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激素补充治疗的有效性和安全性(转载)
激素补充治疗的有效性和安全性
北京协和医院 郁琦
各位同道，大家好！下面我跟大家主要介绍一下激素补充治疗的有效性和安全性。
那么大致分成这样几个部分的内容：首先跟大家介绍一下绝经的基本概念及其危害，还有就是激素补充治疗的效果，也就是它的有效性，还有就是它的争议，也就是安全性的一些讨论。首先是绝经的基本概念。
绝经的过程就是一个卵巢衰退的过程，那么卵巢的衰退就意味着卵巢里面的卵泡的数目在不断地减少，这是一个渐进的过程，但是到了绝经就是一个突变的过程，那么卵泡的数目的减少是从出生以后就开始了。实际上在人的一生当中及时每个月都排卵，没有怀孕和吃避孕药，也没有哺乳这些抑制排卵的这些因素，那么人的一生当中也只能排掉400多个卵。
那么在出生的时候可能有数十万个卵，那么这些卵都跑哪儿去了？那么在整个育龄期，实际上虽然每个月只排一个、最多两个卵，但是在这个排卵的过程当中，卵泡成熟的过程当中，卵泡发育的过程当中，只有一个卵能够成熟，这个成熟的卵实际上经过千挑万选最后得出成熟的，那么这种千挑万选就意味着有一大批的卵随着这个卵在不断地生长，那么在生长过程中就不断地被淘汰，最后只有一个达到最后的成熟，所以卵的数目的消耗是一个恒定的速度，那么在这个人的一生当中，每排一个卵可能有一千多个卵跟着一起长大而消亡。那么到了50岁以后，通常卵巢里面就基本上没有卵了，那么这个就意味着绝经。
那么没有了卵以后，就伴随着卵巢所产生的激素的水平的一个剧烈的变化，那么主要的是雌激素，虽然也有FSH水平的升高，但是雌激素是造成绝经以后的所有的严重问题的一个。
那么雌激素的水平的下降伴随的问题是非常多的，也是全方面的，包括人身体的各个系统，所以我们把它叫做更年期综合征，一个所谓的综合征就是涉及多个系统的这样一个问题，就叫做综合征。那么这种综合征就包括有血管收缩症状、睡眠障碍、，心境变化，也就是抑郁焦虑等等这些在早期出现的问题。那么到了雌激素完全缺乏以后就会出现像阴道萎缩、性欲下降、皮肤皱缩等等这些在绝经早期就会出现的一些问题，而且随着绝经的进程，雌激素缺乏的时间的延长而不断的加重。
那么这些实际上是一个绝经所带来的问题的一个很小的方面，真正严重的问题出现是在65岁以后，那么这个时候会出现导致的骨折，动脉硬化造成的冠心病，以及老年痴呆等等这些问题。那么这些问题虽然说在65岁以后才出现，但是它的真正的起始的时间应该是从绝经雌激素缺乏开始的，就拿来说，那么钙的丢失是雌激素缺乏以后就开始了，而且是一个加速进行的过程。那么这样一个过程它的累积的效果，那么雌激素缺乏到了65岁才真正体现，然后让骨没有承受能力，那么非常容易，在一个非常轻微的外界环境的作用下就可能发生骨折。那么俗话说可能有的人打个喷嚏就发生骨折了，就是这个道理。那么这个动脉的问题、脑的问题、神经系统问题都是一个相似的变化，也就是一个在绝经以后雌激素缺乏的一个累积效果，当时看不出来什么，65岁之前都看不出来什么，那么到了65岁以后逐渐的这些真正影响人的生活质量的问题就会出现。一旦出现治疗起来是非常麻烦的，而且耗费巨大，那么预防是一个关键。
那我们在北京地区做的一个更年期症状的调查看得出来，那么在症状的前五位的大多跟精神状态有关，包括抑郁和焦虑的一些问题，那么这些问题实际上是跟国外的症状的发生率不太一样，国外是以潮热出汗为最高的症状，发生率最高的症状。那么中国人是跟像肌肉关节的疼痛，失眠、疲乏、易激惹、易激动等等这些抑郁焦虑的症状为主。
