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垂体占位性病变是啥病
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临床偶然发现的垂体占位性病变的诊断和处理
来源：青年人()&更新时间： 18:46:47 &【字体： 】
【摘要】　目的　探讨临床偶然发现的垂体占位性病变的诊断和处理。方法　系统分析年34例CT和MRI偶然检出的垂体占位性病变的临床资料。结果　29例有头痛等颅内病变临床表现，仅3例表现轻度内分泌检查异常。34例中微型病灶占26例(77.5%)。26例经蝶手术切除病变，其病理诊断为：8例无功能大腺瘤，7例微腺瘤，5例垂体增生，6例Rathke囊肿。随诊23例无病变复发。结论　重视对慢性头痛患者行CT和MRI检查。对大于1.5 cm或1.0～1.5 cm随诊期有病变增大证据者主张经蝶手术切除。而1.0 cm以下的病变应定期随诊。　　【关键词】　垂体占位性病变　无功能腺瘤　垂体增生　Rathke囊肿　　Diagnosis and management of pituitary incidentolomas. Su Changbao,Ren Zuyuan,Wang Renzhi Yang Yi,Ma Wenbing,Lian Wei,Yang Zhong. Department of Neurosurgery,Peking Union Medical College Hospital,1 Shuai Fu Yuan, Beijing.100730.　Tel:010　-　　　【Abstracts】Objective　To discuss the diagnosis and management of pituitary incidentolomas. Methods　Clinical date of 34 patients with pituitary incidentolomas confined by CT or/and MRI has been made from 1989 to 1997. Results　 Among 29 cases with clinical manifestation presenting as headache and the like of intracranial lesions,only 3 cases had slight abnormality in endocrinic investigation. Twenty six cases appeared microlesions(77.5%). Twenty six cases which underwent transsphenoidal operative treatment and the pathological diagnosis was confirmed:8 cases with non　-　functional pituitary macroadenoma,7 with microadenoma,5 with pituitary hyperplasia and 6 with Rathke?s cyst.No postoperative significant complication and motality,no recurrence of lesion was found in the 23 follow　-　up cases. Conclusions　CT and MRI examination should be necessary for the patients with chronic headache.Transsphenoidal surgical resection should be considered for lesions larger than 1.5cm or between 1.0cm and 1.5cm in diameter with the trend of enlargement of considered the lesions during the period of observation,while regular follow　-　up for lesions smaller than 1.0cm in dianeter should be carried out. 　　【Key words】　Pituitay incidentolomas　Non　-　functional adenoma　Pituitary hyperplasia　Rathke?s cyst　　偶然发现的垂体占位性病变(pituitary incidentoloma)常无明显垂体内分泌相关临床表现。随着CT，尤其是MRI的应用和普及，使临床可偶然发现这类病例，并有增加的趋势。1990年Reincke首次较系统地报道18例［1］，而国内未见报告。本症在处理上尚有争论。本文总结年11月收治的34例资料，并就诊断和处理方面进行探讨。
