脏病肺心功能代偿期（稳定期）有哪些临床特点？
全部答案（共1个回答）
慢性肺源性心脏病肺心功能代偿期（稳定期）心功能一般代偿良好，肺功能处于部 分代偿阶段，主要是原发病的表现。表现为慢性咳嗽、咳痰、喘息，活动后可有心悸、呼 吸困难、乏力和劳动耐力下降。偶有胸痛，可能与右心缺血或因炎症波及胸膜有关。体 征可有不同程度的发绀和肺气肿，呼吸音减弱，偶有干、湿啰音，心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示有右心室肥 厚。部分患者因肺气肿使胸内压升高、阻碍腔静脉回流，可出现颈静脉充盈。同时因膈 肌下降，使肝下移。下肢可见轻微水肿，下午明显，次晨消失。另外，可有面色灰暗等营 养不良的表现。
慢性肺源性心脏病肺心功能失代偿期（急性加重期）的临床表现如下：
1)呼吸衰竭：急性呼吸道感染为其最常见诱因。其临床表现主要为缺氧和二氧化 碳潴留所致的呼吸困难和...
肺源性心脏病的日常保健措施有：(1)不要忽略保暖：要及时增添衣服，不要着凉，外出时更要注意穿暖。一 旦受凉，很容易引起病毒和细菌感染，导致肺炎或支气管肺炎。(2...
肺源性心脏病主要由支气管、肺组织或肺动脉及其分支的原发病引起的肺 动脉高压所致的心脏病。肺源性心脏病以长期咳嗽、咳痰、肺气肿、心悸、气急、呼吸困难、发绀等为特点...
1.动脉血气分析
肺心病肺功能代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症。当PaO2&8kPa（60mmHg）、PaCO2&6.66kPa（50mmHg）...
急性肺源性心脏病的临床表现如下：
(1)症状:表现为突然呼吸困难、胸痛、胸闷、心悸和窒息感，但可以平卧，刺激膈肌 时胸痛可放射到肩部，有时胸痛可类似心绞痛，可能...
答: 止咳的方法有哪些？
答: 你好，如果是急性感染的话，可口服头孢克肟片、复方甘草合剂、咳特灵胶囊，有感冒情况，可配合感冒止咳颗粒，避免受凉感冒，不吃生冷辛辣油腻过咸的食物，忌烟酒。
答: 起病缓慢、病程长，多在冬季发病，早晚加重，尤以夜间为甚。　常同时有慢性鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大及慢性扁桃体炎等疾病。
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单项选择题A1/A2型题患者，男，72岁，患慢性肺源性心脏病，近日出现腹水、下肢水肿、尿少，其饮食护理正确的是（）。
A.钠盐摄入每天不能高于6g
B.水分摄入每天低于1500ml
C.低纤维素、易消化清淡饮食
D.输入足够的热量，以碳水化合物为主
E.可摄入含糖高的食物
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B.胸部理疗
C.雾化吸入
D.缩唇腹式呼吸
A.指导有效咳嗽
B.胸部叩击
C.湿化呼吸道
D.体位引流
E.机械吸痰
A.胸廓外形正常
B.吸气延长
D.呼吸音正常
E.叩诊音正常
B.呼吸衰竭
C.心力衰竭
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呼吸系统疾病病人的护理习题与答案
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3秒自动关闭窗口呼吸衰竭问题2针对该患者的首优护理诊断
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&&&&病例1病历摘要高宁，70岁,慢性肺源性心脏病发作入院，表现咳嗽,咳黄浓痰，发热，&&&&呼吸困难不能平卧，乏力。查体：T38.0℃，P120次/分，R32次/分，BP130/80mmHg，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，发绀，颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，语颤减弱，两肺叩诊过清音，右肺底有湿罗音，心浊音界略大，心率120次/分，律齐，肝肋下3cm，双下肢可见凹陷性水肿。问题1：请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分）答案：1．气体交换受损（呼吸困难、呼吸频率32次/分）2．清理呼吸道无效（咳嗽、咳黄色脓痰）3．体液过多（双下肢可见凹陷性水肿）4．活动无耐力（乏力）5．体温过高（体温38.0℃）6．潜在并发症肺性脑病、电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC问题2针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。&&&&答案：首优护理诊断：气体交换受损护理措施：1．休息和环境保持环境安静舒适，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气&&&&体吸入。合理休息，可减少氧的消耗。2．体位病人采取半卧位或端坐卧位，可使用枕头或跨床桌支撑物，以便病人&&&&舒适，可伏桌休息，减轻呼吸困难。3．保持呼吸道通畅协助病人排出痰液，做好口腔护理。&&&&4．观察病情观察病人呼吸状况，呼吸类型，血气分析变化5．心理护理安慰病人，保持病人情绪稳定6．氧疗给予低流量（1～2L／min）、低浓度（25％～29％）持续吸氧。7．用药护理观察药物疗效和不良反应。&&&&1&&&&&&&&病例2病历摘要：患者男性，80岁。慢性咳嗽、咳痰25年，活动后气急且逐渐加重8年，每年冬季易发作并持续3至4个月。一周前受凉后病情加重咳嗽、咳痰，痰黄黏痰，有明显呼吸困难，不能平卧、胸闷、病人烦躁不安，昼睡夜醒。体检：体温38.2℃，呼吸34次/分，病人，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音减弱有哮鸣音、肺底散在湿啰音，肺动脉听诊区第二心音亢进，双下肢水肿。以“慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病失代偿期、呼衰”入院治疗。问题1请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误&&&&扣5分，少一个按值扣分）答案：1．气体交换受损（呼吸困难、呼吸频率34次/分）2．清理呼吸道无效（咳嗽、咳黄粘痰）3．体液过多（双下肢可见凹陷性水肿）4．活动无耐力（活动后气急）5．体温过高（体温38.2℃）6.睡眠形态紊乱（昼睡夜醒）7.焦虑（烦躁不安）8．潜在并发症水电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC。问题2针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理&&&&诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：首优护理诊断：气体交换受损护理措施：1．休息和环境保持环境安静舒适，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气&&&&体吸入。合理休息，可减少氧的消耗。2．体位病人采取半卧位或端坐卧位，可使用枕头或跨床桌支撑物，以便病人&&&&舒适，可伏桌休息，减轻呼吸困难。3．保持呼吸道通畅协助病人排出痰液，做好口腔护理。&&&&4．氧疗给予低流量（1～2L／min）、低浓度（25％～29％）持续吸氧。&&&&2&&&&&&&&5．观察病情观察病人呼吸状况，呼吸类型，血气分析变化6．心理护理安慰病人，保持病人情绪稳定7．用药护理观察药物疗效和不良反应。&&&&病例3病历摘要刘先生，男，78岁，咳嗽反复发作15余年，近一个周以来病情加重，&&&&病人出现发热，咳嗽加重，咳大量黄脓痰且痰液粘稠，目前患者咳喘加重，有憋闷感，情绪烦躁，睡眠不佳，不能平卧；自患病以来食欲不佳，消瘦。查体：体温38℃，血压128/80mmHg呼吸26次/分。以“慢性支气管炎急性发作”由门诊收入院进一步治疗。问题1请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误&&&&扣5分，少一个按值扣分）1.清除呼吸道功能失效（痰液粘稠，咳喘加重，有憋闷感）2.体温过高（发热，体温38℃）3.睡眠形态紊乱（夜间不能平卧）4.焦虑（情绪烦躁）5.营养失调：低于机体需要量（食欲不佳，消瘦面容）问题2针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理&&&&诊断错误不得分，护理措施按值得分）1.首优护理诊断：清除呼吸道功能失效护理措施：（1）改善环境，保持室内温（18~22℃）湿度（50%~60%）（2）多饮水；遵医嘱给与超声波雾化吸入，每日2～3次，15min/次，同时协助病人翻身拍背，胸部叩击和震荡，指导病人有效咳嗽。（3）遵医嘱低流量氧气吸入，1～2L/min，氧浓度维持在25%~29%左右。（4）协助病人采用端坐位，缓解喘憋症状，有效改善呼吸困难（5）用药护理：遵医嘱使用抗感染、止咳化痰等药物治疗。观察药物不良反应。&&&&3&&&&&&&&病例4病历摘要：患者男性，80岁。慢性咳嗽、咳痰25年，活动后气急且逐渐加重8年，每年冬季易发作并持续3至4个月。一周前受凉后病情加重咳嗽、咳痰，痰黄黏痰，有明显呼吸困难，不能平卧、胸闷、病人烦躁不安，昼睡夜醒。体检：体温38.2℃，呼吸34次/分，病人，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音减弱有哮鸣音、肺底散在湿啰音，肺动脉听诊区第二心音亢进，双下肢水肿。以“慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病失代偿期”入院治疗。问题1请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误&&&&扣5分，少一个按值扣分）1．气体交换受损（呼吸困难、呼吸频率34次/分）2．清理呼吸道无效（咳嗽、咳黄粘痰）3．体液过多（双下肢可见凹陷性水肿）4．活动无耐力（活动后气急）5．体温过高（体温38.2℃）6.睡眠形态紊乱（昼睡夜醒）7.焦虑（烦躁不安）8．潜在并发症水电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC。问题2针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理&&&&诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：首优护理诊断：气体交换受损护理措施：1．休息和环境保持环境安静舒适，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气&&&&体吸入。合理休息，可减少氧的消耗。2．体位病人采取半卧位或端坐卧位，可使用枕头或跨床桌支撑物，以便病人&&&&舒适，可伏桌休息，减轻呼吸困难。3．保持呼吸道通畅协助病人排出痰液，做好口腔护理。&&&&4．氧疗给予低流量（1～2L／min）、低浓度（25％～29％）持续吸氧。5．观察病情观察病人呼吸状况，呼吸类型，血气分析变化&&&&4&&&&&&&&6．心理护理安慰病人，保持病人情绪稳定7．用药护理观察药物疗效和不良反应。&&&&病例5病历摘要：患者女性，28岁。因外出春游去植物园，出现咳嗽、咳痰伴喘息1天人院。