那么骨的丢失，最终导致的变化是，最后导致了骨折。那么很多人说我没有骨折，但是你们去量一下身高就可以看出来，一个70岁左右的老年女性跟50岁左右的刚还没有绝经或者刚刚绝经的女性相比，一个最显著的变化就是身高的变矮，那么身高的变矮，就是的结果，也就是性骨折的结果。那么这个造成的椎体的压缩性骨折，让人的身高变矮。那么大致一个中等身高的人在从50岁到70多岁可能身高会下降达到10公分或者更多，这都。
好，那么激素补充治疗能不能起到预防刚才所说的这些疾病的效果，这个有大量证实的。
比如说在中重度潮热的问题上，那么经过激素治疗以后和安慰剂相比有了明显的下降。我们说这样的激素补充治疗必须，它的效果必须要和安慰剂进行对照，那么没有安慰剂对照的研究都是不可靠的，因为这些症状很多都是主观的感受，那么受到心理的作用的影响是非常巨大的，所以我们说要了解一个药是否有效、是否安全，那么应该采用安慰剂对照，也就是说对跟不用药的人相比，它会怎么怎么样。
那么当然在这个过程中要做到随机双盲对照的这样的一个研究。也就是说，这个人她到底吃的是安慰剂还是雌激素，她本人并不知道，医生也不知道，那么经过这样的一段时间的治疗，那么看两个组之间有没有差异，那么任何的，目前来说绝大多数研究或者说几乎所有的研究都证实雌激素可以很好的缓解。
同样的，对于泌尿生殖道的萎缩，特别是阴道的干燥、瘙痒、性交困难等等，这些症状来说激素补充治疗也是非常有效的，这也是一个随机双盲对照研究，那么跟不用药的人或者安慰剂的人相比有一个明显的差别。
那么对于骨密度的影响也是，这是一个随机双盲对照的研究，安慰剂对照的研究。那么用雌激素和不用雌激素的相比，那么骨密度至少是可以维持在一个不再下降这样一个状态，而安慰剂组都有了明显的下降，经过用药以后两个组之间的差异是非常显著的。
那么目前来看，骨密度是我们目前能够测量的，跟骨质，也就是和骨折的风险有直接的关系的一个指标。也就是骨密度高，骨折的风险就小，那么虽然我们不能够去对每个人取活检，去测量她的骨的强度，但是骨密度是可以间接反应这样的一个情况的。
好，那么既然这么有效，但是在，无论在国内外使用的雌激素补充治疗的都是不是一个非常大家都接受的，很多人有很多的疑问，特别是在中国大家会有很多很多恐惧的心理，尤其是对激素，一觉得激素都是非常的恐惧，那么所以下面咱们着重要谈一下关于激素补充治疗的安全性。
在门诊当中经常我碰到的这些绝经后的病人，那么当我向她推荐你应该补充一些雌激素，那么几乎所有的人都要问到的一个问题，就是激素会不会发胖、会不会体重增加，那么我们说这是一个认知的误区，换句话说这种事情是根本不存在的，也就是激素补充治疗是不会导致体重增加，实际上雌激素跟体重没有什么直接的关系，之所以会产生这样的一些错误的认识，造成这些认知的误区，就是因为在中国老百姓当中普遍的把激素就等同于肾上腺皮质激素，那么肾上腺皮质激素确实可以导致体重的增加，而雌激素不会。那么雌激素在体内有很多很多种，那大多数跟体重没有什么明显的关系，那么跟体重有关系的，比如像肾上腺皮质激素是可以导致体重增加的，而像甲状腺素是可以导致体重下降，而大多数的激素跟体重关系并不。
