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跟骨粉碎性骨折双根克氏针内固定的手术配合
作者：王胜利 刘燕芹
【关键词】& 跟骨粉碎
　　跟骨粉碎性骨折经常是由高空跌落损伤所致，多为关节内骨折。骨折时，足纵弓弯浅或消失，跟骨横径增宽，外翻畸形，骨折线波及关节面而引起创伤性关节炎甚至病残，所以宜早处理。克氏针固定跟骨粉碎性骨折，创伤小，操作简单易行，不需要第二次手术。我院1998年4月～2003年4月对10例跟骨粉碎性骨折患者，采用双根克氏针内固定治疗，取得了良好的效果。现将手术配合介绍如下。
　　1 资料与方法&&&& 　　1.1 一般资料 本组10例，男7例，女3例，年龄21～63岁，平均39岁，左侧3例，右侧7例。本组患者均有外伤史，其中高处坠落足部着地5例，跳跃跌伤2例，车祸2例，轧压伤1例。主要症状为足跟都有不同程度的肿胀、疼痛，皮下瘀斑，活动受限。最早手术时间发病后8h，最迟手术时间发病后18天，平均9天，平均手术时间1～2h，术中出血量20～80ml，平均住院4～6周。术后均无感染，伤口一期愈合。&&& 　　1.2 手术方法 取足跟外侧“L”型切口，逐层切开皮肤，皮下筋膜直达骨膜，充分暴露手术野，用直径4mm的克氏针，撬起塌陷的关节面及距下跟骨，取出游离骨块，填塞缺损处。用1根直径3mm的克氏针插入距下关节，抚平软骨面，将第1根克氏针向前推进，深入距骨体，在第1根针下方，斜行打入第2根直径3mm的克氏针，使跟骨底侧诸骨块嵌紧对位，剪去多余克氏针，尾部折弯，冲洗伤口，置橡皮片引流，全层缝合皮肤，无菌纱布覆盖术口及针尾后，予以石膏托外固定患肢 ［1］ 。
　　2 护理&&&& 　　2.1 术前准备&&& 　　2.1.1 物品、环境准备 手术需要在较大手术间进行，需准备骨科常用器械及各型号克氏针、电刀、麻醉监护仪以及手术中所需各种物品和药品。术前对仪器及所有物品进行全面检查，确保仪器正常，药品、物品完备。&&& 　　2.1.2 患者准备 手术室护士提前到病房访视患者，阅读病历，了解病情，并查阅各项化验结果。向患者介绍该手术的优点，手术的成功率及医护人员的技术水平，向患者交待手术可能带来的不适，使患者对手术过程有一定的认识。接患者进入手术室时，由其熟悉的护士接待，以消除其陌生感，缓解患者的紧张和恐惧心理，取得患者的理解与配合。
　　2.2 术中配合&&& 　　2.2.1 手术体位 协助麻醉师进行硬膜外麻醉，成功后将患者仰卧，其患肢取屈髋屈膝内收位，健肢用约束带固定好，建立静脉通道，连接心电监护仪。&&& 　　2.2.2 术中观察 巡回护士密切观察呼吸、血压和血氧饱和度的变化。为避免电刀对监护仪的干扰，应将负极板安放于肌肉丰富处并远离心电图电极位置，注意放置平整熨贴，避免灼伤患者皮肤。特别是在电钻钻孔时，随时观察患者的呼吸血压，发现问题及时处理，防止出现不可逆的损害。本组10例中呼吸血压平稳，均未发生呼吸循环障碍。
　　2.2.3 器械管理 根据手术的具体要求，将常用器械与专用器械分开，并按手术顺序摆放，以方便取用。与巡回护士共同清点器械数目。器械护士除对器械传递做到快递快放，安放有序外，对特殊器械也要摆放有序，如克氏针应事先装入电钻，以便能快速有效地传递。注意克氏针不宜过细，切口皮肤牵拉不能过紧，以免切口皮肤边缘坏死，影响愈合。&&& 　　2.2.4 防止手术野污染 内固定器在未使用时应以无菌单覆盖，减少暴露时间，注意观察医师的无菌操作，以免污染。&&&&& 　　参考文献&&&& 　　1 顾鹤鸣，周骅，邱优国.钢针撬拔复位跟骨外固定器治疗跟骨关节内骨折84例.中国骨伤，）:245.&&& 　　（编辑苜 紫）