体检：体温36.5℃，脉搏90次／分，呼吸30次／分，血压ll0/80mmHg，病人情绪紧张，大汗淋淋，语不成句，喘息貌，口唇发绀，在肺部可闻及广泛哮鸣音。自述每年春天都会发作，喜欢鲜花，吸烟。问题1请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误&&&&扣5分，少一个按值扣分）（1）低效性呼吸型态（哮喘发作，呼吸困难，呼吸频率30次/分，语不成句）（2）清理呼吸道无效（咳痰，大汗淋淋造成痰液黏稠）（3）焦虑（情绪紧张）（4）知识缺乏（每年春天都会发作，喜欢鲜花，吸烟）（5）潜在并发症问题2自发性气胸呼吸衰竭&&&&针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理&&&&诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：首优护理诊断：低效性呼吸型态护理措施：1．休息和环境卧床休息，保持环境安静舒适，空气新鲜，适宜的温湿度，避&&&&免刺激性气体吸入。避免讲话2．体位病人采取半卧位或端坐卧位。3．保持呼吸道通畅4．氧疗协助病人排出痰液，湿化气道，指导有效咳嗽。&&&&给予低流量（1～2L／min）、低浓度（25％～29％）持续吸氧。&&&&5．心理护理安慰病人，保持病人情绪稳定，遵医嘱给予地西泮6．观察病情观察病人呼吸状况，神志等，注意有无并发症。7．用药护理遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应。&&&&5&&&&&&&&病例6病历摘要：.患者女性，24岁。因低热、咳嗽、咳大量的脓痰、咯血2周，门诊以“支气管扩张”收住院。每日咯血500ml，病人情绪紧张，睡眠不佳，失眠。病人幼时曾患过百日咳问题1请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误&&&&扣5分，少一个按值扣分）（1）有窒息的危险（2）清理呼吸道无效（咳大量的脓痰稠）（3）焦虑（情绪紧张）（4）睡眠形态紊乱（睡眠不佳，失眠）问题2针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理&&&&诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：首优护理诊断：有窒息的危险护理措施：（1）休息：病室保持安静，小量咯血者静卧休息,避免不必要的交谈。大量咯血者绝对卧床休息，协助病人取患侧卧位或平卧位，头偏向一侧。（2）饮食护理：大咯血者暂时禁食水，小量咯血者可进少量温凉的流质食物，避免饮用咖啡、浓茶、酒等刺激性饮料。（3）保持呼吸道通畅清除痰液，指导有效咳嗽，可采用超声雾化吸入，&&&&胸部叩击及震荡，遵医嘱给予祛痰药物（4）．心理护理（5）．观察病情安慰病人，保持病人情绪稳定，遵医嘱给予地西泮观察病人血压、脉率、呼吸、神志、咳嗽、咳痰的量、&&&&咯血量等，注意有无休克。（6）．氧疗给予中流量（2～4L／min）持续吸氧嘱用药。遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应&&&&（7）．用药护理&&&&6&&&&&&&&病例7病历摘要患者，男性，54岁。2月前出现刺激性干咳，后来咳少量黏液痰，&&&&痰中带血，胸闷痛，有时出现喘鸣。自觉体重下降，由原来的75kg减到55kg。近3天出现发热、胸痛（呈钝痛及隐痛，呼吸咳嗽时加重），咳黄色脓痰，近日病人咳整口鲜血，约300ml，病人极度恐慌来医院就诊。既往无肺结核病史，吸烟史35年。体检：体温38.3℃，脉率102次/分，呼吸28次/分，血压130/80mmHg，贫血貌，肺部叩诊呈浊音，局限性哮鸣音，心律齐。初步诊断：肺癌（晚期）问题1：请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分1.有窒息的危险（病人咳整口鲜血）2.恐惧（病人极度恐慌）3.清理呼吸道无效（咯血、咳黄色脓痰）4.体温过高（体温38.3℃）5.疼痛（胸痛：呈钝痛及隐痛，呼吸咳嗽时加重）6.营养失调低于机体需要量（自觉体重下降，由原来的65kg减到55kg）7.预感性悲哀（肺癌晚期）问题2针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理&&&&诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：首优护理诊断是：有窒息的危险措施：1．休息和体位绝对卧床休息，侧卧位或平卧位，同偏向一侧。环境安静2．饮食护理暂时禁食水。3．心理护理屏气。4．观察病情观察病人血压、脉率、呼吸、神志、咳嗽、咳痰的量、咯血量等，注意有无休克。5．用药护理遵医嘱用止血药，镇咳药，止血首选脑垂体后叶素，观察药物疗安慰病人，保持病人情绪稳定，遵医嘱给予地西泮。嘱病人避免&&&&效和不良反应。&&&&7&&&&&&&&病例8病历摘要:刘小姐，23岁，因乏力、低热、盗汗半年，寒战、高热一周，咯血一天入院。患者2年前不明原因出现乏力、午后低热，盗汗，未加注意，自认感冒，服用药物（药名，计量不详），症状时好时坏，一周前受凉后出现寒战、高热，体温高达40℃，持续不退，伴有咳嗽，咳大量的脓痰，胸痛，气促。一天前出现咯血，一次约200ml鲜血，故入院治疗。查体：体温40.0℃，脉率106次/分，呼吸26次/分，血压120/80mmHg。神志清，消瘦，呼吸急促，口唇轻度发绀，胸廓对称，右肺语音震颤增强，可闻及湿啰音。心律规则。腹部无异常。X线胸片示右肺上野有片状阴影，其内有大的空洞。血常规：WBC9.5×109/L，N0.65，L0.35。血沉：45mm/h。问题1：请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分1.有窒息的危险（咳整口鲜血200ml）2.体温过高（体温40℃）3.清理呼吸道无效（咯血、咳大量脓痰）4.疼痛（胸痛：呈钝痛及隐痛，呼吸咳嗽时加重）5.气体交换受损6.恐惧问题2针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理&&&&诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：首优护理诊断是：有窒息的危险措施：1．休息和体位绝对卧床休息，右侧卧位。环境安静2．饮食护理暂时禁食水。3．心理护理屏气。4．观察病情观察病人血压、脉率、呼吸、神志、咳嗽、咳痰的量、咯血量等，注意有无休克。5．用药护理遵医嘱用止血药，镇咳药，抗结核药，抗生素。止血首选脑垂体安慰病人，保持病人情绪稳定，遵医嘱给予地西泮。嘱病人避免&&&&8&&&&&&&&后叶素，观察药物疗效和不良反应。&&&&病例9病历摘要：患者张某，男61岁，工人。该患于二十年前，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫样，口服消炎药后，好转，自此每逢冬春季节，咳嗽、咳痰症状明显，未给予系统治疗。十年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰伴喘息活动后明显，喘息逐年加重，一周前受凉后，咳嗽咳痰加重，痰为白色泡沫，伴喘息，不能平卧。体检：一般状态尚可，神清语明，呼吸浅表，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊呈过清音。肺肝界位于右锁骨中线第Ⅶ肋间，双肺下野有少许湿罗音、腹软、无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。辅检：胸部CT:肺野透过度增加；双肺炎性改变；右侧胸膜肥厚粘连。问题1请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误&&&&扣5分，少一个按值扣分）护理诊断：1.气体交换受损2.清理呼吸道无效3.焦虑4.潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭问题2针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理&&&&诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：首优护理诊断：气体交换受损护理措施：1．休息和环境保持环境安静舒适，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气&&&&体吸入。合理休息，可减少氧的消耗。2．体位病人采取半卧位或端坐卧位，可使用枕头或跨床桌支撑物，以便病人&&&&舒适，可伏桌休息，减轻呼吸困难。3．保持呼吸道通畅协助病人排出痰液，做好口腔护理。&&&&4．观察病情观察病人呼吸状况，呼吸类型，血气分析变化5．心理护理安慰病人，保持病人情绪稳定6．氧疗给予低流量（1～2L／min）、低浓度（25％～29％）持续吸氧。&&&&9&&&&&&&&7．用药护理观察药物疗效和不良反应。&&&&病例10病历摘要：患者吕某，男58岁，售货员。该患于十年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰多白色粘液性，自服消炎药，未经系统治疗好转。后每逢冬春季节，症状加重，并伴有喘息，痰以白色粘液痰为主，有时呈泡沫状，尤其清晨痰量最多。一周前室外扫雪受凉后，咳嗽、咳痰加重，痰为大量黄色粘液痰，伴喘息，夜间能平卧。烟龄三十年，每日20支。体检：T：38.5℃，P：102次／分。急性病容，扶入病室，查体合作。胸部呈桶状，叩诊呈过清音，肺肝界位于右锁中线第Ⅵ肋间。双肺满布干湿罗音，腹软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。辅检：①胸部x线片：双肺纹理增强，有点片状阴影，以双肺下野为著。②RBC：5.20×1012/L，WBC：15.6×109/L问题1请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误&&&&扣5分，少一个按值扣分）护理诊断：1.清理呼吸道无效2.气体交换受损3.体温过高4.焦虑5.潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭问题2针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理&&&&诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：1.首优护理诊断：清除呼吸道功能失效2.护理措施：（1）遵医嘱给与沐舒坦超声波雾化吸入，每日2～3次，15min/次，同时指导病人有效咳嗽。（2）遵医嘱低流量氧气吸入，2～3L/min，氧浓度维持在33%左右。（3）协助病人采用端坐位，缓解喘憋症状，有效改善呼吸困难。（4）配合药物治疗。给与控制感染、止咳化痰等药物治疗。&&&&10&&&&&&&&病例11病历摘要：患者王某，男，50岁，记者，汉族。该患3天前受凉后出现咳嗽，咳少量白痰，无发热、胸痛及咯血。2天前嗅到空气清洁剂后出现鼻粘膜发痒，打喷嚏，阵发性呼吸困难、胸闷，活动后加重，不能平卧。今晨加重有濒死感，咳出较多稀薄的自色泡沫状痰。自觉呼吸困难以呼气时为著，并伴有哮鸣音，无发冷发热、无头痛、无恶心呕吐。既往有过类似发作史，也无长期咳痰史，近几年有活动后气短，否认高血压、冠心病史、家族史无特殊。