这些可以通过很多的研究得到了证实，那么因为在绝经以后由于雌激素水平的下降，我们说雌激素的一个重要的刺激，我们又把雌激素叫做女性激素，那么女性激素它之所以被称之为一个女性激素，就是因为它能够让人具有女性的特点。那么从外表来说，从外观一个体形的变化来说，女性和男性最主要的一个区别就是脂肪的分布是不一样的。那么作为女性来说腹部脂肪是相对较少，而四肢和臀部的脂肪相对较大。
那么由于雌激素缺乏，那么在中老年妇女当中一个显著的变化就是腹部的脂肪的堆积，那么腰变粗了，那么这样的一个变化是一个几乎人人都有的这样一个变化。所以实际上补充了雌激素以后可以，就是延缓或者减少甚至逆转这样的一种变化，也就是让脂肪重新分布，至少让腹部的脂肪的堆积的速度没有原来那么快了。那么从这个意义上讲，实际上补充雌激素以后是可以减少体重的增加的。那么这样的一个结果是得到了很多研究的证实。
那么比如说这样一个研究，那么在这个研究当中是一个随机双盲的一个对照的研究，那么在这个研究当中一共有7个组，其中6个组都用了不同剂量的雌激素和孕激素，那么还有一个组是安慰剂，也就是没有用雌激素。那么结果经过这个一段时间的治疗了以后，那么增加体重最多的这个组是安慰剂组，也就是没有用雌激素的组，它的体重的增加的幅度远高于其他的任何一个不用雌激素的组。那么这个也就证实我们刚才所说的这个观点，也就是没有雌激素的状态是增加体重最多的这样的一种状态，所以补充了雌激素以后是可以让体重增加的幅度减小的，而不会增加更多的体重，这一点已经得到了很多很多研究的证实。那么实际上不光是用这个研究，那么相似的研究也有很多种，不管是以什么样的目的做的研究，最终的这个体重观察的结果都是有这样的类似的效果，那么体重的增加在不用雌激素的组是最。
比如说替勃龙，那么替勃龙这个组，那么总的体重的增加也好，脂肪的比例也好，它都是有一个明显的就是和安慰剂组是不一样的，那么用替勃龙的组虽然看起来体重也是有一点点增加，但跟安慰剂组的体重的增加的幅度相比是大大的减小了。而且这种体重的增加不是脂肪，我们看脂肪的比例并没有增加，而这个受体中的比例是增加的，而安慰剂组增加的主要是脂肪，脂肪的比例是大大增加了。
那么同样的研究也看，也在这个雌二醇，17 β
雌二醇和安今易，也就是用的屈螺酮的孕激素这样的一个研究当中观察到，安慰剂组增加的体重最多，单用雌激素增加的体重的幅度已经可以大大的小于安慰剂了，而使用了有以屈螺酮为孕激素的这样的一个复方制剂的话，那么体重非但不会增加而且会下降。
好，那么子宫内膜癌可能是另一个大家问的比较多的问题，那么子宫内膜癌这样的一个问题实际上是一个过去式。那么如果我们提问题的人是在上个世纪六十年代、七十年代，那么我们说这个人是具有非常远见卓识的这样一个观点，但是这个观点在上个世纪八十年代之前就已经解决了。那么问题已经被发现，那么在开始的时候我们没有认识到，在上个世纪六十年代、七十年代刚开始使用激素补充治疗的时候，这样的问题并没有得到重视，所以它的这个内膜癌的发生率确实增加了，但是观察到了这样的一个现象以后，我们通过补充孕激素，对于有子宫内膜的人补充孕激素，那么这个问题已经解决了。
我们看这样的一个研究，那么在这个研究当中一共有4个组，有安慰剂组、单纯雌激素组、雌孕激素续贯治疗，也就是周期来月经的那种方式，或者是雌孕激素连续联合，就是不来月经的那种方式。那么这样4个组当中，安慰剂组当中有单纯增生，1%的单纯增生，2%的复合增生，没有不典型增生，还发生了1例内膜癌。也就是说我们不用雌激素的人也会得内膜癌的。
