本站已经通过实名认证，所有内容由张玉顺大夫本人发表
当前位置：
& 大夫个人网站
& 文章详情
正确认识和看待卵圆孔未闭与反常栓塞
1　卵圆孔未闭与反常栓塞&
1.1　反常栓塞&
是指静脉系统和右心房的血栓通过心脏内的交通从右心系统进入左心系统，引起缺血性脑卒中和心、肾以及外周系统栓塞。1972年，Meister等提出了反常栓塞的诊断应符合以下4点：（1）无左侧心脏栓子源的全身性或脑动脉栓塞；（2）患者有静脉血栓和／或肺动脉栓塞；（3）有心脏右至左的分流；（4）有持续性右心内压升高（如：肺动脉高压）或短暂性右心内压升高（如：Valsalva动作或咳嗽）。反常栓塞发生率占动脉栓塞的2％～16％。从1877年Cohnheim首先描述源于静脉系统的栓子可通过心房的右向左分流进入体循环形成反常栓塞的现象以来，&临床已发现脑血栓、气体栓塞或脂肪栓塞和潜水时发生的神经减压病都与反常栓塞有关。&
1.2　PFO与反常栓塞&
尽管在几个世纪前就有了PFO的描述，但没有人认为PFO会造成临床后果，因为人们认为PFO的分流量太小，不会造成血流动力学改变。随着超声心动图的问世，在某些病例可见到大的血块附着于卵圆孔、骑跨在房间隔上。这些大的凝血块通常进入肺循环，产生肺循环栓子。可以推测，有些小的静脉栓子可能经过PFO从右房到左房，然后进入体循环。如果小栓子进入脑部，就可能引起一些不良后果如脑卒中。如果卵圆孔已经闭合，直径1~3mm的小栓子一般会流入肺循环。由于肺血管比较粗大，小血栓一般不会有什么临床症状。&
　　反常栓塞的病因假设要具备两个前题。第一是小静脉栓子的存在：在大多数不明原因脑卒中的病例中不能发现明显的静脉血栓的来源，可能由于人们对静脉循环的影像学分辨能力还仅限于肉眼粗视程度。不明原因脑卒中后通过静脉造影检查能够发现深静脉血栓的不到10％。然而最近的研究对不明原因脑卒中的患者采用MRI肾盂静脉造影的方法发现肾盂深静脉血栓形成的发生率为20％。每一个孕妇都在曲张的静脉内潜伏有大量的小血栓。另外，随着年龄的增长，静脉曲张会变得越来越普遍，因此，小静脉血栓的来源也会相当普遍。反常栓塞的第二个前提是经过PFO的右向左分流：在经食道和心内超声心动图上，彩色多普勒血流显示经过PFO的血流方向可能主要是左向右分流。然而在正常的呼吸周期，PFO患者也可能会有间断的右向左分流，患者在valsalva动作、用力或咳嗽时，右房压超过左房压，这时会有显著的右向左分流。当然，在一些右房压慢性升高的病例如肺动脉高压、慢性阻塞性肺部疾患和肺栓塞等，PFO有连续的右向左分流。这些均可能引起反常栓塞。&
1.3　反常栓塞的影响因素　&
（1）PFO的大小：PFO的大小和心房右向左分流的多少与反常栓塞的发生有关，&PFO越大、分流量越多，&反常栓塞的发生率也越高。一项回顾性研究发现宽的PFO&（裂隙&&5mm&）并发严重分流（左房造影剂浓度&&50％）是反常栓塞危险性增加的超声预报指标。Serena等应用对比经颅多普勒超声（TCD）研究了208例短暂性脑缺血发作（TIA）或急性脑卒中患者与100例健康对照者，在调整了伴随的血管危险因素后发现，大量右向左分流（对比TCD&&25个微泡信号）是发生脑卒中（特别是不明原因脑卒中）的高危因素（OR值分别为3.5和12.4）。Schuchlenz等报道，PFO孔径大小是局部缺血事件（尤其是复发性脑卒中）的独立危险因素。PFO直径大于4mm与TIA和缺血性脑卒中的危险增加有关。还发现PFO的孔径大于4mm与2次或2次以上的脑卒中有密切关系。这表明大缺口可能使得血栓容易进入体循环和脑循环系统。&