1　临床资料1.1　一般资料　本组男性13例，女性21例，年龄13～76岁，平均37.5岁。1.2　偶然发现病变的原因　本组29例因怀疑颅内其它部位病变而行CT或MRI检查发现垂体病变，这些病人的主要临床表现为：头痛15例，病程1～6年，平均2.5年，呈间歇性发作，无一定规律，除2例以顶枕部为主外，其余多为额眶及颞顶部为主，不伴其它症状和体征；拟诊脑血管病9例，其中头晕3例，晕厥2例，一过性半身麻木1例，半身活动不灵1例，高血压伴头痛1例，视力模糊1例检查时发现糖尿病性眼底病变；双手不自主震颤，肌张力增高，拟诊帕金森综合征1例；全身性癫痫发作1例；视力减退1例，一般视路检查正常，MRI检查发现垂体增大，住院进一步视野检查示双颞上限性偏盲；头部外伤后2例；另5例平时无明显症状，仅于常规体检行CT检查发现垂体病变。1.3　内分泌学检查　6例门诊就诊的外地病人，当地作过肾上腺皮质功能和甲状腺功能检查未发现异常。其余28例均在本院作系统的内分泌学检查，包括尿游离皮质醇(UEC)、甲状腺素(T4)、三碘甲状腺原氨酸(T3)、促甲状腺素(TSH)、催乳素(PRL)、生长激素(GH)；女性病人查促黄体生成素(LH)、雌激素(E2)、促卵泡刺激素(FSH)等，除1例PRL轻度增高(39.9μg/L)，2例GH轻度增高(5.2 μg/L、13.2 μg/L)，余25例内分泌检测结果均在正常范围内。1.4　影像学检查　1990年以前的3例仅作CT检查；以后的31例同时作CT和MRI检查，并均增强扫描。CT检查包括轴位、冠状位和矢状重建。蝶鞍相8例蝶鞍扩大，其中3例鞍底有破坏；4例轻度扩大，22例正常。CT和MRI所见：8例垂体病变在1.5cm以上(1.5～3.0cm)，其中7例明显向鞍上发展，1例向蝶窦内生长(图1)，均呈实质性密度和信号，均匀增强。其余26例垂体高度在1.5 cm以下，鞍隔膨隆，或轻度向鞍上发展，其中2例CT示鞍内有低密度影，1例密度增高，其余23例呈均匀密度及信号。
Fig. 1 Incidental pituitary non-functional macroadenoma with no symptoms discovered by MRI after head trauma. Saggital (left) and coronal (right) MRI displaying pituitary mass (15 mm in diameter) extending into sphenoidal sinus.图1　头部外伤后偶然发现的垂体无功能大腺瘤。MRI矢状位(左图)和冠状位(右图)示垂体占位病变(直径15 mm)，向蝶窦发展，无任何症状。
Fig. 2 Incidental pituitary non-functional microadenoma.MRI(left) scan showing an enlargement of pituitary (12 mm in diameter)with homogeneously enhancing. MRI(right) showing empty sella after the tumor removal.图2　偶然发现的垂体无功能微腺瘤。左图MRI示垂体增大(最大直径12 mm)，呈均匀增强。右图MRI示肿瘤切除后呈空蝶鞍。
1.5　治疗方法　垂体病变1.5cm以上，呈扩展性生长的8例均经蝶窦手术切除病变。18例垂体高度在1.5cm以下，其中16例仅表现为垂体高度增加，鞍隔膨隆者，仅作蝶窦显微外科手术探查。8例门诊发现的病例建议经蝶窦手术探查，未获病人同意。1.6　手术所见　8例病变在1.5 cm以上者除2例质地较韧外，其余6例均为质软病变，为典型的垂体腺瘤表现，均达到显微镜下全切除。垂体高度在1.5 cm以下者18例，6例为粘稠的胶冻状囊性病变，余12例为实质性，2例质地较韧，10例质软，直径4～12 mm，术中考虑为垂体腺瘤，均作全切除。