那么用了雌激素的这个组，各种各样的增生的发生率明显的增加了，也确实是这样，那么单纯用雌激素确实是可以增加子宫内膜病变的发生率。那么只要用了孕激素，看最后两个组，不管是续贯周期的，还是连续联合的，那么它的子宫内膜增生，各种增生的发生率都显著的低于单雌激素组，而跟安慰剂组是差不多的，甚至还没有得腺癌的。也就是说，你像连续联合的这个组，它连任何的种类，就只有1%的单纯增生，没有复合增生，没有不典型增生，没有腺癌。所以它的这种内膜的保护作用，甚至比什么激素都不用的情况还是还要好，因为我们在这样两组当中都使用了孕激素，那么孕激素是对内膜具有保护作用的，所以使用了孕激素以后，实际上这个问题已经解决了，我们可以做到至少是不增加子宫内膜病变的。
好，那么再有一个就是和心血管疾病的问题。那么心血管疾病是一个，我们说在老年时候的一个常见的多发病。那么我们前面已经说过，那么心血管疾病的产生和长期的雌激素缺乏有直接的关系，那么我们是不是说可以在任何的人身伤开始补充雌激素都可以预防心血管的疾病，这个不是这样的。那么激素补充治疗要预防心血管疾病的话，那么必须在一个合适的时间，在一个适当的时间启动，开始激素补充治疗，才能够有效的预防心血管疾病，而晚于这样的一个时间就没有用了，如果太晚还可能会增加心血管疾病的。
那么这样的一个观点是由于这个我们这一段时间的各种各样的研究，我们才发现的这样的一个观点，那么也是在近十年之内在激素补充治疗的领域当中一个比较重要的一个发现。比如说我们在流行病学调查当中发现，心血管疾病在女性当中是在50岁以后开始逐渐的增加，而到了65岁以后，那个心血管疾病的发生率就有一个剧烈的增加，那么增加的幅度很快、很大，那么逐渐的可以追上男性。那么女性冠心病的高危因素有高胆固醇血症、糖尿病、高血压，那么这些似乎都和雌激素的缺乏是有密切的关系。
那么到底是年龄增加，还是绝经的时间增加造成的心血管疾病的增加，有人也做过一些观察性的研究，比如说这个研究在一个固定的社区里头，那么看不同的年龄段，绝经和没绝经的人，她的心血管疾病的发生率的差异，那么可以从这张幻灯当中大家可以看出来，那么在同一个年龄段，不管是40岁以下，40 — 44岁，45 — 49岁，50 — 54岁，那么这个不同的年龄段，只要绝经了的人，她的心血管疾病的发生率都高于有显著统计差异的高于没有绝经的人。所以从这些研究上看似乎雌激素对心血管系统是有保护作用。
而且我们说各种各样跟心血管系统疾病有密切关系的各种中间的指标，包括腹部肥胖、胰岛素抵抗、低密度、高密度脂蛋白的比值，脂蛋白血压等等，那么这些因素它都可以通过激素补充治疗而加以改善。那么这是一个107项临床研究的荟萃分析，那么通过这样的一些研究我们发现，在不同的这些指标，那么通过补充雌激素都有了显著的改善，那么按理说这些指标改善是可以减少心脏病的。
而且激素补充治疗可以显著的下降，糖尿病的发生率，减少糖尿病的发生。那么不管是HERS研究，还是WHI研究都证实了这一点。
但是激素补充治疗不是什么时候开使用都可以预防心脏病的？那么这张图是一个冠状动脉的横切面，第一是没有进行激素补充治疗的状态，那么在自然状态下50岁绝经，那么50岁前后绝经的话，我们看30 — 45岁就是在育龄期，绝经前的时候有雌激素状态下冠状动脉是一个非常健康的状态。那么到了围绝经期开始，由于雌激素水平下降，低密度脂蛋白的上升，那么低密度脂蛋白就可以沉积到动脉血管壁当中，形成血管内的脂肪的沉积，那么高密度脂蛋白又在逐渐的下降，而就因此不能够去清除这些低密度脂蛋白。