体检：T：36.0℃，P:100次／分，R:24次／分，BP22.0/16.0kPa。急性病容，呼吸困难明显，神志清楚，无皮疹及出血点，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，两肺叩诊呈过清音，双肺满布呼气末哮鸣音，未闻及湿啰音。心率100次／分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢无浮肿，神经系统查体未见异常。辅检：胸透：肋间隙增宽，双肺透过度增强。问题1请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊&&&&断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分）护理诊断：1.低效性呼吸型态2.清理呼吸道无效3.恐惧4.潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭、肺气肿问题2针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理&&&&诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：首优护理诊断：低效性呼吸型态护理措施：1．休息和环境卧床休息，保持环境安静舒适，空气新鲜，适宜的温湿度，避&&&&免刺激性气体吸入。避免讲话2．体位病人采取半卧位或端坐卧位。3．保持呼吸道通畅协助病人排出痰液，湿化气道，指导有效咳嗽。&&&&4．氧疗给予低流量（1～2L／min）、低浓度（25％～29％）持续吸氧。5．心理护理安慰病人，保持病人情绪稳定，遵医嘱给予地西泮6．观察病情观察病人呼吸状况，神志等，注意有无并发症。&&&&11&&&&&&&&7．用药护理遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应。&&&&病例12病历摘要：患者李×，男性，70岁，退休工人，咳嗽、胸痛、呼吸困难三日余，该患于三天前因气候突变而受寒，全身肌肉酸痛，服用维C银翘片板兰根冲剂等未见好转，突然出现咳嗽、右胸痛，伴呼吸困难，今晨起咳两口“铁锈色痰”遂来就诊，患者既往健康，偶有感冒发热，否认结核、肝炎病史，未到过传染病流行地区。查体：患者一般状态较差，背入病房，神志恍惚，T37.5C，P120次／分，R36次／分，BP8.3/5.2KPa(64/40mmHg)，口唇发绀，四肢湿冷，呼吸运动右侧减弱，听诊右下肺少量湿罗音，心率120次／分，心音纯，律整，腹软，肝脾未及，实验室检查：RBC4.0×1012/L，Hb120g/L,WBC7.8×l09/L，中性粒细胞85%，胸透右下肺野片状阴影，模糊不清。&&&&问题1&&&&请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误&&&&扣5分，少一个按值扣分）护理诊断：1.组织灌注量不足过高2.气体交换受损3.急性疼痛（胸痛）4.体温&&&&问题2&&&&针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理&&&&诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：首优护理诊断是：组织灌注量改变措施：1.一般护理：病人平卧，头部抬高15°，给予高流量氧气吸入（6～8L/min），注意保暖，但不宜用热水袋。2.建立静脉通路：尽快建立两条静脉通道，遵医嘱扩容、补碱、应用血管活性药物、抗生素控制感染、糖皮质激素3.密切观察病情：治疗反应（抗休克有效的指标为表情安静，神志逐渐清醒，脉搏变慢而有力，呼吸平稳而规则，血压回升，皮肤转红，尿量增多），预防心衰发生。&&&&12&&&&&&&&病例13病历摘要：患者，女，70岁，患者于入院前6天无明显诱因发热，体温高达39℃，咳嗽，咳少量白色黏痰，无寒战，无胸痛。给予克林霉素口服后，上述症状未见改善。入院前两天咳嗽加重，咳黄色黏痰，量较多，且不易咳出。查体：T39.0℃，P110次/min，R24次/min，BP130/80mmHg,呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。实验室检查：WBC：13.9×109/L，N：80%。痰培养示：肺炎球菌。胸部X线检查示：右下肺叶可见密度均匀的阴影。入院后给予抗炎、化痰、营养支持治疗，患者目前精神良好，睡眠无异常，但多次跟护士提及担心孙女在家中无人照顾，要早日出院照顾孙女。（呼吸）问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至少写出3个护理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准答案中的内容，否则不能得分）答案：1.清理呼吸道无效2.体温过高3.焦虑4.气体交换受损5.潜在并发症：感染性休克6.角色紊乱问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。（计5分，首优护理问题错误不得分。）答案：首优护理问题：清理呼吸道无效护理措施：1.指导患者有效咳嗽，让患者尽量取坐位或半卧位，先进性深而慢的呼吸5—6次，然后再深吸气并保持张口，用力进行2次短促咳嗽，将痰从深部咳出，必要时吸痰。2.可酌情进行胸部叩击促进排痰。3.观察患者咳嗽的性质及痰液的量、颜色、性质、气味等。4.保持病室内空气新鲜、洁净，注意通风，嘱患者多饮水。病例14病历摘要：患者，男，70岁，因咳嗽、咳痰25年余，近半月无明显诱因下出现&&&&13&&&&&&&&胸闷、呼吸困难，呈进行性加重，短程步行即呼吸困难，且出现双下肢水肿，外院治疗后水肿消退明显，但仍有呼吸困难，咳白粘痰，量多，不易咳出。为进一步治疗转入本病区。查体：T37.2℃，P65次/min，R16次/min，BP130/90mmHg。动脉血气分析示：pH7.35，PaCO269.7mmHg，PaO257.5mmHg，SaO274.9%。肺功能检查提示：FEV1/FVC65%。入院后患者情绪焦虑，白天嗜睡，夜间失眠。（呼吸）问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至少写出3个护理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准答案中的内容，否则不能得分）答案：1.气体交换受损2.清理呼吸道无效3.焦虑4.睡眠形态紊乱5.活动无耐力问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。（计5分，首优护理问题错误不得分。）答案：首优护理问题：气体交换受损护理措施：1.定期观察患者生命体征，给予有利于患者呼吸的体位，监测患者动脉血气分析值的变化。2.绝对卧床休息，注意保暖，防止受凉，减少机体耗氧量。3.保持病室内空气流通及一定的温湿度，给予低流量持续吸氧。4.有计划的指导患者进行呼吸肌功能锻炼，改善通气功能。&&&&答案：首优护理问题：清理呼吸道无效护理措施：1.指导患者有效咳嗽，让患者尽量取坐位或半卧位，先进性深而慢的呼吸5—6次，然后再深吸气并保持张口，用力进行2次短促咳嗽，将痰从深部咳出，必要时吸痰。2.可酌情进行胸部叩击促进排痰。3.观察患者咳嗽的性质及痰液的量、颜色、性质、气味等。&&&&14&&&&&&&&4.保持病室内空气新鲜、洁净，注意通风，嘱患者多饮水。病例15病历摘要：患者，女，52岁，患者于1个月前受凉后出现咳嗽、胸闷气喘，咳少量白痰，多在夜间发作，发作时患者端坐呼吸，呈呼气性呼吸困难，大汗淋漓。查体：T37.0℃，P118次/min，R26次/min，BP130/80mmHg。动脉血气分析示：pH7.46，PaCO229.7mmHg，PaO266.0mmHg，HCO3-21.0mmol/L，SaO288.8%。入院后给予吸氧，氨茶碱，氢化可的松，盐酸氨溴索，纠正电解质紊乱等治疗。患者情绪不稳，烦躁，饮食不振，睡眠欠佳，仍有咳嗽、气喘，主诉痰液不易咳出。（呼吸）问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至少写出3个护理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准答案中的内容，否则不能得分）答案：1.气体交换受损2.清理呼吸道无效3.焦虑4.睡眠形态紊乱5.水、电解质紊乱问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。（计5分，首优护理问题错误不得分。）答案：首优护理问题：气体交换受损护理措施：1.监测患者动脉血气分析值的变化，及时评估呼吸型态。。2.绝对卧床休息，予以半坐卧位或端坐卧位，注意保暖，防止受凉，减少机体耗氧量。3.保持病室内空气流通及一定的温湿度。4.患者发作时因呼气时间延长且缓慢，造成过度通气，发生呼吸性碱中毒，应给予面罩吸氧，增加二氧化碳的重吸收。&&&&答案：首优护理问题：清理呼吸道无效护理措施：&&&&15&&&&&&&&1.指导患者有效咳嗽，让患者尽量取坐位或半卧位，先进性深而慢的呼吸5—6次，然后再深吸气并保持张口，用力进行2次短促咳嗽，将痰从深部咳出，必要时吸痰。2.可酌情进行胸部叩击促进排痰。3.观察患者咳嗽的性质及痰液的量、颜色、性质、气味等。4.保持病室内空气新鲜、洁净，注意通风，嘱患者多饮水。病例16病历摘要：患者，男，73岁，于1月前着凉后出现咳嗽、咳浓痰，量多，且痰量与患者体位改变有关，咯血，约300ml，色鲜红。昨日无明显诱因再次咯血，约30ml，色鲜红。查体：右侧胸廓塌陷，右肺下部闻及固定而持久的湿啰音。胸部X线示：沿支气管的卷发样阴影。胸部CT示：囊状扩张，多发肺大泡。入院后给予吸氧、酚磺乙胺、氨甲苯酸、垂体后叶素、酚妥拉明，经纤维支气管镜注入凝血素酶止血。患者目前情绪焦虑，夜间睡眠差，仍反复咯血，食欲不振，消瘦。（呼吸）问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至少写出3个护理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准答案中的内容，否则不能得分）答案：1.咯血2.焦虑3.有感染的危险4.睡眠形态紊乱5.营养失调：低于机体需要量问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。（计5分，首优护理问题错误不得分。）答案：首优护理问题：咯血护理措施：1.保持镇静，安慰患者，以解除恐惧和不安的情绪，指导患者有血或喉头发痒时轻轻将血咯出，切勿憋气。2.保持呼吸道通畅，宜取患侧卧位，头偏向一侧，观察咯血的颜色、量并记录。&&&&16&&&&&&&&3.加强巡视，警惕窒息的各种症状，密切观察呼吸运动及生命体征的变化。4.遵医嘱给予吸氧。病例17病历摘要：患者，男，21岁，患者于1个月前无明显诱因出现左侧胸痛，呼吸时疼痛加重，无呼吸困难、咳嗽，休息半天后疼痛缓解。3天前无诱因再次出现左侧胸痛不适，疼痛随呼吸运动加重，患侧卧位时减轻，伴明显胸闷、呼吸困难、咳嗽。查体：左侧胸部隆起，语颤减弱，气管向右侧移位，叩诊鼓音，心肝浊音区消失，左肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音。胸部X线检查示：左侧透亮度增强，肺纹理消失，肺压缩70%。入院后给予吸氧、止痛、胸腔闭式引流术等治疗。患者情绪不稳，焦虑，夜间失眠，疼痛反复发作。