（2）PFO并发房间隔膨胀瘤：房间隔膨胀瘤是房间隔卵圆窝处发生局限性瘤样膨隆凸向左房或右房或随心脏舒缩摆动于左、右房之间的原发性或继发性心脏异常，它与PFO同属胚胎期卵圆窝发育缺陷。PFO合并房间隔膨出瘤亦是脑梗死的危险因素。据超声心动图检查发现，正常人群中房间隔膨胀瘤发生率2％～4％，70％以上房间隔膨胀瘤患者合并PFO，在脑卒中患者中房间隔膨胀瘤发生率远高于对照组；PFO和房间隔膨胀瘤同时存在更易发生反常栓塞和脑卒中或脑卒中复发，更易发生体循环栓塞。De&Castro等应用对比TEE研究了187例TIA或急性脑卒中患者，发现静息时有右向左分流和房间隔有高度活动性的PFO患者为发生和再发脑卒中的高危人群。&
2　反常栓塞与不明原因脑卒中&
缺血性脑卒中有&35％～40％的原因不明。这些病例尽管缺乏明显的栓子来源，但仍存在某种形式的栓塞机制。&虽然&PFO&患者直接检测到血栓很少，&还没有PFO&与反常栓塞的因果关系的证据，&人们仍假设不明原因脑卒中（cryptogenic&stroke），特别是年轻患者（&&60岁）可能是由于小的静脉栓子通过卵圆孔反常栓塞引起，只是这一假设无法用任何医学影像试验直接证实。&
2.1　PFO与不明原因脑卒中的临床证据&
大量的临床观察研究发现，不明原因脑卒中的患者PFO的发生率较高。有研究表明PFO&与反常栓塞或脑卒中的危险性呈显著的正相关。与正常对照组相比，PFO发生血栓栓塞事件的相对危险性是正常对照组的&4&倍，&PFO&并发房间隔瘤发生血栓栓塞事件的危险性是正常对照组的33倍。而且，&有充足证据表明PFO并发反常栓塞的患者发生脑血管事件的危险性增加。
Lechat等报道了160例年龄小于55岁的患者，其中原因不明脑卒中患者中PFO占54％，原因明确脑卒中患者中PFO占21％，对照组为10％。PFO-ASA研究分析了581例年轻的不明原因脑卒中患者，其中267例（45.9％）合并有PFO，合并PFO的患者年龄较小，较少存在如、高胆固醇血症、吸烟等传统危险因素。有研究显示，在60名缺血脑卒中的患者（年龄大于55岁，没有心脏病）中，PFO的发生率高达40％，而对照组中PFO的发生率仅为10％；在不明原因的脑卒中患者中PFO的发生率为54％，在不明原因但有一项脑卒中危险因素的患者中PFO的发生率为40％，在有一项可识别的脑卒中原因的患者中PFO的发生率为21％（P&&0.10）。Overell等对55岁以上患有脑卒中的患者进行meta分析显示，与对照组相比脑卒中的OD值（odds&ratio）在有PFO时是3.1，有房间隔瘤时是6.1，在PFO和房间隔瘤均存在时是15.6。在任何年龄患有不明原因脑卒中的患者中，脑卒中的OD值在PFO存在时是3.1（22项研究），在房间隔瘤存在时是3.7（5项研究），在PFO和房间隔并存时是23.3（2项研究）。在55岁因不明原因中风的患者中，存在PFO的患者较无PFO的患者脑卒中的危险性增加了6倍。&
一个回顾性的法国多中心研究报道，&尽管口服抗凝或抗血小板治疗，&PFO并发原因不明脑卒中的患者1。&2％反复发生脑卒中，3.4％的患者反复发生非致命性脑卒中或短暂性缺血发作（TIA）。同样，&在Lausanne&研究（Lausanne&study）中，PFO并发脑卒中患者其复发率脑卒中和TIA各为1.9％，&脑卒中和/或TIA的复发率为3.8％。可见并发有PFO的患者再发脑卒中的危险性与严重颈动脉狭窄或心房纤颤患者相似。&