　　作者单位:430084湖北省武汉市武东医院&
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论文写作技巧徐爱娟&& 周玲&&& 陆惠芳&&& 钱燕（上海市第六人民医院骨科 上海& 200233）【摘要】浅谈八千余例内固定取出术患者的观察和护理。总结八千例内固定取出患者的术前准备，术后常规护理，术后特殊观察要点，康复原则以及出院指导。 结果：八千余例内固定患者住院天数平均为2天(同类同期病人住院需3天)，患者住院治疗费用大大减少，而且患者的治愈率接近100%，也为医院取得了良好的经济和社会效益。
【关键词】内固定；内固定取出术；围手术期护理【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】（3-02
&&&&&&&& 内固定是用钢板、螺钉、克氏针、髓内针等内置物，使复位后骨折得到可靠的固定，以利于伤肢早期功能活动，促进骨折早期愈合，减少骨折并发症。内固定需要取出的患者应根据具体情况而定，一般不宜过早。如遇有感染、内固定弯曲、松动、折断或螺丝钉脱出时，应及时采取措施纠正。内固定取出时间，一般股骨2年，胫骨1年，前臂及肱骨1.5-2年，但还要结合临床与X线片情况，以免取出过早而发生再骨折或其他并发症。我院骨科是上海市创伤骨科临床医学中心，每年的手术量高达数万次，虽已开放骨科床位三百余张，可依然不能满足来自全国各地患者的需要，为解决这一矛盾，我院骨科于2007年2月专辟一个病房区域，成立了日间病房，其收治对象绝大多数为骨折内固定术后愈合标准达临床和骨科双重标准的患者，现将护理经验报告如下：
&&&&&&& 1临床资料
&&&&&&& 我骨科日间病房病区自2007年2月成立以来，共收治内固定取出术的患者六千余例，此类患者入住我病区之前，均经我院门诊骨科医师接诊后预约登记的，他们均已符合内固定取出的双重标准，即骨科愈合标准：（1）临床愈合标准：一是局部无压痛，无叩击痛，无异常活动，无畸形。二是X线显示骨折线模糊，有连续性骨痂。三是功能恢复，去外固定后，上肢可向前平举并持重1KG，下肢不扶拐可走3min,不少于30步，无畸形。（2）骨性愈合标准：一是具备临床愈合标准条件，二是X线显示骨小梁已通过骨折线。
&&&&&&& 2& 护理
&&&&&&& 2.1术前准备：
&&&&&&& 1）提高病人对手术的耐受能力, 给予高热量、高蛋白质、易消化的饮食。2）使病人有思想准备，能主动配合治疗。向病人介绍麻醉和手术情况，介绍手术后体位、饮食、注意事项等，嘱咐吸烟病人术前禁烟以减少术后咳嗽、咳痰和肺部并发症。3）皮肤准备：术前应洗澡和更衣，保持皮肤清洁。4）胃肠道准备：遵嘱禁食水，必要时清洁灌肠。 5）膀胱的准备：病人入手术室前应解小便排空膀胱。 6）手术前晚及术晨的准备：手术前晚，根据病人情况适当使用镇静、催眠药物，保证充足睡眠；手术晨对全部准备工作进行复查、核实，如病人临时发热，女病人月经来潮等，除急症手术外应推迟手术日期；手术前，根据医嘱给予麻醉前用药；登记并保管病人的重要财物。病人的假牙应该取下，以免麻醉或手术中脱落或误吸。
&&&&&&& 2.2 术后常规护理：