（气胸，外科？）问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至少写出3个护理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准答案中的内容，否则不能得分）答案：1.疼痛2.低效性呼吸型态3.焦虑4.睡眠形态紊乱5.知识缺乏问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。（计5分，首优护理问题错误不得分。）答案：首优护理问题：疼痛护理措施：1.给予舒适的体位，如端坐位、半卧位或健侧卧位，减少因呼吸引起的胸膜受牵拉而导致的疼痛。2.评估患者疼痛部位、性质、程度及持续时间。3.遵医嘱给予镇痛药物，注意观察药物疗效及有无不良反应。4.与患者多沟通交流，转移其注意力，减轻疼痛。&&&&病例18病历摘要：患者张某，男61岁，工人。该患于二十年前，无明显诱因出现咳嗽、&&&&17&&&&&&&&咳痰，痰为白色泡沫样，口服消炎药后，好转，自此每逢冬春季节，咳嗽、咳痰症状明显，未给予系统治疗。十年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰伴喘息活动后明显，喘息逐年加重，一周前受凉后，咳嗽咳痰加重，痰为白色泡沫，伴喘息，不能平卧。体检：一般状态尚可，神清语明，呼吸浅表，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊呈过清音。肺肝界位于右锁骨中线第Ⅶ肋间，双肺下野有少许湿罗音、腹软、无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。辅检：胸部CT:肺野透过度增加；双肺炎性改变；右侧胸膜肥厚粘连。问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至少写出3个护理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准答案中的内容，否则不能得分）护理诊断：1.气体交换受损2.清理呼吸道无效3.焦虑&&&&4.潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。（计5分，首优护理问题错误不得分。）&&&&病例19病历摘要：患者吕某，男58岁，售货员。该患于十年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰多白色粘液性，自服消炎药，未经系统治疗好转。后每逢冬春季节，症状加重，并伴有喘息，痰以白色粘液痰为主，有时呈泡沫状，尤其清晨痰量最多。一周前室外扫雪受凉后，咳嗽、咳痰加重，痰为大量黄色粘液痰，伴喘息，夜间能平卧。烟龄三十年，每日20支。体检：T：38.5℃，P：102次／分。急性病容，扶入病室，查体合作。胸部呈桶状，叩诊呈过清音，肺肝界位于右锁中线第Ⅵ肋间。双肺满布干湿罗音，腹软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。辅检：①胸部x线片：双肺纹理增强，有点片状阴影，以双肺下野为著。②RBC：5.20×1012/L，WBC：15.6×109/L问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至少写出3个护理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准答案中的内容，否则不能得分）&&&&18&&&&&&&&护理诊断：1.清理呼吸道无效2.气体交换受损4.焦虑&&&&3.体温过高&&&&5.潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭&&&&问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。（计5分，首优护理问题错误不得分。）&&&&病例20病历摘要：杨某，男64岁，司机。患者于十五年前，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫状，既之不久又出现喘息，服用消炎药和氨茶碱后，症状缓解。十年间发作过几次，多在冬春季节，未经过系统入院治疗。五年前因受凉后症状加重，咳痰为黄色脓性，且喘息症状加重明显，夜间平卧困难入院经抗炎、祛痰、平喘治疗后，症状好转。三天前，外出劳累受凉后，咳、痰、症状又加重，并伴有喘息，带有哮鸣音，痰为粘液脓性痰，自觉胸闷，不能平卧。吸烟35年，30-40支／日。体检：一般状态欠佳，呼吸急促，口唇略发绀，双侧胸廓对称呈桶状，呼吸幅度浅，叩诊左肺下野叩浊。肺肝界于右锁中线第Ⅶ肋间，听诊左肺可闻及湿啰音，双肺满布哮鸣音，心音纯，心界不大，无病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾未触及双下肢无浮肿。T．38C，R：20次／分，P：95次／分。辅检：1、RBC:4.96×l012/L，WBC:11×109/L。2、尿：正常。3、胸片：支气管略有增厚，沿支气管走行略有炎症浸润灶，两肺纹理增粗，尤以左肺明显。护理诊断：1.气体交换受损2.清理呼吸道无效4.知识缺乏3.体温过高&&&&5.潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭&&&&病例21病历摘要：男性患者，24岁，鼻噻，流涕，继之出现咳嗽，咽痛一日余，既&&&&往健康。查体：一般状态良好，体温38.2℃，脉搏98次／分，咽充血(++)扁桃体不肿大，心肺未见著征。护理诊断：1.急性疼痛球肾炎、心肌炎2.体温过高3.潜在并发症：气管-支气管炎、肾小&&&&19&&&&&&&&病例22病历摘要：患者王某，男，50岁，记者，汉族。该患3天前受凉后出现咳嗽，咳少量白痰，无发热、胸痛及咯血。2天前嗅到空气清洁剂后出现鼻粘膜发痒，打喷嚏，阵发性呼吸困难、胸闷，活动后加重，不能平卧。今晨加重有濒死感，咳出较多稀薄的自色泡沫状痰。自觉呼吸困难以呼气时为著，并伴有哮鸣音，无发冷发热、无头痛、无恶心呕吐。既往有过类似发作史，也无长期咳痰史，近几年有活动后气短，否认高血压、冠心病史、家族史无特殊。体检：T：36.0℃，P:100次／分，R:24次／分，BP22.0/16.0kPa。急性病容，呼吸困难明显，神志清楚，无皮疹及出血点，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，两肺叩诊呈过清音，双肺满布呼气末哮鸣音，未闻及湿啰音。心率100次／分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢无浮肿，神经系统查体未见异常。辅检：胸透：肋间隙增宽，双肺透过度增强。护理诊断：1.低效性呼吸型态症：自发性气胸、呼吸衰竭、肺气肿2.清理呼吸道无效3.恐惧4.潜在并发&&&&病例23病历摘要：患者女，邹某，52岁。该患半年前出现咳嗽，少许白痰，未引起&&&&重视。今年6月无诱因出现喘憋，曾在我院心内科住院，诊断“支气管哮喘、高血压”经抗炎、解痉、对症治疗，症状有所好转出院。但仍时有感到气短，呈发作性，多在精神紧张时发病，轻咳，少许白痰，近两天由于工作繁忙紧张，再次出现喘憋加重，不能平卧。发病过程中无发热，盗汗，无黄痰。二便正常，既往否认肝炎结核病史，否认冠心病、肾脏病及糖尿病史。否认药物过敏史外伤史，过敏性鼻炎病史一年。否认家庭中类似病史。查体：T：36℃，P：117次／分，R:25次／分，BP16/l0kPa。神清语明，检查合作，皮肤粘膜无出血及溃疡，结膜无苍白及充血，颈部对称颈静脉无怒张，气管居中，双肺叩诊过清音。双肺听诊有哮鸣音，肺肝界位于右侧锁中线第Ⅵ肋间，未及湿啰音。心界不大，心率117次/分，节律齐，腹软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。护理诊断：1.低效性呼吸型态2.清理呼吸道无效3.知识缺乏4.潜在并发&&&&症：自发性气胸、呼吸衰竭、肺气肿&&&&20&&&&&&&&病例24病历摘要：患者女，15岁。1天前因吸入花粉，开始喘息，不能平卧，周身大汗，烦燥不安，当时自服氨茶碱不见好转而急诊入院。体格检查：T370C，P120次/min，R32次/min，血压12.0/8.0kpa。神态恍惚，问话不能回答，呼吸急促，大汗淋漓，端坐位，口唇紫绀，胸廓胀满，呈吸气位，呼吸运动减弱，两肺广泛哮鸣音。呼气延长，心音纯，心律规整，心率120次/min。腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿、四肢末稍紫绀。护理诊断：1.低效性呼吸型态2.有体液不足的危险3.焦虑4.潜在并发&&&&症：呼吸衰竭、自发性气胸、酸碱失衡&&&&病例25病历摘要：患者李某，男50岁，技师。该患于一星期前因完成一项革新任务，夜班3天，自觉体力不支，于3天前上午不能起床，在家测体温38.5℃，并伴右侧胸痛及咳嗽，咳黄痰，今日痰内有少量血丝，自诉3天来胃纳较前为差，发热后仅食少量流食，2天来未解大便，小便黄少。发热后自服消炎药物，未见好转。患者消瘦，吸烟史20年，每天20支。体检：体温39.8℃，脉搏：108次／分，呼吸：25次／分，血压：16／10.7kPa。神志清，呼吸急促，唇发绀，浅表淋巴结不肿大，未见出血点。桶状胸，右侧呼吸运动减弱，右侧语颤增强，右侧肺部可闻及支气管呼吸音及细小啰音，心尖搏动于左侧锁骨中线内侧，心界不扩大。心率：108次／分，律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾来触及，双下肢无浮肿，神经系统查体未见异常。辅检：RBC：3.85X1012/L，Hb：120g/L,WBC：13×109/L。护理诊断：1.体温过高发症：休克型肺炎2.急性疼痛（胸痛）3.清理呼吸道无效4.潜在并&&&&病例26病历摘要：患者张××，男，40岁，乡会计，发热，伴咳嗽，胸痛三天，该&&&&患于三天前参加会议途中淋雨受凉后，发冷、发热、鼻塞，服用感冒冲剂、退热&&&&21&&&&&&&&药物治疗未见明显疗效近一天来突然寒战、高热，自测体温39.9℃，同时出现咳嗽，咳少量白色痰，右侧胸部刺痛，呼吸时加剧。患者既往键康，否认结核、肝炎病史，吸烟二十年，每日30支，未到过传染病流行地区。查体：T39.9C，P108次／分，R34次／分，BP14.7/8.5KPa，急性病容，呼吸急促，鼻翼扇动，口唇疮疹，右胸呼吸运动减弱，右侧中部语颤增强，叩诊浊音，右胸腋下及肩胛下角区可闻及小水泡音及管状呼吸音，心率108次／分，心音纯，律整，各瓣膜未闻及杂音，腹软，肝脾未及余无著征。实验室检查：RBC3.94×1012/L，WBC20×109/L，中性粒细胞88%，淋巴细胞12%。X线检查：右肺中野大片状致密阴影护理诊断：1.体温过高4.清理呼吸道无效2.气体交换受损3.急性疼痛（胸痛）&&&&5.潜在并发症：休克型肺炎&&&&病例27病历摘要：患者李×，男性，70岁，退休工人，咳嗽、胸痛、呼吸困难三日&&&&余，该患于三天前因气候突变而受寒，全身肌肉酸痛，服用维C银翘片板兰根冲剂等未见好转，突然出现咳嗽、右胸痛，伴呼吸困难，今晨起咳两口“铁锈色痰”遂来就诊，患者既往健康，偶有感冒发热，否认结核、肝炎病史，未到过传染病流行地区。