既然不明原因脑卒中与反常栓塞有关，关闭PFO是否会减少脑卒中发生呢？1992年Bridges等首先提出PFO封堵术可能会降低继发性脑卒中的发病率，并应用Clamshell装置对36例PFO患者发生反常栓塞后进行了PFO封堵治疗，&超声检测28例缺损得到完全封堵（82％），&5&例有非常小的残余缺损&&1mm，1&例有3mm的残余缺损。随访3年97％的患者免除了再发性栓塞。随后，大量的研究显示经导管PFO封堵术是安全的，而且似乎可以预防继发性脑卒中。Sievert等报道应用7种封堵器治疗281例PFO并发反常栓塞（其中184例有脑卒中，&112例有TIA&，&15例有外周栓塞）患者的随访（随访1～71月，&平均12月）结果，&发现有8例患者发生了栓塞事件（7次TIA&，&2次脑卒中），但应用新型封堵器（Amplatzer&和Helex）的90例患者无1&例发生栓塞事件。Onorato等对256例有症状的PFO患者进行经皮介入治疗，平均随访19个月，总的封堵成功率为98。1％，结果没有观察到有意义的继发性神经事件发生；中期随访的结果显示有利于预防继发性血栓栓塞事件。&
然而，另一项以随机选取的人群样本为研究对象的前瞻性研究（SPARC试验）显示，PFO不是脑血管事件的独立危险因素。这项研究的585人中，有140例PFO患者，在中位时间为5.1年的随访期间，41例发生了脑血管事件。进一步分析显示，在校正年龄和合并症后，PFO患者发生脑血管事件的危险并未显著增高。这项迄今为止最大的前瞻性队列研究给出了阴性结果：在一般人群中，PFO并不是卒中的独立危险因素。&
2。2　不明原因脑卒中的临床表现&
如果一个年轻人（60岁以下），没有任何明显的脑卒中易患因素，突然出现神经功能受损，MRI图像显示孤立的新近出现的脑卒中，这就是将反常栓塞考虑为脑卒中病因的常见临床背景。10％～20％的病例MRI上有多发异常，提示以前曾发生过栓塞，部分栓塞没有出现临床表现。不明原因脑卒中的诊断是一种排除诊断。在MRI上必须没有其它能够解释患者神经系统表现的结构异常。另外患者没有导致脑卒中的其他潜在的病因，如心房颤动、二尖瓣狭窄以及升主动脉、颈动脉、脑血管没有明显的动脉粥样硬化。患者要常规行经食道心脏超声心动图排除任何心源性栓子，还要评价患者静息时及注射盐水激发后经过房间隔的多普勒血流，鉴别房间隔处有无右向左分流。&
不明原因脑卒中亦有诱发因素，约5％患者在静脉血流淤滞后不久出现脑卒中，例如长时间的空中旅行或自动驾驶后；10％的患者与体力活动有关，如洗浴或抬重物。另外，妊娠亦是一个诱因，怀孕是静脉血栓的易患因素。有学者提出，对孕妇特别要注意药物的选择和介入治疗的时机，可在妊娠的最后3个月关闭PFO，一方面减少放射线对胎儿的影响，另一方面避免分娩时的用力使PFO处右向左分流增加，使脑卒中复发的危险性增加。&
2。3　高凝状态与不明原因脑卒中&
所有不明原因中风患者都需要进行血液检测评价是否存在血液高凝状态。高凝状态最常见的易患因素是服用避孕药或激素替代治疗等含有雌激素的药物。在我们的研究中，除外妊娠和使用雌激素，存在1个或多个高凝易患因素的患者占10％。临床最常见的情况是抗磷脂抗体综合征。应考虑给予患者包括华法林在内的适当的治疗。应分析评价每一位患者行PFO封堵和术后抗凝治疗的风险和效益。&
2。4　只有不明原因脑卒中是反常栓塞？&
不明原因脑卒中的定义的定义只是限于55～60岁以下的人，因为老年患者的脑卒中多被认为是动脉粥样硬化所致。一项有趣的观察研究提出了一个重要的问题，那就是老年人群中PFO的存在有什么潜在的影响。该研究的一个子项目对250名不明原因中风患者行TEE检查，根据患者是否存在PFO进行分组，并按3个相匹配的年龄段将亚组患者进行比较。在小于55岁的年龄段，今后两年复发性脑卒中和死亡的发生率在PFO患者和无PFO患者中没有差异（2％vs&9％，&p=0.15）；在55～64岁年龄段，没有显著性差异（10％vs&14％，&p=0.7）；然而在65～85岁年龄段，PFO患者复发性脑卒中和死亡的危险性是无PFO患者的3倍（38％vs&14.5％，&p=0.01）。PFO是增加脑卒中危险性的独立预测因子，独立于、、高胆固醇血症等传统的动脉硬化危险因子。另外这种危险性与大孔径PFO无关，大孔径的PFO随着年龄的增加逐渐减少。&