那么随着时间的推移，到了60岁以后，那么动脉粥样硬化就会逐渐的形成，那么这个时候补充雌激素已经没有什么意义了，就不能保护心脏了。那么再往后这个动脉粥样硬化逐渐的加重，就会形成所谓的腹壁血栓。那么我们要做就是在这个时候开始激素补充治疗，那么只有在这个时候开始激素补充治疗，那么就可以让这个血脂的这种分布维持在一个健康的状态，低密度脂蛋白不要那么高，高密度脂蛋白不要降低，那么这个血脂就不大会或者很少会沉积到血管壁当中，那么动脉粥样硬化的进程就会受到遏制，那么血管通常可以保持在一个健康的状态。
但是如果我们忽略了这个阶段，没有在这个阶段开始激素补充治疗，让血脂任其恶化下去，那么低密度脂蛋白上升，高密度下降，那么逐渐的形成动脉粥样硬化，形成了腹壁血栓，那么在这个时候我们如果才去开始激素补充治疗的话，那么这个时候非但已经无法挽回动脉粥样硬化，那么因为它已经形成了不能够再逆转了，那么而且在腹壁血栓已经形成的情况下，那么雌激素的扩张血管的作用可以使得腹壁血栓脱落，而造成栓塞，反而会增加冠心病的发生。所以要预防心血管疾病激素补充治疗应该尽早开始。那么我们把这种尽早开始这样的一个概念称之为治疗窗，那么这样只有在这样一个窗口期开始应用激素补充治疗才能够有效防止心血管疾病。
那么这样的一个研究得到了相应的证实，我们看雌激素，那么单雌激素组和雌激素加黄体激素组，那么都在这个，如果在绝经小于10年，我们看心血管疾病就是下降，相对风险是降低的。那么10 — 19年那么心血管疾病没有下降，当然也没有升高，那么如果在绝经20年以后才开始使用激素，心血管疾病就上升了。所以这样的通过这种对WHI研究的重新分析，我们支持了我们刚才所提到的这样一个。
那么这样的一个观点不断的深入，以至于在近10年内诞生的关于绝经后激素补充治疗的一个非常重要的一个理论，就是治疗窗口期。那么只有在这样的一个窗口期开始应用激素补充治疗，那么才能够有效的预防心血管疾病。
那么血栓形成，血栓形成的话，其实在中国人来说不是一个非常严重的问题，严重中国人的血栓形成发生率是远远的低于白种人的。但是激素补充治疗，尤其雌激素是有可能增加血栓形成风险的。但是我们现在还有一些特殊的一些药的制剂，我们可以通过对于血栓形成高危的人群使用这些特殊的制剂可以避免血栓形成的风险。
那么血栓形成是属于慎用情况，那么慎用情况前面已经说了，那么慎用情况是，不是禁忌证，那么我们需要在指导下，医生指导下和其他科的大夫协商，进行相应的这个治疗。那么血栓形成的倾向就属于慎用情况，那么如果有这样的一种慎用的情况出现，就是有血栓形成倾向的人，那我们可以使用经皮吸收的雌激素来进行治疗。
那么对于高血压、高血脂、糖尿病和免疫系统疾病这样一些疾病来说，都是属于血栓形成的高危因素。那么这些疾病我们都可以采用，对于这些有这些严重的血栓形成高危因素的人，我们可以采用经皮吸收的雌激素进行治疗，也可以采用含屈螺酮的这些复方。
那么什么叫肝脏首过效应？也就是说我们口服的任何药物，包括雌激素在内，那么进入人体以后首先经过肠系膜静脉汇集到肝门静脉进入肝脏。那么在这样一个过程当中雌激素可能会在肝脏中被大量的灭活，使得口服雌激素的效率大大降低，被迫大大增加口服雌激素的用量。而且肝脏代谢雌激素过程是一个可以增加肝脏负担的过程，所以使得一些亚临床肝损或者肝脏负荷已达极限的病人表现出一些药物性肝损伤的这样一种情况。