查体：患者一般状态较差，背入病房，神志恍惚，T37.5C，P120次／分，R36次／分，BP8.3/5.2KPa(64/40mmHg)，口唇发绀，四肢湿冷，呼吸运动右侧减弱，听诊右下肺少量湿罗音，心率120次／分，心音纯，律整，腹软，肝脾未及，实验室检查：RBC4.0×1012/L，Hb120g/L,WBC7.8×l09/L，中性粒细胞85%，胸透右下肺野片状阴影，模糊不清。护理诊断：1.组织灌注量不足过高2.气体交换受损3.急性疼痛（胸痛）4.体温&&&&病例28病历摘要：患者祁×，男性，47岁，司机，发热、咳嗽、咳痰二月余，该患者四月前因“感冒”后发热、咳嗽，经胸透检查发现左肺中野片状阴影，经抗炎治疗后好转，隔二个月后又有类似的症状出现，发热、咳嗽、痰多，胸部X线片&&&&22&&&&&&&&发现左肺中野大片致密阴影，给予抗结核治疗，未见好转，患者既往健康，否认结核、肝炎病史，未到过传染病流行区，吸烟二十余年，每日平均20支。查体：患者一般状态好，营养中等，T38.2℃，P112次／分，R28次／分，BP16.0110.7kPa(120/80mmHg)，双肺呼吸运动对称，未闻及罗音，心音纯，律整，腹部无著征。实验室检查：RBC3.9×1012/L,Hb120g/L，WBCI1x109/L，中性粒细胞83%，淋巴细胞17%，X线平片示左肺中野片状阴影。护理诊断：1.体温过高2.清理呼吸道无效3.气体交换受损4.焦虑&&&&病例29病历摘要：患者宛某，男，26岁，汉族，干部。该患于9个月前无明显诱因&&&&出现痰中带血丝，未重视，2个月前在广州学习时咯血，量为200-300ml，当时在第一军医大曾诊断为“右下支气管扩张症”。经抗炎、止血治疗10天好转后出院。今晨静坐时突然咯血30-50ml，鲜红色，今晚又咯血约300ml，无胸痛，无发热，无头晕，气急及鼻衄，不咳黄痰。10年前体检时发现右肺陈旧性肺结核。家族史无特殊。体检：T36℃，P：80次／分，R:20次／分，BP:120.0/8.0kPa，神志清，无贫血外貌，消瘦，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，结膜无苍白，双肺呼吸音清晰，右下肺有少许细小水泡音，无干罗音。心率：80次／分，律齐、无杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。神经系统检查未见异常。辅检：血尿常规、肝功、心电均正常。护理诊断：1.潜在的并发症：窒息2.恐惧3.有感染的危险&&&&病例30病历摘要：患者杜某，男，56岁。该患于五年前因受凉后出现咳嗽、咳大量脓痰，与体位变化无关，自己口服土霉素后，咳嗽略有缓解，其后常于气候变化时复发，冬重夏轻，且有黄痰。三天前，病人于活动后出现咯血，鲜红色约20ml，伴有咳嗽，咳大量脓痰，无喘息，无胸痛，二便正常，食欲尚可，无发热，查体：一般状态尚可，呼吸平稳，自由体位，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结无肿大，双肺对称，触觉语颤双侧对称存在，叩诊呈清音，肺肝界于右锁中线第Ⅵ肋间，双肺未闻及干湿罗音；心音纯，心率78次／分，律齐，腹部查体未见异&&&&23&&&&&&&&常。护理诊断：1.清理呼吸道无效2.焦虑（恐惧）3.潜在并发症：窒息&&&&病例31病历摘要：患者于某，男，36岁。慢性咳嗽，咳脓痰，反复咯血10多年，曾多次胸透，心肺未见异常，余检查未做过，未经系统治疗，近2周来高热，脓痰量多；有臭味，咯血；为进一步治疗入院。查体：一般状态欠佳，面容憔悴，消瘦，查体合作，杵状指(+)，呼吸粗尚平稳，口唇无发绀，肺部触觉语颤左侧增强，叩诊音浊，听诊左肺下部湿罗音，有空瓮音，余所未见异常。体温39.5t，P105次／分。辅检：WBC:18×109/L，胸片：左下肺大片浓密影，其中可见透亮区，并有液平面。护理诊断：1.体温过高2.清理呼吸道无效3.营养失调：低于机体需要量4.&&&&焦虑（恐惧）5.潜在并发症：窒息&&&&病例32病历摘要：患者男，52岁。2个月前无明显诱因出现刺激性干咳，后来咯少量粘液痰中带血，胸闷，气急，有时出现喘鸣。自觉体重下降，由原来的65kg减至50kg。近一周加重，出现发热，胸痛（呈钝痛及隐痛，呼吸及咳嗽时疼痛加重），气促。在当地医院静滴抗生素，症状无改善而来院就诊。既往否认肺结核史，吸烟史30年，20支／天。体格检查：T38.8℃，脉搏100次/min，呼吸26次/min，血压18.0/12.0kPa，神志清楚，呼吸略促，呈吸气性呼吸困难，消瘦，贫血貌．右肺呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，触诊语颤减弱，呼吸音减弱，可听到局限性干罗音，心音纯，心律规整，心率100次／min。腹软，肝脾未触及。双下肢无水肿，（趾）。辅助检查：X线胸片示右肺上度增高的肿块，边缘毛糙，有分叶，增大。护理诊断：1.体温过高吸型态2.疼痛3.营养失调：低于机体需要量4.低效性呼&&&&5.焦虑（恐惧）&&&&病例33&&&&24&&&&&&&&病历摘要：&&&&患者关某，男50岁，公务员。干咳、痰中带血4月余，最近2周&&&&来胸闷气短，右侧逐渐加重，该患曾于2月前在门诊行胸部X线检查，右肺下叶前段见密度较大的不规则阴影。近日来右侧胸部胀痛，无发热，为进一步明确诊断而入院。查体：T36.7，P：96次／分，R：26次／分。一般状态欠佳，呼吸促，口唇无发绀，肺部望诊右侧胸廓较饱满，触觉语颤右肺减弱，叩诊右肺为浊音，听诊呼吸音减弱，右下肺部有少许细小湿罗音，心脏检查正常，腹软，无压痛，肝脾未及。辅检：①X线胸片见右侧有大量胸腔积液。②气管镜检查：右下叶支气管呈漏斗样狭窄。诊断：右肺肺癌护理诊断：1.疼痛2.气体交换受损3.清理呼吸道无效4.预感性悲哀&&&&病例34病历摘要：患者徐某某，女，37岁，职员。该患于三周前，自觉身体不适，&&&&乏力，食欲下降，轻度咳嗽，自以为感冒，口服消炎药后，症状缓解，但时有感觉倦怠乏力，渐出现盗汗，晨起咳嗽，咳痰，痰为白色粘液性，痰中有血丝，三天前自觉发热，量体温38.8℃左右咳嗽、咳痰加重，血痰入院。否认肝炎结核病史，药物、食物过敏史，既往无高血压，冠心病史。查体：一般状态尚可，神清语利，呼吸平稳，面部略有潮红，口唇无发绀，双侧扁桃体无肿大，颈静脉无充盈，右肺呼吸运动减弱，右侧触觉语颤减弱，叩诊右肺呈浊音，听诊呼吸音低，肩胛区叩诊音略浊。辅检：胸部X线片：右上肺病灶浸润，出现薄壁空洞。痰结核菌(+)。护理诊断：1.体温过高窒息2.清理呼吸道无效3.活动无耐力4.潜在并发症：&&&&25&&&&&&&&病例35病历摘要王先生，50岁，某企业经理。因头痛、头晕5年加重2天入院。5&&&&年前因“头痛、头晕及耳鸣”就医，发现“高血压”后一直服用“硝苯地平、卡托普利”治疗，但经常忘记服药，疲劳时常头痛、耳鸣和胸闷等不适。近日因工作繁忙，经常陪客户吃饭，烟酒过量，每天吸烟20余支，饮酒300～500ml，睡眠不足。昨日晚与客户谈判过程中，因情绪激动突感剧烈头痛，烦躁、眩晕、恶心、呕吐、胸闷、气急及视力模糊，于今日入院。临床初步诊断为原发性高血压、高血压危象。问题1请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误&&&&扣5分，少一个按值扣分）答案：1.疼痛：头痛（与高血压有关）2.有受伤的危险（与头晕、眩晕、视力模糊有关）3.知识缺乏（烟酒过量，每天吸烟20余支，饮酒300～500ml，睡眠不足）4.焦虑5.舒适度改变6.潜在并发症：脑出血问题2针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理&&&&诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：首优护理诊断：疼痛：头痛2.护理措施：（1）绝对卧床休息，半卧位，少搬动、保证充足的睡眠，避免不良的刺激和不必要的活动，安定病人情绪。（2）限制钠盐的摄入，每日食盐量不超过6g；戒烟限制饮酒，减少脂肪的摄入。（3）保持呼吸道通畅，吸氧每分钟4～5L。（4）连接好心电、血压和呼吸监护仪，密切观察病情变化。(5)建立静脉通道，遵医嘱给予降压药，首选硝普钠，每5~10分钟测血压1次，使血压缓慢下降并保持在安全范围。&&&&26&&&&&&&&（6）避免屏气、用力呼气或用力排便。&&&&病例36病历摘要张先生,65岁。因突发性胸骨后压榨性剧痛1h，伴恶心、呕吐、恐&&&&惧和濒死感入院。病人于1h前晨起跑步途中，突然出现胸骨后剧痛，向左前臂放射，伴恶心、呕吐、恐惧和濒死感，经休息和舌下含服硝酸甘油后不缓解，急来医院就诊。既往有心绞痛反复发作病史。心电图检查：V1～V3导联ST段弓背向上抬高，并有深而宽的Q波。临床初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前间壁心肌梗死。问题1请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误&&&&扣5分，少一个按值扣分）答案：1.急性疼痛：胸痛（突发性胸骨后压榨性剧痛1h）2.恐惧（与剧烈胸痛伴濒死感有关）3.心输出量减少4.活动无耐力5.有便秘的危险（与活动少、不习惯床上排便有关）6.恶心7.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克问题2针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理&&&&诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：首优护理诊断：急性疼痛：胸痛2.护理措施：（1）休息：绝对卧床休息至少12小时，送入监护病房5-7天。（2）吸氧：持续中流量吸氧，4～6L/min。（3）心理护理：消除恐惧的心理&&&&27&&&&&&&&（4）饮食护理：五低，两高易消化饮食。第一周流质饮食…..（5）观察病情：重点监护心律和其他生命体征（6）用药护理：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意观察有无呼吸抑制等不良反应。给予硝酸酯类药物，密切监测血压的变化。做好溶栓治疗的护理。（7）预防便秘&&&&病例37病历摘要患者，男性，60岁，高血压病史15年，既往血压控制不稳，近期&&&&因工作劳累感头晕、头痛、恶心，今凌晨起突然胸闷、心悸、多汗、呼吸困难，被迫坐起，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，急诊入院。查体：心率120次/分，律齐，心尖区舒张期奔马律，双肺满布湿啰音和哮鸣音。（急性左心衰）问题1请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误&&&&扣5分，少一个按值扣分）答案：1.气体交换受损（呼吸困难，被迫坐起，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰）。2.心输出量减少（急性左心衰竭)3.活动无耐力（与心排血量下降有关）。4.清理呼吸道无效5.疼痛6.有受伤的危险问题2针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）1.首优护理诊断：气体交换受损2.护理措施：（1）立即取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。（2）保持呼吸道通畅，吸氧：立即给予6～8L/min的高流量鼻管吸氧，在氧气湿化瓶加入50%的酒精，有利于消除肺泡内的泡沫。（3）迅速建立2条静脉通路。遵医嘱正确使用吗啡、利尿剂、血管扩张剂、与肺淤血、呼吸道内大量泡沫痰有关。