这些观察也提示，老年栓塞性脑卒中患者PFO的存在比并行的动脉粥样斑块更重要。换而言之，一位70岁的脑卒中患者在颈动脉、主动脉弓有轻微的粥样斑块并不意味着脑卒中的原因就是动脉硬化，脑卒中更可能是由于经过卵圆孔的反常栓塞引起的。推测随着年龄的增加，静脉血栓的危险性增加，右室顺应性下降引起右房压升高，因此增加了反常栓塞的危险性。虽然这一假设需要在老年脑卒中以及PFO患者的随机前瞻性试验研究中进一步被证实，但我们可以认为老年脑卒中患者既需要接受动脉硬化治疗，也需要关闭心内反常栓塞的异常通道。&
3　反常栓塞与神经减压病&
神经减压病是人在深水下突然快速上浮，减压过快，溶于体内的气体来不及由肺排出而存留于血液和组织中，引起血管栓塞，使人体多个系统发病。症状可能较轻微，包括疲劳、乏力、预兆、关节痛、淋巴结病和瘙痒等（Ⅰ型减压病）。有更严重减压病的患者（Ⅱ型）可能出现神经系统和肺部症状。神经损害包括脊髓（尤其时下胸段脊髓）或大脑损害。状可能包括感觉异常、截瘫、尿失禁和大便失禁、共济失调、记忆缺失、语言和视力障碍和性格改变。肺部表现包括呼吸困难、喘息、胸痛、咽部刺激感。不治疗患者可能会出现死亡。&
在神经减压病的患者中PFO的发病率增加。与对照组相比，PFO的患者发生神经减压病的危险性明显增加。有一项研究显示患有PFO的潜水员较没有PFO的潜水员发生神经减压病的危险性增加了4.5倍。患有PFO的潜水员缺血性脑损伤的发病率是没有PFO的潜水员的2倍。另一项运动潜水的研究显示甚至在无症状患者中大孔径PFO的存在也与多发脑损伤有关。经导管封堵PFO可成功预防潜水员神经减压病的反复发生。&
4　斜卧呼吸-直立型低氧血症&
斜卧呼吸-直立型低氧血症是一种罕见且很少被认识的疾病，患者在直立位时出现呼吸困难和动脉低氧血症。这种疾病是由于直立体位加重了经过心房间交通（通常是PFO）的右向左分流。这种综合征最常见于有主要肺疾病病史的患者，如肺切除、反复肺栓塞、或慢性肺疾病。肺动脉压大多正常。发病机制尚不清楚。经导管关闭心房间交通可改善患者的症状，提高血氧饱和度。&
与PFO有关的动脉低氧血症患者可以仅在直立位时出现低氧血症，还有一些患者在仰卧位和直立位时均可出现低氧血症。当伴有肺动脉高压和低氧血症时，低氧血症可能会加重。尽管一些患者在PFO封堵术后动脉氧合改善、症状缓解，也有一些患者在术后仍有症状，提示动脉低氧血症的病因可能原发于肺部。对于肺动脉高压的患者，PFO就像一个弹出式开关阀间断释放右房的压力，阻止右心衰竭的发生。对于这些患者，有学者建议先在PFO放置一个封堵球囊，如果右房压较以前升高了5mmHg以上，就不适宜封堵。&
5　偏头痛&&&&&
PFO患者的偏头痛发生率增高，而且与是否出现脑栓塞无关。PFO导致偏头痛的具体机制现在仍然不明确，可能的发病机制是在深呼吸、咳嗽等状况下未闭合的卵圆孔开放，静脉系统微小血栓经卵圆孔进入体循环引起脑部栓塞，或由于某些肺循环代谢降解的神经体液物质未经降解直接进入体循环而引起偏头痛症状。国外报道，偏头痛患者PFO发生率为30％～40％，有先兆偏头痛患者更高达48％～70％。Lamy等报道，PFO组偏头痛的发生率为27.3％，对照组发生率为14。0％（P&0.01）；当PFO合并ASA时，偏头痛的发生率为34。4％，PFO不并有ASA时偏头痛发生率为18。5％（P&0.01）。&　&