&&&&&&&& 1）观察术后病情变化。要定时观察病人的面色、意识、，测量病人的呼吸、脉搏血压和体温。2）安置体位和协助病人活动：应根据麻醉、手术和病人状态，安置适当体位，原则上，体位应当保持良好的呼吸和循环（包括患肢局部循环）、有利于引流（外引流和内引流）、而且使病人比较舒服。在病情许可时，要协助病人进行早期活动，促进功能恢复，并可减少并发症。3）镇痛和镇静：较轻的疼痛可用安置体位、固定伤口、镇静催眠药等方法处理，较重的疼痛可能是并发症（感染、缺血等）的 症状，应通知医师详细检查。4）伤口和引流管的处理：保持伤口敷料干燥，有渗血渗液时及时更换，保持引流管通畅，无扭曲，挤压，并观察色、质、量。5）术后基础护理：帮助病人进食，排大小便，洗漱！&
&&&&&&& 2.3 术后特殊观察要点:
&&&&&&& 2.3.1术后血循环障碍的观察：(1)引起患肢血循环障碍的原因有: 绷带石膏包扎过紧，患肢严重肿胀，术中造成血管损伤（2）血液循环障碍，轻者造成局部压疮，重者可引起骨筋膜综合症，导致肢体坏死，使骨科最常见，最严重的并发症之一。（3）对肢体缺血的症状和体征，有5个&P&字记忆法，即①Painless:由疼痛转为无痛；②Pallar:苍白；③paresthesia:感觉异常：④paralysis:麻痹：⑤pulsesessness:无脉。
&&&&&&& 2.3.2术后感染征象的观察：伤口感染多在术后3&7天表现明显，如出现伤口疼痛或呈脉搏跳动一致的搏动性疼痛，局部红、肿、压痛，一旦形成脓肿则局部出现波动感。
&&&&&&& 2.4 康复训练原则：&&& 全身和局部情况兼顾； 以恢复患肢的固有生理功能为主：上肢锻炼以恢复手指的抓、捏、握等功能为中心，同时注意肩、肘、腕关节的功能锻炼，下肢锻炼以围绕负重、站立、行走为中心；功能锻炼以主动活动为主， 辅以必要的被动活动；锻炼活动应循序渐进
&&&&&&& 2.5 出院指导：
&&&&&&& 2.5.1出院计划的制定内容：&&&& ①卧位：正确的卧位是骨科护理的基础②饮食：高蛋白易消化，含纤维素的食物。③休息。 ④药物：对继续进行药物治疗的病人，出院前应带好出院带药，并详细介绍各种药物的用法、作用、以及可能发生的不良反应和停药指征。⑤制定功能锻炼计划：功能锻炼对恢复满意的肢体功能，预防骨质疏松、关节僵硬、肌肉萎缩等废用综合征非常重要。⑥门诊随访
&&&&&&& 2.5.2 骨折愈合后再骨折预防措施：&&&& ①严格遵守下床活动及负重时间：病人内固定物取出后，大多出院回家，出院前要向病人手术的 情况及预后，结合临床资料向病人说明下床活动的时间、过早下床及负重的危害、可能发生再骨折的原因。嘱病人内固定物取出1个月后，开始下床逐渐负重。在此期间在床上进行步负重的四肢关节功能锻炼，如在床上让病人行下肢的股四头肌等长舒缩及行髋、膝及足、踝等诸关节的伸屈活动，可有效防止肌肉萎缩，促进骨折周围肌力的恢复。不允许无限量的活动，避免过于强烈的运动，禁止在床上跳跃以及负重下蹲等运动。②防止骨折部位再损伤，要注意适当保护患肢，避免外力作用于该部位。③对并发症或不利因素的处理：对于容易造成骨质疏松的因素，如代谢性疾病、内分泌紊乱、废用性因素、酗酒有以及不恰当地应用药物，术前应详细询问病史，同时积极治疗原发病，同时积极治疗原发病，禁止使用影响骨代谢的药物，术后继续按方案给药。作者
简介徐爱娟，女，大学本科，护师，从事临床护理工作,毕业于安徽医科大学,，现就职上海市第六人民医院骨科。
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我想问腰椎骨拆有内固定，一年后二次手术取内固定。众
我想问腰椎骨拆有内固定，一年后二次手术取内固定。众所都知，这以后都干不了重活，。请问，法律这是属于丧失基本劳动能力吗？
提问者：湖北-武汉医疗纠纷浏览495次 14:57:11
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