&&&&28&&&&&&&&洋地黄制剂等药物，首选硝普钠、速尿、西地兰等。观察疗效与不良反应。（4）控制输液速度，20~30滴/分（5）密切观察病情变化。注意心力衰竭的临床表现。定期监测水电解质变化及酸碱平衡情况。（6）对症护理成预防呼吸道感染。协助病人在床上活动上下肢，预防血栓形&&&&病例38病历摘要患者，男，35岁，风心病二尖瓣狭窄及关闭不全、全心衰6年，每&&&&年冬季易犯心衰，平日坚持服用地高辛及利尿剂。1周来咳嗽伴黄痰、发热，3天来心跳加速、气短加重入院。体检：T：38℃，BP：100/70mmHg，R：28次/分，神清，半卧位，口唇、面颊、甲床紫绀，可见颈静脉怒张，心界扩大，心率120次/分，律整，两肺布满干湿啰音，肝肋下3指，脾（-），无腹水，双下肢可凹陷性水肿。（慢性心衰）问题1请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误&&&&扣5分，少一个按值扣分）答案：1．气体交换受损与急性肺水肿有关。&&&&2．活动无耐力与心排血量下降有关。3.清理呼吸道无效与肺淤血、呼吸道内大量泡沫痰有关。&&&&4．体液过多与右心衰竭所致体循环淤血及水钠潴留有关。5．潜在并发症：洋地黄中毒。问题2针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理&&&&诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：1.首优护理诊断：气体交换受损2.护理措施：（1）合理休息：根据心功能情况安排活动与休息。心功能一级者可不限制活动；&&&&29&&&&&&&&心功能二级者可从事轻体力活动，但要增加睡眠时间；心功能三级者以卧床休息为主，限制活动；心功能四级者要绝对卧床休息，半卧位或坐位，加强床旁和生活护理。（2）合理饮食：宜摄取低糖、低脂、低盐、适量蛋白质、高纤维易消化的食物，少量多餐。钠盐控制在＜5g／d。适当控制水的摄入，准确记录24h出入液量和体重变化。（3）吸氧：给予持续氧气吸入，一般氧流量为2～4L／min。（4）用药护理遵医嘱正确使用利尿剂、血管扩张剂、洋地黄制剂等药物，观&&&&察疗效与不良反应。（5）密切观察病情变化。观察呼吸频率、节律、症状和呼吸困难等的改善情况。注意心力衰竭的临床表现。定期监测水电解质变化及酸碱平衡情况。&&&&病例39病历摘要患者，男性，55岁，有心绞痛病史5年，于今天凌晨2时突然感到&&&&胸痛后压榨样疼痛，向上腹部、颈部放射、呕吐、大汗淋漓、呼吸困难和窒息感，含服硝酸甘油无效，于4时30分来院就诊。体格检查：T37.5℃，R32次/分，BP105/65mmHg，半卧位，口唇明显紫绀，心率120次/分，偶有早搏，两肺满布干啰音，以肺底湿啰音更多。心电图示：窦性心律，伴偶发室性早搏，心率120次/分，V1~V5，导联ST段弓背向上抬高，且出现宽而深的Q波，倒置的T波。问题1请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序&&&&错误扣5分，少一个按值扣分）答案：1.急性疼痛：胸痛（与心肌缺血坏死有关）2.活动无耐力（与心肌氧的供需失调有关）3.恐惧（与剧烈胸痛伴濒死感有关）4.有便秘的危险（与活动少、不习惯床上排便有关）5.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克问题2针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理&&&&30&&&&&&&&诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：首优护理诊断：急性疼痛：胸痛（与心肌缺血坏死有关）护理措施：1.一般护理（1）监护：心肌梗死病人应立即送入监护室5～7天，密切监护病情，重点监护心律。（2）休息与活动：急性期绝对卧床休息12小时，避免搬动，限制探视，（3）吸氧：中等流量（4～6L／min）持续给氧，改善心肌缺血。2．解除疼痛按医嘱给予哌替啶、吗啡等尽快解除疼痛。3．饮食护理采取清淡、少钠、低热量、低脂、低糖饮食，少刺激饮食，少量&&&&多餐，一般第一周摄流食，第二周半流食，第三周软食，一个月恢复普通饮食，禁烟酒。4．预防并发症注意活动下肢5．心理护理稳定情绪。6．用药护理遵医嘱用药，观察药物疗效及不良反应&&&&病例40病历摘要患者，秦女士，60岁，3h前胸骨后压榨样疼痛发作，伴呕吐、冷汗&&&&及濒死感而入院。护理体检：神清，合作，心率112次／分，律齐，交替脉，心电图检查显示有急性广泛性前壁心肌梗死。在监护过程中护士发现秦女士烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉细速，尿量减少，医生确诊并发心源性休克，立即给予抗休克治疗。问题1请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误&&&&扣5分，少一个按值扣分）答案：1.组织灌注量不足2.心输出量减少（与心肌缺血坏死、心肌收缩力下降有关）。3.急性疼痛：胸痛（与心肌缺血坏死有关）。4．活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。&&&&31&&&&&&&&5．恐惧与剧烈胸痛伴濒死感有关。6．有便秘的危险问题2与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。&&&&针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理&&&&诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：1.首优护理诊断：组织灌注量不足2.护理措施：（1）体位：绝对卧床休息，取仰卧中凹位，减少搬动，注意保暖。（2）吸氧：高流量吸氧，氧流量一般为4～6L/min（3）补充血容量：尽快建立两条静脉通道，遵医嘱扩容、补碱、应用血管活性药物、抗生素、糖皮质激素等注意药物的疗效和不良反应。24小时内禁用洋地黄药物。严格控制输液速度及输液量。（4）密切观察血压、面色、心率及双肺呼吸音的变化，观察尿量、色的变化，记录24小时出入水量。（5）解除疼痛（6）饮食护理按医嘱给予哌替啶、吗啡等尽快解除疼痛。采取清淡、少钠、低热量、低脂、低糖饮食，少刺激饮食，&&&&少量多餐，一般第一周摄流食，第二周半流食，第三周软食，一个月恢复普通饮食，禁烟酒。（7）心理护理（8）用药护理稳定情绪。遵医嘱用药，观察药物疗效及不良反应&&&&病例41病历摘要患者男，51岁，干部。心前区胀痛6小时入院，该患入院前6小时剧烈活动后，突然出现心前区胀痛呈持续性，较剧烈，向后背，左肩及前臂尺侧放散，伴大汗，心悸。含服硝酸甘油2片，疼痛无缓解，而来院诊治。高血压病史。体检：T36℃．P86次／分，R20次／分BP22/11.8kPa，抬入病房，神清，呼吸平稳，肥胖体质，口唇无发绀，颈静脉无怒张，心肺(～)，双下肢无浮肿。辅助检查：心电图示：&&&&32&&&&&&&&V5呈ST段抬高0.30ml。诊断心肌梗死问题1请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误&&&&扣5分，少一个按值扣分）护理诊断：1.急性疼痛：胸痛5.潜在并发症：心力衰竭问题2针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理2.活动无耐力3.恐惧4.有受伤的危险&&&&诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：首优护理诊断：急性疼痛：胸痛2.护理措施：（1）休息：绝对卧床休息至少12小时，送入监护病房5-7天。（2）吸氧：持续中流量吸氧，2～4L/min。（3）心理护理：消除恐惧的心理（4）饮食护理：五低，两高易消化饮食。第一周流质饮食…..(5)观察病情：重点监护心律和其他生命体征（6）用药护理：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意观察有无呼吸抑制等不良反应。给予硝酸酯类药物，密切监测血压的变化。做好溶栓治疗的护理。（7）预防便秘&&&&病例42病历摘要男性、47岁，患冠心病4年。近1周来常感觉乏力、心前区闷&&&&痛。每次发作10余分钟，含服硝酸甘油能缓解。为进一步确诊检查心电图：ST段下移，诊断心绞痛问题1请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。&&&&1．急性疼痛：胸痛2．焦虑与心绞痛反复发作有关。&&&&3．潜在并发症：急性心肌梗死。&&&&33&&&&&&&&问题2&&&&针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理&&&&诊断错误不得分，护理措施按值得分）首优护理诊断急性疼痛：胸痛（1）缓解疼痛1）心绞痛发作时：让病人立即停止活动就地休息，并安慰病人，减轻焦虑和恐惧，必要时吸氧。指导病人采用深呼吸等放松技术。2）合理饮食：给予低热量、低脂肪、低胆固醇、高维生素、适量蛋白质、易消化的清淡饮食，少量多餐，避免刺激性食物，不饮浓茶和咖啡，戒烟，减轻心脏负担。（2）观察病情：观察疼痛的持续时间长、发作的频率，诱因和缓解的因素，有无心梗的表现，监测心电图。（3）用药护理：心绞痛发作时的硝酸甘油应舌下含服，含药时宜平卧，观察有无头昏、头痛、面红、心悸等副作用。&&&&病例43病历摘要患者，患者，女性，58岁。高血压病1年，间断服用降压药物。2小&&&&时前发现血压急剧升高，突然剧烈头痛、呕吐、伴大汗，查体：血压：230/130mmHg。医生确诊为高血压脑病，立即给予降压药硝普钠治疗。问题1请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误&&&&扣5分，少一个按值扣分）1.急性疼痛：头痛（与高血压有关）。2.有受伤的危险（与头痛有关）。3.知识缺乏（缺乏疾病预防、保健知识、用药知识）。4.潜在并发症：高出血问题2针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理&&&&诊断错误不得分，护理措施按值得分）1.首优护理诊断：急性疼痛：头痛2.护理措施：&&&&34&&&&&&&&（1）绝对卧床休息，半卧位，少搬动；（2）避免一切不良刺激和不必要活动；（3）吸氧每分钟4～5L，保持呼吸道通畅；（4）立即建立静脉通路，遵医嘱选用降压药，使用硝普钠时应避光静注，注意滴速，每5～10min观察血压1次，防止血压过低引起脑、肾供血不足；（5）严密观察血压、脉搏、呼吸、心率、神志、瞳孔、尿量等，并做好特护记录。（6）提供保护性护理，如加床栏防坠床，抽搐时用牙垫，防咬伤；（7）避免屏气、用力呼气或用力排便。&&&&病例44病历摘要患者，张先生，25岁，1周前因淋雨后患普通感冒，间断服用药物后&&&&好转。2天前患者自觉胸闷、心悸、胸痛，来院就诊。体检：心率：112次／分，心尖部可闻及舒张期奔马律。心电图示频发室性期前收缩，LDH升高，医生诊断为：病毒性心肌炎。问题1请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误&&&&扣5分，少一个按值扣分）1．活动无耐力与心肌受损、心律失常有关。&&&&2．焦虑与起病急、心理负担过重有关。3．潜在并发症：心力衰竭、心律失常。