左膝侧位X线片
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&G.术后大体图片
图1 患者,女,72岁,双膝骨性关节炎病史11年之手术前后X线片及术后大体图片
A、B、C术前双膝关节严重骨质增生,关节间隙变窄,膝内翻;D、E、F双膝关节表面置换术后;G术后大体图片
2.2 并发症& 本组观察病例中，术后7d出现明显下肢肿胀症状的深静脉血栓形成2例，使用低分子肝素、华法林治疗而愈。术后10d出现肺栓塞1例，使用低分子肝素、华法林治疗而愈。术后出现关节僵硬2例，为2例性关节炎患者，拆线后伸屈只能达到15°～60°，后在腰麻下行手法松解，现伸屈为0°～100°。未见其它并发症。
3.1 NexGen LPS-Flex假体的特点& NexGen LPS-Flex假体的设计增加了股骨假体后髁部的宽度，使假体在极度屈曲位时仍在胫骨面上保持很好的接触；加深股骨假体滑车部与胫骨聚乙烯垫片前面的切迹，这样在极度屈曲位时，髌骨及伸膝装置不会因膝极度屈曲而被假体前方所顶撞，导致屈曲受限；加高并修改胫骨假体的中间高棘部，使膝极度屈曲时，股骨后方仍能坚固的顶住胫骨面的高棘部，始终保持了关节的稳定。这些改进使该假体理论上能获得155°的安全屈曲[1]，但这并不等于能获得术后的高屈曲度，术后的高屈曲度还受多种因素的影响。
3.2 NexGen LPS-Flex假体的病例选择和临床效果& TKA术后影响活动范围的因素很多，包括术前病情、假体设计、手术技术、术后康复等[2]。对熟练的医师来说，术后康复是最重要的因素之一。使用NexGen LPS-Flex假体之前，应考虑以下情况：①患者希望得到膝关节较高的屈曲度。②患者不能太胖，体重指数&30，大腿-小腿指数&90°，大小腿太粗本身就限制了膝关节屈曲。③患者的侧副韧带功能健全。④膝关节内外翻畸形&20°。
3.3 注意事项& ①比后稳定型假体手术更要注意完全切除PCL，因PCL的残留将影响屈曲幅度及产生疼痛。②不允许伸直间隙和屈曲间隙有任何不一致。③要求间隙内外侧张力完全一致，所以要认真做好软组织平衡。④一定要清除后方骨赘。⑤认真松解后关节囊。⑥要维持术后关节线接近原来水平，任何升高关节水平的结果，都将导致胫股关节紧张和膝关节屈曲受限。松解后关节囊及选择正确尺寸的假体，是维持关节线达到正常水平的关键。⑦检查股骨后髁的保留骨量，股骨后髁的保留骨量&5mm，则行NexGen LPS假体膝关节置换。股骨后髁的保留骨量&5mm，则做此型假体特有的髁间和后髁二次截骨，可避免股骨远端后皮质的损伤，可行高屈曲型NexGen LPS假体膝关节置换。⑧要使手术达到理想的效果，术后康复也是一个关键。在拔除引流后开始行CPM活动、使用静脉泵、防治下肢深静脉栓塞、早期功能锻炼。对高屈曲型人工膝患者的屈曲康复方法应比常规人工膝康复方法加强一些，这样才能充分发挥高屈曲型假体的作用。
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