另外口服雌激素在肝脏的代谢过程当中还可能会影响一些其他的也在肝脏中代谢和合成的一些物质的这些合成和代谢。那么包括凝血因素和一些纤溶因子，那么这些因子的一些代谢受到影响的话，那么就会造成人体的一些凝血功能发生改变，会产生一种高凝的状态。而经皮吸收的雌激素则不存在上面这些问题。但是总的来说，中国人的这些血栓形成的发生率还是远远的低于白种人的，所以我们对这个问题不必过于揪心。
实际上我们可以再通过病史的询问，看看有没有血栓形成的家族史。那么本人在6个月之前有没有血栓形成的这样的疾病的发生，当然在6个月之内发生血栓形成我们是不可以用激素补充治疗，那么一定要在6个月。如果发现有这些高危因素的人，还有比如说有血脂、血压等等非常不正常的这样的情况的人，我们可以采用经皮吸收的雌激素来避免这种诱发血栓形成的这样的状态，所以血栓形成是一个可以避免的一个问题。
当然那么经皮吸收雌激素是可以用于有血栓形成高危因素的，有轻中度的肝功能异常的，有胆囊疾病的这些人。那么因为它不经过肝脏代谢，所以这方面的危险是没有的，所以我们说血栓形成它是可以避免的风险。
那么经皮吸收的雌激素它的另外一个非常重要的一个特点，就是它的血药浓度比口服的还要稳定，我们说口服的已经比我们在绝经前的雌激素的水平已经稳定了很多了。那么这个在绝经前雌激素水平每一天都是不一样的，而口服的每一天基本上是一样的。但是每一天当中是有一些波动的，那么这个样子情况我们是可以通过经皮吸收的雌激素来加以避免。那么在应用经皮吸收的雌激素的话，那么可以说它每天的每一个时段、每时每分是一样的。
所以总的来说对于这些慎用情况我们说我们不必特别的担心，那么子宫内膜异位症我们可以采用，即使没有子宫的人我们也可以用一些连续联合的加一点孕激素的这样的一个治疗，至少在头两年。
另外我们说我们补充的雌激素的量是非常的低的，那么它是不会刺激的生长的，比如说拿戊酸雌二醇为例，那么一片或者两片，那么仅仅相当于50 — 70pg/ml这样的一个雌二醇水平。那么这样的一个雌二醇水平跟我们在绝经前的早卵泡期的雌激素水平相当。
好，那么再下面看一个比较争议比较大的问题，就是激素补充治疗和乳腺癌的关系。我们说激素补充治疗不是一个治疗乳腺癌的方法，当然也不是一个预防乳腺癌的方法，但是我们说它跟，它刺激乳腺癌的发生，这样的一个说法是过于夸大了激素补充治疗的作用。那么我们说乳腺癌和激素补充治疗的关系是一个被过分夸大的相关。
首先我们看一下各个国家在2000年的时候的一个激素，就是它的乳腺癌的基础的发生率。那么在2000年的时候这个各个国家它的乳腺癌的发生还是有很大的不同的。那么我们看中国在这里，这是中国，中国的发生率是相当低的，远远的低于白种人的国家。那么这个现在已经知道是由于基因的差异所造成的，那么这个我不去管它，我们只比较几个亚洲的国家。
那么亚洲的国家当中咖啡色柱的这个是日本，最低的这个绿色的柱子是泰国。那么这样就产生了一个非常有趣的现象，我们知道在中国我们现在全国范围内大概激素补充治疗使用率在1 — 2%左右这样的一个状态。那么泰国有多少？泰国基本跟西方国家水平是差不多的，那么大致是在30% — 40%左右这样的一个范围。而日本，日本人他对于激素的恐惧心理比中国更甚，所以在日本几乎没有人在使用激素进行治疗。