问题2针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理&&&&诊断错误不得分，护理措施按值得分）1.首优护理诊断：活动无耐力2.护理措施：（1）一般护理调整情绪，耐心解释病情，说明休息静养的重要性，卧床一个&&&&月，有并发症者应待心率和心电图均恢复正常后才可下床活动。活动要适量并循序渐进，制定合理的活动计划。协助生活料理，减轻病人心理压力，以配合治疗护理。&&&&35&&&&&&&&（2）饮食护理&&&&摄入易消化、富含维生素和蛋白质的饮食，少食多餐，避免过&&&&饱。多吃新鲜蔬菜水果，禁烟酒和刺激性饮料。（3）病情观察防治并发症主要是心律失常和心力衰竭。医护人员应加强巡视&&&&和心电监护，准备好抢救设备药品及心脏起搏器等，一旦出现危险信号，如多源性室性期前收缩、室性心动过速、ST－T显著下降、Q－T延长、QRS增宽、高度房室传导阻滞，要迅速报告和处理。（4）用药护理遵医嘱正确使用利尿剂、血管扩张剂、营养心肌的药物，对于&&&&应用洋地黄的病人应特别注意其毒性反应，因为心肌炎时心肌细胞对洋地黄的耐受性差。（5）健康教育合理安排休息和活动：急性期严格卧床，出院后应继续休息2～&&&&3月，3～6月后方可恢复工作和学习。有心功能减退或持久心律失常者仍应限制活动，保证充足休息。注意营养摄入，提高机体抵抗力。心力衰竭者要限钠、禁烟酒等。病人及家属一起认识防治，如过劳、感染、缺氧、营养不良、寒冷、酗酒等易于病毒侵入的因素。坚持药物治疗，介绍相关资料、知识、药物用法和注意事项，定期随访，发现病情反复及时就医。&&&&病例45病历摘要：患者男，30岁，干部。半年前发现高血压，近来逐渐增高，伴心&&&&慌，气急，头晕，头痛，视力模糊。有时夜间因气憋而从熟睡中惊醒坐起。今晨越感头痛加剧，烦躁，心前区疼痛来院就诊。测BP32/18kPa．心界向左下扩大，两肺无异常，眼底检查见出血及视乳头水肿，心电图示左室肥大，尿蛋白（十+），血尿素氮及血肌酐明显增高。护理诊断：1.疼痛2.活动无耐力3.焦虑4.有受伤的危险5.潜在&&&&并发症：肾衰竭、心肌梗死&&&&病例46病历摘要：患者男，51岁，干部。心前区胀痛6小时入院，该患入院前6小&&&&时剧烈活动后，突然出现心前区胀痛呈持续性，较剧烈，向后背，左肩及前臂尺侧放散，伴大汗，心悸。含服硝酸甘油2片，疼痛无缓解，而来院诊治。高血压&&&&36&&&&&&&&病史。体检：T36℃．P86次／分，R20次／分BP22/11.8kPa，抬入病房，神清，呼吸平稳，肥胖体质，口唇无发绀，颈静脉无怒张，心肺(～)，双下肢无浮肿。辅助检查：心电图示：V5呈ST段抬高0.30ml。诊断心肌梗死护理诊断：1.疼痛症：心力衰竭2.活动无耐力3.恐惧4.有受伤的危险5.潜在并发&&&&病例47病历摘要：患者女，58岁，农民。间断胸闷，胸痛4年加重1周。该患4&&&&年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，以心前区为著，向左肩放散，为钝痛。持续20分钟左右自行缓解，发作时不敢活动，及时做心电图示：sT段抬高，以冠心病心绞痛收入院，经对症治疗后好转出院。此后病人经常出现发作性心前区疼痛，自服硝酸甘油后可缓解，1周前再次出现胸闷，胸痛，每日发作3-4次，每次持续20分钟，发作时面色苍白。昨日无诱因又出现胸痛发作5-6次，每次持续约半小时，服药不缓解，既往有高血压病史10年。诊断：不稳定心绞痛护理诊断：1.疼痛2.恐惧3.潜在并发症：心肌梗死&&&&病例47病历摘要：患者男，60岁。工人，发作性心前区疼痛伴心悸，气短4天。患者于4天前在行走时突然感到心前区压榨样剧烈疼痛，向左肩放射。持续约10余分钟，经休息并含服硝酸甘油片后疼痛缓解。初起每日发作2-3次，后渐频繁，每日达5-6次，持续时间延长，每次约20多分钟，伴心悸、气短。3小时前因心前区疼痛加剧，呕吐，大汗而急诊入院。患者10年前患高血压病，血压21.3/13.3kPa，嗜酒多年。体检：T38.2℃，P110次／分，R24次／分BP14.0/8.0kPa，肥胖体型，神清合作，面色苍白，口唇紫绀，四肢湿冷。心脏浊音界向左下扩大。第一心音低钝，心率110次／分，双下肢无浮肿。辅助检查：心电图示Vl-V3有深而大的QS波，sT段抬高形成单向曲线。&&&&37&&&&&&&&护理诊断：1.疼痛&&&&2.恐惧&&&&3.活动无耐力&&&&4.潜在并发症：心衰&&&&病例48病历摘要李先生，男，54岁，乏力，腹胀，食欲下降半年，加重1周。十年&&&&前体检时发现HBsAg阳性。半年前开始乏力，腹胀，食欲下降，自服酵母片无效，未系统诊治。1周前开始症状加重，食欲差，尿少，大便正常，体重增加2Kg。查体：慢性病容，颈部有蜘蛛痣。腹部膨隆，肝脏未触及，脾肋下2cm，移动性浊音（+），双下肢水肿。以“肝硬化”由门诊收入院进一步治疗。问题1请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分）答案：1.体液过多（腹部膨隆，腹胀，移动性浊音阳性，双下肢水肿）2.营养失调：低于机体需要量（食欲差，慢性面容）3.活动无耐力（乏力，腹胀）4.有皮肤完整性受损的危险5.潜在并发症：肝性脑病问题2针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优&&&&护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：1.首优护理诊断：体液过多2.护理措施：（1）轻度腹水者卧床休息，尽量采取平卧位；大量腹水者宜取半卧位。（2）饮食护理：限制水钠摄入，钠限制在每日1—2g进水量限制在每日1000ml左右，少食高钠食物如咸肉、酱菜及罐头食品等。(3)心理护理给病人以理解、同情和关心，鼓励病人说出心中的感受，对&&&&其提出的疑问应耐心解答，帮助其树立战胜疾病的信心和勇气。(4)应避免剧烈咳嗽、用力排便、呕吐等使腹内压突然剧增的因素。(5)观察病情：准确记录出入量，测量体重、腹围。（6）用药护理：遵医嘱给予螺内酯和呋塞米等，观察疗效及不良反应&&&&38&&&&&&&&病例49病历摘要田女士，38岁。中上腹部疼痛伴恶心、呕吐4小时。病人于晚&&&&餐后2小时突然感到上中腹部疼痛，伴恶心、呕吐，注射阿托品未缓解，呈刀割样疼痛，向腰部放散，表情痛苦，抬入病房，辗转体位。T：38.5℃，P：100次/分，BP：95/65mmHg，R：20次/分。上中腹部压痛阳性。以“急性胰腺炎”由门诊收入院进一步治疗。问题1请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序&&&&错误扣5分，少一个按值扣分）答案：1.急性疼痛：腹痛（中上腹部疼痛，呈刀割样疼痛）2.体温过高（体温38.5℃）3.有体液不足的危险（呕吐）4.潜在并发症：休克问题2针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优&&&&护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：1.首优护理诊断：急性疼痛：腹痛2.护理措施：（1）绝对卧床休息，协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，以减轻疼痛。（2）禁食、禁水1~3天，减少食物和胃酸刺激胰液分泌，减轻呕吐，遵医嘱补液。（3）胃肠减压，以减少胃酸分泌，进而减少胰液分泌，减轻腹痛，减压期间每天进行口腔护理。（4）口腔护理禁食期间一般不能饮水，口渴可含漱或用水湿润口唇。胃&&&&肠减压者，应每日做口腔护理，以减轻病人的口腔不适。（5）严密监测病情监测生命体征；观察呕吐物的性质和量，准确记录24&&&&小时出入量；观察腹痛程度及性质有无改变；遵医嘱定时留取血、尿标本，观察血、尿淀粉酶、血清电解质的变化。&&&&39&&&&&&&&（6）用药护理（7）抢救配合&&&&了解常用药物的不良反应准备抢救用物&&&&病例50病历摘要病人，女，42岁。以“上腹部疼痛2年，加重10日”为主诉收入院，该患2年来反复发生上腹部疼痛，多在春、秋易变季节，疼痛多发生在进食后半小时，直至下次进餐前缓解，10天前因吃硬米饭后，开始疼痛并反酸。查体：慢性病容，营养差，剑突下明显压痛。临床初步诊断为“胃溃疡”。问题1请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序&&&&错误扣5分，少一个按值扣分）答案：1.疼痛2.营养失调：低于机体需要量3.知识缺乏问题2针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优&&&&护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：1.首优护理诊断：疼痛2.护理措施：（1）卧床休息1周。（2）饮食护理少食多餐，细嚼慢咽，定时进餐，不宜过饥过饱。食物以&&&&清淡、富营养的饮食为主，避免进食粗糙、冷、热、酸、刺激性食物或饮料。（3）配合药物治疗观察病人的用药反应。（4）观察病情：观察腹痛的的程度，性质，时间，及有无并发症表现。遵医嘱给予奥美拉唑、阿莫西林、枸橼酸铋钾等，并&&&&40&&&&&&&&病例51病历摘要病人，男，50岁。以“上腹部不适，呕血2小时”为主诉收入院，该患10年前诊断为肝炎，未系统治疗。2小时前突然上腹部不适，呕血1500ml，伴头晕、大汗。查体：脉搏130次/分，血压60/40mmHg，表情淡漠，答话迟缓，口唇发绀，颈部多个蜘蛛痣。临床初步诊断为“肝硬化合并上消化道出血”。地点：健康评估室问题1请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序&&&&错误扣5分，少一个按值扣分）答案：1.体液不足/组织灌注量改变2.有窒息的危险3.活动无耐力4.潜在并发症：肝性脑病问题2针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优&&&&护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：1.首优护理诊断：体液不足2.护理措施：（1）绝对卧床休息，协助病人中凹位，头偏向一侧。（2）饮食护理暂禁食。出血停止后24小时给予半流食或软食。遵医嘱给予血管加压素或生长抑素等，并观察病人的&&&&（3）配合药物治疗用药反应。（4）病情观察&&&&密切观察生命体征、神志变化，每15-20分钟测血压、脉&&&&搏1次。如有异常立即报告医生并配合抢救。（5）建立静脉通道病例52病历摘要：王先生，32岁。左上腹痛伴恶心、呕吐12h急诊入院。患者昨晚饮酒后，出现左上腹隐痛，2h后疼痛加剧，呈持续性刀割样，并向左腰背部放射，伴恶心，呕吐，吐后疼痛无缓解。查体：T39.5℃，P100次/min，R22次/min，Bp90/70mmHg；精神萎靡，表情痛苦；腹肌紧张，全腹明显压痛和反跳痛。辅助检查：WBC10.5×109/L，N0.8；血淀粉酶800u/L，尿淀粉酶1800u/L。诊断为&&&&41&&&&遵医嘱补充血容量。&&&&&&&&“急性胰腺炎”。患者平时很少生病，感觉一生病就这么严重，很害怕，担心预后。（消化）问题一：请按轻重缓急列出该患者主要护理问题。（5分。至少列出3个护理问题，首优问题3分，另外2个各1分）答案：1.疼痛2.体温过高3.有体液不足的危险4.焦虑5.恐惧问题二：针对该患者首优护理问题，列出主要护理措施。（5分。首优护理问题错误不得分）答案：1.首优护理问题：疼痛2.护理措施：（1）卧床休息，舒适体位以减轻疼痛（如弯腰屈膝位）。（2）禁食、禁水、胃肠减压。