在观察闭合PFO预防继发性脑卒中过程中，研究者发现闭合PFO可能会改善或消除偏头痛，特别是有先兆的偏头痛。Schwerzmann等研究了215例疑有反常栓塞的PFO患者，其中48例（22％）患有偏头痛，经皮闭合PFO后，有先兆偏头痛的患者头痛发作减少了54％，无先兆偏头痛的患者者则减少了62％，而非偏头痛的头痛患者头痛发作并没有减少。Reisman等回顾性分析162例因反常脑栓塞而行经导管PFO闭合术的患者术前及术后偏头痛症状，结果35％有活动性偏头痛，其中68％经历过有先兆的偏头痛。随访1年，50例中56％偏头痛消失，14％头痛发作频率显著下降（≥50％）；PFO关闭后偏头痛每月发作平均次数减少80％（P&0.001）。&
其它与PFO有关的临床问题有骨科手术引起的脂肪栓塞和神经外科手术中的气体栓塞。由于外科手术的损伤，脂肪和气体可进入静脉系统，如果脂肪和气体的容积不是太大，它们将隐藏在肺部，不引起任何临床后果。然而，如果存在PFO，脂肪或气体栓子将栓塞脑部，产生相关的神经系统后遗症。&
心脏内分流（PFO）—反常栓塞、不明原因脑卒中和偏头痛之间的关系代表了医学上一个潜在的创新性领域，该领域可能影响到数百万人并使人们进一步加深对偏头痛和脑卒中的认识。这也代表了人们对偏头痛这一人群患病率达12％的神经血管疾病的认识有了转变。医学认识模式的变迁能够启迪人们的思维，告诉人们必须小心、避免陷入那些先入为主的观念。下面的几个例子将告诉我们，在不明原因中风和偏头痛的病因方面我们必须拓宽思路：（1）数千年来人们认为肾脏的功能就是生成尿液，直到促红细胞生成素的发现才使人们认识到肾脏分泌的激素能够调控造血系统；（2）&随着精神分析法的发展，溃疡病被认为与情绪紧张有关，除了抗酸治疗外，患者接受迷走神经离段术、幽门成型术等疗法，直到发现一种被称为“幽门螺杆菌”的细菌，人们才认识到大多数消化性溃疡的病因是幽门螺杆菌感染；（3）在心血管病方面，传统观念认为心肌梗死不是由于冠状动脉血栓，血栓只是梗塞后血流缓慢的继发现象，直到急性心肌梗死数小时内冠脉造影显示冠脉内出现血栓；（4）相似的，几代医生都认为偏头痛是由于强烈的动脉痉挛之后的脑动脉扩张，引起血管搏动性头痛，直到最近的观察提示偏头痛的机制更复杂，始动因素比想象的更有趣。&
但我们必须看到，由于反常栓塞的诊断常为推测性，&PFO&和反常栓塞的因果关系还没有完全确立；脑卒中有再发的危险性；预防措施难以确定;&而且还没有各种治疗措施对PFO&并发反常栓塞疗效对比的前瞻性，随机实验研究。封堵PFO&—防治反常栓塞—不明原因脑卒中的治疗仍需进一步的研究和验证。
与医生电话交流
网上免费问医生
看更多新文章>>
1.扫码下载好大夫App
2.在知识中添加您关注的疾病
3.添加成功后，最新的医生文章，每天推送给您。
发表于： 10:13
张玉顺大夫的信息
张玉顺大夫电话咨询
张玉顺大夫已经开通电话咨询服务直接与大夫本人通话，方便！快捷！
网上咨询张玉顺大夫
在此简单描述病情，向张玉顺大夫提问
张玉顺的咨询范围：
疑难心脏病、先心病、肺血管病、周围血管病、介入治疗。新生儿动脉导管未闭和卵圆孔未闭_百度宝宝知道→ 房间隔缺损和卵圆孔未闭是一回事吗？
房间隔缺损和卵圆孔未闭是一回事吗？
健康咨询描述：
你好，我的宝宝现在４个多月，在她２０天的时候做了心脏彩超，当时我不在医院，后来彩超结果显示为＂房间隔缺损，卵圆孔未闭＂，我想知道这是一回事吗，因为我知道婴儿的卵圆孔未闭是正常情况，有可能自动愈合，所以我很急切的想知道答案，先谢谢了！
其他类似问题
医生回复区
221.222.35.82爱心医生
&&&&&&注意观察，定期复查就可以了，不用担心的。
帮助网友：120768称赞：1
&&&&&&那是完全不同的两种概念。
疾病百科| 房间隔缺损（别名：房缺）
挂号科室：心胸外科
温馨提示：多食新鲜的水果和蔬菜，以保证维生素的摄入量。
&&&&&&& 房间隔缺损简称房缺（atrial&septal&defect，ASD），是先天性心脏病中最常见...