那么这样的结果就变得非常有趣了，那么一个几乎无人使用激素补充治疗的国家跟中国相比，中国是1 — 2%，那么相比，那么是中国的，比中国高出1倍乳腺癌的发生率。而比中国多得多，它激素补充治疗使用率在百分之三四十，比中国高出30倍，这样的一个地方它的乳腺癌的发生率跟中国相当，甚至比中国还要低一点。那么这样的一个现象的存在不是想要证明说激素补充治疗使用的越多乳腺癌发生越低，这也不对。我们只是想告诉大家，激素补充治疗跟乳腺癌的关系没有大家所想象的那么大、那么密切，那么跟乳腺癌关系最密切的因素不是激素补充治疗，而是生活方式。生活方式的影响对于乳腺癌的产生是非常大。
那么总的来说这是一个多项研究的荟萃分析，多个荟萃分析，那么对乳腺癌和子宫，和那个激素补充治疗的关系没有一个明确的结论。也就是说到目前为止我们还不能够确定激素补充治疗和乳腺癌到底是一个什么样的关系，是增加了，还是减少了，还是不变，各种各样的结果都是有。那么大家可能只比较关心或者被媒体热炒的就是那些增加乳腺癌的这些研究的结果，但是依然存在有很多减少乳腺癌这些研究的结果。
那么最近的这些项研究是WHI研究，WHI研究是一个非常大规模数万人参加的随机双盲对照研究。那么从这样的一个研究结果看，那么尽管是用了在像WHI研究当中现在认为对乳腺刺激比较大，不是特别好的，对乳腺不太安全的，像安宫黄体酮这样的孕激素，那么在5年，5.2年的这样的一个用药的时间内也不会增加乳腺癌的风险。那么再往后，那么七年、八年那么就可能增加了。那么但是在单用雌激素的病人当中，即使用药到7 — 8年也都不增加乳腺癌的发生，所以看起来乳腺癌的发生，乳腺癌发生率的增加对乳腺的刺激主要的好像是由孕激素所造成的，所以现在来说寻找不增加乳腺癌的孕激素成为目前的研究的焦点。
那么总的来说乳腺癌和激素补充治疗的关系那么按照国际绝经协会2007年的这些结论，那么今年也有新的这样的一个国际绝经协会的指南，跟它的内容基本相似。那么主要的观点就是这样，激素补充治疗和乳腺癌的关系仍有争论，也就是说这个问题还不是特别确定。那么其实它这个问题还不确定的也是一个观点，因为这样的一个问题可能已经研究了五六十年了，那么任何一个两个问题如果是关系很密切的，那么可能用不上五六十年，有个十年八年肯定是能够搞清楚的已经。
但是这个问题研究了五六十年都没有搞清楚，也就说明这个问题，这两者之间的关系并不是非常的密切，至少不像大家所恐惧的那么密切，更多的是生活方式的影响。那么目前可以肯定的是激素补充治疗对乳腺癌的可能的风险也许有风险，但是这样的，既使是最不好的情况风险也是非常小的，小于0.1%，就是千分之一，比千分之一还要低。那么比千分之一还要低的话，那么如果把它算做一个副作用，那么是什么级别的副作用？那么从这个副作用的级别表上可以看出来，应该只是一个罕见这样的一个级别的副作用，所以只是一个罕见级别的副作用，我们大家大可不必对它这么样的一个恐惧，不会、不应该害怕到这样一个程度。
那么但是我们虽然不必要特别害怕，那么我们应该在，就是说所谓战略上要藐视它，要战术上还是要重视它。虽然不是那么密切，但是我们还是要想尽办法来进一步的减少这样的风险，让这样的乳腺癌的风险最小化，那么这个是目前研究的重点。那么前面已经说过，单雌激素是似乎不增加或者几乎不增加乳腺癌的发生，而加用了安宫黄体酮作为孕激素以后，那么乳腺癌的发生率在5年内虽然也不增加，但是5年以后就是有所增加了。