（3）观察疼痛性质、部位、腹部体征变化。（4）遵医嘱解痉止痛治疗。病例53病历摘要：张先生，52岁。患者入院前一天饮少量白酒，餐后即感上腹不适，1h后出现持续性中上腹痛伴阵发性加剧，感恶心，呕吐胃内容物4次，约300ml，遂来就诊，以“急性胰腺炎”收住入院。查体：精神萎靡，表情痛苦；腹软，中上腹压痛明显，无反跳痛。患者平素生活较有规律，但常有应酬在外吃饭；饮食喜荤，不吸烟，喜饮酒。近来工作较忙，担心住院影响工作，担心疾病预后。&&&&问题一：请按轻重缓急列出该患者主要护理问题。（5分。至少列出3个护理问题，首优问题3分，另外2个各1分）答案：1.疼痛2.有体液不足的危险3.焦虑&&&&42&&&&&&&&4.知识缺乏问题二：针对该患者首优护理问题，列出主要护理措施。（5分。首优护理问题错误不得分）答案：1.首优护理问题：疼痛2.护理措施：（1）卧床休息，舒适体位以减轻疼痛（如弯腰屈膝位）。（2）禁食、禁水、胃肠减压。（3）观察疼痛性质、部位、腹部体征变化。（4）遵医嘱解痉止痛治疗。&&&&病例54病历摘要：陈女士，54岁。于8h前因劳累突发剧烈恶心呕吐，呕出咖啡色液体约1200ml。患者有“肝硬化”病史8年，因呕血情绪紧张、害怕。查体：T37.5℃，P120次/min，R22次/min，Bp90/45mmHg；身高160cm，体重45kg；面色晦暗，四肢厥冷，睑结膜苍白，巩膜轻度黄染；腹部平坦，可见腹壁静脉曲张，肝肋下未及，脾肋下3cm。血常规：红细胞2.9?1012/L，白细胞2.8?109/L，血小板55?109/L；粪隐血（+++）。诊断为“肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血”。&&&&问题一：请按轻重缓急列出该患者主要护理问题。（5分。至少列出3个护理问题，首优问题3分，另外2个各1分）答案：1.出血2.活动无耐力3.营养失调：低于机体需要量4.焦虑、恐惧5.知识缺乏问题二：针对该患者首优护理问题，列出主要护理措施。（5分。首优护理问题错误不得分）答案：1.首优护理问题：出血2.护理措施：&&&&43&&&&&&&&（1）评估患者出血情况，监测血压，建立静脉通道，（2）绝对卧床休息，平卧位，下肢抬高，暂禁食。（3）观察呕血与黑粪情况，正确估计出血量和出血速度，（4）严密观察病情变化，准确记录24h出入量。&&&&病例55病历摘要：吴先生，56岁，患有“肝硬化”2年，时有乏力、纳差，经保肝、利尿对症治疗，病情能控制，但时有反复。近2周来腹胀、乏力症状加重，尿少伴双下肢浮肿，为进一步治疗收住入院。查体：腹部膨隆，可见腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性；肝肋下未及，脾肋下4cm；双下肢凹陷性水肿（+）。血常规：Hb90g/L，红细胞2.9×1012/L，白细胞2.8?109/L，血小板55?109/L。诊断为“肝硬化腹水”。&&&&问题一：请按轻重缓急列出该患者主要护理问题。（5分。至少列出3个护理问题，首优问题3分，另外2个各1分）答案：1.体液过多2.营养失调：低于机体需要量3.疲乏4.有皮肤完整性受损的危险问题二：针对该患者首优护理问题，列出主要护理措施。（5分。首优护理问题错误不得分）答案：1.首优护理问题：体液过多2.护理措施：（1）卧床休息，避免腹内压突然剧增（如剧烈咳嗽、用力排便等），（2）低盐饮食，限制钠、水摄入（进水量限制在每天1000ml左右），（3）准确记录24h出入量，尤其是尿量；观察利尿剂的效果和副作用，（4）定期测腹围、体重，观察腹水和下肢水肿的消长。&&&&病例56&&&&44&&&&&&&&病历摘要：张女士，42岁，反复乏力、食欲不振、腹胀5年，加重伴尿少10天入院，经B超检查确诊为“肝硬化”。查体：身高158cm，体重42kg；面色晦暗，皮肤、巩膜轻度黄染，两手肝掌明显；腹部膨隆，可见腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性；肝肋下未及，脾肋下4cm；双下肢凹陷性水肿（+）。患者平时在家务农，劳动强度不大，生活能自理；此次住院自费，担心病重治不好。&&&&问题一：请按轻重缓急列出该患者主要护理问题。（5分。至少列出3个护理问题，首优问题3分，另外2个各1分）答案：1.体液过多2.营养失调：低于机体需要量3.焦虑4.有皮肤完整性受损的危险问题二：针对该患者首优护理问题，列出主要护理措施。（5分。首优护理问题错误不得分）答案：1.首优护理问题：体液过多2.护理措施：（1）卧床休息，避免腹内压突然剧增（如剧烈咳嗽、用力排便等），（2）低盐饮食，限制钠、水摄入（进水量限制在每天1000ml左右），（3）准确记录24h出入量，尤其是尿量；观察利尿剂的效果和副作用，（4）定期测腹围、体重，观察腹水和下肢水肿的消长。&&&&病例57病历摘要：陈先生，62岁，反复上腹痛10年，加重伴厌食、体重下降半年，黑便1天入院。患者有“胃溃疡”病史10年，近半年疼痛失去规律性，食欲减退、体重减轻。昨晚解成形黑便1次。查体：身高172cm，体重54kg；贫血貌，消瘦；腹壁柔软，剑突下有轻压痛，无反跳痛。查便隐血（++）。患者担心病情加重，发生癌变。&&&&问题一：请按轻重缓急列出该患者主要护理问题。（5分。至少列出3个护理问&&&&45&&&&&&&&题，首优问题3分，另外2个各1分）答案：1.出血2.疼痛3.营养失调：低于机体需要量4.焦虑4.恐惧问题二：针对该患者首优护理问题，列出主要护理措施。（5分。首优护理问题错误不得分）答案：1.首优护理问题：出血2.护理措施：（1）评估患者出血情况，监测血压，建立静脉通道，（2）绝对卧床休息，平卧位，下肢抬高，暂禁食。（3）观察呕血与黑粪情况，正确估计出血量和出血速度，（4）严密观察病情变化，准确记录24h出入量。&&&&病例58病历摘要：王先生，38岁，近半月因工作劳累出现右上腹痛，程度中等能忍受，餐后3~4h为甚，有时夜间睡眠中痛醒。两天前饮酒后，疼痛加重，伴反酸、嗳气，来消化科就诊，胃镜示“十二指肠球部溃疡”，为进一步治疗收入院。患者平素生活不规律，工作原因常熬夜；饮食无特殊喜好，喜喝咖啡、浓茶；不吸烟，常饮酒。因夜间常有疼痛，影响睡眠，精神较差，表情紧张。查体：腹部平软，剑突下有轻压痛，肝脾肋下未触及。&&&&问题一：请按轻重缓急列出该患者主要护理问题。（5分。至少列出3个护理问题，首优问题3分，另外2个各1分）答案：1.疼痛2.睡眠型态紊乱3.焦虑&&&&46&&&&&&&&4.知识缺乏问题二：针对该患者首优护理问题，列出主要护理措施。（5分。首优护理问题错误不得分）答案：1.首优护理问题：疼痛2.护理措施：（1）观察疼痛规律和特点，并按其特点指导缓解疼痛的方法（如准备酸性食物或服用制酸剂）。（2）症状较重时，卧床休息；指导饮食调理，少量多餐，避免刺激性食物。（3）指导遵医嘱按时服用抑制胃酸分泌的药物，观察药效及副反应。（4）解释疼痛原因，指导和帮助其减少或去除加重和诱发疼痛的因素。&&&&病例59病历摘要：赵先生，53岁，右上腹痛2月，呕血2h急诊入院。患者2年前诊断有“肝硬化腹水”，近2月来出现右上腹持续性胀痛，伴纳差、全身乏力，今晨突然呕血，总量约1000ml。查体：T36.8℃，P118次/min，R22次/min，Bp80/45mmHg；表情紧张，面色苍白，四肢湿冷，腹软，肝肋下4.5cm，质硬，有触痛，表面不太光滑；脾肋下3cm。问题一：请按轻重缓急列出该患者主要护理问题。（5分。至少列出3个护理问题，首优问题3分，另外2个各1分）答案：1.出血2.疼痛3.活动无耐力4.恐惧问题二：针对该患者首优护理问题，列出主要护理措施。（5分。首优护理问题错误不得分）答案：1.首优护理问题：出血2.护理措施：（1）评估患者出血情况，监测血压，建立静脉通道，&&&&47&&&&&&&&（2）绝对卧床休息，平卧位，下肢抬高，暂禁食。（3）观察呕血与黑粪情况，正确估计出血量和出血速度，（4）严密观察病情变化，准确记录24h出入量。&&&&病例60病历摘要：林先生，48岁，农民，2~3年来常感易疲劳和乏力，食欲减退，间歇出现鼻衄和牙龈出血，近1个月来腹胀和下肢浮肿，今日于食硬玉米饼后2小时，突然出汗心慌，呕吐暗红色血200ml，排柏油样便600m，急诊入院。查体：T36.6℃，P124次/min，R22次/min，Bp70/40mmHg；大汗，四肢发凉，肠呜音亢进。患者性格外向，但因第一次出现呕血、便血情绪紧张、害怕，对疾病缺乏了解，担心疾病预后。&&&&问题一：请按轻重缓急列出该患者主要护理问题。（5分。至少列出3个护理问题，首优问题3分，另外2个各1分）答案：1.出血2.活动无耐力3.焦虑、恐惧4.知识缺乏问题二：针对该患者首优护理问题，列出主要护理措施。（5分。首优护理问题错误不得分）答案：1.首优护理问题：出血2.护理措施：（1）评估患者出血情况，监测血压，建立静脉通道，（2）绝对卧床休息，平卧位，下肢抬高，暂禁食。（3）观察呕血与黑粪情况，正确估计出血量和出血速度，（4）严密观察病情变化，准确记录24h出入量。&&&&病例61病历摘要：杨先生，33岁，反复左下腹痛、腹泻5月，大便一般每天6~10次，&&&&48&&&&&&&&有时达20次，伴脓血便，食欲下降。由于症状反复出现，患者情绪低落。体查：T36.6℃，P84次/min，R18次/min，Bp120/80mmHg；消瘦，精神差，皮肤干燥、缺乏弹性；腹软，左下腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及。大便常规：粘液血便，红细胞（+++），脓细胞（+）。患者主诉口渴，味苦。&&&&问题一：请按轻重缓急列出该患者主要护理问题。（5分。至少列出3个护理问题，首优问题3分，另外2个各1分）答案：1.腹泻2.疼痛3.营养失调：低于机体需要量4.焦虑问题二：针对该患者首优护理问题，列出主要护理措施。（5分。首优护理问题错误不得分）答案：1.首优护理问题：腹泻2.护理措施：（1）观察排便次数、量、性状及伴随症状。（2）进食清淡、少渣、无刺激性食物，禁食生冷食物及含纤维素多的蔬菜。（3）指导患者正确留取大便标本。（4）指导患者正确用药，观察药效及副反应。&&&&病例62病历摘要：王先生，32岁。左上腹痛伴恶心、呕吐12h急诊入院。患者昨晚饮酒后，出现左上腹隐痛，2h后疼痛加剧，呈持续性刀割样，并向左腰背部放射，伴恶心，呕吐，吐后疼痛无缓解。查体：T39.5℃，P100次/min，R22次/min，Bp90/70mmHg；精神萎靡，表情痛苦；腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛。辅助检查：WBC10.5×109/L，N0.8；血淀粉酶800u/L，尿淀粉酶1800u/L。诊断为“急性胰腺炎”。患者平时很少生病，感觉一生病就那么严重，很害怕，担心预后。&&&&49&&&&&&&&问题一：请按轻重缓急列出该患者主要护理问题。（5分。至少列出3个护理问题，首优问题3分，另外2个各1分）答案：1.（腹部）疼痛2.体温过高3.有体液不足的危险4.焦虑、恐惧问题二：针对该患者首优护理问题，列出主要护理措施。（5分。首优护理问题错误不得分）答案：1.首优护理问题：腹部（疼痛）2.护理措施：（1）卧床休息，舒适体位以减轻疼痛（如弯腰屈膝位），（2）禁食、禁水、胃肠减压，（3）观察疼痛性质、部位、腹部体征变化，（4）遵医嘱解痉止痛治疗。，&&&&病例63病历摘要：张先生，52岁。持续上腹痛伴恶心、呕吐1天。患者昨晚进食偏多，饮少量白酒，餐后即感上腹不适，1h后出现持续性中上腹痛伴阵发性加剧，感恶心，呕吐胃内容物4次，约300ml，遂来就诊，以“急性胰腺炎”收