好发人群：所有人群
是否医保：医保疾病
常见症状：心悸、气短、疲劳、房间隔缺损、紫绀
治疗方法：药物治疗、手术治疗
参考价格：8
参考价格：8
参考价格：8
您可能关注的问题
用药指导/吃什么药好
活血散瘀。用于未溃冻疮。...
参考价格：￥8
活血散瘀。用于未溃冻疮。...
参考价格：￥6
下载APP，免费快速问医生你好 我家宝宝， 出生时是动脉导管未闭1.8mm和卵圆孔未闭2mm.现在3个月复查是动脉导管未闭已经长好了 ，1_百度宝宝知道本站已经通过实名认证，所有内容由刘迎龙大夫本人发表
室缺是否已经自愈？卵圆孔未闭需要手术吗？
状态：就诊前
希望提供的帮助：
室缺是否已经自愈，之前多次检查都没发现卵圆孔未闭，为何现在又出现这情况，小孩现在已经四岁了，卵圆孔未闭需要手术吗？请 大夫仔细帮我看看，谢谢
所就诊医院科室：
当地中小医院
检查资料：
室缺长上了，房缺建议介入封堵！手术费用三万，在京一周就可以了！
1.扫码下载好大夫App
2.点击中的"免费咨询"描述病情
3.成功后，医生会在24小时之内回复
疾病名称：肺动脉瓣及瓣上狭窄&&
希望得到的帮助：想请专家百忙之中抽空帮看下这份报告，网上资料介绍跨瓣压差的简化玻努利方程为：压差...
病情描述：我们家宝宝于日出生，刚40天，前几天因为咳嗽在我们市人民医院检查时医生听出心脏有杂音，于是做了心脏彩超没有发现问题，由于不放心于4月29日又在郑州儿童医院做了心脏彩超检查而发...
疾病名称：宝宝先天性心脏病&&
希望得到的帮助：1.宝宝什么时候手术 2.宝宝可以打预防针吗？
病情描述：宝宝出生就患有先天性心脏病 检查报告如附件，分别是7个月和11个月时检查结果。有四个图的是7月21号检查的
疾病名称：3岁心脏室缺（干下型），是否需要手术治疗&&
病情描述：我们上次去只带孩子做了彩超，没有约到专家号，就回山西了，所以想请您给看看这个孩子现在这个情况
疾病名称：7号染色体部分缺失且有先天性房缺损心脏病&&发育缓慢&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,是否需要就诊？就诊前做哪些准备？
病情描述：1.出生后当地检查发现有先天性心脏病及发育缓慢。2.湖南儿童医院检查7号染色体部分缺损
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
刘迎龙大夫的信息
各类先天性心脏病，包括儿童和成人，如房缺，室缺，四联症以及二尖瓣成形的患者想做右腋下小切口的来看看，...
刘迎龙，男，主任医师，教授，博士导师，原北京阜外医院小儿心脏病中心主任，小儿心脏外科权威专家，现在北...
刘迎龙大夫的电话咨询
90%当天通话，沟通充分!
小儿心外科可通话专家
小儿心脏外科
小儿心脏外科
上海儿童医学中心
小儿心脏外科
副主任医师
小儿心外科
小儿心脏外科
小儿心外科