所以现在孕激素的选择成为一个研究的重点，那么目前来说可以似乎是不增加乳腺癌或者不对乳腺癌有刺激的孕激素有这样几种。一个是屈螺酮，屈螺酮它的特点是它保护子宫内膜所需要的剂量和乳腺刺激所需要的剂量相差极大，因此它保护的子宫内膜，用某种剂量保护了子宫内膜，那么这个剂量是不会刺激乳腺的，而且它还具有一些额外的降血压这样的一些好处。那么再有一类就是天然黄体酮和地屈孕酮，这个也是不增加乳腺癌的，目前来说是不增加，看起来是不增加乳腺癌的，那么还有一类就是替勃龙，前面也说过，那么替勃龙也是不增加原发性乳腺癌的。虽然这些都有可能增加乳腺癌患者的复发，但是对于没有得乳腺癌的人它不增加乳腺癌的发生。
那么孕激素有这么多种，刚才提到的这几种都是类似这样天然或者接近天然的或者它的活性接近天然的孕激素，它是不增加发生的。
那么从孕酮的地屈孕酮的研究来看，这是一个前瞻性的队列研究，那么同样的雌激素加用不同的孕激素，看起来就是天然孕酮和地屈孕酮是不增加乳腺癌的发生的。
那么替勃龙为什么会不增加乳腺癌？它的主要的机理是它可以在乳腺部位抑制硫酸酯酶、抑制17 β 羟基甾体脱氢酶这样两个酶的作用。那么把这样两个酶的作用抑制以后，就使得硫酸去氢表雄酮不能变化去氢表雄酮，也就是不能变成雄烯二酮，也就不能够变成雌酮和雌二醇了。那么也是可以使得硫酸雌酮不能变成雌酮，雌酮不能变成雌二醇，所以总之它的最终的结果是抑制了在乳腺部位的雌激素合成，这样乳腺部位雌激素减少了，那么就会使得乳腺的这个增生和乳腺的刺激就会大大的减少。
那么替勃龙还是可以增加乳腺癌的复发的，但这些人她是已经得了乳腺癌的人，那么她可以通过使用替勃龙增加乳腺癌的复发，但是这种增加也是在远处的增加，而不是乳腺部位的增加，这样也就进一步证实了替勃龙在乳腺部位是一个雌激素抑制的作用，而在其他的位置，比如说像骨骼等等这些地方它本身就是一个类似雌激素样的作用，那么由于在骨骼部位是一个类似雌激素样作用，所以它可能增加远处的。
那么LIFT的研究也就证实了在没有乳腺癌的，就是正常人当中使用替勃龙是可以减少乳腺癌的发生的，相对风险是0.32。同样，另外一个比较重要的发现，也就是使用激素补充治疗还可以减少结肠癌的发生，那么替勃龙如此，那么前面所说的WHI研究所得出的结果也类似。那么就是使用雌激素加孕激素这样的一个激素补充治疗的方案是可以减少结肠癌的发生的。这个是激素补充治疗的额外的益处，当然我们不会为了预防结肠癌而去，专门为预防结肠癌去使用激素补充治疗。
那么屈螺酮它的优势就在于它对于保护子宫内膜所需要的剂量和刺激乳腺所需要的剂量相差非常大。像安宫黄体酮、甲羟孕酮它刺激乳腺和保护子宫内膜的剂量基本一样。而屈螺酮是刺激乳腺的剂量是保护子宫内膜的剂量的3 — 4倍，所以从这样的一个角度来说，它基本上是我们保护子宫内膜就用这些小的剂量就够了，大的剂量是没有必要的，也就不会刺激乳腺。
好，所以总的来说激素补充治疗肯定有好处的，有更年期症状、骨折，还有泌尿生殖道的萎缩，这些都是非常明确的好处，没有意义的，没有任何研究说没有这样的好处的。那么对于心血管事件和老年痴呆来说要有窗口期的应用，在窗口期应用就有好处，好处就是窗口期，就没有预防作用了。
那么对于乳腺癌来说，在5年之内使用任何药物都不会增加乳腺癌的，那么这一点是非常明确的，所以大家正在使用的任何药物都可以放心的使用5年，那5年以后我们可以换用那些其他的药物，那么药物的发展可以使得乳腺癌的风险达到最小化。而血栓形成如果有高危因素的人我们可以用经皮吸收的雌激素可以解决，那么从目前来说，我们规范化的使用激素补充治疗的话，内膜癌的风险是不会增加的，也不会增加体重，对体重的增加是不存在的事情。
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