2　结果2.1　病理诊断　手术切除的26例中，8例为垂体无功能大腺瘤，光镜检查嫌色细胞瘤7例，嗜酸细胞为主混合腺瘤1例；微腺瘤7例中，5例为嫌色细胞瘤，2例为嗜酸细胞为主腺瘤；5例实质性病变为垂体细胞增生；6例囊肿符合Rathke囊肿。2.2　疗效及随访结果　术后3例未得到随访，23例随访1个月至7年，平均12.3个月。8例大腺瘤中，1例术前视力减弱者，术后3个月复查视力，由0.2(左)、0.6(右)分别增至0.8和1.2，视野恢复正常；余7例术前视力、视野正常，术后仍正常。微腺瘤和垂体增生的8例术前明显头痛，术后6例头痛显著减轻和消失，另2例无变化。随访病人均系统复查垂体功能及CT或MRI。除1例垂体微腺瘤术后出现肾上腺皮质功能和甲状腺功能减退，经替代治疗2年逐步恢复正常外，其余病例术后垂体功能复查均一直在正常范围。CT和MRI未发现残余病变或复发征象(图2)。8例仅在门诊就诊未接受手术，没来随诊。本组术后无永久性尿崩、脑脊液鼻漏等并发症，无死亡。
3　讨论3.1　发病率　1909年Erdhein在118例非选择性尸检中偶然发现10例生前无相应症状的垂体腺瘤［2］，迄今已有多次大宗类同的尸检报道。垂体占位性病变的检出率高达4.8%～27%［1］。而1994年Teramato等［3］报告1?000例急性意外死亡的尸检结果，垂体病变的检出率为18%，似乎更接近实际发生率。近年来由于CT和MRI等影像学诊断技术的广泛应用，检出许多器官偶然发现的无症状肿块，称之为“lncidentoloma”［4］。1990年Reincke等［1］首先报告18例经CT和MRI检出临床发现的垂体占位性病变，与本组合并统计：病变大于10 mm 19例，小于10 mm 33例，故以微型病变(10mm以下)为主。30例经手术和病理确诊，其中18例为垂体无功能腺瘤，6例Rathke囊肿，5例垂体增生，1例脊索瘤。与尸检材料基本一致［1，2，4，5］。3.2　诊断　偶然发现的垂体病变，以微型，无内分泌功能，良性肿瘤多见，因此临床一般检查难以发现。值得注意的是，Reincke与本组共52例中有19例(36.5%)是由于头痛而作CT或/和MRI检查发现垂体病变，且大多数为慢性头痛，以额颞部为主，因此宜对具有这些特点的慢性头痛病例进一步检查，有可能提高本病的检出率。Reincke组有1例GH轻度增高，本组2例GH、1例PRL轻度增高，但临床并无肢端肥大和闭经泌乳的症状。McComb等报道对100例尸检垂体偶然发现占位性病变，进行了组织病理免疫组化染色检查发现42%病例的瘤细胞PRL阳性，GH阳性者2例，但生前并无相应的症状，认为可能由于激素水平的改变不足以产生症状，或这些激素无生物学活性之故［5］。因此，偶然发现的垂体占位性病变均应作系统的内分泌学检查，这对病变性质的诊断、随访和观察都是必要的。　　Reincke组有2例，本组有1例微腺瘤视野检查发现有双颞侧偏盲。高桦等报道4例经临床内分泌确诊的垂体PRL腺瘤，CT和气脑造影证实并无压迫视交叉，而视野检查均发现双颞侧偏盲，其中1例经手术切除肿瘤后，视野恢复正常。他们对人体视交叉血供解剖实验研究结果发现，视交叉存在一个微循环薄弱环节，某些微腺瘤由于局部高灌注产生盗血，使视交叉部微循环的薄弱环节发生缺血而出现双颞侧偏盲［6］。与此相反，本组8例大腺瘤，最大直径3 cm，但视野检查正常，推测可能与肿瘤发展方向，视交叉前置或后移的生理变异，肿瘤质地，视交叉对压迫的耐受性存在个体差异等因素有关。我们认为无论肿瘤大小均应作视野检查。　　在影像学检查方面，CT检查对微型肿瘤诊断不如MRI检查，本组1995年以后发现病例较多与MRI的广泛应用分不开。但如能进行薄层扫描(2 mm)，除轴位外，应用冠状位和矢状重建并行增强，可提高CT的诊断价值。对病变性质的诊断，仅靠MRI和CT仍有困难。本组5例垂体增生和6例Rathcke囊肿术前均诊断为垂体无功能腺瘤。　　有关垂体增生，文献报道多为靶腺功能不足，反馈性引起下丘脑对垂体前叶抑制减弱所致，如甲状腺功能低下导致垂体前叶增生［7，8］。偶有由于外源性或先天性下丘脑促垂体生长激素释放因子(GHRH)增加发生垂体增生，出现肢端肥大症的报告［9，10］。本组5例垂体增生，系统的内分泌检查并未提示上述原因的存在。文献中偶然发现的垂体增生的原因未见进一步阐明。3.3　处理　如上所述，大部分偶然发现的垂体病变为良性病变，以无功能微腺瘤为主，次为囊肿、增生、出血、梗塞等，因此发展甚慢。有些病变甚至不发展。Reincke组14例未作手术，观察11～96个月，平均22个月，10例体积无变化，1例缩小，仅3例扩大。本组1例Rathke囊肿显示垂体高度增加，鞍隔膨隆，发现后经4年MRI观察，仅轻度增大。另1例1 cm以下垂体占位性病变，经MRI随诊3年无变化。Molitch引证文献，垂体微腺瘤明显增大的可能性只有5%［4］。因此，大多数偶然发现的垂体病变无需手术或其它治疗，但要定期观察，至少每年复查1次MRI或CT，如有增大或出现垂体功能和视力障碍则需要手术治疗。　　根据我们的经验，提出如下手术指征：①头痛明显，且进行性加重，可能与鞍内压力增高有关。如对症治疗无效，可行手术治疗。本组1例Rathcke囊肿头痛明显，经用各种药物治疗无效，经蝶手术切除病变，头痛消失，随访7年无复发征象；②个别病人可引起视力减退，视野缺损，病变切除后，视功能有可能恢复；③对于垂体高度10～15 mm的病变，其继续发展的可能性较大［4］，宜每半年至1年复查1次，一旦肿瘤增大并出现相应的症状，应行手术切除；④大于15 mm的病变，一般视交叉已受压，无论视力视野有无障碍，应手术切除。本组8例大腺瘤均经蝶手术切除；⑤偶然发现垂体微型病变(10 mm以下)，一般应定期复查CT和MRI(每半年至1年)，但在已具备经蝶手术设备和技术条件的医院，亦可考虑手术探查，既可明确诊断，又可切除病变。
作者单位:中国医学科学院北京协和医院神经外科(100730)
参考文献　1　Reincke M, Allolio B, Saeger, et al. The incidentoloma of the pituitary glond is neurosrugery required? JAMA, ):2772　2　Parent AD,Bebin J, Smith RR. Incidental pituitary adenomas. J Neurosurg, ):228　3　Teramoto A, Hirakawo K, Sanno N, et al. Incidental pituitary lesions in 1000 unselected autopsy specimens.Radiology, ):161 　4　Molitch ME & Russell EF. The pituitary “Incidentoloma". Ann Internal Med, ):925　5　McComb DJ, Ryan N, Horvath E, et al. Subclinical adenomas of the human pitutary. Arch Pathol Lab Med, (supl):488　6　高　桦，劳远绣，李兴英，等.垂体微腺瘤所致的双颞侧视野缺损(附4例报告).中华医学杂志，)：573　7　Floyd JL, Dorwart RH, Nelson MJ, et al. Pituitary hyperplasia secondary to thyroid failure:CT appearance. AJNR, ):469　8　Dadachanj MC, Bharucha NE, Jhankaria BG.Pituitary hyperplasia mimicking pituitary tumor. Surg Neurol, ):397　9　Ezzat S, Asa SL, Stefaneanu L, et al. Somatotroph hyperplasia without pituitary adenoma associated with a long standing growth hormone　-　releasing hormone　-　producing bronchial carcinoid. JCE&M, ):555　10　Zimmerman D, Yong WF, Ebersolb MF, et al. Congenital gigantism due to growth hormone　-　releasing hormone excess and pituitary hyperplasia with adenomatous transformation. JCE & M, ):216
(1998　-　08　-　22收稿)　
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